Insuficiência vertebral basilar - Diagnóstico

Exame físico

As características dos distúrbios cocleovestibulares baseiam-se no diagnóstico de síndromes cocleovestibulares periféricas de gênese vascular. A maioria dos pacientes examinados apresentava nistagmo espontâneo bilateral e, apenas em casos isolados, unilateral. O nistagmo unilateral geralmente se combina com um desvio harmonioso dos braços e do tronco em direção ao componente lento do nistagmo, o que é típico da síndrome cocleovestibular periférica no período agudo da doença. A presença de nistagmo bilateral indica dano isquêmico simultâneo às estruturas vestibulares periféricas e centrais. A análise dos sintomas de dano combinado ao ouvido interno e às estruturas cerebrais (medula oblonga, ponte, mesencéfalo, cerebelo, hemisférios cerebrais) mostrou que, em 80% dos casos, a síndrome cocleovestibular periférica se formou no contexto de sintomas de dano à ponte. Isso se deve à única fonte de suprimento sanguíneo para as estruturas vestibulares periféricas e para os tratos vestibulares centrais e núcleos provenientes dos ramos da artéria cerebelar anteroinferior e das artérias penetrantes do tronco encefálico.

Pesquisa de laboratório

Testes vestibulares experimentais na maioria dos pacientes revelam hiperreflexia bilateral (período agudo), menos frequentemente - hiporreflexia bilateral, que corresponde ao período de remissão da doença. Além disso, esse grupo de pacientes é caracterizado por assimetria no labirinto; a hiperreflexia vestibular bilateral é combinada com perda auditiva unilateral, que é a base clínica para dano isquêmico combinado (periférico e central) ao ouvido interno e às estruturas cerebrais. A assimetria do nistagmo na direção (um sinal de dano central) é geralmente detectada em pacientes isolados e indica isquemia simultânea das partes anterolaterais da ponte e das estruturas cocleovestibulares periféricas. A avaliação de todos os componentes da reação vestibular (nistagmo, manifestações vegetativas e sensoriais) foi caracterizada por sua correspondência harmoniosa. Não foram detectados distúrbios do nistagmo optocinético em pacientes com síndromes cocleovestibulares periféricas.

Pesquisa instrumental

A base para o diagnóstico de distúrbios vestibulares de gênese vascular é o exame otoneurológico, que inclui uma série de métodos objetivos especiais para determinar o estado funcional dos analisadores auditivos e vestibulares (eletronistagmografia computadorizada, audiometria, potenciais evocados auditivos). O exame otoneurológico é complementado pela taquioscilografia de impedância, que permite o registro da pressão arterial antes e depois de cargas vestibulares experimentais, determinando os principais parâmetros da hemodinâmica central (acidente vascular encefálico e volume minuto de sangue circulante). Técnicas de ultrassonografia Doppler e neuroimagem também são utilizadas. Os resultados obtidos permitem determinar com precisão o nível de dano aos analisadores auditivos e vestibulares e identificar as características dos distúrbios hemodinâmicos subjacentes à sua formação.

Todos os pacientes com síndromes cocleovestibulares periféricas apresentam deficiência auditiva detectada por audiografia. Uma característica da deficiência auditiva é a presença de perda auditiva neurossensorial, que é bilateral na maioria dos pacientes. Perda auditiva condutiva é detectada em pacientes com lesão cicatricial-adesiva concomitante da orelha média. Para corroborar a confirmação da perda auditiva condutiva, são utilizados testes de lateralização sonora no experimento de Weber (em direção à orelha com pior audição), bem como dados de otoscopia (processo cicatricial do tímpano) e timpanometria. Em alguns pacientes, a surdez unilateral é detectada como resultado de isquemia aguda da orelha interna.

A isquemia aguda do labirinto geralmente se desenvolve em decorrência de diversas situações hemodinâmicas, como assimetria dos diâmetros das artérias vertebrais, sua hipoplasia em combinação com aumento da pressão arterial, sua estenose aterosclerótica e anomalias em sua origem no arco aórtico. Distúrbios do ritmo cardíaco (taquicardia paroxística), fluxo venoso e aumento da agregação plaquetária e da viscosidade sanguínea também levam à isquemia aguda do labirinto.

