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Hepatite viral do vírus Epstein-Barr
Última revisão: 23.04.2024
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De Epstein-Barr hepatite viral - o termo, pelo qual se significa não envolvendo o fígado no processo patológico em geral, tal como em mononucleose infecciosa e forma independente de infecções virais Epstein-Barr em que os danos do fígado tem surgido no isolamento e não acompanhados de um quadro clínico de mononucleose infecciosa.
Esta forma de infecção por vírus Epstein-Barr ocorre se o vírus Epstein-Barr tiver um excesso de tropismo não ao epitélio do trato biliar, mas diretamente aos hepatócitos. Apesar de o vírus Epstein-Barr infectar até 90% da população, a hepatite do vírus Epstein-Barr continua a ser considerada uma manifestação rara da infecção.
[Epidemia Epstein-Barr Virus Hepatite
O vírus Epstein-Barr é ubíquo entre a população humana, afeta 80-100% da população mundial. O primeiro encontro com um vírus depende das condições sociais. Nos países em desenvolvimento e nas famílias socialmente desfavorecidas, a maioria das crianças está infectada por 3 anos e toda a população por idade. Em desenvolvidos com grãos e famílias socialmente favorecidas, um encontro com o vírus Epstein-Barr pode não ocorrer até a adolescência.
A fonte de infecção é doente e extrator de vírus. A principal via de transmissão do patógeno é transmitida pelo ar, muitas vezes a infecção ocorre através da saliva infectada. Possível hemotransfusão e transmissão genital do vírus Epstein-Barr. Os casos de transmissão vertical deste vírus de mãe para feto são descritos e sugere-se que o vírus Epstein-Barr provoca anomalias congênitas.
Na hepatite do vírus Epstein-Barr, as principais vias de infecção são aparentemente parenterais e perinatais, quando o patógeno entra na corrente sanguínea diretamente, ignorando o aparelho linfóide do paciente.
O que causa a hepatite do vírus Epstein-Barr?
Vírus de Epstein-Barr, pela primeira vez, em 1964-1965, cultivadas, os cientistas britânicos A. Epstein Barr e J., após os quais foi nomeado, vírus de Epstein-Barr pertence à família Nerpesviridae contém ADN é partículas esféricas com um diâmetro de 180 nm. O vírus é sensível à ação do éter, ele se multiplica bem na cultura das células de linfoma de Burkitt, no sangue de pacientes com mononucleose infecciosa, células de leucemia e na cultura de células cerebrais de uma pessoa saudável.
O vírus Epstein-Barr contém os seguintes antigénios: antígeno de cápside viral (EUA), antígeno nuclear (EBMA), antígeno precoce (EA) e antígeno de membrana (MA). O tempo de aparência e o significado biológico desses antígenos não são os mesmos. O antígeno da cápside viral está atrasado. O antigénio membranar é um complexo de produtos de genes precoce e tardio. O antígeno nuclear é precoce, porque durante a fase lítica da infecção precede a síntese de partículas virais. A detecção de anticorpos contra antígenos de superfície nucleares e iniciais na ausência de anticorpos contra antígenos tardios atesta uma infecção aguda. A identificação de anticorpos contra o antígeno da cápside e membrana tardia na ausência de anticorpos contra antígenos precoce serve como marcador para infecção de longo prazo, uma infecção latente.
Subtipos do vírus Epstein-Barr, específicos para uma determinada doença ou terreno, não existem. Ao comparar, foram encontradas diferenças mínimas entre cepas Epstein-Barr de vírus isolados de determinadas áreas geográficas e de diferentes pacientes.
