Hipertensão arterial - Causas, patogénese e graus

Doenças renais parenquimatosas incluem glomerulonefrite aguda e crônica, pielonefrite crônica, nefropatia obstrutiva, doença renal policística, nefropatia diabética, hidronefrose, hipoplasia renal congênita, lesão renal, tumores secretores de renina, condições renoprivativas, retenção primária de sódio (síndromes de Liddle, Gordon).

A frequência de detecção de hipertensão arterial em doenças renais parenquimatosas depende da forma nosológica da patologia renal e do estado da função renal. Em quase 100% dos casos, a síndrome de hipertensão arterial acompanha um tumor renal secretor de renina (reninoma) e lesões dos principais vasos renais (hipertensão renovascular).

Em doenças renais difusas, a síndrome da hipertensão arterial é mais frequentemente detectada em doenças dos glomérulos e vasos renais: glomerulonefrite primária, doenças sistêmicas do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia sistêmica), vasculite (periarterite nodular), nefropatia diabética. A frequência de hipertensão arterial nessas doenças e função renal preservada oscila entre 30-85%. Na glomerulonefrite crônica, a frequência de hipertensão arterial é em média de 50-60% e depende em grande parte da variante morfológica da lesão renal. Mais frequentemente (até 70-85%), a hipertensão arterial é detectada na variante mesangiocapilar da glomerulonefrite e glomeruloesclerose segmentar focal, menos frequentemente na membranosa, mesangioproliferativa e IgA-GN (de 40 a 50%). Menos frequentemente, a hipertensão arterial é registrada na glomerulonefrite com alterações mínimas. A frequência de hipertensão arterial na nefropatia diabética varia de 50 a 70%. Com muito menos frequência (cerca de 20%), a hipertensão arterial é detectada em doenças dos túbulos renais e do interstício (amiloidose renal, nefrite intersticial, induzida por medicamentos, tubulopatia). À medida que a função renal diminui, a frequência de hipertensão arterial aumenta acentuadamente, atingindo 85-90% na fase de insuficiência renal em todas as doenças renais.

No estágio atual, vários fatores na patogênese da hipertensão arterial renal são identificados: retenção de sódio e água, desregulação dos hormônios pressores e depressores, aumento da formação de radicais livres, isquemia renal e distúrbios genéticos.

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Retenção de água e sódio

O fator mais significativo na patogênese da hipertensão arterial em doenças renais difusas é a retenção de sódio, acompanhada por um aumento no volume de líquido extracelular e na magnitude do débito cardíaco. Este é o mecanismo mais comum para o desenvolvimento da hipertensão arterial renal. A hipertensão dependente de volume é detectada em 80-90% dos pacientes com glomerulonefrite aguda e insuficiência renal crônica.

Como resultado da retenção de sódio, o conteúdo eletrolítico na parede vascular se altera (acúmulo de íons sódio e cálcio), ocorrendo edema, o que leva a um aumento da sensibilidade dos vasos aos efeitos pressores dos hormônios vasoconstritores (angiotensina II, catecolaminas, vasopressina, hormônios vasoconstritores do endotélio). Essas alterações são a base para o desenvolvimento de alta resistência periférica (RPP) e resistência vascular renal total.

Assim, a retenção de sódio e água pelos rins afeta ambos os fatores de regulação da pressão arterial: a magnitude do débito cardíaco e a TPR.

As principais causas de retenção de sódio em doenças renais são danos aos glomérulos renais com consequente redução da massa de néfrons ativos, inflamação no parênquima renal, aumento da reabsorção nos túbulos proximais, distais e ducto coletor e distúrbios tubulointersticiais primários.

Os dados apresentados sobre o papel do sódio no mecanismo de desenvolvimento da hipertensão arterial e a existência de muitos fatores que levam à retenção de sódio determinam a necessidade de limitar o sal de cozinha na dieta e, se necessário, prescrever diuréticos no tratamento da hipertensão arterial renal.

Desregulação dos sistemas pressores e depressores

A hipertensão arterial renal, independentemente do volume, é detectada em 5 a 10% dos pacientes. Nessa variante da hipertensão, o volume sanguíneo circulante e o débito cardíaco, via de regra, permanecem dentro dos valores normais. A causa do aumento da pressão arterial é o aumento do tônus vascular devido à desregulação dos sistemas hormonais pressores e depressores, o que leva ao aumento da resistência arterial periférica.