O desenvolvimento das síndromes cocleovestibulares periféricas ocorre em um contexto de alterações orgânicas no cérebro, das quais a mais comum é a expansão do espaço subaracnóideo. Alterações focais nos hemisférios correspondem mais frequentemente a alterações ao redor dos ventrículos cerebrais, características de pacientes com hipertensão arterial. Os focos de pequeno tamanho detectados no tronco e no cerebelo confirmam o diagnóstico otoneurológico de isquemia simultânea em vários vasos da bacia vertebrobasilar.

Alterações estruturais nas principais artérias da cabeça e parâmetros hemodinâmicos do fluxo sanguíneo nas artérias vertebrais e carótidas internas são examinados por meio de ultrassonografia Doppler e duplex scan; em alguns casos, Dopplerografia transcraniana, angiografia e venossinusografia são realizadas. Alterações estruturais no cérebro e o estado dos espaços do líquido cefalorraquidiano são avaliados por meio de tomografia computadorizada e ressonância magnética do cérebro.

Diagnóstico diferencial da insuficiência vertebrobasilar

A disfunção vestibular da gênese vascular é diferenciada da doença de Ménière, neurinoma e esclerose múltipla. Na doença de Ménière, crises de tontura se desenvolvem em pacientes sem histórico de doenças vasculares, os distúrbios vestibulares são rapidamente compensados e a hidropsia do labirinto é revelada. Na presença de um neurinoma do VIII nervo craniano, além da síndrome cocleovestibular, sintomas do ângulo pontocerebelar (disfunção dos nervos cranianos V, VII e XIII) são revelados. Na esclerose múltipla, a tontura do paciente é de longa duração, não acompanhada de distúrbios auditivos simultâneos; sintomas neurológicos e alterações centrais são revelados durante o estudo dos potenciais evocados auditivos e visuais; focos de desmielinização são detectados durante a ressonância magnética.

Um paciente com disfunção vestibular necessita de consulta com um obituário, um neuro-oftalmologista (condição dos vasos do fundo), diagnóstico por ultrassom e especialistas em neuroimagem.

Triagem

A triagem dessa categoria de pacientes consiste na realização de um exame otoneurológico extenso, incluindo exame otoneurológico clássico, audiometria e PES, métodos ultrassonográficos para estudo das principais artérias da cabeça e métodos de neuroimagem. Para diagnosticar o nível de dano ao analisador vestibular, é realizado um estudo das reações vestibulares espontâneas e experimentais, da função auditiva e do PES, e é determinado o estado funcional de outros nervos cranianos (olfatório, trigêmeo, facial, glossofaríngeo e vago). A síndrome cocleovestibular periférica é caracterizada pela ausência de sintomas otoneurológicos focais, presença de nistagmo espontâneo unilateral, assimetria da excitabilidade vestibular ao longo do labirinto, nistagmo optocinético preservado em combinação com dano periférico ao analisador auditivo. A síndrome vestibular periférica é caracterizada pela presença de alterações patológicas nas artérias principais na forma de assimetrias de diâmetros e hipoplasia de uma das artérias vertebrais, bem como ausência de focos de isquemia cerebral na TC e na RM.

A síndrome vestibular central é caracterizada pela presença de sintomas otoneurológicos focais, nistagmo espontâneo bilateral ou múltiplo, hiperreflexia e natureza subtentorial dos testes experimentais vestibulares, além de violação do nistagmo optocinético, em combinação com deficiência auditiva central. A síndrome vestibular central se desenvolve em um contexto de alterações mais pronunciadas nas principais artérias da cabeça - estenose e oclusão da artéria vertebral e das artérias carótidas internas, levando a um déficit mais significativo no fluxo sanguíneo nos vasos cerebrais, acompanhado pela presença de focos de isquemia em várias partes do cérebro.