Hiperoxalúria

Hiperoxalúria é o termo usado para descrever níveis elevados de oxalato na urina. Em geral, a oxalúria é considerada normal se não exceder 40 mg por dia. Caso contrário, é considerada uma patologia - hiperoxalúria.

Os oxalatos são produzidos no corpo e ingeridos com alimentos. Níveis elevados estão associados a um alto risco de formação de cálculos urinários. A condição patológica pode evoluir para o desenvolvimento de oxalose, na qual há deposição maciça de oxalato nos tecidos.

Epidemiologia

Estatísticas mostram que a oxalúria primária afeta pelo menos 1 pessoa para cada 58.000 da população mundial.

A forma mais comum da doença é o tipo 1. Ela representa cerca de 80% dos casos, enquanto os tipos 2 e 3 representam apenas 10% dos casos cada.

Em geral, a cristalúria é uma variação da síndrome urinária, quando o exame de urina revela a presença aumentada de cristais de sal. Os pediatras observam que essa condição é detectada em quase um em cada três bebês. A gravidade específica dessa violação entre as doenças renais pediátricas é superior a 60%. A mais comum é a cristalúria por oxalato e oxalato de cálcio (75-80%). A hiperoxalúria prolongada acarreta alterações na função renal ou alterações estruturais em vários compartimentos nefróticos.

Existem estágios diferenciados do processo patológico:

• Estágio pré-clínico (diátese salina);
• Estágio clínico (nefropatia dismetabólica);
• Urolitíase.

De acordo com estatísticas epidemiológicas, a nefropatia por oxalato de cálcio é detectada em 14% dos casos de patologias pediátricas do sistema urinário. Ao mesmo tempo, a hiperoxalúria intermitente detectada na infância ou adolescência frequentemente causa agravamento de distúrbios tubulointersticiais em adultos, aumento da frequência de variações combinadas da síndrome urinária, manifestadas por proteinúria intensa, hematúria, sintomas de membranólise do epitélio dos túbulos renais e comprometimento da função e estrutura do sistema urinário.

A hiperoxalúria primária tipo 1 geralmente é detectada tardiamente (em mais de 30% dos casos, no estágio de desenvolvimento da insuficiência renal terminal). Um em cada quatro pacientes com hipoxalúria primária tipo 2 desenvolve insuficiência renal crônica terminal, mas com patologia tipo 3, casos dessa complicação são bastante raros.

Causas hiperoxalúria

Oxalato é um sal orgânico produzido no fígado durante processos metabólicos, ou ingerido com alimentos e excretado com o fluido urinário, pois não traz nenhum benefício comprovado ao organismo.

A quantidade de componentes de sal produzidos no corpo e ingeridos com os alimentos varia de pessoa para pessoa. Sabe-se que muitos fatores podem causar o aumento dos níveis de oxalatos. O primeiro deles é o consumo regular de alimentos com alta presença desses sais.

O outro fator mais provável é a absorção excessiva de oxalato no intestino. Isso é possível se o mecanismo de metabolismo do glicolato, pelo qual os oxalatos são formados, for acelerado devido à perda de enzimas que catalisam outros mecanismos. No entanto, em muitos casos, a hiperoxalúria ocorre sem razão aparente. Nesse caso, a condição é considerada idiopática.

No processo de ligação ao cálcio, forma-se oxalato de cálcio, o que aumenta significativamente os riscos de formação de cálculos renais e urinários. Um excesso também pode se acumular no sistema circulatório e nos tecidos do corpo. Essa condição é chamada de oxalose.

A hiperoxalúria primária é caracterizada pela influência de defeitos genéticos herdados no metabolismo devido a deficiências enzimáticas. Como resultado, mecanismos alternativos são acionados, o que acarreta um aumento nos níveis de oxalato. Vários tipos de patologia primária são conhecidos:

• O tipo 1 ocorre no contexto da deficiência de alanina-glioxilataminotransferase e é o mais comum;
• O tipo 2 se desenvolve devido a uma deficiência da D-glicerol desidrogenase;
• O tipo 3 não é causado por uma deficiência enzimática óbvia, mas o corpo produz quantidades excessivas de oxalato.

