Imagens de raios X de lesões cardíacas

Doença cardíaca isquêmica. Infarto do miocárdio.

A cardiopatia isquêmica é causada por fluxo sanguíneo coronariano prejudicado e uma diminuição gradual da contratilidade miocárdica em zonas isquêmicas. A contratilidade miocárdica prejudicada pode ser detectada por meio de vários métodos diagnósticos por ultrassom. O mais simples e acessível deles é a ecocardiografia. Ela determina as contrações irregulares de várias seções da parede ventricular esquerda. Na zona isquêmica, geralmente é observada uma diminuição na amplitude do movimento da parede ventricular durante a sístole. A espessura do septo interventricular e o espessamento sistólico do miocárdio são reduzidos. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é reduzida com o aumento das contrações do ventrículo esquerdo (posteriormente, a fração de ejeção do ventrículo direito também diminui). Distúrbios locais da contratilidade são observados no período em que não há sinais pronunciados de insuficiência circulatória.

Informações valiosas sobre o fluxo sanguíneo no músculo cardíaco podem ser obtidas por meio de estudos com radionuclídeos - cintilografia de perfusão e tomografia por emissão de fóton único. Utilizando esses métodos, é possível obter não apenas características qualitativas, mas também, o que é especialmente importante, quantitativas da profundidade do dano ao músculo cardíaco. Os métodos com beta-dionuclídeos são especialmente eficazes na realização de testes de esforço, em particular, o teste de bicicleta ergométrica. As cintilografias com cloreto de T1 são realizadas duas vezes: imediatamente após o esforço físico e após repouso (por 1 a 2 horas). Em pacientes com isquemia miocárdica, a cintilografia inicial mostra fixação reduzida do radiofármaco. A normalização do quadro cintilográfico após o repouso indica um distúrbio circulatório transitório - isquemia induzida por estresse. Se o defeito previamente registrado no acúmulo do radiofármaco persistir, observa-se uma perda persistente da circulação sanguínea, geralmente como resultado da formação de uma cicatriz no miocárdio.

A tomografia computadorizada também pode ser útil no diagnóstico de cardiopatia isquêmica. A zona muscular isquêmica sob contraste intravenoso apresenta menor densidade e é caracterizada por um atraso no pico de contraste. Nessa zona, o espessamento sistólico do miocárdio é reduzido e a mobilidade do contorno interno da parede ventricular é reduzida.

A conclusão final sobre o estado do fluxo sanguíneo coronário é feita com base nos resultados da angiografia coronária. As radiografias podem identificar artérias coronárias preenchidas com contraste com seus ramos de 1ª a 3ª ordem, estabelecer a localização e a natureza das alterações patológicas (estreitamento e tortuosidade dos vasos, irregularidades de seus contornos, oclusão durante a trombose, presença de defeitos marginais em locais de placas ateroscleróticas, estado das colaterais). No entanto, o principal objetivo da angiografia coronária é determinar a necessidade e desenvolver táticas para angioplastia transluminal ou intervenção cirúrgica complexa - bypass aortocoronário.

A principal manifestação clínica da isquemia miocárdica é, sabidamente, dor constante ou recorrente na região cardíaca. No entanto, dor semelhante pode ocorrer em miocardiopatias, estenose aórtica, pericardite seca, doenças pulmonares e diafragmáticas, distúrbios motores esofágicos e distúrbios neurocirculatórios. A seguir, na forma de um programa diagnóstico, são apresentadas as táticas do exame radiológico no diagnóstico diferencial dessas condições patológicas.

Um dos métodos amplamente utilizados para tratar a cardiopatia isquêmica causada por estenose ou obstrução de uma artéria coronária ou de seu ramo é a angioplastia transluminal percutânea. Um cateter fino com um balão é inserido no segmento estreitado do vaso sob controle radiográfico. A insuflação do balão reduz ou elimina a estenose e restaura o fluxo sanguíneo coronário.

O infarto agudo do miocárdio é diagnosticado com base no quadro clínico, nos resultados do eletrocardiograma, nos testes de enzimas cardíacas e na concentração sérica de mioglobina. No entanto, em casos duvidosos, bem como para esclarecer a localização e a extensão do infarto e o estado da circulação pulmonar, métodos de radiação são utilizados. A radiografia de tórax pode ser realizada na enfermaria ou na unidade de terapia intensiva. Imediatamente após o infarto, as imagens mostram um aumento da sombra cardíaca, congestão venosa dos pulmões, especialmente nos lobos superiores, devido à diminuição da função de bombeamento do coração. À medida que a condição do paciente piora, a congestão se transforma em edema intersticial ou edema pulmonar intersticial-alveolar misto. À medida que a condição do paciente melhora, os fenômenos de edema e congestão pulmonar desaparecem. Nas primeiras 2 semanas após o infarto, o tamanho do coração em radiografias repetidas diminui em aproximadamente um quarto, e em jovens isso ocorre mais lentamente do que em idosos.