Patogênese da hepatite viral de vírus de epstein-Barr
O mecanismo patogênico que causa a destruição de hepatócitos e o desenvolvimento de colestase na infecção por EBV não é totalmente compreendido. Há sugestões de que o vírus Epstein-Barr não tenha um efeito citopático direto, mas a destruição dessas células é causada pelo efeito tóxico dos radicais livres envolvidos na peroxidação lipídica. Em pacientes com infecção por vírus de Epstein-Barr, os autoanticorpos da enzima superóxido dismutase são encontrados para neutralizar seu efeito antioxidante. Como resultado, os radicais livres se acumulam nos hepatócitos e causam sua derrota.
Em pacientes com hepatite aguda do vírus Epstein-Barr, são encontradas altas concentrações de autoanticorpos contra superóxido dismutase. Verificou-se que os autoanticorpos acima mencionados in vitro reduzem a capacidade antioxidante da superóxido dismutase em mais de 70%, o que leva à citólise em cultura celular devido à ativação dos processos de peroxidação lipídica. A recuperação e a normalização do estado funcional do fígado em pacientes com hepatite do vírus Epstein-Barr são acompanhadas por uma diminuição acentuada no nível de anticorpos para superóxido dismutase.
Além disso, um mecanismo para a citólise celular dependente de anticorpos de células infectadas pelo vírus de Epstein-Barr, em desenvolvimento sob a influência das células T supressoras e assassinas naturais. Quando ictérica forma uma hepatite viral aguda de Epstein-Barr EBV ADN é detectado predominantemente em linfitos CD3, CD4 e CD8, enquanto que em doentes de mononucleose infecciosa, sem icterícia B-linfócitos infectados principalmente de sangue periférico, indicando que o possível envolvimento dos linfócitos T no desenvolvimento de formas graves de hepatite viral aguda do vírus Epstein-Barr. No entanto, existem indicações e que na hepatite ictérica grave de Epstein-Barr virai infectado com o vírus de Epstein-Barr é um infiltração de células T, mas não hepatócitos.
Na formação de uma lesão isolada de hepatócitos na hepatite do vírus Epstein-Barr, uma entrada imediata do agente causador no sangue durante a infecção parenteral pode desempenhar um papel importante. Assim, a questão dos possíveis mecanismos de danos nos hepatócitos pelo vírus Epstein-Barr precisa de um estudo mais aprofundado.
Patomorfologia
As alterações histopatológicas na hepatite do vírus Epstein-Barr não foram adequadamente estudadas.
Em vírus de Epstein-Barr vírus da hepatite aguda alterações morfológicas em tecidos do fígado são típicos de hepatite aguda de etiologia diferente, e pode ser acompanhada por colangite e endoteliitom. Assim, a etiologia da doença é confirmada não apenas a detecção de antigénio da cápside do vírus de Epstein-Barr de IgM e de IgG, o ADN de soro de EBV, mas também a identificação de um ADN hepatócitos EBV por PCR e antigénios do vírus de Epstein-Barr (particularmente, a proteína de membrana latente LMP) imunohistoquímica métodos.
No fígado ao longo dos tratos do portal, menos frequentemente dentro dos lóbulos, há infiltração de células linfóides, hiperplasia do estroma reticuloendotelial, mas sem perturbar a estrutura lobular do fígado. Em casos acompanhados de icterícia, observa-se a formação de trombos biliares, a deposição de pigmento biliar em hepatócitos das zonas centrais dos lóbulos, fenômenos de edema, distrofia de hepatócitos e necrose disseminada de grupos de hepatócitos.
A infecção pelo vírus Variant Epstein-Barr é hepatite colestásica aguda com colecistite aguda em crianças e adultos em idade escolar. As alterações morfológicas incluem necrose do parênquima hepático e infiltração linfocítica.
As alterações morfológicas na hepatite crónica do vírus de Epstein-Barr também não são fundamentalmente diferentes das da hepatite viral de outra etiologia. Em pacientes imunocompetentes, um menor grau de atividade histológica é diagnosticado em comparação com pessoas imunocomprometidas. A hepatite crônica do vírus Epstein-Barr em crianças é caracterizada por infiltração mononuclear e uma expansão moderada do tecido conjuntivo no fígado. Em vários casos, a composição celular do infiltrado com a hepatite do vírus Epstein-Barr é representada predominantemente por linfócitos CD3 e CD8.
