Histeroscopia para detetar anomalias uterinas

Imagem histeroscópica de patologia endometrial

Hiperplasia endometrial

Estudos endoscópicos e histológicos demonstraram que a hiperplasia endometrial (focal e polipoide) ocorre com maior frequência em mulheres em idade reprodutiva e na pré-menopausa. Nessas faixas etárias, a hiperplasia endometrial ocupa um lugar de destaque na estrutura dos processos patológicos do endométrio. Em um terço das pacientes, a hiperplasia endometrial está associada à adenomiose. As manifestações clínicas da hiperplasia endometrial podem ser tanto menorragia quanto metrorragia. Atrasos menstruais e sangramentos frequentes e prolongados podem ser igualmente comuns. Sangramento intenso, levando à anemia, é observado em pacientes com a forma polipoide da hiperplasia endometrial.

O quadro histeroscópico pode ser diferente e depende da natureza da hiperplasia (normal ou polipoide), da sua prevalência (focal ou difusa), da presença de sangramento e da sua duração.

Na hiperplasia normal e na ausência de secreção sanguinolenta, o endométrio está espessado, forma pregas de altura variável, apresenta coloração rosa-pálida, edematosa e um grande número de ductos glandulares é visível (pontos transparentes). Quando a taxa de fluxo de fluido para a cavidade uterina muda, observa-se um movimento ondulatório do endométrio. Se a histeroscopia for realizada com secreção sanguinolenta prolongada, fragmentos franjados de endométrio rosa-pálido são mais frequentemente determinados no fundo do útero e na área da boca das trompas de Falópio. O restante do endométrio é fino e pálido. O quadro histeroscópico descrito é difícil de diferenciar do endométrio na fase inicial de proliferação. O diagnóstico final é feito pelo exame histológico de uma raspagem da membrana mucosa da cavidade uterina.

Na forma polipoide da hiperplasia, a cavidade uterina é preenchida por crescimentos polipoides do endométrio de coloração rosa-claro, às vezes com bolhas na superfície. Múltiplas sinequias endometriais são detectadas. A superfície do endométrio apresenta-se irregular, formando depressões, cistos e sulcos de formato polipoide. Seu tamanho varia de 0,1 x 0,3 a 0,5 x 1,5 cm. Em geral, as alterações descritas são mais pronunciadas na base do útero.

A hiperplasia polipoide do endométrio, especialmente quando realizada histeroscopia na véspera da menstruação, é difícil de diferenciar do endométrio na fase secretora tardia.

Como pode ser observado, o quadro histeroscópico em várias formas de hiperplasia endometrial pode assemelhar-se a uma membrana mucosa normal em uma das fases do ciclo menstrual. Nesses casos, para estabelecer o diagnóstico, é necessário comparar a natureza do quadro histeroscópico com o quadro clínico da doença e o dia do ciclo menstrual.

Ao comparar os dados da histeroscopia com os resultados do exame histológico de raspados, os autores do livro descobriram que, apesar da diversidade do quadro histeroscópico na hiperplasia endometrial, a precisão diagnóstica para essa forma de patologia é de 97,1%.

Alterações adenomatosas no endométrio (hiperplasia atípica e adenomatose focal) são detectadas em mulheres de todas as faixas etárias (mais frequentemente na idade reprodutiva, menos frequentemente na pós-menopausa). Essa patologia endometrial é diagnosticada com mais frequência em pacientes com alterações policísticas nos ovários e síndrome diencefálica. Durante o exame histológico dos ovários em mulheres na pré e pós-menopausa, operadas por alterações adenomatosas no endométrio, estruturas hormonalmente ativas (tecoma, hiperplasia estromal, tecomatose) foram frequentemente encontradas no tecido ovariano.

As manifestações clínicas da adenomatose focal e da hiperplasia atípica geralmente incluem metrorragia e sangramento pós-menopausa.

A hiperplasia endometrial atípica e a adenomatose focal não apresentam critérios endoscópicos característicos, e seu quadro histeroscópico assemelha-se à hiperplasia cística glandular comum. Nas formas graves de hiperplasia atípica, podem ser observados crescimentos glandulares polipoides opacos, de coloração amarelada ou acinzentada. Mais frequentemente, apresentam aparência mosqueada – cinza-amarelada com revestimento esbranquiçado. Geralmente, o diagnóstico final é feito após exame histológico.

