Intervenções cirúrgicas nos órgãos genitais femininos

As intervenções cirúrgicas nos órgãos genitais femininos são realizadas principalmente de duas maneiras: transabdominal (parede abdominal) ou transvaginal.

Métodos de abordagens cirúrgicas em ginecologia

Transabdominal (parede abdominal)		Transvaginal (vaginal)
Laparotomia	Laparocentese
Mediana inferior Transverso suprapúbico (segundo Pfannenstiel) Interilíaco transverso (segundo Cherny)	Laparoscopia Laparoscopia aberta	Colpotomia anterior Histeroscopia de colpotomia posterior

Há acesso extraperitoneal ao segmento inferior do útero, realizado durante cesárea com alto risco de complicações purulento-sépticas.

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Laparotomia inferomediana

A incisão segue ao longo da linha média, do púbis em direção ao umbigo. Em alguns casos, para facilitar a manipulação e a revisão da cavidade abdominal, a incisão é estendida para a esquerda, contornando o umbigo.

Após o corte da pele e da gordura subcutânea, o cirurgião aplica pinças nos vasos sangrantes e os liga ou, mais racionalmente, os coagula. Após a exposição da aponeurose, ela é cortada com um bisturi no sentido longitudinal, com 1 cm de comprimento, e depois completamente ao longo de toda a extensão do corte - com uma tesoura. Os músculos retos são afastados com os dedos ao longo de todo o corte ou uma das bainhas do músculo reto é cortada.

Em seguida, a fáscia transversa é aberta e o tecido pré-peritoneal é retraído, expondo o peritônio parietal, que é aberto entre duas pinças. É importante não agarrar as alças intestinais adjacentes e o omento com a pinça. Após a dissecção do peritônio ao longo de toda a extensão da incisão, a cavidade abdominal é delimitada.

Após a abertura da cavidade abdominal, os órgãos pélvicos são examinados e separados das alças intestinais e do omento, inserindo-se na cavidade abdominal um guardanapo (toalha) embebido em solução isotônica de cloreto de sódio.

Após a conclusão da operação, a parede abdominal dissecada é suturada camada por camada. O peritônio é suturado com uma sutura contínua de fio absorvível, começando pelo canto superior.

Os músculos retos direito e esquerdo são alinhados usando as mesmas suturas ou suturas separadas.

A sutura da aponeurose durante incisões longitudinais é de particular importância, visto que a cicatrização e a possibilidade de hérnia pós-operatória dependem de sua precisão. A aponeurose é restaurada com suturas separadas, utilizando fios sintéticos não absorvíveis. A gordura subcutânea é unida com suturas separadas, utilizando material absorvível. Suturas separadas de seda são aplicadas à pele.

Laparotomia de Pfannenstiel (laparotomia suprapúbica transversa)

A parede abdominal é dissecada ao longo da prega cutânea suprapúbica. Após a exposição, a aponeurose é dissecada ao meio, em sentido transversal, com bisturi, de modo que a incisão à direita e à esquerda da linha média não exceda 2 cm. Em seguida, a aponeurose é separada abruptamente, primeiro à direita e depois à esquerda, dos músculos retos subjacentes. A dissecção da aponeurose à direita e à esquerda deve ser estendida com uma incisão em forma de crescente, cuja direção deve ser íngreme, o que permite o máximo acesso cirúrgico aos órgãos pélvicos no futuro. A aponeurose deve ser cortada ao longo da linha média apenas por um método cortante. A aponeurose cortada dessa forma deve ter o formato de uma cunha com uma base localizada a 2–3 cm do anel umbilical.

Os músculos retos são separados por dissecção romba ou aguda, e a fáscia transversa é aberta e o peritônio parietal é exposto. A cavidade abdominal é aberta e delimitada da mesma forma que na laparotomia mediana inferior.

Ao realizar uma incisão de Pfannenstiel, é necessário lembrar a anatomia e a localização da artéria epigástrica superficial e da artéria ilíaca circunflexa superficial, que estão localizadas na área de intervenção e requerem hemostasia particularmente cuidadosa, de preferência com sutura e ligadura.

A parede abdominal anterior é restaurada da seguinte forma. O peritônio é suturado da mesma forma que na laparotomia mediana inferior, suturas contínuas torcidas ou com nós são aplicadas aos músculos retos e, para evitar lesão da artéria epigástrica inferior, a agulha não deve ser inserida profundamente sob os músculos. Ao suturar a incisão da aponeurose, todas as quatro lâminas de fáscia são necessariamente capturadas. Os músculos reto e oblíquo estão localizados nas partes laterais da ferida. O tecido adiposo subcutâneo é conectado com suturas separadas usando material de sutura absorvível. A pele é restaurada aplicando-se uma sutura contínua intradérmica ou suturas separadas de seda.