Na infecção do vírus Epstein-Barr do transplante de fígado em hepatócitos, o DNA de EBV é detectado por PCR e antígenos do vírus Epstein-Barr - por meio do método imuno-histoquímico, incluindo a proteína à abside de gp220. A hepatite viral do vírus Epstein-Barr desenvolve-se nestes doentes, acompanhada de infiltração linfoquímica e imunoblástica. Neste caso, a maior atividade histopatológica do processo no fígado é encontrada em biópsias com concentrações máximas de DNA de EBV, o que confirma ainda mais o papel etiológico do vírus Epstein-Barr no desenvolvimento da hepatite.
Sintomas da hepatite do vírus Epstein-Barr
A hepatite do vírus Epstein-Barr pode ter um curso agudo e crônico.
Hepatite viral aguda de vírus de Epstein-Barr
Há razões para acreditar que o dano no fígado se desenvolve em 80-90% dos pacientes com infecção pelo vírus Epstein-Barr. Ao mesmo tempo, um aumento na atividade das enzimas celulares hepáticas muitas vezes permanece sem diagnóstico.
A hepatite aguda de vírus de Epstein-Barr pode ocorrer em casos aníteros, moderados, e em casos isolados - de forma severa e fulminante.
O período de incubação para a hepatite do vírus Epstein-Barr não está exatamente estabelecido. Presumivelmente, é de 1 a 2 meses.
Período Preglozhtushny. A doença começa na maioria dos casos gradualmente. Neste período da doença, os pacientes têm diminuição do apetite, fraqueza, dor de cabeça, dor abdominal. Em casos raros - um aumento da temperatura corporal para 38 C. Não há lesões orofaríngeas, aumento dos nódulos linfáticos, células mononucleares atípicas no sangue periférico não são detectadas em nenhum paciente.
A duração do período pré-icterizado da hepatite viral do vírus Epstein-Barr do manifesto inicial adquirido é de aproximadamente 3-5 dias, com uma forma média de 4-7 dias,
O período icterico. Em pacientes com icterícia, os sintomas de intoxicação persistem e até aumentam. Em alguns pacientes, não há manifestações clínicas do período pré-icterizado. A forma manifesta da hepatite viral Epstein-Barr nesses pacientes faz sua estréia com a aparência de icterícia.
Assim, os sintomas clínicos e os parâmetros laboratoriais para a hepatite viral aguda Eppsyna-Barr em crianças não são fundamentalmente diferentes dos da hepatite B viral, C, etc. Os pacientes não apresentam sintomas típicos da mononucleose infecciosa.
A duração do período icterico é de 15-22 dias em forma leve, e 17-26 dias no caso de uma forma moderada.
O período pós geléia é caracterizado pela normalização do bem-estar do paciente, diminuição do tamanho do fígado e do baço, diminuição significativa da atividade das enzimas.
Resultados da hepatite aguda do vírus Epstein-Barr. O curso da doença pode ser agudo (35% dos casos) e resultar em recuperação com restauração completa do estado funcional do fígado em termos de 1 a 3 meses. Em 65% dos pacientes no resultado do manifesto hepatite do vírus Epstein-Barr, a doença toma um curso crônico
Hepatite viral crónica do vírus Epstein-Barr
A hepatite crônica do vírus Epstein-Barr pode se formar como um processo crônico primário ou no resultado da hepatite do vírus Epstein-Barr manifesto inicial. Ao mesmo tempo, o paciente não possui uma mononucleose infecciosa
A atividade de processo mínima prevalece nos pacientes (cerca de 70%), em 20-25% dos pacientes é diagnosticada baixa e em 6-10% - atividade moderada do processo no fígado.