Pólipos endometriais são a patologia endometrial mais comum (53,6%) detectada em mulheres na pós-menopausa. Em 70% das pacientes, há histórico de 2 a 7 curetagens diagnósticas da cavidade uterina, e o exame histológico do material obtido durante a curetagem revelou pólipos ou fragmentos de endométrio atrófico. Esses dados indicam que, durante a curetagem realizada sem histeroscopia, os pólipos não foram completamente removidos e a terapia hormonal foi ineficaz.

Pólipos endometriais podem ser acompanhados por secreção sanguinolenta do trato genital. Em casos assintomáticos, podem ser um achado diagnóstico detectado por ultrassonografia. Segundo os autores, 35% das pacientes com pólipos cervicais apresentam pólipos endometriais na cavidade uterina. Em pacientes na pós-menopausa, um pólipo originário do fundo do útero é frequentemente detectado no canal cervical. Portanto, em caso de pólipos cervicais, recomenda-se a realização de polipectomia sob histeroscopia.

De acordo com a estrutura histológica, distinguem-se pólipos endometriais fibrosos, glandular-císticos, glandular-fibrosos e adenomatosos.

Pólipos fibrosos do endométrio são identificados na histeroscopia como formações únicas de cor clara, formato redondo ou oval, frequentemente de tamanho pequeno (de 0,5x1 a 0,5x1,5 cm). Esses pólipos geralmente apresentam um pedúnculo, estrutura densa, superfície lisa e são pouco vascularizados. Às vezes, os pólipos fibrosos do endométrio atingem tamanhos grandes; nesse caso, durante a histeroscopia, pode ocorrer um erro diagnóstico: a superfície do pólipo, firmemente adjacente à parede uterina, pode ser confundida com uma membrana mucosa atrófica da cavidade uterina. Levando isso em consideração, ao examinar a cavidade uterina, é necessário examinar consistentemente todas as paredes da cavidade e o orifício interno da forma, alcançando o canal cervical da boca das trompas de Falópio com a remoção gradual do telescópio até o orifício interno, realizar uma visão panorâmica da cavidade uterina e só então remover finalmente o histeroscópio.

Quando um pólipo é detectado, é necessário examiná-lo de todos os lados, avaliando seu tamanho, localização, local de fixação e comprimento do pedúnculo. Pólipos fibrosos assemelham-se a nódulos miomatosos submucosos e, muitas vezes, é difícil diferenciá-los.

Os pólipos glandulares-císticos do endométrio, ao contrário dos fibrosos, costumam ser maiores (de 0,5 x 1 a 5 x 6 cm). São definidos como formações únicas, mas vários pólipos podem ser encontrados simultaneamente. O formato dos pólipos pode ser oblongo, cônico ou irregular (com pontes). A superfície é lisa e uniforme; em alguns casos, formações císticas com parede fina e conteúdo transparente projetam-se acima dela. A cor dos pólipos é rosa-claro, amarelo-claro e rosa-acinzentado. Frequentemente, a parte superior do pólipo é roxo-escura ou roxo-azulada. Vasos em forma de rede capilar são visíveis na superfície do pólipo.

Os pólipos adenomatosos do endométrio localizam-se mais frequentemente perto da boca das trompas de Falópio e são pequenos (de 0,5 x 1 a 0,5 x 1,5 cm). Apresentam aparência opaca, acinzentada e frouxa.

Alterações adenomatosas também podem ser determinadas no tecido de pólipos císticos glandulares; neste caso, a natureza do pólipo não pode ser determinada durante o exame endoscópico.

Uma característica dos pólipos endometriais é a variabilidade de sua forma quando a taxa de suprimento de fluido ou gás para a cavidade uterina muda. Os pólipos se achatam, aumentam de diâmetro e, quando a pressão diminui, eles se esticam e realizam movimentos oscilatórios.

Os resultados de estudos (com mais de 3.000 pacientes) mostraram que os pólipos endometriais na pós-menopausa são mais frequentemente únicos, sendo detectados dois pólipos e, muito raramente, três pólipos. Os pólipos endometriais na pós-menopausa são sempre detectados em um contexto de mucosa atrófica. Na idade reprodutiva e na pré-menopausa, os pólipos endometriais podem ser visualizados tanto em um contexto de hiperplasia endometrial quanto com mucosa normal em várias fases do ciclo menstrual.

Os autores do livro não notaram praticamente nenhuma discrepância entre os dados da histeroscopia e os resultados do diagnóstico histológico em pacientes com pólipos endometriais.

O termo "polipose endometrial" inclui tanto a hiperplasia polipoide do endométrio quanto múltiplos pólipos endometriais individuais. O quadro histeroscópico é muito semelhante. O diagnóstico geralmente é estabelecido por um histologista.

