Hérnia espinal e dores nas costas

Sabe-se que malformações congênitas da medula espinhal (mielodisplasia) geralmente estão associadas a alguma variante de malformação da coluna vertebral. A variante mais comum e estudada da mielodisplasia é a hérnia espinhal.

Hérnia espinhal é um defeito combinado das vértebras e da medula espinhal, incluindo um defeito das estruturas ósseas que formam o canal espinhal, as membranas da medula espinhal e seus elementos que se projetam para dentro desse defeito. As hérnias espinhais têm classificações anatômicas e clínico-anatômicas. No primeiro caso, a localização e o conteúdo do saco herniário geralmente são levados em consideração. No segundo caso, a variante anatômica do defeito, via de regra, não é detalhada, e o fator determinante é a natureza das manifestações clínicas e complicações - distúrbios sensoriais e/ou motores, disfunção pélvica. Na classificação proposta por K. L. Dreyer (1973), duas variantes de hérnias espinhais são distinguidas: hérnia espinhal meníngea, não acompanhada de disfunção da medula espinhal, e hérnia espinhal meníngeo-membranosa, ocorrendo com paresia ou paralisia. As informações acumuladas até o momento sobre a anatomia das hérnias espinhais nos permitiram identificar várias variantes anatômicas do defeito.

RE Lindseth (1996) considera as hérnias espinhais como uma variante especial de “defeitos do tubo neural”, unidos pelos termos gerais disrafismo espinhal, espinha bífida aberta, e também fornece uma classificação dos defeitos do tubo neural e suas complicações.

A variedade de complicações dos defeitos do tubo neural torna necessária a realização de uma busca direcionada por anomalias concomitantes das vértebras, do canal vertebral e da medula espinhal (incluindo diastematomielia, vários tipos de fixação da medula espinhal, síndrome de Arnold-Chiari) durante o exame inicial de um paciente com hérnia espinhal.

Gostaríamos de destacar especificamente a mudança fundamental na visão sobre o tratamento da hérnia espinhal ocorrida nos últimos vinte anos. Anteriormente, a presença de distúrbios neurológicos e dor nas costas era considerada uma contraindicação absoluta ao tratamento cirúrgico. De uma perspectiva moderna, sua presença não constitui uma contraindicação nem para o tratamento cirúrgico da hérnia em si, nem para o tratamento de defeitos concomitantes da medula espinhal e da coluna vertebral. Em alguns casos, a realização da cirurgia não apenas facilita o atendimento ao paciente, como também melhora sua qualidade de vida. A ordem das operações é determinada pelos seguintes princípios:

• a eliminação de defeitos concomitantes da medula espinhal deve ser realizada simultaneamente com a principal intervenção plástica para hérnia espinhal;
• Defeitos e complicações ortopédicas associadas, incluindo deformidade da coluna, devem ser eliminados após a intervenção principal.

Defeitos do tubo neural

Variantes anatômicas de defeitos do tubo neural
Meningocele	Hérnia de disco sem nenhum elemento da medula espinhal em seu conteúdo. Via de regra, trata-se de um defeito puramente estético, não acompanhado de distúrbios neurológicos ou complicações ortopédicas.
Mielomeningocele	Hérnia espinhal contendo elementos de tecido nervoso. Tipicamente, há distúrbios neurológicos periféricos, bem como patologias do sistema nervoso central, incluindo hidrocefalia e malformação de Arnold-Chiari.
Lipomeningocele	Uma hérnia espinhal, cujo conteúdo é um lipoma, intimamente fundido com elementos do tecido nervoso. Distúrbios neurológicos frequentemente estão ausentes ao nascimento, mas podem se desenvolver durante o crescimento, sem se espalhar para além do nível lombossacral.
Raquisquise (raquisquise)	Um defeito nos tecidos que recobrem a medula espinhal displásica, geralmente incluindo a ausência de pele, músculos (possivelmente com uma almofada fina), estruturas ósseas e o próprio saco herniário.
Complicações de defeitos do tubo neural
Neurológico	Paresia e paralisia (espástica e flácida), disfunção dos órgãos pélvicos, distúrbios sensoriais.
Neuroortopédico:	Deformidades da coluna vertebral Escoliose. Observada em 100% dos casos de paraplegia do nível torácico. Em 85% dos casos, a deformação excede 45". A escoliose em forma de C é típica de deformações neuromusculares puras. A escoliose em forma de S indica mais frequentemente hidromielia, siringomielia ou síndrome da medula presa concomitantes. Lordose. Raramente observada, frequentemente associada a contraturas nas articulações do quadril. Cifose. É observada em 8 a 15% dos pacientes com mielomeningocele, frequentemente excedendo 80° já ao nascimento e progredindo durante o crescimento. Luxações do quadril Contraturas das articulações do joelho Deformidades nos pés Artropatia de Charcot (degeneração neurotrófica progressiva das articulações)
Complicações das membranas da hérnia espinhal	Inflamação das membranas e rupturas das membranas
Fraturas do fêmur e da tíbia

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