Intervenções cirúrgicas em órgãos genitais femininos

As intervenções cirúrgicas sobre genitália feminina são realizadas principalmente de duas maneiras: transabdominal (abdominal) ou transvaginal.

Métodos de acesso cirúrgico em ginecologia

Transabdominal (abdominal)		Transvaginal (vaginal)
laparotomia	laparocentese
Menor mediana Suprapúbio transversal (de acordo com Pfannensthil) Inter-ilíaca transversal (de acordo com Czerny)	Laparoscopia Laparoscopia aberta	Colpotomia anterior Histeroscopia de colpotomia posterior

Existe acesso extraperitoneal ao segmento inferior do útero, que é realizado durante a operação de cesariana com alto risco de complicações purulento-sépticas.

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Laparotomia de baixa linha média

A incisão corre pela linha média do peito para o umbigo. Em alguns casos, por conveniência de manipulação e revisão da cavidade abdominal, a incisão é prolongada para a esquerda, ignorando o umbigo.

Depois de cortar a pele e o tecido adiposo subcutâneo, o cirurgião aplica braçadeiras aos vasos hemorrágicos e se liga ou, de forma mais racional, coagula-os. Após a exposição da aponeurose, é dissecada com um bisturi com uma direção longitudinal de 1 cm de comprimento e, em seguida, completamente para todo o comprimento da incisão com tesoura. Os músculos retos são diluídos com os dedos ao longo de todo o corte ou dissecaram uma da vagina do músculo reto.

Em seguida, a fáscia transversal é aberta e o tecido préperitoneal é removido, expondo o peritoneu parietal, que é aberto entre duas pinças. Neste caso, é importante não agarrar com a pinça os laços intestinais adjacentes e o omento. Após a dissecação do peritoneu em todo o comprimento da incisão, a cavidade abdominal é delimitada.

Após a abertura da cavidade abdominal, é realizada uma revisão dos órgãos pélvicos e a sua delimitação das alças intestinais e glândulas é introduzida por inserção na cavidade abdominal de um guardanapo (toalha) umedecido com uma solução isotônica de cloreto de sódio.

Após a conclusão da operação, as costuras são em camadas em camadas na parede abdominal dissecada. O peritoneu é costurado com uma sutura contínua com material de sutura reabsorvível a partir do canto superior.

As mesmas suturas separadas são comparadas com os músculos retos direito e esquerdo.

Suturar a aponeurose com incisões longitudinais é dada especial importância, uma vez que a cura depende da sua minuciosidade, bem como a possibilidade de formar uma hérnia pós-operatória. A aponeurose é restaurada por suturas separadas com fios sintéticos não absorvíveis. O tecido adiposo subcutâneo é reunido por suturas separadas por material de sutura absorvível. Na pele, são aplicadas suturas de seda separadas.

Laparotomia de acordo com Pfannenstil (incisão abdominal suprapúbica transversal)

Produza uma dissecção da parede abdominal ao longo da dobra da pele suprapúbica. Após a exposição, a aponeurosis é cortada no meio na direção transversal com um bisturi de forma que o corte não exceda 2 cm à direita e à esquerda da linha mediana. Em seguida, a aponeurose é primeiramente removida para a direita e depois para a esquerda pelo caminho obtuso dos músculos subjacentes. Para prolongar a dissecção da aponeurose à direita e à esquerda segue uma incisão semilunar, cuja direção deve ser íngreme, o que no futuro permite o acesso cirúrgico máximo aos órgãos pélvicos. Na linha média, a aponeurose deve ser cortada apenas por um caminho afiado. A aponeurose cortada desta forma deve ter uma forma de cunha com uma base localizada a 2-3 cm do anel umbilical.

Os músculos retos são separados por uma via contundente ou aguda, então a fáscia transversal é aberta e o peritônio parietal está exposto. A abertura da cavidade abdominal e a delimitação são realizadas da mesma maneira que na cavidade abdominal inferior.

Ao realizar o corte de Pfannenstiel, deve-se lembrar a anatomia e localização da artéria epigástrica superficial e a artéria superficial que circunda o íleo que estão na zona de intervenção e requerem hemostasia particularmente cuidadosa, de preferência com costura e ligadura.

A restauração da parede abdominal anterior é a seguinte. O peritoneu é costurado do mesmo modo que no abdômen médio inferior, os músculos retos se sobrepõem com tricô contínuo ou suturas nodosas, e para evitar lesões na artéria epigástrica inferior, não se deve segurar a agulha debaixo dos músculos. Costurar a incisão da aponeurose, capturar necessariamente todas as quatro folhas de fáscia. Músculos retos e oblíquos, localizados nas seções laterais da ferida. O tecido adiposo subcutâneo é conectado com suturas separadas por material de sutura absorvível. A pele é restaurada pela imposição de uma sutura contínua intracutânea ou suturas de seda individuais.