O câncer endometrial é mais frequentemente detectado em pacientes na pós-menopausa com secreção patológica do trato genital (sanguinolenta, aquosa, purulenta). Nessa idade, a histeroscopia diagnostica o câncer endometrial em quase 100% dos casos. Nesse caso, são identificados crescimentos papilomatosos de coloração acinzentada ou cinza-suja, de vários formatos, com áreas de hemorragia e necrose. Quando a taxa de suprimento de fluido para a cavidade uterina muda, o tecido se desintegra facilmente, é rejeitado, se desintegra e sangra. A histeroscopia permite não apenas diagnosticar a doença, mas também realizar uma biópsia direcionada, determinar a localização e a prevalência do processo e, em alguns casos, detectar a germinação no miométrio. A parede está tipicamente corroída no local da lesão (cratera), o tecido muscular está desgastado e as fibras estão localizadas em diferentes direções. Nesses casos, deve-se ter cautela, pois a perfuração da fina parede uterina com um histeroscópio rígido é possível.

Os critérios histeroscópicos que determinam o prognóstico e as táticas de tratamento incluem o tamanho exato do útero, o envolvimento da mucosa do canal cervical ou de seu componente estromal, o crescimento do miométrio, o tamanho do tumor e sua localização. No caso de câncer endometrial disseminado, não é apropriado tentar remover o tumor; basta coletar tecido para exame histológico.

Imagem histeroscópica de mioma uterino, adenomiose e outras formas de patologia intrauterina

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Mioma uterino submucoso

Os linfonodos miomatosos submucosos são frequentemente únicos, com menos frequência, múltiplos. São detectados principalmente em pacientes em idade reprodutiva e na pré-menopausa. Raramente são diagnosticados na pós-menopausa e em meninas menores de 18 anos. A principal queixa é o sangramento uterino, geralmente intenso e doloroso, levando à anemia. O mioma submucoso frequentemente causa aborto espontâneo, infertilidade e parto prematuro.

A histeroscopia permite alta precisão no diagnóstico de linfonodos submucosos, mesmo que sejam pequenos. Um defeito de enchimento na cavidade uterina geralmente é detectado por ultrassonografia ou metrografia, mas a histeroscopia é necessária para determinar a natureza desse defeito. Os linfonodos submucosos geralmente têm formato esférico, contornos nítidos, coloração esbranquiçada, consistência densa (determinada pelo toque com a ponta do histeroscópio) e deformam a cavidade uterina. Hemorragias pontuais ou extensas podem ser visíveis na superfície do linfonodo e, às vezes, uma rede de vasos sanguíneos distendidos e dilatados, cobertos por endométrio afinado, é visível. Quando a taxa de suprimento de fluido para a cavidade uterina muda, os linfonodos miomatosos submucosos não mudam de forma e tamanho, o que é a principal característica distintiva de um pólipo endometrial.

Os linfonodos miomatosos intersticiais-submucosos são visualizados durante a histeroscopia como uma protuberância em uma das paredes uterinas. O grau de protuberância depende do tamanho e da natureza do crescimento do linfonodo miomatoso. O endométrio acima da superfície do linfonodo é fino e pálido, e os contornos da formação são nítidos.

Segundo os autores do livro, em cada três pacientes, os linfonodos submucosos estão associados à hiperplasia endometrial ou adenomiose. A dupla patologia deve sempre receber atenção especial devido às dificuldades na determinação das táticas de tratamento.

Os linfonodos miomatosos submucosos geralmente são fáceis de identificar. No entanto, na presença de um linfonodo grande que preenche quase toda a cavidade uterina, bem como de um pólipo endometrial grande, podem ocorrer erros de diagnóstico. O telescópio se posiciona entre a parede uterina e o linfonodo, e a cavidade uterina parece uma fenda.

Quando um nódulo submucoso é detectado, seu tamanho, localização e largura da base são determinados. É importante examiná-lo de todos os lados para determinar a proporção dos tamanhos dos componentes intramurais e submucosos. Todos esses indicadores são importantes para a escolha do método de remoção do nódulo e para avaliar a necessidade de preparo pré-operatório hormonal.

Existem várias classificações de linfonodos submucosos. Com base em dados metrográficos, Donnez et al. (1993) propuseram a seguinte classificação:

1. Nódulos submucosos, localizados principalmente na cavidade uterina.
2. Nódulos submucosos, localizados principalmente na parede do útero.
3. Vários linfonodos submucosos (mais de 2).