Em pacientes com 3/4, é diagnosticado leve a moderado e fibrose hepática moderada em 12-15%. Aproximadamente 10% dos pacientes não apresentam fibrose hepática. Sinais de fibrose grave e cirrose do fígado são revelados silenciosamente em pacientes isolados com hepatite crônica adquirida do vírus Epstein-Barr.
Manifestações clínicas e indicadores de laboratório no período de exacerbação com hepatite crônica adquirida do vírus Epstein-Barr não diferem em princípio das crianças com hepatite viral de outra etiologia.
No período de remissão, os sintomas de intoxicação em pacientes com hepatite crónica adquirida do vírus Epstein-Barr estão praticamente ausentes. Na maioria dos pacientes, as manifestações extra-hepáticas desaparecem. As dimensões do fígado e do baço são reduzidas, mas a normalização não é observada. Lesões da orofaringe, linfonodos alargados, células mononucleares atípicas no sangue periférico não são detectadas. No soro sanguíneo, a atividade das enzimas não excede os valores normais.
A hepatite do vírus Epstein-Barr adquirida pode desenvolver ambos como um processo crônico primário e no resultado da infecção manifesta inicial. Os sintomas clínicos neste caso correspondem aos da hepatite viral aguda e crônica de severidade variável. Em 3/4 casos, é diagnosticada fibrose hepática ligeira. As lesões da orofaringe, os ganglios linfáticos alargados, as células mononucleares atípicas no sangue periférico não são detectadas nos doentes.
Hepatite viral congênita Epstein-Warr
A hepatite congênita do vírus de Epstein-Barr quase sempre tem um curso crônico primário, em alguns casos combinado com a derrota de outros órgãos e sistemas (SNC, via biliar, etc.).
Entre as crianças com hepatite crônica congênita do vírus Epstein-Barr, cerca de 60% são diagnosticadas com atividade mínima, 20% baixa, 10% moderada e 6-8% do processo no fígado.
Metade das crianças apresenta sintomas leves, em 1/4 - fibrose hepática moderada. Sinais de fibrose grave e cirrose hepática são encontrados em 20% das crianças com hepatite crônica congênita do vírus Epstein-Barr.
Manifestações clínicas e índices de laboratório com hepatite viral crônica congênita Epstein-Barr não diferem em princípio daqueles em hepatite viral B.S. Et al.
No período de remissão, os sintomas de intoxicação em crianças com hepatite crônica congênita do vírus Epstein-Barr estão praticamente ausentes. Na maioria das crianças, as manifestações extra-hepáticas desaparecem. As dimensões do fígado e do baço são reduzidas, mas a normalização não é observada. No soro sanguíneo, a atividade das enzimas não excede os valores normais. Lesões da orofaringe, linfonodos alargados, células mononucleares atípicas no sangue periférico não são detectadas.
A hepatite congênita do vírus Epstein-Barr sempre se desenvolve como um processo crônico primário. A derrota do fígado pode ser combinada com outras malformações do desenvolvimento. As manifestações clínicas da hepatite adquirida do vírus Epstein-Barr correspondem às da hepatite viral aguda e crônica de severidade variável. Em 3/4 casos, é formada fibrose hepática leve e moderada.
Hepatite do vírus Epstein-Barr em pacientes submetidos ao transplante hepático
Em pacientes submetidos ao transplante hepático. A hepatite do vírus de Epstein-Barr é observada em cerca de 2% dos casos, o que é confirmado por exame histológico e detecção de DNA de EBV na bioptag biológica. A hepatite do vírus Epstein-Barr desenvolve, em média, 45 dias após o transplante hepático. A derrota do fígado pode se desenvolver nos primeiros 6 meses após o transplante de órgãos. O maior risco de desenvolvimento da hepatite do vírus Epstein-Barr é notado em receptores que recebem terapia com anti-linfócitos.
