Infeção gonocócica em adolescentes e adultos

Nos Estados Unidos, estima-se que ocorram 600.000 novos casos de infecção por N. gonorrhoeae por ano. A maioria dos homens apresenta sintomas, o que os leva a procurar tratamento com rapidez suficiente para prevenir complicações graves, mas não o suficiente para prevenir a transmissão. As mulheres geralmente são assintomáticas até o desenvolvimento de complicações como a DIP. A DIP, com ou sem sintomas, pode levar à obstrução tubária, o que pode levar à infertilidade ou gravidez ectópica. Como a infecção gonocócica costuma ser assintomática em mulheres, a principal medida de controle da gonorreia nos Estados Unidos é o rastreamento de mulheres de alto risco.

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Infecção gonocócica não complicada

Esquemas recomendados

• Cefixima 400 mg por via oral, dose única,
• ou Ceftriaxona 125 mg por via intramuscular uma vez,
• ou Ciprofloxacino 500 mg por via oral uma vez,
• ou Ofloxacina 400 mg por via oral uma vez,
• mais Azitromicina 1 g por via oral uma vez
• ou Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 7 dias.

O espectro de ação antimicrobiana da cefixima é semelhante ao da ceftriaxona, mas uma dose oral de 400 mg de cefixima não proporciona um nível bactericida tão constante e elevado do fármaco no sangue quanto 125 mg de ceftriaxona. Dados publicados de estudos clínicos demonstraram que uma dose de 400 mg cura 97,1% das infecções urogenitais e anorretais não complicadas. Uma vantagem da cefixima é que ela pode ser usada por via oral.

Uma dose única de ceftriaxona 125 mg proporciona um nível bactericida alto e constante do medicamento no sangue. A vasta experiência clínica demonstra que é seguro e eficaz no tratamento da gonorreia não complicada e cura 99,1% dos casos de infecção urogenital e anorretal não complicada, de acordo com ensaios clínicos.

O ciprofloxacino é altamente ativo contra a maioria das cepas de N. gonorrhoeae e, na dose de 500 mg, proporciona um nível bactericida constante no sangue, curando 99,8% das infecções urogenitais e anorretais não complicadas em ensaios clínicos publicados. O ciprofloxacino é seguro, relativamente barato e pode ser administrado por via oral.

A ofloxacina também é muito ativa contra a maioria das cepas de N. gonorrhoeae e apresenta farmacocinética favorável. Uma dose oral de 400 mg cura eficazmente infecções urogenitais e anorretais não complicadas em 98,4% dos casos.

Infecção gonocócica não complicada da laringe

A infecção gonocócica da laringe é muito mais difícil de curar do que a infecção das áreas urogenital e anogenital. Vários regimes de tratamento recomendados são eficazes em mais de 90% dos casos.

Esquemas recomendados

• Ceftriaxona 125 mg por via intramuscular uma vez,
• ou Ciprofloxacino 500 mg por via oral uma vez,
• ou Ofloxacina 400 mg por via oral uma vez,
• mais Azitromicina 1 g por via oral uma vez
• ou Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 7 dias.

Conjuntivite gonocócica

Nos últimos anos, apenas um estudo foi publicado sobre o tratamento da conjuntivite gonocócica em adultos, realizado na América do Norte. Este estudo mostrou bons resultados com ceftriaxona 1 g IM em 12 de 12 pacientes.

Tratamento

Uma dose única de 1 g de ceftriaxona deve ser administrada por via intramuscular; além disso, o olho afetado deve ser lavado uma vez com solução salina.

Gestão de parceiros sexuais

Os pacientes devem ser instruídos a notificar os parceiros sexuais sobre a necessidade de testes e tratamento (consulte Infecção gonocócica não complicada, Manejo de parceiros sexuais).

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Infecção gonocócica disseminada

A infecção gonocócica disseminada (IGD) resulta de bacteremia gonocócica, frequentemente manifestando-se como lesões petequiais ou pustulares, artralgias assimétricas, tenossinovite ou artrite séptica. Ocasionalmente, a infecção é complicada por peri-hepatite e, raramente, por endocardite ou meningite. Cepas de N. gonorrhoeae que causam infecção gonocócica disseminada tendem a produzir inflamação leve na área genital. Essas cepas raramente foram isoladas nos Estados Unidos na última década.

Não há dados publicados recentemente sobre o tratamento da infecção gonocócica disseminada na América do Norte.