O exame ultrassonográfico também pode ser realizado à beira do leito do paciente. Nas primeiras horas da doença, é possível identificar áreas de comprometimento geral ou local da contratilidade ventricular esquerda e observar sua expansão. Particularmente característico é o aparecimento de uma área de hipocinesia na área de suprimento sanguíneo prejudicado, com hipercinesia das áreas adjacentes intactas. Exames ultrassonográficos repetidos são importantes para distinguir um infarto recente de alterações cicatriciais. A ultrassonografia permite reconhecer complicações do infarto, como ruptura dos músculos papilares com comprometimento da função da valva mitral e ruptura do septo interventricular.

A visualização direta do miocárdio pode ser obtida por cintilografia ou tomografia por emissão de fóton único. A zona isquêmica é capaz de acumular Tc-pirofosfato, criando assim uma área limitada de hiperfixação (cintilografia positiva). Quando o cloreto de T1 é administrado ao paciente, a imagem cintilográfica do coração é oposta: contra o fundo de uma imagem normal do músculo cardíaco, é determinado um defeito no acúmulo do radiofármaco (cintilografia negativa).

Métodos de radiação são necessários para o reconhecimento de aneurismas pós-infarto. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada revelam afinamento da parede ventricular na área do aneurisma, pulsação paradoxal dessa seção da parede, deformação da cavidade ventricular e diminuição da fração de ejeção. A dopplerografia revela movimentos de vórtice sanguíneo no aneurisma e diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo no ápice do ventrículo. Trombos intracardíacos podem ser detectados tanto em ultrassonografias quanto em tomografias computadorizadas. A ressonância magnética pode ser usada para determinar a área do infarto do miocárdio e obter uma imagem direta do aneurisma cardíaco.

Defeitos da válvula mitral

O diagnóstico radiológico de defeitos cardíacos mitrais baseia-se principalmente em dados de ultrassonografia e radiografia. Em caso de insuficiência da valva mitral, suas válvulas não se fecham completamente durante a sístole, o que faz com que o sangue seja lançado do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. Este último fica sobrecarregado de sangue e a pressão aumenta. Isso afeta as veias pulmonares, que desembocam no átrio esquerdo - desenvolve-se uma pletora venosa nos pulmões. O aumento da pressão na circulação pulmonar é transmitido ao ventrículo direito. Sua sobrecarga leva à hipertrofia miocárdica. O ventrículo esquerdo também se expande, pois a cada diástole recebe um volume maior de sangue.

O quadro radiográfico da insuficiência valvar mitral consiste em alterações no próprio coração e no padrão pulmonar. O coração adquire uma forma mitral. Isso significa que sua cintura é suavizada e o ângulo cardiovascular direito está localizado acima do nível usual. O segundo e o terceiro arcos do contorno esquerdo da sombra cardíaca projetam-se para o campo pulmonar devido à expansão do cone pulmonar e do tronco da artéria pulmonar. O quarto arco desse contorno é alongado e se aproxima da linha hemiclavicular. Na insuficiência valvar grave, a expansão das veias pulmonares é determinada como uma manifestação de pletora venosa dos pulmões. Nas imagens em projeções oblíquas, delineia-se um alargamento do ventrículo direito e do átrio esquerdo. Este último empurra o esôfago para trás ao longo de um arco de grande raio.

O valor do exame ultrassonográfico é determinado pelo fato de o quadro morfológico ser complementado por dados hemodinâmicos intracardíacos. A dilatação do átrio e ventrículo esquerdos é revelada. A amplitude de abertura da válvula mitral é aumentada, movimentos de vórtice sanguíneo são registrados acima de suas abas. A parede do ventrículo esquerdo é espessada, suas contrações são intensificadas e, na sístole, é determinado um fluxo sanguíneo reverso (regurgitante) para o átrio esquerdo.

Quando o orifício mitral é estreitado, o fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo é impedido. O átrio se expande. O sangue que permanece nele durante cada sístole impede o esvaziamento das veias pulmonares. Ocorre congestão pulmonar venosa. Com um aumento moderado da pressão na circulação pulmonar, ocorre apenas um aumento no calibre das veias pulmonares e uma expansão do tronco e dos principais ramos da artéria pulmonar. No entanto, se a pressão atingir 40-60 mm Hg, ocorre um espasmo das arteríolas pulmonares e de pequenos ramos da artéria pulmonar. Isso leva a uma sobrecarga do ventrículo direito. Ele deve superar duas barreiras: a primeira - ao nível da estenose da valva mitral e a segunda - ao nível das arteríolas espasmódicas.