Os reguladores fisiológicos do tônus vascular são os hormônios vasoativos: vasoconstritores (angiotensina II, catecolaminas, endotelinas) e vasodilatadores (cininas, prostaglandinas, fator relaxante do endotélio, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, etc.). Nas doenças renais, detecta-se uma violação do equilíbrio fisiológico no sistema vasoconstritor-vasodilatador em favor dos vasoconstritores.

Em doenças renais, a ativação de um dos vasoconstritores mais potentes – a angiotensina II – ocorre quando a hemodinâmica renal é prejudicada em decorrência de inflamação imunológica aguda ou processos escleróticos. Além do aumento da formação de angiotensina II sistêmica, o SRAA local é ativado nos rins, com a produção do hormônio vasoconstritor diretamente no tecido renal. O efeito combinado da angiotensina II sistêmica e renal ativada provoca constrição tanto dos vasos resistivos (arteríolas de médio diâmetro), que determinam principalmente a resistência vascular renal, quanto dos vasos intrarrenais, o que leva a um aumento da resistência vascular renal.

Nos últimos anos, grande importância tem sido atribuída ao aumento da atividade do sistema nervoso simpático na gênese da hipertensão arterial renal. O rim escleroticamente alterado atua como fonte de sinais aferentes para o hipotálamo, sob a influência dos quais a secreção de norepinefrina e uma catecolamina até então desconhecida, ainda mais forte que a norepinefrina – o neuropeptídeo Y vasoativo – é ativada. O neuropeptídeo Y é liberado juntamente com a norepinefrina nas terminações nervosas perivasculares. Seu período de ação é mais longo que o da norepinefrina. Este peptídeo promove a secreção de outros hormônios vasoativos. Nas doenças renais, observa-se uma dependência direta da atividade da secreção de angiotensina II e do nível de catecolaminas, o que aumenta significativamente o efeito constritor dos hormônios. O aumento da atividade do sistema nervoso simpático nas doenças renais é geralmente acompanhado por vasoconstrição e aumento da OPS, bem como pela formação de um tipo característico de circulação sanguínea hipercinética.

O sistema fisiológico dos hormônios vasodilatadores renais é representado pelas prostaglandinas renais, o sistema calicreína-cinina. Suas propriedades fisiológicas — vasodilatação e aumento da excreção de sódio — neutralizam o desenvolvimento da hipertensão arterial. Em doenças renais, sua síntese é drasticamente reduzida. Danos genéticos ao sistema receptor renal do sistema calicreína-cinina podem ser importantes, o que contribui para o desenvolvimento da hipertensão arterial renal.

Um papel importante no desenvolvimento da hipertensão arterial também é desempenhado pela diminuição da produção do lipídio vasodilatador medulina pela medula renal, cujos efeitos estão sendo atualmente estudados em detalhes.

Os hormônios endoteliais também desempenham um papel importante na gênese da hipertensão arterial renal: o vasodilatador ativo NO e o mais potente dos vasoconstritores endógenos conhecidos - endotelinas. Experimentos demonstraram que o bloqueio da formação de NO leva ao desenvolvimento de hipertensão arterial. A síntese aumentada de NO a partir de L-arginina é necessária para o desenvolvimento de uma resposta natriurética normal sob carga de sódio. Em ratos hipertensos sensíveis ao sal, o bloqueio da formação de NO leva a um aumento na pressão arterial, e a administração sequencial de L-arginina é acompanhada pela normalização da pressão arterial. Na insuficiência renal crônica, um aumento acentuado na concentração de endotelina-1 e inibição da liberação de NO são detectados. Em doenças renais, um desequilíbrio desse sistema com diminuição na síntese de NO e aumento na concentração de endotelinas no sangue leva ao desenvolvimento de hipertensão arterial devido a um aumento acentuado no TPS, que é aumentado pela retenção de sódio no corpo.

À medida que a insuficiência renal progride, a frequência e a gravidade da hipertensão arterial aumentam. O papel da retenção de sódio e água na patogênese da hipertensão arterial aumenta, e a maioria dos outros mecanismos comuns a todas as hipertensões arteriais mantém sua importância, incluindo o aumento da produção de renina por rins encolhidos, a depleção da produção de hormônios depressores e a desregulação dos hormônios endoteliais. Com o desenvolvimento da uremia, surgem fatores adicionais que contribuem para o desenvolvimento e a manutenção da hipertensão arterial.