A hiperoxalúria intestinal é resultado da má absorção. O distúrbio está associado a problemas de absorção no intestino delgado. Esta condição se desenvolve:

• Para diarreia crônica;
• Para doença inflamatória intestinal;
• Para patologias pancreáticas;
• Com patologias do sistema biliar;
• Após ressecção cirúrgica do intestino delgado;
• Após cirurgia bariátrica (para perda de peso).

Fatores de risco

Especialistas identificam uma série de fatores que criam condições favoráveis para a ocorrência de hiperoxalúria intestinal:

• Diminuição da diurese induzida por diarreia;
• Diminuição da excreção de íons de magnésio pelos rins devido à absorção intraintestinal prejudicada;
• Estado de acidose metabólica associado à perda intestinal de bicarbonatos.

A disbacteriose intestinal desempenha um papel patogênico significativo, resultando na diminuição do número de colônias bacterianas (Oxalobacterium formigenes) que decompõem até metade do oxalato exógeno. A deficiência dessas bactérias torna o oxalato disponível para absorção, o que leva ao aumento de seu conteúdo no sangue e no fluido urinário.

Também desempenha um papel na diminuição da excreção urinária de citratos (inibidores da cristalização de oxalato), deficiência _{de B6} (inibidor da formação de oxalato).

Entre os fatores de risco para hiperoxalúria secundária está a predisposição genética (responsável por até 70% dos casos de hiperoxalúria pediátrica). O problema causa uma violação do metabolismo do oxalato ou uma tendência à instabilidade da citomembrana. De grande importância são os processos de desestabilização da membrana: aumento da intensidade da peroxidação lipídica, ativação de fosfolipases endógenas e aumento do metabolismo oxidativo dos granulócitos. À medida que os fosfolipídios ácidos das membranas celulares são destruídos, formam-se "germes" de oxalato. Os oxalatos podem se formar localmente nos rins. Os fatores desencadeantes são a ingestão prolongada de sulfonamidas, problemas ambientais, má nutrição e sobrecarga emocional, mental e física.

Foi comprovada a existência de uma relação entre o desenvolvimento de hiperoxalúria e formas indiferenciadas de displasia do tecido conjuntivo, uma vez que muitos aminoácidos (em particular, glicina, serina) são componentes do colágeno.

Patogênese

Segundo o conhecimento médico, o conteúdo de ácido oxálico no corpo é mantido tanto por fontes externas (alimentos consumidos e vitamina C) quanto por processos internos (metabolismo dos aminoácidos glicina e serina). É normal que o oxalato dos alimentos se ligue ao cálcio no intestino e seja excretado nas fezes como oxalato de cálcio insolúvel. Uma dieta padrão geralmente inclui até 1 g de oxalato, sendo apenas 3-4% absorvido no intestino.

A maioria dos oxalatos excretados na urina é formada durante processos metabólicos a partir de aminoácidos como glicina, serina e oxiprolina. O ácido ascórbico também está parcialmente envolvido. Fisiologicamente, 10% dos oxalatos na urina são formados a partir do ácido ascórbico e 40% da glicina. Quantidades excessivas de oxalatos são eliminadas do corpo principalmente pelos rins. Se houver uma concentração excessiva de oxalatos na urina, eles precipitam na forma de cristais. Em pessoas saudáveis, a urina é uma espécie de solução salina em equilíbrio dinâmico devido a agentes inibitórios que proporcionam a dissolução ou dispersão de seus componentes. A diminuição da atividade inibitória aumenta o risco de hiperoxalúria.

O metabolismo do ácido oxálico também é auxiliado pelo magnésio, que afeta diretamente sua excreção, aumenta a solubilidade do fosfato de cálcio e previne a cristalização do oxalato.

Duas vias são conhecidas para a etiopatogenia da hiperoxalúria:

• A hiperoxalúria primária é hereditária e envolve três tipos de distúrbios metabólicos geneticamente determinados: aumento da excreção de oxalato, urolitíase recorrente de oxalato de cálcio e/ou nefrocalcinose e aumento da inibição da filtração glomerular com a formação de déficit crônico da função renal.
• A hiperoxalúria secundária (às vezes chamada de "espontânea"), por sua vez, pode ser transitória ou permanente. Desenvolve-se como resultado de dieta inadequada e monótona, infecções virais e patologias intercorrentes. A hiperoxalúria alimentar é mais frequentemente causada pelo consumo excessivo de alimentos ricos em ácidos oxálico e ascórbico.