No caso de estenose do orifício mitral, o exame radiográfico também mostra uma configuração mitral do coração, mas difere da insuficiência da valva mitral. Em primeiro lugar, a cintura do coração não é apenas alisada, mas também protuberante devido ao cone pulmonar, ao tronco da artéria pulmonar e ao apêndice atrial esquerdo. Em segundo lugar, o quarto arco do contorno esquerdo do coração não é alongado, visto que o ventrículo esquerdo não está dilatado, mas, ao contrário, contém menos sangue do que o normal. As raízes dos pulmões estão dilatadas devido aos ramos da artéria pulmonar. A consequência da linfostase e do edema dos septos interlobulares são faixas finas e estreitas nas partes externas inferiores dos campos pulmonares – as chamadas linhas de Kerley.

O mais indicativo é o quadro ultrassonográfico de estenose do orifício mitral. O átrio esquerdo está dilatado. As cúspides da valva mitral estão espessadas e sua imagem na ultrassonografia pode ser sobreposta. A velocidade de fechamento diastólico das cúspides da valva mitral é reduzida e a cúspide posterior começa a se mover na mesma direção que a anterior (normalmente, o oposto). Na Dopplerografia, o volume de controle está localizado principalmente acima da valva mitral. A curva do Doppler é achatada e, em casos graves, o fluxo sanguíneo apresenta caráter turbulento.

Tanto a radiografia quanto a ultrassonografia podem revelar calcificações no anel mitral. Nas ultrassonografias, elas causam fortes sinais de eco; nas radiografias, aparecem como sombras irregulares e granulosas, frequentemente agrupadas em um anel de largura irregular. A TC, especialmente quando realizada em um tomógrafo de feixe de elétrons, apresenta a maior sensibilidade na detecção de calcificações. Ela permite o registro de até mesmo microcalcificações. Além disso, a TC e a ultrassonografia permitem determinar a formação de um trombo no átrio esquerdo.

Cada um dos defeitos mitrais é raro isoladamente. Geralmente, observa-se uma lesão combinada com a formação de insuficiência da valva mitral e, ao mesmo tempo, estenose do orifício. Esses defeitos combinados apresentam características próprias. Uma condição patológica peculiar da valva mitral é o seu prolapso, ou seja, a flacidez de uma ou ambas as cúspides para dentro da cavidade do átrio esquerdo no momento da contração do ventrículo esquerdo. Essa condição é reconhecida por ultrassonografia em tempo real.

Defeitos aórticos

Em caso de insuficiência da valva aórtica, suas cúspides não garantem a estanqueidade do ventrículo esquerdo: na diástole, parte do sangue da aorta retorna à sua cavidade. Ocorre sobrecarga diastólica do ventrículo esquerdo. Nos estágios iniciais da formação do defeito, a compensação é obtida pelo aumento do volume sistólico. O aumento da ejeção sanguínea leva à expansão da aorta, principalmente em sua porção ascendente. Desenvolve-se hipertrofia do miocárdio ventricular esquerdo.

O exame radiográfico revela o formato aórtico do coração. A cintura cardíaca está visivelmente aprofundada e acentuada devido ao alongamento e à convexidade do arco ventricular esquerdo. A ultrassonografia revela imediatamente contrações profundas e rápidas do ventrículo esquerdo e pulsação igualmente ampla da aorta ascendente. A cavidade do ventrículo esquerdo está dilatada e o diâmetro da porção supravalvar da aorta está aumentado. Dados adicionais também são importantes: hipertrofia do miocárdio ventricular esquerdo e oscilações de pequena amplitude do folheto anterior da valva mitral devido à onda de retorno do sangue.

Em outro defeito aórtico - estenose aórtica - o ventrículo esquerdo não se esvazia completamente durante a fase de sístole. O sangue restante, juntamente com o sangue que flui do átrio esquerdo, cria volume adicional, resultando na expansão da cavidade ventricular esquerda, de modo que, nas radiografias, o coração assume a forma de uma aorta. O arco do ventrículo esquerdo é arredondado e deslocado para a esquerda. Paralelamente, a parte ascendente da aorta se expande, à medida que um forte fluxo sanguíneo flui para dentro dela através da abertura estreitada. Em geral, o quadro é semelhante à insuficiência aórtica, mas há uma característica distintiva: se a fluoroscopia for realizada, em vez de contrações rápidas e profundas do coração, observam-se movimentos lentos e tensos da parede do ventrículo esquerdo. Naturalmente, esse sinal - a diferença na natureza do movimento da parede gástrica nos dois tipos de defeito aórtico - deve ser detectado por ultrassonografia, e a fluoroscopia é permitida apenas na ausência de dados ecocardiográficos.