Em 1995, a Associação Europeia de Histeroscopistas (EAH) adotou a classificação histeroscópica dos linfonodos submucosos proposta por Wamsteker e de Blok, que determina o tipo de linfonodos dependendo do componente intramural:

• 0. Nódulos submucosos em um pedúnculo sem componente intramural.
• I. Nódulos submucosos de base ampla com componente intramural menor que 50%.
• II. Linfonodos miomatosos com componente intramural de 50% ou mais.

Ambas as classificações são convenientes para escolher um método de tratamento.

Adenomiose

O tipo de patologia mais difícil de diagnosticar, com um grande número de resultados falso-positivos e falso-negativos. Na estrutura das doenças ginecológicas, a adenomiose é a terceira mais comum, depois das doenças inflamatórias dos genitais e dos miomas uterinos. As manifestações clínicas da adenomiose dependem da gravidade do processo e da sua localização. A queixa mais comum é a menstruação intensa e dolorosa (nos primeiros 1 a 2 dias). Na forma cervical da adenomiose, pode haver secreção sanguinolenta por contato, juntamente com sangramento menstrual muito intenso.

A detecção da adenomiose por histeroscopia requer vasta experiência. Às vezes, os dados da histeroscopia não são suficientes para um diagnóstico preciso; nesses casos, eles devem ser complementados por dados de ultrassonografia dinâmica e metrografia. Atualmente, o método mais informativo para o diagnóstico da adenomiose é a ressonância magnética (RM), mas devido ao seu alto custo e baixa disponibilidade, esse método raramente é utilizado.

Os sinais histeroscópicos da adenomiose variam e dependem de sua forma e gravidade. O melhor momento para detectar essa patologia é entre o 5º e o 6º dia do ciclo menstrual. A adenomiose pode se apresentar como olhos roxo-escuros ou pretos, pontilhados ou em forma de fenda (pode haver sangramento dos olhos); alterações na parede uterina na forma de cristas ou protrusões nodulares são possíveis.

Segundo os autores do livro, 30% das pacientes apresentam uma combinação de adenomiose e hiperplasia endometrial. Nesse caso, a adenomiose só pode ser detectada por histeroscopia de controle após a remoção do endométrio hiperplásico.

Uma classificação histeroscópica da adenomiose também foi desenvolvida. De acordo com o grau de gravidade, os autores do livro distinguem três estágios da adenomiose.

• Estágio I. O relevo das paredes permanece inalterado, as passagens endometrioides são identificadas como olhos azul-escuros ou abertos, sangrando (o sangue é liberado em um fio). As paredes do útero apresentam densidade normal durante a curetagem.
• Estágio II. O relevo das paredes uterinas (geralmente a posterior) é irregular, com aparência de cristas longitudinais ou transversais ou fibras musculares desgastadas, e passagens endometrioides são visíveis. As paredes do útero são rígidas e a cavidade uterina é pouco elástica. À raspagem, as paredes do útero são mais densas do que o normal.
• Estágio III. Na superfície interna do útero, observam-se protuberâncias de vários tamanhos, sem contornos claros. Na superfície dessas protuberâncias, às vezes são visíveis passagens endometrioides, abertas ou fechadas. Ao raspar, sente-se uma superfície irregular da parede, nervuras e paredes densas do útero, e ouve-se um rangido característico.

É importante conhecer os sinais característicos da adenomiose cervical - relevo irregular da parede uterina ao nível do orifício interno e dos ductos endometrioides, de onde o sangue flui em fio (o sintoma de "nevasca").

Esta classificação ajuda a determinar as táticas de tratamento. No estágio I da adenomiose, os autores do livro consideram a terapia hormonal apropriada. No estágio II, a terapia hormonal é indicada no primeiro estágio, mas a falta de efeito do tratamento nos primeiros 3 meses serve como indicação para tratamento cirúrgico. O estágio III da adenomiose na primeira detecção é uma indicação para cirurgia. A adenomiose cervical é uma indicação para extirpação do útero. B. Aderências intrauterinas. Aderências intrauterinas, ou sinequias, que surgiram após curetagem da cavidade uterina foram descritas pela primeira vez por Fritsch em 1854, mas sua significância clínica foi comprovada por Asherman em 1948 usando o exemplo de uma paciente com amenorreia secundária após parto traumático. Desde então, a síndrome de Asherman tornou-se o termo geralmente aceito para aderências intrauterinas. Aderências que bloqueiam parcial ou completamente a cavidade uterina causam distúrbios do ciclo menstrual, incluindo amenorreia, infertilidade ou aborto espontâneo, dependendo da prevalência do processo. Foi comprovado que mulheres com aderências intrauterinas têm maior probabilidade de ter placenta prévia e acreta.