A hiperoxalúria intestinal se desenvolve como resultado do aumento da absorção de oxalato, característico de processos inflamatórios intestinais crônicos e alergias alimentares. Além disso, o aumento da absorção pode ser observado em qualquer distúrbio de absorção intestinal gordurosa: isso inclui fibrose cística, insuficiência pancreática e síndrome do intestino curto.

A maior parte dos ácidos graxos é absorvida nos compartimentos intestinais proximais. Quando a absorção é prejudicada, uma proporção significativa de cálcio é perdida devido a uma relação relacionada. Isso resulta em uma deficiência de cálcio livre necessário para a ligação do oxalato, levando a um aumento drástico na reabsorção e excreção de oxalato na urina.

A hiperoxalúria genética é uma forma rara de doença autossômica recessiva na qual há um distúrbio do metabolismo do glioxilato hepático, resultando em produção excessiva de oxalato. Das três variantes conhecidas da doença, a hiperoxalúria primária tipo 1 é considerada a mais comum e grave, com base na deficiência da enzima peroxissomal hepática (dependente de adermina) alanina-glioxilato oxalato aminotransferase. Todos os tipos de hipoxalúria primária são caracterizados pelo aumento da excreção urinária de oxalatos, o que causa o desenvolvimento de urolitíase recorrente e/ou aumento da nefrocalcinose e, então, no contexto da inibição da filtração glomerular, ocorre a deposição de oxalato nos tecidos e o desenvolvimento de oxalose sistêmica.

Sintomas hiperoxalúria

A hiperoxalúria pode se manifestar de diferentes maneiras, dependendo da área de acúmulo de oxalato. Na maioria das vezes, trata-se da formação de cálculos renais, com areia e pequenas pedras frequentemente sem sintomas e excretadas secretamente durante a micção. Cálculos maiores costumam causar dor na lateral da lesão. Muitos pacientes se queixam de sensação de queimação ao urinar e, às vezes, sangue é detectado na urina. À medida que os sais se acumulam, desenvolve-se um estado de nefrocalcinose.

O acúmulo de sal no tecido ósseo no contexto da hiperoxalúria determina a tendência a fraturas e impede o crescimento esquelético na infância.

A circulação sanguínea capilar se deteriora, causando dormência ocasional nas mãos e nos pés. Em casos graves, formam-se úlceras na pele.

A função do sistema nervoso é prejudicada e pode ocorrer nefropatia periférica. Frequentemente, há fraqueza muscular intermitente, distúrbios de coordenação e paralisia.

A hiperoxalúria intestinal se manifesta por diarreia resistente ao uso de medicamentos convencionais. Essa diarreia pode causar desidratação, o que só agrava os riscos de formação de cálculos renais.

Outros sintomas prováveis incluem: anemia, ritmo cardíaco anormal e insuficiência cardíaca.

Hiperoxalúria em crianças

Os primeiros sinais de hiperoxalúria na infância podem ser detectados já no primeiro ano de vida, embora o distúrbio seja mais frequentemente registrado nos anos de desenvolvimento intensivo – ou seja, por volta dos 7 a 8 anos – e na adolescência. Em muitos casos, a hiperoxalúria é detectada acidentalmente – por exemplo, durante medidas diagnósticas para infecções virais e patologias intercorrentes. Às vezes, pessoas próximas à criança suspeitam de algo errado ao notarem diminuição da diurese diária, precipitação de sais e aparecimento de dores abdominais recorrentes.

Os sintomas comuns incluem irritação da genitália externa, sensação de queimação ao urinar e outras disúrias. Podem ocorrer infecções geniturinárias frequentes.

Visualmente, a urina está saturada e sedimentos visíveis podem ser detectados. Sinal suspeito de possível hiperoxalúria: hiperstenúria em meio à ausência de glicosúria. Após algum tempo, observa-se uma leve microhematúria, proteinúria e leucocitúria, que indicam lesão renal (desenvolve-se nefropatia dismetabólica).

Complicações e consequências

A complicação mais perigosa da hiperoxalúria é a insuficiência renal crônica. A progressão da doença, na maioria dos casos, leva à morte.

No contexto da hiperoxalúria na primeira infância, o desenvolvimento físico pode ser prejudicado e o crescimento esquelético pode ser retardado. Frequentemente, essas crianças são diagnosticadas com dislexia, artrite e miocardite.