As ultrassonografias mostram claramente um aumento no tamanho da câmara ventricular esquerda e espessamento do miocárdio. São claramente visíveis as cúspides compactadas da valva aórtica e sua divergência reduzida durante a sístole. Ao mesmo tempo, observa-se uma natureza turbulenta pronunciada do fluxo sanguíneo ao nível da valva aórtica e no espaço supravalvar. Em defeitos aórticos, especialmente na estenose, são possíveis depósitos de calcário na área do anel fibroso e das cúspides valvares. Eles são detectados tanto em exames radiográficos — em radiografias, tomografias, tomografias computadorizadas e em ultrassonografias.

A combinação de estenose e insuficiência da válvula aórtica, tanto no exame radiográfico quanto no ultrassonográfico, manifesta-se por uma combinação de sinais de cada um dos defeitos. É importante ressaltar que não apenas os defeitos aórticos levam à configuração aórtica do coração nas imagens radiográficas, mas também doenças como hipertensão e aterosclerose da aorta.

Entre os procedimentos intervencionistas para defeitos cardíacos, principalmente estenose mitral, está a valvoplastia. Para isso, utiliza-se um cateter balão: quando o balão é inflado, as aderências entre as válvulas são rompidas.

Defeitos congênitos

Manuais de clínica médica e cirurgia descrevem inúmeras anomalias no desenvolvimento do coração e dos grandes vasos (defeitos congênitos). Os métodos de radiação desempenham um papel importante, e às vezes decisivo, em seu reconhecimento. Mesmo um exame radiográfico de rotina estabelece a posição, o tamanho e a forma do coração, da aorta, da artéria pulmonar, da veia cava superior e a natureza de sua pulsação. Por exemplo, com drenagem venosa anormal dos pulmões, uma grande veia surge no fundo das seções inferiores do pulmão direito, que não segue para o átrio esquerdo, mas na forma de um tronco curvo, segue para o diafragma (o sintoma da "cimitarra") e depois para a veia cava inferior. Anomalias como arranjo inverso dos órgãos internos, dextrocardia, subdesenvolvimento do ramo esquerdo da artéria pulmonar, etc., são claramente registradas. De particular importância é a avaliação do suprimento sanguíneo dos pulmões. Em defeitos como persistência do canal arterial (ducto de Botallo), janela aortopulmonar, defeito do septo atrial ou ventricular, complexo de Eisenmenger, observa-se fluxo sanguíneo para a circulação pulmonar (shunt da esquerda para a direita), uma vez que a pressão arterial no ventrículo esquerdo e na aorta é maior do que no sistema arterial pulmonar. Consequentemente, ao analisar a radiografia, a pletora arterial dos pulmões é imediatamente perceptível, e vice-versa, naqueles defeitos em que o fluxo sanguíneo para a circulação pulmonar é prejudicado (tétrade e tríade de Fallot, estenose da artéria pulmonar, anomalia de Ebstein), observa-se uma diminuição da vascularização pulmonar. A Dopplerografia com mapeamento colorido e a angiografia por ressonância magnética permitem registrar diretamente o movimento sanguíneo e a velocidade do fluxo sanguíneo volumétrico nas câmaras do coração e dos grandes vasos.

Concluindo, acrescentaremos que os estudos de radiação são muito importantes tanto para monitorar o curso do período pós-operatório quanto para avaliar os resultados do tratamento a longo prazo.

Pericardite

A pericardite seca inicialmente não produz sintomas quando examinada por métodos de diagnóstico radiológico. No entanto, à medida que as camadas pericárdicas engrossam e endurecem, sua imagem aparece em ultrassonografias e tomografias computadorizadas. Aderências pericárdicas significativas levam à deformação da sombra do coração nas radiografias. Depósitos de cálcio nas aderências pericárdicas são especialmente visíveis. Às vezes, o coração nas radiografias parece estar envolto em uma concha calcária ("coração blindado").

O acúmulo de líquido no pericárdio é reconhecido de forma confiável por meio de métodos diagnósticos por ultrassom. O principal sinal é a presença de uma zona livre de eco entre a parede posterior do ventrículo esquerdo e o pericárdio, e com maior volume de líquido na região da parede anterior do ventrículo direito e atrás do átrio esquerdo. A amplitude dos movimentos pericárdicos, naturalmente, é significativamente reduzida.

O derrame cardíaco é diagnosticado com a mesma segurança por meio de tomografia computadorizada e ressonância magnética. Os dados da tomografia computadorizada também podem ser usados, até certo ponto, para avaliar a natureza do derrame, uma vez que a mistura de sangue aumenta a absorção da radiação de raios X.

O acúmulo de líquido na cavidade pericárdica leva a um aumento da sombra do coração na radiografia. A sombra do órgão assume um formato triangular e a imagem dos arcos cardíacos se perde. Se a drenagem da cavidade pericárdica for necessária, ela é realizada sob controle ultrassonográfico.