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Formação de radicais livres

Nos últimos anos, a atenção dos pesquisadores que estudam os mecanismos de desenvolvimento da hipertensão arterial na insuficiência renal crônica tem sido atraída pela ativação da peroxidação lipídica e pelo papel do metabólito do metabolismo proteico dimetilarginina assimétrica. Na insuficiência renal crônica, a atividade dos radicais livres é acentuadamente aumentada, a atividade antioxidante é significativamente reduzida, o que pode potencializar a hipertensão arterial, contribuindo para um aumento na OPS devido a vários mecanismos. Estes incluem a inativação da produção de NO, aumento da formação de metabólitos vasoconstritores devido à oxidação do ácido araquidônico dentro das membranas glomerulares, ação vasoconstritora direta dos radicais livres de oxigênio, aumento da fibrose e aterosclerose nos vasos sanguíneos. O acúmulo de dimetilarginina assimétrica na insuficiência renal crônica leva ao bloqueio da NO sintetase, o que causa um aumento na OPS dos vasos sanguíneos e da pressão arterial.

Isquemia renal

Nos últimos anos, o papel da lesão renal isquêmica tem sido ativamente discutido como um conceito para o desenvolvimento de insuficiência renal crônica e hipertensão arterial em pacientes idosos sem doença renal prévia. Nessa categoria de pacientes, a insuficiência renal crônica surgiu em um contexto de aterosclerose generalizada com lesão das artérias renais (ver "Doença renal isquêmica").

Distúrbios genéticos

O problema dos distúrbios genéticos na gênese da hipertensão arterial renal está atualmente sob estudo ativo. O papel patogênico da expressão gênica da renina e dos distúrbios genéticos na recepção dos hormônios KKS já foi apontado acima. Há relatos de distúrbios genéticos da enzima NO-sintetase e dos receptores de endotelina. Pesquisadores têm prestado muita atenção ao polimorfismo do gene da enzima conversora de angiotensina (ECA) como fator no desenvolvimento e estabelecimento da hipertensão arterial renal, determinando sua gravidade, o grau de dano aos órgãos-alvo e a taxa de progressão da insuficiência renal.

Resumindo os dados sobre a patogênese da hipertensão arterial renal, deve-se ressaltar que cada um dos mecanismos apresentados pode ser a única causa do seu desenvolvimento, mas na maioria dos pacientes, vários fatores estão envolvidos na patogênese da doença.

Graus de hipertensão arterial

Atualmente, o grau de hipertensão arterial é determinado por três critérios principais: nível pressórico, fator etiológico e grau de lesão em órgãos-alvo.

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Nível de pressão arterial

Graus de hipertensão arterial por nível de pressão arterial em pessoas com 18 anos ou mais

Categoria	Pressão arterial sistólica, mmHg	Pressão arterial diastólica, mmHg
Ótimo	<120	<80
Normal	120-129	80-84
Aumento normal	130-139	85-89
Hipertensão arterial:
1º grau	140-159	90-99
II grau	160-179	100-109
III grau	>180	>110
Sistólica isolada	>140	<90

Em 2003, cardiologistas americanos propuseram a 7ª revisão da classificação da hipertensão arterial por estágios (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Classificação da hipertensão arterial por estágios

Categorias	Pressão arterial sistólica, mmHg	Pressão arterial diastólica, mmHg
Normal	<120	<80
Aumento normal	120-139	80-89
Estágio I	140-159	90-99
Estágio II	160 e acima	100 e acima

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Fator etiológico da hipertensão arterial

De acordo com a etiologia, a hipertensão arterial é dividida em 2 grupos: hipertensão de etiologia desconhecida - hipertensão arterial essencial, que compõe a grande maioria dos pacientes com hipertensão arterial (mais de 95%) e hipertensão de etiologia conhecida, ou hipertensão arterial secundária.

Entre os fatores causais da hipertensão arterial secundária estão doenças dos rins, da aorta, dos sistemas endócrino e nervoso, bem como gravidez, complicações durante intervenções cirúrgicas e medicamentos.