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Aderências intrauterinas

O endométrio normal é composto por três camadas: basal (funcionante, 25% da espessura total do endométrio), média (25%) e funcional (50%). Durante a menstruação, as duas últimas camadas são rejeitadas.

Atualmente, existem diversas teorias sobre o desenvolvimento de aderências intrauterinas: infecciosas, traumáticas e neuroiscerais. No entanto, o principal fator é considerado o trauma mecânico na camada basal do endométrio na fase de cicatrização após o parto ou aborto, sendo a infecção um fator secundário. As primeiras 4 semanas após o parto ou interrupção da gravidez são consideradas as mais perigosas devido ao possível trauma na mucosa uterina. O risco de desenvolver aderências intrauterinas é alto em pacientes com gravidez "congelada". Após a curetagem da cavidade uterina, elas desenvolvem aderências intrauterinas com mais frequência do que pacientes com abortos incompletos. Isso se deve ao fato de que, em resposta ao tecido placentário remanescente, os fibroblastos são ativados e o colágeno é formado antes da regeneração do endométrio. Às vezes, as aderências intrauterinas se desenvolvem após intervenções cirúrgicas no útero, como conização do colo do útero, miomectomia, metroplastia ou curetagem diagnóstica da cavidade uterina. Após a endometrite, especialmente de etiologia tuberculosa, também podem surgir aderências intrauterinas, acompanhadas de amenorreia. Além disso, um dos fatores que desencadeiam a ocorrência de aderências pode ser a membrana intrauterina.

No entanto, com as mesmas lesões, algumas mulheres desenvolvem aderências, enquanto outras não. Portanto, acredita-se que tudo depende das características individuais de cada corpo.

Dependendo do grau de fusão da cavidade uterina, distinguem-se os seguintes sintomas de aderências intrauterinas: síndrome hipomenstrual ou amenorreia e infertilidade. Em caso de fusão da parte inferior da cavidade uterina com um endométrio funcionando normalmente, pode ocorrer hematoma na parte superior. A fusão significativa da cavidade uterina e a ausência de um endométrio funcionando normalmente levam à dificuldade na implantação do óvulo fertilizado.

Quando a gravidez ocorre devido a aderências intrauterinas, 1/3 das mulheres sofre aborto espontâneo, 1/3 tem parto prematuro e 1/3 apresenta patologia placentária (placenta acreta, placenta prévia). Assim, mulheres que engravidam devido a aderências intrauterinas são classificadas como um grupo de alto risco, com alta probabilidade de complicações durante a gravidez, o parto e após o parto. Se forem detectadas aderências intrauterinas, o tratamento cirúrgico é necessário.

Se houver suspeita de aderências intrauterinas, a histeroscopia deve ser realizada primeiro. A histerossalpingografia pode apresentar muitos resultados falso-positivos devido a fragmentos do endométrio, muco e curvatura da cavidade uterina. Após a histeroscopia diagnóstica, a histerossalpingografia pode ser realizada, se necessário. A ultrassonografia também não fornece informações suficientes em caso de aderências intrauterinas. Resultados mais precisos podem ser obtidos com a ultrassonografia com contraste da cavidade uterina, mas ela não substitui a histeroscopia.

Houve tentativas de usar a ressonância magnética para melhorar a precisão do diagnóstico de aderências intrauterinas, mas nenhuma vantagem sobre outros métodos foi identificada.

Portanto, o principal método de diagnóstico de aderências intrauterinas é a histeroscopia. Durante a histeroscopia, as aderências são identificadas como cordões avasculares esbranquiçados de comprimento, densidade e extensão variados, localizados entre as paredes do útero, frequentemente reduzindo o volume de sua cavidade e, às vezes, obliterando-a completamente.

As sinequias também podem estar localizadas no canal cervical, o que leva ao seu crescimento excessivo. As sinequias delicadas parecem fios rosa-claros (semelhantes a uma teia), às vezes os vasos que passam por elas são visíveis.

Aderências mais densas são definidas como cordões esbranquiçados, geralmente localizados ao longo das paredes laterais e raramente no centro da cavidade uterina.

Nas sinequias transversais múltiplas, ocorre o fechamento parcial da cavidade uterina com a formação de múltiplas cavidades de tamanhos variados na forma de depressões (aberturas). Às vezes, são confundidas com as bocas das trompas de Falópio.

