Indicações e contra-indicações para a histeroscopia

Indicações para histeroscopia diagnóstica:

1. Distúrbios do ciclo menstrual em diferentes períodos da vida da mulher.
2. Secreção sanguinolenta na pós-menopausa.
3. Suspeito das seguintes doenças e condições:
   • mioma uterino submucoso;
   • adenomiose;
   • câncer endometrial;
   • anormalidades no desenvolvimento do útero;
   • aderências intrauterinas;
   • restos do óvulo fertilizado na cavidade uterina;
   • corpo estranho na cavidade uterina;
   • perfuração da parede uterina.
4. Esclarecimento da localização do dispositivo anticoncepcional intrauterino ou de seus fragmentos.
5. Infertilidade.
6. Aborto espontâneo.
7. Exame de controle da cavidade uterina após operações no útero, mola hidatiforme, corioepitelioma.
8. Avaliação da eficácia e monitoramento durante a terapia hormonal.
9. Período pós-parto complicado.

As indicações mais frequentes para histeroscopia diagnóstica são diversas disfunções do ciclo menstrual. Sabe-se que, com a curetagem diagnóstica de rotina da mucosa uterina sem histeroscopia, é possível haver discrepância no diagnóstico em 25% dos casos. De acordo com nossos dados, em 30-90% das pacientes (dependendo da natureza da patologia) durante a histeroscopia de controle realizada após a curetagem da mucosa uterina, são detectados remanescentes de pólipos ou alterações endometriais. Os pólipos detectados são frequentemente considerados uma recidiva da doença, o que leva a táticas incorretas para o manejo de pacientes com processos hiperplásicos endometriais. Além disso, alterações patológicas podem estar presentes na parte remanescente do endométrio.

Secreção patológica do trato genital (sanguinolenta ou purulenta) na pós-menopausa é uma indicação absoluta para histeroscopia. De acordo com nossos dados, em 53,6% dos casos, a secreção patológica do trato genital na pós-menopausa foi causada por pólipos endometriais. A precisão do diagnóstico de câncer endometrial na pós-menopausa é de quase 100%. Nesse caso, é possível determinar a localização do processo e sua prevalência, o que é importante para a escolha das táticas de manejo da paciente.

Mioma uterino submucoso. Durante a histeroscopia diagnóstica, o tamanho e a localização dos linfonodos são determinados, o método de remoção dos linfonodos é selecionado e a necessidade de terapia hormonal pré-operatória é avaliada.

Adenomiose. O diagnóstico histeroscópico da adenomiose é bastante complexo e requer certa experiência. Resultados falso-positivos e falso-negativos são comuns. Em caso de dúvidas sobre o diagnóstico, os dados da histeroscopia devem ser complementados por resultados de ultrassonografia e metrografia. No caso de endometriose interna, a histeroscopia diagnóstica revela o grau de gravidade e a prevalência do processo, o que determina as táticas de manejo da paciente.

Infertilidade. A histerossalpingografia continua sendo o principal método de triagem para examinar pacientes com infertilidade. Se houver suspeita de patologia uterina, a histeroscopia é realizada para confirmar ou descartar a doença. Em mulheres com infertilidade, tanto processos hiperplásicos do endométrio quanto anomalias do desenvolvimento uterino são frequentemente detectados; corpos estranhos (restos de fragmentos ósseos de gestações anteriores, ligaduras, fragmentos do dispositivo intrauterino) podem ser detectados. Durante a histeroscopia, a cateterização tubária ou a faloposcopia podem ser realizadas para esclarecer a condição das trompas de Falópio.

Em caso de aborto habitual, a histeroscopia também permite excluir anomalias do desenvolvimento do útero e corpos estranhos na cavidade uterina.

Complicações pós-parto. A histeroscopia pode revelar e remover não apenas os restos de tecido placentário, mas também avaliar a condição da cicatriz uterina após uma cesariana e, no caso de endometrite, lavar a cavidade uterina com uma solução antisséptica e remover o foco inflamatório (parte infectada da membrana mucosa, coágulos sanguíneos, muco).

Se houver suspeita de restos do óvulo fertilizado após um aborto (restos de tecido placentário após o parto), é muito importante realizar uma histeroscopia para remover especificamente o tecido patológico sem danificar o restante do endométrio, o que serve como medida preventiva para a formação de aderências intrauterinas.

Um grande grupo de indicações para histeroscopia diagnóstica são estudos de controle para avaliar a eficácia do tratamento realizado (por exemplo, cirurgia uterina ou terapia hormonal). Assim, a detecção de um processo hiperplásico no endométrio após o tratamento hormonal permite diagnosticar uma recidiva da doença e determinar táticas adicionais para o manejo da paciente.

Alguns médicos acreditam que o termo "recidiva do processo proliferativo no endométrio" só pode ser usado se uma histeroscopia tiver sido realizada durante a curetagem prévia da mucosa uterina e a paciente tiver recebido um ciclo completo de terapia hormonal. Caso contrário, o termo "recidiva" não é válido.

A histeroscopia de controle (2 vezes ao ano durante 3 anos) é indicada para mulheres na pós-menopausa com atrofia endometrial previamente identificada, acompanhada de secreção sanguinolenta do trato genital.