Uma incisão de Pfannenstiel realizada corretamente permite acesso suficiente aos órgãos pélvicos para realizar praticamente qualquer volume de intervenção e apresenta vantagens inquestionáveis sobre as demais: permite o manejo ativo do paciente no pós-operatório, evitando hérnias e eventração intestinal. Atualmente, esse tipo de laparotomia em ginecologia operatória é preferível e realizado em praticamente todas as instituições médicas.

Este método de laparotomia não é recomendado em casos de câncer genital e processos inflamatórios purulentos com alterações cicatriciais-adesivas pronunciadas. Em caso de laparotomia repetida, a incisão geralmente é feita ao longo da cicatriz antiga.

Laparotomia de Cherny (laparotomia interilíaca transversa)

A vantagem dessa incisão sobre a incisão de Pfannenstiel é que ela permite amplo acesso aos órgãos pélvicos, mesmo com desenvolvimento excessivo de gordura subcutânea.

A pele e a gordura subcutânea são dissecadas transversalmente 4 a 6 cm acima do púbis. A aponeurose é dissecada na mesma direção, com suas bordas arredondadas para fora. As artérias epigástricas inferiores são seccionadas e ligadas em ambos os lados, e ambos os músculos retos são seccionados. Após a abertura da fáscia transversa, o peritônio é aberto transversalmente. A incisão é suturada da seguinte forma:

• o peritônio é restaurado com sutura contínua usando material de sutura absorvível da direita para a esquerda;
• suturas individuais em forma de U são aplicadas aos músculos retos usando material de sutura absorvível;
• A sutura da aponeurose, gordura subcutânea e pele é realizada da mesma forma que a incisão de Pfannenstiel.

Complicações da laparotomia e sua prevenção

Todos os tipos de laparotomia apresentam risco de lesão do ápice da bexiga. Essa complicação pode ser prevenida pela drenagem urinária obrigatória antes da operação e pelo controle visual cuidadoso durante a dissecção do peritônio parietal.

Uma complicação perigosa que pode ocorrer com uma incisão suprapúbica transversa é a lesão de grandes vasos sanguíneos localizados na base do trígono femoral. A artéria e a veia femorais, juntamente com o nervo lomboinguinal, passam pela lacuna vascular localizada ali. Os vasos ocupam os dois terços externos da lacuna, enquanto o terço interno é chamado de anel femoral, preenchido por tecido adiposo e vasos linfáticos. A prevenção dessas complicações é uma incisão sempre feita acima do ligamento inguinal.

Uma das complicações das incisões transversais é a formação de hematomas. A ligadura insuficiente da artéria epigástrica inferior ou a lesão de seus ramos é muito perigosa, especialmente na incisão de Cherny. Nesses casos, o sangue que vaza se espalha facilmente pelo tecido pré-peritoneal, praticamente sem resistência. Nesse sentido, o volume dos hematomas pode ser bastante significativo. Somente a técnica cirúrgica correta e a hemostasia mais completa dos vasos, com sua sutura e ligadura, permitem evitar essa complicação.

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Complicações decorrentes de cirurgias ginecológicas

A natureza das complicações que surgem durante o tratamento cirúrgico de pacientes ginecológicas é determinada por:

• tipo de operação;
• o tamanho do tumor, sua localização;
• características do suprimento sanguíneo para as áreas anatômicas nas quais a intervenção é realizada.

Ao realizar operações abdominais para tumores do útero e anexos, podem ocorrer lesões nos ureteres, que se cruzam com as artérias uterinas na base do ligamento largo; na bexiga urinária, quando é separada, especialmente quando os nódulos miomatosos estão localizados na superfície anterior do útero; hematomas dos paramétrios com hemostasia inadequada durante as operações.

No pós-operatório, pode ocorrer sangramento interno quando a ligadura se solta de grandes vasos no pós-operatório imediato; fístulas vesicovaginais e ureterovaginais quando os órgãos do sistema urinário acima são lesados ou ficam presos em uma sutura, especialmente com fios sintéticos não absorvíveis. Um processo adesivo pronunciado na pequena pelve e na cavidade abdominal pode se tornar uma condição para causar uma ferida no intestino ao separar aderências e aderências.

Durante as cirurgias vaginais, há risco de lesão da bexiga e da parede retal, bem como desenvolvimento de hematoma da parede vaginal e/ou períneo no pós-operatório, caso a hemostasia seja mal realizada durante a intervenção.

Novas tecnologias médicas surgidas nos últimos anos possibilitam a realização de cirurgias ginecológicas abdominais por meio da tecnologia endovídeo. As etapas da realização de cirurgias laparoscópicas na prática ginecológica são fundamentalmente as mesmas das cirurgias realizadas por acesso laparotômico.

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