A oxalose generalizada é complicada pelo hiperparatireoidismo, que é acompanhado por fragilidade óssea excessiva e distorções articulares.

No desenvolvimento de urolitíase devido à hiperoxalúria, podem ocorrer estes efeitos adversos:

• Inflamação crônica (pielonefrite ou cistite), com possível cronificação do processo;
• Paranefrite, pielonefrite apostematosa, carbúnculos e abscessos renais, necrose das papilas renais e, como consequência, sepse;
• Pionefrose (estágio terminal da pielonefrite purulenta-destrutiva).

Com hematúria crônica concomitante, frequentemente se desenvolve anemia.

Diagnósticos hiperoxalúria

As medidas diagnósticas são baseadas em manifestações clínicas e exames laboratoriais, que incluem, em primeiro lugar, a determinação da excreção diária de oxalatos em termos de creatinina urinária.

Os exames laboratoriais são a principal forma de diagnosticar a hiperoxalúria. O exame microscópico do sedimento urinário revela oxalatos, que são cristais de cor neutra e formato de envelope. No entanto, a detecção de oxalatos não é base suficiente para um diagnóstico definitivo.

A bioquímica da urina diária (transporte de sal) ajuda a determinar se há hiperoxalúria e hipercalciúria. O valor normal do indicador de oxalato é inferior a 0,57 mg/quilograma por dia e o de cálcio é inferior a 4 mg/quilograma por dia.

As relações cálcio/creatinina e oxalato/creatinina também são indicativas em termos diagnósticos.

Se houver suspeita de hiperoxalúria na infância, é prescrito um estudo da propriedade anticristalizante da urina em relação ao oxalato de cálcio, que geralmente está reduzido em patologias. O teste de peróxido ajuda a determinar o grau de atividade do processo de oxidação dos lipídios da citomembrana.

Em seguida, é indicado o diagnóstico ultrassonográfico: podem ser detectadas inclusões ecopositivas na pelve e cálices.

O diagnóstico instrumental, além da ultrassonografia, pode ser representado por radiografia e tomografia computadorizada. Além disso, e mediante indicação, avalia-se a composição das concreções urinárias e realizam-se testes genéticos (principalmente em caso de suspeita de hiperoxalúria primária).

Diagnóstico diferencial

Ao fazer um diagnóstico de hiperoxalúria, é necessário estabelecer a patologia primária ou secundária, para descobrir a probabilidade de influência de certos fatores externos.

Normalmente, muitos sais entram no corpo por absorção no intestino. Portanto, a hiperoxalúria secundária é frequentemente encontrada em pacientes com dieta predominantemente rica em oxalato, absorção prejudicada de gordura no intestino e em pacientes que seguem uma dieta com baixa ingestão de cálcio e uso excessivo de ácido ascórbico. Em casos de inflamação dos tecidos intestinais, cirurgia para ressecção do intestino delgado ou estômago, observa-se aumento da absorção de sais orgânicos e, consequentemente, aumento da excreção urinária. A hiperoxalúria secundária às vezes é detectada em bebês prematuros com baixo peso ao nascer, bem como em pacientes alimentados por via parenteral. Além disso, a intoxicação por etilenoglicol, um precursor do oxalato, às vezes é um fator causal.

A hiperoxalúria primária requer exclusão no desenvolvimento de urolitíase pediátrica ou em pacientes com nefrocalcinose recorrente (ou com predisposição à nefrocalcinose hereditária).

Para o diagnóstico diferencial entre hiperoxalúria primária do primeiro e segundo tipos na prática internacional, são investigados os índices de glicolato e oxalato no plasma, a excreção de glicolato e ácido L-glicérico.