Em 2% das pacientes com atrofia endometrial acompanhada de secreção sanguinolenta na pós-menopausa, câncer endometrial, hiperplasia endometrial atípica e câncer de trompa de Falópio são diagnosticados durante exame histeroscópico após 6 meses e 1,5 a 2 anos. Nesse sentido, os autores do livro acreditam que pacientes com atrofia endometrial (confirmada por histeroscopia) acompanhada de secreção sanguinolenta devem ser classificadas como grupo de alto risco para o desenvolvimento de câncer da genitália interna. Nesse grupo, processos hiperplásicos benignos no útero sem manifestações clínicas também podem ser detectados posteriormente.

Em 31,8% das pacientes, pólipos do endométrio e da mucosa do canal cervical foram diagnosticados durante exame histeroscópico dinâmico durante um período de 1,5 a 6 anos.

Tanto líquidos quanto gases podem ser usados para expandir a cavidade uterina. No entanto, como a maioria das indicações pode exigir manipulações intrauterinas (curetagem diagnóstica, remoção de linfonodos miomatosos submucosos e pólipos grandes), é aconselhável realizar a histeroscopia líquida.

Assim, a histeroscopia diagnóstica é o único método altamente informativo para detectar patologias intrauterinas, permitindo não apenas determinar a natureza da patologia, sua localização e prevalência, mas também delinear as táticas de manejo da paciente.

Contraindicações à histeroscopia

As contraindicações à histeroscopia diagnóstica são as mesmas de qualquer intervenção intrauterina:

1. Doenças infecciosas (gripe, amigdalite, pneumonia, pielonefrite, etc.).
2. Doenças inflamatórias agudas dos órgãos genitais.
3. Grau de pureza III-IV dos esfregaços vaginais.
4. Condição grave em doenças do sistema cardiovascular e órgãos parenquimatosos (fígado, rins).
5. Gravidez.
6. Estenose cervical.
7. Câncer cervical avançado.
8. Sangramento uterino.

As contraindicações podem ser absolutas e relativas. Assim, estenose e câncer cervical são contraindicações relativas, uma vez que a histeroscopia pode ser realizada com um fibrohisteroscópio sem dilatar o canal cervical e com trauma mínimo.

O sangramento uterino é considerado uma contraindicação relativa devido à baixa informatividade do exame em caso de sangramento intenso. Se o exame for necessário para melhorar a visão geral, recomenda-se o uso de um histeroscópio com dois canais para entrada e saída constantes de fluido. Nesse caso, a pressão criada pelo fluido deve ser suficiente para tamponar os vasos e estancar o sangramento, bem como para limpar a cavidade uterina de coágulos sanguíneos. Às vezes, para reduzir o sangramento, basta a introdução de um agente contratador do miométrio no colo do útero ou por via intravenosa.

Também é indesejável realizar histeroscopia durante a menstruação, não tanto pelo risco de disseminação de células endometriais na cavidade abdominal, mas pela visibilidade insuficiente.

Foi comprovado que o fluido usado para distender a cavidade uterina durante a histeroscopia entra na cavidade abdominal, trazendo consigo partículas do endométrio; portanto, no caso de uma doença oncológica, células cancerígenas podem entrar lá. Numerosos estudos demonstraram que as células cancerígenas que entram na cavidade abdominal durante a histeroscopia não pioram o prognóstico da doença e a frequência de recidivas ou metástases no câncer endometrial não aumenta. De acordo com Roberts et al. (1960), mesmo com curetagem diagnóstica de rotina da cavidade uterina e exame bimanual em pacientes com câncer endometrial, as células cancerígenas entram na veia cava inferior. No entanto, ainda se deve tentar evitar que o fluido da cavidade uterina entre na cavidade abdominal através das trompas de falópio transitáveis. Para fazer isso, se houver suspeita de câncer endometrial, eles tentam criar a menor pressão na cavidade uterina, permitindo um exame adequado.

Uma contraindicação absoluta à histeroscopia são as doenças infecciosas (especialmente danos aos genitais) devido ao risco de disseminação do processo infeccioso pela introdução de um agente infeccioso nas trompas de Falópio e na cavidade abdominal.

Ao mesmo tempo, a piometra em pacientes na pós-menopausa não exclui a histeroscopia, visto que, de acordo com nossos dados, a causa do desenvolvimento da piometra pode frequentemente ser pólipos endometriais volumosos, que devem ser removidos sob o controle de um histeroscópio. Pacientes neste grupo devem primeiro se submeter a terapia anti-inflamatória complexa (incluindo antibióticos) e higienização vaginal. Em relação à terapia antibacteriana, é preferível realizar histeroscopia líquida com dilatação do canal cervical com um dilatador Hegar nº 11 ou superior (para garantir um bom escoamento do fluido).

Táticas semelhantes também são necessárias ao realizar histeroscopia em pacientes com endometrite associada aos restos do óvulo ou com endometrite pós-parto. É aconselhável adicionar antissépticos ao meio líquido utilizado para expandir a cavidade uterina. No pós-operatório, é necessário continuar a terapia anti-inflamatória.

Uma gravidez desejada é uma contraindicação para histeroscopia devido ao alto risco de aborto espontâneo. A exceção é quando a histeroscopia é usada para realizar fetoscopia.

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