Ao realizar histeroscopia, se houver suspeita de aderências intrauterinas, a cavidade uterina não deve ser sondada. É preferível utilizar um histeroscópio com corpo de diagnóstico. Antes de dilatar o canal cervical, é necessário examinar cuidadosamente a entrada do canal cervical e determinar sua direção. O canal cervical deve ser dilatado cuidadosamente, sem força, para evitar a criação de uma falsa passagem ou perfuração do útero. Isso é especialmente importante na amenorreia secundária e na suspeita de fechamento completo da cavidade uterina. O histeroscópio é inserido através do canal cervical sob controle visual, com um suprimento constante de fluido sob pressão para dilatar a cavidade uterina. Se forem detectadas aderências no canal cervical, elas são gradualmente destruídas com dissecção hidráulica, tesoura ou fórceps. Posteriormente, durante a histeroscopia diagnóstica, o tipo e a extensão das aderências, o grau de obstrução da cavidade uterina são determinados e a área dos orifícios das trompas de Falópio é examinada. Se uma parte significativa da cavidade uterina estiver ocupada por aderências, é impossível examiná-la completamente durante a histeroscopia. Nesses casos, a histerossalpingografia é necessária.

Existem várias classificações de aderências intrauterinas.

Com base na estrutura histológica, Sugimoto (1978) distingue três tipos de aderências intrauterinas:

1. Leves - sinequias em forma de película, geralmente consistindo de endométrio basal; facilmente dissecadas com a ponta de um histeroscópio.
2. Os do meio são fibromusculares, cobertos por endométrio e sangram quando cortados.
3. Grave - tecido conjuntivo, aderências densas, geralmente não sangram quando cortados, difíceis de cortar.

De acordo com a prevalência e o grau de envolvimento da cavidade uterina, March e Izrael (1981) propuseram a seguinte classificação:

• Grau I. Menos de 1/4 da cavidade uterina envolvida, aderências finas, fundo e boca das trompas livres.
• Grau II. De 1/4 a 3/4 da cavidade uterina é afetada, não há aderências nas paredes, apenas aderências, o fundo e a boca das trompas estão parcialmente fechados.
• Grau III. Mais de 3/4 da cavidade uterina está envolvida.

Desde 1995, a classificação adotada pela Sociedade Europeia de Ginecologistas e Endoscopistas (ESH), proposta por Wamsteker e de Block (1993), é utilizada na Europa. Essa classificação distingue 5 graus de aderências intrauterinas com base em dados de histerografia e histeroscopia, dependendo da condição e extensão das aderências, da oclusão dos orifícios das trompas de Falópio e do grau de dano endometrial.

• I. Aderências finas e delicadas são facilmente destruídas pelo corpo do histeroscópio, as áreas das bocas das trompas de Falópio ficam livres.
• II. Uma única aderência densa conectando áreas isoladas separadas da cavidade uterina, as bocas de ambas as trompas de Falópio geralmente são visíveis e não podem ser destruídas apenas pelo corpo do histeroscópio.
• IIa. Aderências apenas na área do orifício interno, partes superiores da cavidade uterina são normais.
• III. Múltiplas aderências densas conectando áreas isoladas separadas da cavidade uterina, obliteração unilateral da área das bocas das trompas de Falópio.
• IV. Aderências densas e extensas com oclusão parcial da cavidade uterina, com as aberturas de ambas as trompas de Falópio parcialmente fechadas.
• Va. Cicatriz extensa e fibrose do endométrio em combinação com grau I ou II, com amenorreia ou hipomenorreia óbvia.
• Vb. Cicatriz extensa e fibrose do endométrio em combinação com amenorreia grau III ou IV.

Nos EUA, em 1988, foi adotada a classificação da Associação Americana de Infertilidade (AIA). Essa classificação é um tanto complexa, pois os pontos são calculados em três seções: o grau de envolvimento da cavidade uterina, o tipo de aderência e a disfunção menstrual (dependendo da gravidade desses indicadores). Em seguida, os pontos são calculados. São distinguidos três estágios: fraco (I), moderado (II) e grave (III).

Classificação das aderências intrauterinas AAB

Grau de envolvimento da cavidade uterina	<1/3 - 1 ponto	1/3 - 2/3 - 2 pontos	2/3 - 4 pontos
Tipo de sinequia	Concurso - 1 ponto	Macio e denso - 2 pontos	Denso - 4 pontos
Irregularidades menstruais	Norma - 0 pontos	Hipomenorreia - 2 pontos	Amenorréia - 4 pontos

A pontuação é realizada separadamente com base nos dados da histeroscopia e da histerossalpingografia.

• Estágio I - 1-4 pontos.
• Estágio II - 5-8 pontos.
• Estágio III - 9-12 pontos.

Os graus I e II de acordo com EAG correspondem ao estágio I de acordo com AAB, o grau III de acordo com EAG corresponde ao estágio II de acordo com AAB, os graus IV e V de acordo com EAG correspondem ao estágio III de acordo com AAB.