Tratamento

A hospitalização é recomendada para o tratamento inicial, especialmente quando há incerteza sobre se o paciente completará o tratamento completo, ou quando o diagnóstico é incerto ou há derrame articular purulento ou outras complicações. Os pacientes devem ser avaliados para endocardite e meningite. Pacientes tratados para infecção gonocócica disseminada também devem receber tratamento profilático para infecção por clamídia.

Esquema de partida recomendado

Ceftriaxona 1 g IM ou IV a cada 24 horas.

Esquemas Iniciais Alternativos

Ceftriaxona 1 g IV a cada 8 horas,

Ou Ceftizoxima 1 g IV a cada 8 horas,

Ou para pessoas com alergia a medicamentos beta-lactâmicos:

Ciprofloxacino 500 mg IV a cada 12 horas

Ou Ofloxacino 400 mg IV a cada 12 horas

Ou Spectinomicina 2 g IM a cada 12 horas.

O tratamento de acordo com todos esses regimes deve ser continuado por 24 a 48 horas após o início da melhora; então o tratamento pode ser realizado de acordo com um dos seguintes regimes (a duração total do tratamento é de 1 semana):

Cefixima 400 mg por via oral duas vezes ao dia,

Ou Ciprofloxacino 500 mg por via oral 2 vezes ao dia.

Ou Ofloxacino 400 mg por via oral 2 vezes ao dia

Gestão de parceiros sexuais

A infecção gonocócica em parceiros sexuais de pessoas com infecção gonocócica disseminada é frequentemente assintomática. Assim como na infecção não complicada, os pacientes devem ser instruídos a notificar seus parceiros sexuais e encaminhá-los para avaliação e tratamento (ver Infecção Gonocócica Não Complicada, Manejo de Parceiros Sexuais).

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Meningite gonocócica e endocardite

Esquema de partida recomendado

Ceftriaxona 1-2 g IV a cada 12 horas.

O tratamento da meningite deve ser continuado por 10 a 14 dias, e da endocardite por pelo menos 4 semanas. O tratamento da DGI complicada deve ser realizado com a participação de especialistas.

Gestão de parceiros sexuais

Assim como em infecções não complicadas, os pacientes devem ser instruídos a notificar os parceiros sexuais e levá-los para avaliação e tratamento.

Tratamento concomitante de gonorreia e infecção por clamídia

Como C. trachomatis é frequentemente encontrada em pessoas infectadas com N. gonorrhoeae, pacientes tratados para gonorreia também devem ser tratados com medicamentos eficazes contra infecção genital não complicada por clamídia. Em populações onde a infecção por clamídia coexiste com infecção gonocócica em 20% a 40% dos casos, fornecer terapia contra ambos os patógenos sem teste prévio para clamídia pode ser vantajoso, pois o tratamento para clamídia é significativamente mais barato (US$ 0,50 a US$ 1,50 para doxiciclina) do que o teste. Alguns especialistas acreditam que o uso rotineiro dessa terapia reduziria significativamente a prevalência de infecção por clamídia. Como a maioria das cepas gonocócicas nos Estados Unidos é suscetível à doxiciclina e à azitromicina, seu uso concomitante pode prevenir o desenvolvimento de resistência antimicrobiana em N. gonorrhoeae.

Desde a introdução da terapia dupla, a prevalência de infecção por clamídia diminuiu em algumas populações, e o teste de clamídia tornou-se mais sensível e amplamente utilizado. Quando a prevalência de coinfecção é baixa, alguns médicos podem optar por testar para clamídia em vez de administrar a terapia combinada. No entanto, esse tratamento é indicado para pacientes que podem não retornar para obter os resultados dos testes.

Resistência de N. gonorrhoeae às quinolonas

A gonorreia resistente a quinolonas ocorreu esporadicamente em muitas partes do mundo, incluindo a América do Norte, e está se disseminando nas regiões asiáticas. Em fevereiro de 1997, os gonococos resistentes a quinolonas ainda eram raros nos Estados Unidos. Menos de 0,05% dos 4.639 isolados coletados pelo Programa de Vigilância de Cepas Gonocócicas (GISP) em 1996 apresentaram concentração inibitória mínima (CIM) para ciprofloxacino > 1,0 mg/mL. Os isolados foram obtidos de 26 cidades e representaram aproximadamente 1,3% de todos os isolados de homens diagnosticados com infecção gonocócica nos Estados Unidos. Como as cepas resistentes a quinolonas representam menos de 1% de todas as cepas de N. gonorrhoeae isoladas em cada uma das 26 cidades, o uso de fluoroquinolonas pode ser recomendado. No entanto, a resistência gonocócica às quinolonas provavelmente aumentará.