Tratamento hiperoxalúria

Na hiperoxalúria primária, o tratamento visa prevenir a deposição de sais nos tecidos e órgãos, reduzindo a produção e a presença de oxalato na urina. Um papel importante é desempenhado pelo diagnóstico precoce e medidas terapêuticas oportunas, que permitem preservar a função renal. Métodos conservadores são utilizados imediatamente após o surgimento da suspeita de hiperoxalúria:

• Aumentar o volume de ingestão de líquidos para 2-3 litros por dia, com distribuição uniforme ao longo do dia, o que reduz a concentração de sais na urina e diminui a probabilidade de depósitos de oxalato nos túbulos (em bebês pode ser utilizada sonda nasogástrica ou gastrostomia percutânea).
• Administração de medicamentos à base de citrato de potássio para inibir a cristalização do oxalato de cálcio e melhorar os valores alcalinos da urina (0,1-0,15 kJ/kg/dia). O pH urinário deve ser mantido na faixa de 6,2-6,8 (o sal de potássio é substituído por citrato de sódio se for diagnosticada insuficiência renal). Para melhorar a solubilidade do oxalato de cálcio, administra-se adicionalmente por via oral fosfato neutro (ortofosfato na dose de 30-40 mg/kg/dia, com dosagem máxima de 60 mg/kg/dia) e/ou óxido de magnésio na dose de 500 mg/m²/dia. O tratamento com ortofosfato é interrompido quando a capacidade de filtração renal se deteriora, para prevenir o acúmulo de fosfato e o agravamento do hiperparatireoidismo secundário.
• Limite a presença de alimentos que contenham oxalato na dieta (azedinha, espinafre, chocolate, etc.). A presença de cálcio na dieta não é limitada. A ingestão de grandes quantidades de ácido ascórbico e vitamina D é excluída.
• Doses adequadas de vitamina _B6 (eficaz em cerca de 20% dos casos), com uma dosagem inicial de 5 mg por quilograma por dia, aumentando para 20 mg por quilograma por dia. A resposta à piridoxina é determinada após 12 semanas de tratamento: um resultado positivo é considerado se a excreção urinária diária de oxalato for reduzida em pelo menos 30%. Se a administração de piridoxina for ineficaz, o medicamento é descontinuado. E com um resultado positivo, o medicamento vitamínico é prescrito para toda a vida ou até que mudanças radicais no corpo ocorram (por exemplo, até o transplante de fígado). Importante: o tratamento é realizado sob supervisão médica, pois altas doses regulares de vitamina _B6 podem levar ao desenvolvimento de neuropatia sensorial.

Até o momento, não há dados comprovados suficientes sobre o sucesso do uso de probióticos com Oxalobacterium formigenes, que impede a absorção de oxalato no intestino. Embora os resultados desse tratamento sejam reconhecidos por especialistas como encorajadores.

Outros medicamentos potencialmente promissores:

• Cloreto de dequalínio (capaz de restaurar o transporte peroxisomal adequado de AGT e inibir o transporte mal direcionado para as mitocôndrias;
• Interferência de RNA (reduz indiretamente a produção de oxalato);
• Estiripentol (um medicamento anticonvulsivante que ajuda a reduzir a síntese hepática de oxalato).

Tratamento urológico especial é indicado para pacientes com urolitíase. Em caso de obstrução do trato urinário, nefrostomia, uretroscopia e colocação de stent ureteral podem ser utilizados. A cirurgia aberta para remoção de cálculos é indesejável, pois aumenta o risco de insuficiência renal aguda, assim como a lititripsia extracorpórea por ondas de choque (devido ao alto risco de danos ao órgão afetado pela nefrocalcinose e microlitíase).

Quando indicado, em casos complicados, os pacientes são submetidos a diálise, transplante renal na forma de transplante combinado de rim e fígado, transplante isolado de rim ou fígado.

Qual vitamina é recomendada para hiperoxalúria?

Recomenda-se o consumo adicional de vitaminas A e E, que têm a capacidade de estabilizar a membrana, ou seja, melhoram o estado funcional das membranas das células renais. Além disso, essas vitaminas são antioxidantes que previnem os efeitos negativos dos radicais livres nos órgãos e tecidos.

Além dos preparados farmacêuticos, a vitamina A está presente no fígado de bacalhau, gemas de ovo, fígado de porco e bovino, leite e creme, cenoura e abóbora, bagas de espinheiro-marítimo e manteiga.

A vitamina E pode ser encontrada em muitos óleos vegetais, incluindo óleo de girassol, óleo de milho, óleo de soja, nozes e sementes.

É desejável ter vitamina _B6 na dieta, encontrada em nozes, peixes marinhos, fígado bovino, painço, gema de ovo, gérmen de trigo e alho. A vitamina _B6 normaliza a diurese, melhora os processos metabólicos e participa do metabolismo do magnésio.