Septo na cavidade uterina

Durante a embriogênese, o útero é formado a partir dos ductos müllerianos. Como resultado da canalização e reabsorção do septo mediano (geralmente por volta da 19ª ou 20ª semana de gestação), forma-se uma única cavidade uterina. Sob a influência de fatores desfavoráveis nesse período, a reabsorção completa do septo mediano não ocorre, formando-se uma anomalia uterina. Malformações uterinas são frequentemente associadas a anomalias do trato urinário.

Um septo uterino é encontrado em aproximadamente 2-3% das mulheres na população em geral.

Mulheres com septo uterino geralmente sofrem de aborto espontâneo e, com menos frequência, de infertilidade. Possíveis mecanismos de influência do septo no curso da gravidez:

1. Volume insuficiente da cavidade uterina; o septo não consegue acomodar o aumento do tamanho do útero durante a gravidez.
2. Insuficiência ístmico-cervical, frequentemente combinada com septo uterino.
3. Implantação de embriões em um septo desprovido de vasos sanguíneos.

O comprimento do septo também é de grande importância. Mais frequentemente, a patologia da gravidez ocorre com um septo completo no útero.

Com um septo no útero, os sintomas frequentes são dismenorreia e sangramento uterino anormal.

Via de regra, o septo uterino é detectado durante um exame minucioso de uma paciente com aborto espontâneo (histerossalpingografia) ou acidentalmente durante a curetagem da cavidade uterina ou seu exame manual após o parto (surge uma suspeita de anomalia do desenvolvimento).

Na primeira etapa, é realizada a histerossalpingografia. Este método permite determinar apenas os contornos internos da cavidade uterina, enquanto os contornos externos não são visíveis, podendo haver erro na determinação do tipo de defeito uterino. Com a histerossalpingografia, é difícil diferenciar um septo uterino de um útero bicorno. Siegler (1967) propôs critérios diagnósticos histerográficos para diversas malformações uterinas:

1. No útero bicorno e duplo, as metades das cavidades têm uma parede média arqueada (convexa) e o ângulo entre elas geralmente é maior que 90°.
2. Com um septo na cavidade uterina, as paredes medianas são retas e o ângulo entre elas geralmente é menor que 90°.

Na prática, mesmo considerando esses critérios, erros no diagnóstico diferencial de diversas malformações uterinas são possíveis. O mais importante neste caso é o exame da superfície uterina a partir da cavidade abdominal. Por esse motivo, a histeroscopia não permite uma determinação precisa do tipo de malformação uterina.

O ultrassom também é usado para diagnósticos, mas seu conteúdo de informação também é baixo.

A natureza do defeito pode ser determinada com máxima precisão por meio de ressonância magnética, mas esse método não tem ampla aplicação devido ao seu alto custo. As informações mais completas sobre a natureza da malformação uterina são fornecidas pela histeroscopia, complementada pela laparoscopia. Durante a histeroscopia, é necessário determinar a espessura e o comprimento do septo.

O septo pode ser completo, atingindo o canal cervical, ou incompleto. Quando o histeroscópio está ao nível do orifício interno, duas aberturas escuras separadas por uma faixa esbranquiçada podem ser vistas no canal cervical. Se o septo for espesso, surgem dificuldades na diferenciação da patologia com um útero bicorno. Se o histeroscópio com septo completo entrar imediatamente em uma das cavidades, o diagnóstico pode ser errôneo. Portanto, é sempre necessário lembrar os pontos de referência - as bocas das trompas de Falópio. Se apenas uma boca da trompa for visível, é necessário excluir uma malformação do útero. Na maioria das vezes, o septo é longitudinal e tem um comprimento de 1 a 6 cm, mas septos transversais também ocorrem. Um septo longitudinal pode ser definido como um triângulo, cuja base é espessada e está localizada na parte inferior do útero. Septos no canal cervical são raros. É possível determinar com mais precisão o tipo de malformação uterina, especialmente com septo uterino espesso e completo, complementando a histeroscopia com histerossalpingografia e laparoscopia.

Caso seja detectada alguma malformação uterina, deve-se realizar um exame urológico completo devido à frequente associação desta patologia com malformações do aparelho urinário.

Corpos estranhos na cavidade uterina

Contraceptivo intrauterino. As indicações para histeroscopia incluem tentativas malsucedidas de remoção do DIU por outros métodos, fragmentos do contraceptivo remanescentes na cavidade uterina após sua remoção malsucedida e suspeita de perfuração uterina pelo DIU. A permanência prolongada do contraceptivo na cavidade uterina às vezes leva à sua fixação rígida e até mesmo ao seu crescimento na espessura do miométrio. As tentativas de remoção nessas situações são infrutíferas. A histeroscopia permite determinar a localização do DIU ou de seus fragmentos e removê-los especificamente.