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Complicações da hipertensão arterial renal

As complicações da hipertensão arterial são as mesmas da hipertensão. É possível o desenvolvimento acelerado de aterosclerose, doença coronariana e a ocorrência de arritmias cardíacas. Com o desenvolvimento da insuficiência ventricular esquerda, surge falta de ar com crises de asma cardíaca e pode ocorrer edema pulmonar. Posteriormente, desenvolve-se congestão na circulação sistêmica. A encefalopatia hipertensiva ocorre como resultado de isquemia e edema cerebral e se manifesta pelos mesmos sintomas da hipertensão (fraqueza, sonolência, diminuição da memória e da concentração, dor de cabeça, diminuição da inteligência e depressão).

Crises hipertensivas (aumento agudo adicional da pressão arterial) podem estar associadas à exacerbação da doença renal, bem como ao estresse emocional ou físico, ingestão excessiva de sal e/ou líquidos. As crises ocorrem mais frequentemente em pacientes em tratamento de hemodiálise. Clinicamente, manifestam-se pelo agravamento dos sintomas cerebrais, cardíacos ou, menos comumente, oculares, e pela insuficiência ventricular esquerda aguda.

O desenvolvimento acelerado de nefroesclerose e insuficiência renal crônica também são considerados complicações da hipertensão arterial. Estudos populacionais realizados nos últimos anos demonstraram que, em pacientes com doença renal, a taxa de diminuição da filtração glomerular foi maior quanto maior a pressão arterial. A análise das causas desse fenômeno mostrou que um rim "doente", comparado a um "saudável", é muito mais sensível até mesmo a um leve aumento da pressão arterial. Na doença renal, vários fatores são ativados sob condições de exposição à pressão arterial elevada. Há uma violação da autorregulação do fluxo sanguíneo renal com a subsequente transmissão do aumento da pressão arterial sistêmica para os capilares glomerulares e com o desenvolvimento de hipertensão intraglomerular e hiperfiltração – os fatores mais importantes no desenvolvimento acelerado da nefroesclerose.

Como resultado de distúrbios no suprimento sanguíneo renal e disfunção endotelial em doenças renais que cursam com hipertensão arterial, ocorre desregulação dos hormônios vasoativos (angiotensina II, endotélio, prostaglandinas, óxido nítrico, etc.). Isso aumenta os distúrbios no suprimento sanguíneo renal, estimula a produção de citocinas, fatores de crescimento (TGF-beta, fator de crescimento plaquetário e outras substâncias biologicamente ativas) e ativa os processos de fibrose intersticial e esclerose glomerular.

A dependência da taxa de desenvolvimento de insuficiência renal em relação ao valor da pressão arterial em pacientes nefrológicos foi confirmada por estudos controlados multicêntricos, primeiramente pelo estudo MDRD. Neste estudo, em pacientes com diversas doenças renais e proteinúria superior a 1 g/dia, a taxa de diminuição da filtração glomerular foi de cerca de 9 ml/min por ano, com uma pressão arterial média de 107 mm Hg (aproximadamente 140/90 mm Hg), enquanto, tudo o mais constante, em pacientes com uma pressão arterial média não superior a 90 mm Hg (aproximadamente 120/80 mm Hg), a diminuição da filtração foi de cerca de 3 ml/min por ano. Isso significa que a insuficiência renal terminal, que requer tratamento com métodos extracorpóreos de purificação do sangue, se desenvolveria no primeiro caso em cerca de 7 a 10 anos, e no segundo, em 20 a 30 anos. Os dados apresentados, posteriormente confirmados por outros estudos, mostraram que um nível de pressão arterial significativamente inferior a 140/90 mmHg é ideal em termos de sobrevida em pacientes com doença renal. Essa abordagem foi a base para o conceito de "pressão-alvo" para pacientes com doença renal.

As recomendações atuais de grupos internacionais de especialistas indicam que, para prevenir a progressão da doença renal crônica, é necessário manter a pressão arterial abaixo de 130/80 mm Hg. Em pacientes com insuficiência renal crônica e/ou proteinúria superior a 1 g/dia, a pressão arterial ideal não deve exceder 125/75 mm Hg. Atingir tais valores é uma tarefa bastante difícil devido a um grande número de fatores objetivos e subjetivos. Ao mesmo tempo, não é recomendado reduzir a pressão arterial sistólica para < 110 mm Hg.

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