Isquémia indolor

Isquemia indolor - detecção, durante métodos de exame instrumental (monitoramento de Holter ECG - HMECG, testes de esforço), de sinais de isquemia miocárdica, não acompanhada de crises de angina de peito ou equivalente. Acredita-se que a ausência de síndrome dolorosa, apesar do desenvolvimento de isquemia miocárdica, esteja associada a um limiar aumentado de sensibilidade à dor, comprometimento da função endotelial e defeitos na inervação autonômica do coração.

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Epidemiologia da isquemia silenciosa

A prevalência de isquemia silenciosa é difícil de estimar e varia de 2,5% na população em geral a 43% em pacientes com diversas formas de doença arterial coronariana. A maioria dos pesquisadores acredita que a isquemia silenciosa seja um fator de risco adverso independente (especialmente em pacientes com síndrome coronariana aguda) para o prognóstico a longo prazo, embora a base de evidências para isso ainda seja insuficiente.

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Classificação da isquemia silenciosa

A classificação mais aceita é a de Cohn, segundo a qual se distinguem três tipos de isquemia indolor: tipo 1 - em pacientes sem quaisquer sintomas de angina, tipo 2 - em pacientes com isquemia miocárdica indolor após infarto do miocárdio, e tipo 3, quando um paciente apresenta uma combinação de crises de angina e episódios indolores de isquemia miocárdica.

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Tratamento da isquemia indolor

O manejo ideal de pacientes com isquemia miocárdica silenciosa, tanto em termos de medicação quanto de tratamento invasivo, permanece sem solução. Dois estudos foram concluídos comparando medicação e tratamento invasivo em pacientes com isquemia silenciosa tipos 2 e 3. O estudo ACIP incluiu pacientes sem angina ou com crises de angina bem controladas por medicação, com estenose arterial coronária hemodinamicamente significativa detectada por CAG, teste de estresse isquêmico positivo e pelo menos um episódio de isquemia miocárdica silenciosa detectado por HMECG de 48 horas (ou seja, pacientes com isquemia silenciosa tipo 3).

Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram randomizados em três grupos: terapia medicamentosa com o objetivo de aliviar as crises de angina (184 pacientes), terapia medicamentosa titulada até que não apenas as crises de angina, mas também episódios silenciosos de isquemia miocárdica no HMECG desaparecessem (182 pacientes) e um grupo de revascularização miocárdica (192 pacientes) no qual CABG ou ICP foram realizados dependendo das características anatômicas reveladas pelo CAG. Após 2 anos de acompanhamento, a mortalidade no grupo de tratamento invasivo foi significativamente menor do que no grupo de terapia medicamentosa (6,6% no grupo de alívio da angina; 4,4% no grupo de tratamento de isquemia; 1,1% no grupo de revascularização miocárdica). Houve também uma redução significativa na incidência do desfecho combinado de morte/infarto do miocárdio (12,1; 8,8 e 4,7%, respectivamente). Durante o estudo, 29% dos pacientes que foram inicialmente randomizados para tratamento medicamentoso necessitaram de intervenção invasiva. Pacientes no grupo de tratamento invasivo também necessitaram frequentemente de re-hospitalização devido à exacerbação da doença arterial coronariana. O tratamento invasivo teve um efeito particularmente favorável no prognóstico de pacientes com estenose na DA proximal.

Em 2008, foram publicados dados do estudo SWISSI, comparando os efeitos do enxerto percutâneo de artéria coronária e da terapia médica em pacientes com infarto do miocárdio recente que apresentaram isquemia miocárdica silenciosa (isquemia silenciosa tipo 2) durante um teste de estresse. O estudo incluiu pacientes com doença arterial coronária uniarterial e biarterial. Se os critérios de inclusão fossem atendidos, os pacientes eram randomizados para o grupo ACTP (96 pessoas) e para o grupo de terapia médica intensiva (95 pessoas) com o objetivo de eliminar episódios de isquemia miocárdica. Todos os pacientes receberam ácido acetilsalicílico (AAS) e estatinas. Após 10,2 anos de observação, o grupo de tratamento invasivo apresentou redução significativa no RCV em 81%, na incidência de infarto do miocárdio não fatal em 69% e na necessidade de revascularização miocárdica devido ao desenvolvimento de sintomas de angina em 52%. Houve também uma tendência de redução significativa na mortalidade geral em 58% (p = 0,08). Mesmo após 10 anos de observação, apesar da natureza combinada mais frequente da terapia antianginosa no grupo de tratamento medicamentoso, a TBCA manteve maior eficácia em termos de alívio da isquemia dos pacientes (de acordo com os dados do teste de estresse ao final da observação) e aumentou significativamente a tolerância ao exercício.

No grupo de tratamento invasivo, a FEVE inicial foi preservada, enquanto no grupo de terapia medicamentosa, a FEVE diminuiu significativamente de 59,7 para 48,8% durante o período de observação. As curvas de sobrevida começaram a divergir após 2 anos de observação, e a divergência continuou durante todo o período de observação. Deve-se enfatizar que, dada a época do estudo (o recrutamento foi realizado de 1991 a 1997), stents não foram usados na ICP neste estudo, e medicamentos como clopidogrel, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), altas doses de estaginas e outros medicamentos da terapia moderna padrão para pacientes após um ataque cardíaco não foram usados no grupo de terapia medicamentosa, portanto, é difícil determinar a aplicabilidade desses resultados às condições modernas. Em contraste com as observações na angina estável (incluindo COURAGE), no caso de isquemia miocárdica silenciosa, ambos os estudos que compararam ICP e terapia medicamentosa mostraram a vantagem da abordagem invasiva em termos não apenas de redução da gravidade da isquemia, mas também do efeito em desfechos difíceis (morte, IM, necessidade de revascularização repetida).

De acordo com as recomendações mais recentes da ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC (2009), em caso de isquemia silenciosa, ao escolher táticas invasivas e conservadoras, é necessário focar nos dados de métodos de pesquisa não invasivos, bem como nas características anatômicas da lesão do leito coronário. A presença de lesão triarterial, lesão do segmento proximal da artéria coronária esquerda (DA), a presença de critérios de alto risco para doença cardiovascular em métodos de pesquisa não invasivos - tudo isso é a base para a escolha do tratamento invasivo. E vice-versa, em caso de lesão uniarterial que não afeta a DA, em combinação com baixo risco de doença cardiovascular de acordo com testes de estresse, a terapia medicamentosa é realizada.

Pontos principais:

• A isquemia silenciosa é um fator de risco independente que piora o prognóstico a longo prazo dos pacientes.
• Existem três tipos de isquemia indolor, dependendo da presença de histórico de infarto do miocárdio e crises de angina de peito.
• O tratamento da isquemia silenciosa pode ser conservador (o objetivo do tratamento é eliminar a isquemia) ou invasivo, em particular com o uso de ICP. A decisão sobre ICP deve ser tomada individualmente para cada paciente, levando em consideração os dados de métodos de pesquisa não invasivos, bem como as características anatômicas da lesão coronária.
• A presença de doença de três vasos, danos ao segmento proximal da DA e a presença de critérios de alto risco para doença cardiovascular usando métodos de pesquisa não invasivos servem de base para a escolha do tratamento invasivo.
• A ICP não é recomendada em pacientes assintomáticos com doença uniarterial ou biarterial que não envolva o segmento proximal da DA e baixo risco cardiovascular com base no teste de esforço.