Neste caso, o vírus Epstein-Barr pode causar a rejeição de um transplante infectado. O diagnóstico em tais casos é confirmado morfologicamente e revelando o genoma do vírus Epstein-Barr nos hepatócitos. Os níveis de ADN de EBV em tais pacientes não diferem da carga viral em pacientes com síndrome de Epstein-Barr pós-transfusão de Epstein-Barr de etiologia viral por um longo tempo e uma complicação infecciosa bem estudada em transplante de órgãos. O diagnóstico precoce da hepatite do vírus Epstein-Barr pode prevenir a rejeição do transplante ou iniciar com êxito uma briga com rejeição.
Diagnóstico de hepatite viral do vírus epstein-barr
A hepatite do vírus Epstein-Barr é diagnosticada por uma combinação de dados clínicos, bioquímicos e sorológicos. O início da doença nos fenómenos forma astenodispepticheskih - mal-estar geral, fraqueza, deterioração apetite acompanhado por um aumento no fígado e hyperenzymemia - permite suspeita de hepatite, particularmente quando instruções de uma história de presença manipulações parenterais para 1-2 meses antes desta doença na ausência de marcadores virais em soro sanguíneo hepatite (A, B, C, D, G, TT), etc. O diagnóstico final é estabelecido com base na detecção no soro de anticorpos específicos do sangue para antígenos do vírus Epstein-Barr da classe IgM, DNA EBV no sangue, com lune, urina.
O dia da hepatite viral aguda e crônica Epstein-Barr é caracterizado por síndrome de citólise. Para a indicação da síndrome de citólise, a determinação da atividade de aminotransferases (ALT, ACT) e frações LDH (LDG-4, LDG-5) é amplamente utilizada. O aumento da atividade das enzimas celulares hepáticas é característico da hepatite aguda e do estágio de exacerbação da etiologia crônica do vírus da hepatite Epstein-Barr. O grau de aumento na atividade das enzimas celulares hepáticas em várias formas de hepatite do vírus Epstein-Barr corresponde ao da hepatite viral de outra etiologia.
Na presença de icterícia, é importante determinar o nível de bilirrubina total e a proporção de suas frações conjugadas e não conjugadas.
A atividade do processo inflamatório no fígado até certo ponto reflete o espectro protéico do soro sanguíneo. Na maioria dos casos, crianças com hepatite crônica do vírus Epstein-Barr mantêm um nível normal de proteína total no soro sanguíneo (65-80 g / l). Em pacientes com hepatite viral crônica Epstein-Barr, a disproteinemia é formada pela redução do nível de albuminas e pelo aumento da fração de y-globulinas. A natureza da disproteinemia é moderada, atinge uma extensão significativa apenas em alguns pacientes, quando o nível de albumina cai abaixo de 45% eo nível de y-globulina ultrapassa 25%.
Com a exacerbação da hepatite crônica do vírus Epstein-Barr, a diminuição dos indicadores da função sintetica protéica do heme é mais significativa, quanto maior o processo inflamatório no fígado. Violações no sistema de coagulação do sangue (hipocoagulação) de diferentes graus se desenvolvem em pacientes com hepatite crônica, principalmente por redução da função sintética do fígado.
A imagem ultra-sônica no fígado com hepatite aguda e crônica do vírus Epstein-Barr não difere daquela na hepatite viral de outra etiologia.
O método da ecografia Doppler é usado para determinar o fluxo sanguíneo no sistema da veia porta e a presença de anastomoses portocaval, que permite diagnosticar hipertensão portal, inclusive em pacientes com cirrose de etiologia EBV.
Os estudos morfológicos permitem uma avaliação objetiva da natureza do processo patológico no fígado, sua orientação e também servem como um dos critérios obrigatórios para a eficácia da terapia. Os resultados das biópsias de punção podem ter um significado decisivo de diagnóstico diferencial. Com uma quantidade suficiente de fígado pontilhado, a informação morfológica obtida é de importância decisiva na avaliação da atividade, no grau de fibrose da hepatite crônica e na escolha das táticas terapêuticas.