A seção corretamente executada em Pfannenstil permite fornecer acesso suficiente aos órgãos pélvicos praticamente para realizar qualquer em termos de volume da intervenção e tem vantagens indubitáveis sobre os outros: permite o gerenciamento ativo do paciente no pós-operatório, a hérnia pós-operatória e o evento intestinal não são observados. Atualmente, esse tipo de cirurgia abdominal em ginecologia operatória é preferível e é realizado em quase todas as instituições médicas.

Trenching dessa maneira não é recomendado para casos de cânceres genitais e processos inflamatórios purulentos com mudanças cicatriciais-adesivas marcadas. Com intubação repetida, a incisão geralmente é feita com a cicatriz antiga.

Laparotomia para Czerny (incisão intra-laculatória transversal)

A vantagem desta seção em frente ao corte de Pfannenstiel é que permite um amplo acesso aos órgãos pélvicos mesmo com desenvolvimento excessivo de gordura subcutânea.

O corte da pele e do tecido adiposo subcutâneo é feito transversalmente a 4-6 cm acima do útero. Na mesma direção, a aponeurose é dissecada, com as bordas arredondadas para fora. Ambos os lados se cruzam e ligam a artéria inferior epigástrica, depois atravessam os dois músculos retos. Após a abertura da fáscia transversal, o peritoneu é aberto na direção transversal. A incisão é cortada da seguinte forma:

• o peritônio é reconstituído com uma sutura contínua com material de sutura reabsorvível da direita para a esquerda;
• nos músculos retos impõem costuras individuais em forma de U com um material de sutura reabsorvível;
• costura de aponeurose, gordura subcutânea e pele são realizadas da mesma maneira que na seção de Pfannenstil.

Complicações de intubação e prevenção

Em todos os tipos de cavidade abdominal há risco de lesão na ponta da bexiga. A manutenção preventiva desta complicação pode servir como uma dedução obrigatória da urina antes da operação e controle visual cuidadoso na dissecção de um peritoneu parietal.

Uma complicação perigosa que pode ocorrer com uma incisão suprapúbica transversal é o ferimento de vasos sanguíneos grandes localizados na base do triângulo femoral. Através da lacuna vascular localizada aqui passa a artéria femoral e a veia com o nervo lombar-inguinal. Os navios ocupam os dois terços externos do espaço, o terceiro interno é chamado de anel femoral, é feito com tecido adiposo e vasos linfáticos. A prevenção dessas complicações é a incisão, sempre realizada acima do ligamento inguinal.

Uma das complicações das incisões transversais é a formação de hematomas. Muito perigoso é a ligação insuficiente da artéria epigástrica inferior ou a lesão de seus ramos, especialmente no caso da incisão de Cherni. Nesses casos, o fluxo de sangue se espalha facilmente através do tecido préperitoneal, praticamente sem encontrar resistência. A este respeito, o volume de hematomas pode ser muito significativo. Apenas a técnica correta de cirurgia e a hemostasia mais completa dos vasos com a perfuração e a ligadura permitem evitar esta complicação.

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Complicações decorrentes de operações ginecológicas

A natureza das complicações decorrentes do tratamento cirúrgico de pacientes ginecológicos é determinada por:

• tipo de operação;
• o tamanho do tumor, sua localização;
• uma característica do suprimento de sangue para as áreas anatômicas dentro das quais a intervenção é realizada.

Ao realizar operações cavitárias para tumores do útero e apêndices, podem ocorrer lesões uretrais que atravessam as artérias uterinas na base do ligamento amplo; a bexiga, quando é removida, especialmente quando os matos miomatosos estão localizados na superfície anterior do útero; hematoma de parâmetros com hemostasia realizada inadequadamente durante as operações.

No pós-operatório, o sangramento interno pode se desenvolver com deslizamento de ligadura de grandes vasos no pós-operatório precoce; fístulas vesical-vaginal, ureteral-vaginal quando os traumas desses órgãos do sistema urinário ou colocá-los na costura, especialmente os fios sintéticos não absorvíveis. O processo de adesão pronunciado da pequena pelve e da cavidade abdominal pode tornar-se uma condição para infligir uma ferida do intestino quando as aderências e aderências são cortadas.

Durante as operações vaginais, há risco de lesão na bexiga e parede retal, bem como o desenvolvimento no pós-operatório de hematoma da parede vaginal e / ou perineu com hemostasia mal realizada durante a intervenção.

Emergido nos últimos anos, novas tecnologias médicas permitem executar operações ginecológicas cavitárias usando tecnologia endovideo. Os estágios de realização de operações laparoscópicas na prática ginecológica coincidem essencialmente com aqueles em operações realizadas por laparotomia.

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