Esquemas alternativos

Espectinomicina 2 g IM uma vez. A espectinomicina é cara e deve ser administrada por injeção. No entanto, é um medicamento eficaz e, de acordo com ensaios clínicos publicados, cura 2% dos casos de infecções urogenitais e anorretais não complicadas. A espectinomicina continua sendo o medicamento de escolha para pacientes com intolerância tanto a cefalosporinas quanto a quinolonas.

Os regimes de cefalosporina em dose única eficazes para gonorreia genital ou anal não complicada, com exceção da ceftriaxona (125 mg IM) e da cefixima (400 mg por via oral), incluem (a) ceftizoxima 500 mg IM em dose única, (b) cefotaxima 500 mg IM em dose única, (c) cefotetana 1 g IM em dose única e (d) cefoxitina 1 g IM em dose única com probenecida 1 g por via oral. Nenhuma dessas cefalosporinas injetáveis oferece vantagens sobre a ceftriaxona, e há menos experiência clínica com seu uso em gonorreia não complicada.

Os regimes de quinolona em dose única incluem enoxacino 400 mg por via oral; lomefloxacino 400 mg por via oral; e norfloxacino 800 mg por via oral. Demonstrou-se que são seguros e eficazes no tratamento da gonorreia não complicada, mas não oferecem nenhuma vantagem sobre ciprofloxacino 500 mg ou ofloxacino 400 mg.

Existem muitos outros agentes antimicrobianos que têm atividade contra N. gonorrhoeae, mas está além do escopo desta diretriz listar todos os regimes de tratamento eficazes.

A azitromicina, 2 g por via oral, é eficaz contra infecções gonocócicas não complicadas, mas é cara e causa desconforto gastrointestinal excessivo para ser recomendada no tratamento da gonorreia. Na dose de 1 g por via oral, a azitromicina não é muito eficaz, curando apenas 93% dos casos em estudos publicados.

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Observação de acompanhamento

Pessoas com gonorreia não complicada tratadas com qualquer um dos regimes recomendados nesta diretriz não necessitam de monitoramento da cura. Se os sintomas persistirem após a conclusão do tratamento, deve-se realizar cultura de N. gonorrhoeae para determinar a resistência antimicrobiana de todas as cepas gonocócicas isoladas. Infecções detectadas após o tratamento com um dos regimes recomendados geralmente resultam de reinfecção e não de falha terapêutica, indicando a necessidade de melhorar a notificação do parceiro e a educação do paciente. Uretrite crônica, cervicite ou proctite também podem ser causadas por C. trachomatis ou outros organismos.

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Gestão de parceiros sexuais

Os pacientes devem ser instruídos a notificar seus parceiros sexuais e a envolvê-los em testes e tratamento. Todos os parceiros sexuais de pacientes com gonorreia devem ser testados e tratados para gonorreia e clamídia se o último contato sexual tiver ocorrido dentro de 60 dias do início dos sintomas ou do diagnóstico do paciente. Se o último contato sexual do paciente tiver ocorrido mais de 60 dias antes do início dos sintomas ou do diagnóstico do paciente, o último parceiro sexual do paciente deve ser tratado. Os pacientes devem ser instruídos a se abster de contato sexual até que o tratamento seja concluído e o paciente e o(s) parceiro(s) estejam assintomáticos.

Notas especiais

Alergia, intolerância ou efeitos colaterais

Pacientes intolerantes a cefalosporinas e quinolonas devem ser tratados com espectinomicina. No entanto, como a espectinomicina demonstrou ser eficaz no tratamento de infecção faríngea em apenas 52% dos casos, pacientes com infecção faríngea suspeita ou comprovada devem ser submetidos a cultura faríngea de 3 a 5 dias após o tratamento para confirmar a eliminação do patógeno.

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Gravidez

Gestantes não devem receber quinolonas ou tetraciclinas. Gestantes infectadas com N. gonorrhoeae devem ser tratadas com cefalosporinas de acordo com os esquemas recomendados ou alternativos. Para mulheres com intolerância a cefalosporinas, recomenda-se uma dose única IM de 2 g de espectinomicina.

Eritromicina ou amoxicilina são os medicamentos de escolha se houver suspeita ou diagnóstico de infecção por clamídia durante a gravidez (consulte Infecção por clamídia).

Infecção pelo HIV

Pessoas com infecção pelo HIV e infecção gonocócica devem receber o mesmo tratamento que pacientes sem infecção pelo HIV.