O quadro endoscópico depende do tipo de DIU e do momento do exame. Se o DIU permanecer na cavidade uterina por muito tempo, ele estará parcialmente coberto por aderências e retalhos endometriais. Se a histeroscopia for realizada devido à suspeita de fragmentos remanescentes do DIU, o exame deve ser realizado na fase inicial da proliferação, examinando cuidadosamente todas as paredes do útero. Se for diagnosticada perfuração uterina pelo DIU, a histeroscopia é complementada por laparoscopia.

Restos de fragmentos ósseos são geralmente achados acidentais em mulheres com irregularidades menstruais, endometrite crônica ou infertilidade secundária. Uma anamnese cuidadosa revela abortos tardios anteriores (13-14 semanas ou mais), geralmente complicados por sangramento prolongado. O quadro histeroscópico depende da duração da presença de fragmentos ósseos na cavidade uterina. Se o período for relativamente curto, são visíveis formações lamelares densas e esbranquiçadas, incrustadas na parede uterina e com bordas afiadas. Ao tentar removê-las, a parede uterina começa a sangrar.

Se fragmentos ósseos estiverem na cavidade uterina por um longo período (mais de 5 anos), eles apresentam uma estrutura cristalina característica (formato coral) e, ao tentar removê-los com uma pinça, eles se desintegram como areia. Na maioria das vezes, os fragmentos ósseos estão localizados na região da boca das trompas de Falópio e no fundo do útero.

Ligaduras, geralmente de seda ou lavsan, são detectadas em pacientes com endometrite crônica e piometra, com histórico de cesariana ou miomectomia conservadora. Essas mulheres queixam-se de secreção purulenta constante do trato genital, que não responde à terapia antibacteriana maciça, e de infertilidade secundária. Durante a histeroscopia, em um contexto de hiperemia generalizada da mucosa uterina em seu terço inferior ao longo da parede anterior (após cesariana) ou em várias áreas da parede uterina (após miomectomia conservadora), são detectadas ligaduras esbranquiçadas, que se projetam parcialmente para a cavidade uterina.

Os restos do óvulo fertilizado ou da placenta são identificados como um tecido disforme de coloração roxo-escura ou amarelo-esbranquiçada, com hemorragias de tamanhos variados, mais frequentemente localizadas na base do útero. Frequentemente, coágulos sanguíneos e muco são encontrados na cavidade uterina, que são facilmente removidos com fluido de lavagem. O conhecimento preciso da localização do tecido patológico permite sua remoção direcionada sem danificar o endométrio circundante.

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Endometrite crônica

Durante a histeroscopia, há sinais específicos, que são determinados na fase inicial da proliferação (preferencialmente no 1º dia). A superfície da parede uterina é hiperêmica, vermelho-vivo, facilmente lesionável, sangra ao menor toque e as paredes do útero são flácidas. Ilhotas esbranquiçadas ou amareladas podem ser identificadas – áreas de mucosa uterina hipertrofiada e edemaciada.

Durante a macrohisteroscopia, no contexto de hiperemia geral, são visíveis ductos glandulares esbranquiçados (“campo de morango”).

A endometrite crônica só pode ser diagnosticada histeroscopicamente; o exame histológico é necessário.

Gravidez uterina inicial. O quadro histeroscópico é caracterizado pela presença de uma mucosa suculenta de coloração rosa-clara, em uma das áreas da qual é visível um espessamento branco. Quando o grau de preenchimento da cavidade uterina com o fluido introduzido muda, podem ser detectadas flutuações das vilosidades coriônicas. Um exame detalhado permite identificar as membranas da bexiga fetal com padrão vascular.

Obviamente, a histeroscopia não é realizada para detectar gravidez intrauterina. Os dados do quadro histeroscópico são obtidos durante o diagnóstico diferencial entre gravidez ectópica e intrauterina. A gravidez desejada é uma contraindicação para a histeroscopia devido ao alto risco de interrupção.

Assim, hoje a histeroscopia é um método seguro e altamente informativo para o diagnóstico de processos patológicos do endométrio e patologias intrauterinas. Este método permite determinar não apenas a natureza da patologia, mas também sua localização exata, prevalência e também escolher o método de tratamento adequado. Em alguns casos, a histeroscopia diagnóstica pode ser convertida em cirúrgica.

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