O magnésio é um componente igualmente importante, recomendado para pacientes com oxalatúria. Em processos metabólicos normais, o magnésio é capaz de se ligar a quase metade dos oxalatos urinários, competindo com o cálcio. Pessoas que consomem magnésio na dieta formam menos oxalatos de cálcio e mais oxalatos de magnésio. Pinhões e pistaches, amêndoas e amendoins, castanhas de caju, nozes e avelãs, bem como frutas secas, trigo sarraceno e aveia, algas marinhas e mostarda, trigo e sementes de girassol devem ser incluídos no cardápio.

Mas a quantidade de ácido ascórbico deve ser reduzida, pois a vitamina C na oxalatúria promove a formação de cálculos. O ácido ascórbico está presente no kiwi, chucrute, groselha, frutas cítricas, rosa mosqueta e pimentão.

Dieta para hiperoxalúria

Na hiperoxalúria, exclua alimentos que contenham oxalatos naturais – em particular, ácido oxálico, encontrado em quantidades relativamente grandes no cacau e no chocolate, no ruibarbo e no endro, nas folhas de azedinha, no aipo e no espinafre, bem como em frutas cítricas, salsa, portulaca, caldos ricos e geleias. Minimize o consumo de cenouras, beterrabas, couves-de-bruxelas, aspargos e chicória.

Abóbora e berinjela, batata, ervilha e milho, cereais, repolho branco e brócolis, framboesas e amoras, pepinos e tomates, pimentões, pão, leite e carne podem ser incluídos no cardápio. Cogumelos, melões, maçãs e damascos também são permitidos.

É importante reduzir a ingestão de sal e alimentos salgados, pois o sódio acelera a excreção de cálcio pelos rins.

Não se esqueça da necessidade de beber bastante água – pelo menos 30 ml por 1 kg de peso corporal (na ausência de contraindicações). Recomenda-se especialmente beber água pura e simples, bem como suco fresco de abóbora, abobrinha, pepino, melancia ou chá de limão. É permitido beber água mineral "Truskavetskaya", "Borjomi", "Essentuki-4", "Essentuki-7" e outras águas pouco mineralizadas com magnésio.

Prevenção

As medidas preventivas baseiam-se na normalização dos processos metabólicos, mantendo uma composição saudável da urina e do sangue.

É fundamental controlar sua alimentação. Ela deve ser balanceada, completa, com o mínimo de sal e açúcar, fast food e alimentos de conveniência, com grande proporção de alimentos vegetais.

Para evitar a congestão no sistema urinário, é necessário consumir líquidos suficientes, idealmente pelo menos 2 litros para um adulto. Estamos falando apenas de água potável: chá, café e primeiros pratos não são levados em consideração. Ao mesmo tempo, os médicos alertam: você não pode beber água mineral saturada de forma constante, pois ela está associada a uma alta porcentagem de sal na composição.

Parte integrante de um estilo de vida saudável e da prevenção da hiperoxalúria é o abandono de maus hábitos e o descanso adequado, incluindo o sono noturno.

A dieta deve incluir cereais, leguminosas, laticínios, vegetais e frutas, além de outros alimentos que ajudem a alcalinizar a urina.

Um estilo de vida sedentário é fortemente desaconselhado. A hipodinâmica retarda o fluxo de fluidos urinários, contribuindo para o aparecimento de depósitos no sistema urinário.

A profilaxia medicamentosa e a ingestão de medicamentos em geral devem ser monitoradas e ajustadas por um médico. A automedicação é perigosa e frequentemente leva ao desenvolvimento de complicações.

Previsão

A recusa de ajuda médica e o não cumprimento das recomendações médicas estão associados a um prognóstico desfavorável para o paciente. Um em cada dois pacientes com hiperoxalúria primária, a partir da adolescência, apresenta sinais de insuficiência renal. Por volta dos trinta anos de idade, a insuficiência renal crônica é encontrada em quase 80% dos pacientes com hiperoxalúria.

Melhorar o prognóstico:

• Detecção precoce da doença;
• Adesão a uma dieta rigorosa e regime de bebida;
• Cumprimento de todas as consultas médicas, monitoramento do dispensário.

A hiperoxalúria é uma indicação para análise regular de urina, teste de Zimnitsky, bem como ultrassonografia renal sistemática com consulta subsequente com um nefrologista.