Epstein-Barr tratamento de hepatite viral
Como terapia etiotrópica para infecção do vírus Epstein-Barr, são utilizados aciclovir e ganciclovir. O tratamento antiviral é combinado com sucesso com imunoglobulinas intravenosas para o tratamento de hepatite isolada de vírus de Epstein-Barr em receptores de transplante de fígado no fundo da terapia citostática.
Recentemente, tem havido uma experiência bem sucedida com o uso de rituximab, um anticorpo monoclonal anti-CD20, na hepatite crônica do vírus Epstein-Barr em receptores do rim doador. Ao mesmo tempo, os linfócitos B periféricos e células que produzem mRNA codificado com EBV são eliminados. Contra o fundo do tratamento, o nível de enzimas celulares hepáticas se normaliza e o padrão morfológico no fígado melhora. Para o mesmo fim, são utilizadas preparações de interferão recombinante a.
Sob a supervisão em uma das clínicas onde a hepatite do vírus Epstein-Barr foi tratada, havia 21 crianças que receberam terapia com viferon para hepatite crônica do vírus Epstein-Barr. Entre eles, 12 crianças com hepatite adquirida e 9 com hepatite congênita de Epstein-Barr. 17 crianças menores de 1 ano, 2 - de 1 a 3 anos, 2 - durante 3 anos.
Para o tratamento da hepatite viral crónica do vírus Epstein-Barr, 16 crianças receberam monoterapia com viferon em supositórios rectais, 5-viferon em associação com imunoglobulinas intravenosas. A dose de interferão é de 5 milhões de UI / m2, 3 vezes por semana.
A duração do tratamento foi de 6 meses em 11 pacientes, 9 meses em 6 e 12 meses em 4 crianças. Os critérios para a eficácia da terapia com interferão foram determinados de acordo com o consenso de EUROHEP.
O grupo controle consistiu de 23 crianças, incluindo 16 pacientes com aguda adquirida e 7 adquiridas hepatite crônica Epstein-Barr vírus etiologia. Essas crianças receberam terapia básica, incluindo apenas coleréticas, preparações vitamínicas e hepatoprotectores.
No contexto da viferonoterapia em 2 crianças (9,5%), o bioquímico primário, em 2 (9,5%) - virológico primário, 1 (4,8%) - virológico estável, 1 (4,8%) - prolongado virológico, em 7 (33,3%) - remissão completa a longo prazo. Em 8 (38,1%) não houve remissão. Não houve diferenças significativas na eficácia do tratamento de crianças com hepatite congênita e adquirida do vírus Epstein-Barr.
Assim, a proporção de crianças com hepatite crônica do vírus Epstein-Barr, que desenvolveu uma remissão completa contra a terapia com viferon, foi baixa - cerca de 30%. No entanto, o grupo combinado de crianças que desenvolveu qualquer remissão constituiu 61,9% do número total de pacientes. Ao mesmo tempo, não houve remissões em mais de 1/3 dos pacientes. Ao mesmo tempo, nenhum filho do grupo controle teve remissão espontânea.
Para responder a pergunta sobre a dependência da freqüência de remissão com hepatite do vírus Epstein-Barr no contexto da terapia do regime de tratamento, dois grupos foram identificados. O primeiro incluiu pacientes que receberam monoterapia com viferon, o viferon segundo recebido em associação com imunoglobulinas intravenosas.
Não houve diferenças significativas na gravidade da citólise em pacientes de diferentes grupos. Apenas uma tendência para uma citólise inferior foi observada em um contexto de tratamento combinado com viferon e imunoglobulinas intravenosas. Os valores de p variaram de p> 0,05 a p> 0,1.
Este padrão também foi observado na avaliação da atividade replicativa do vírus na hepatite crônica do vírus Epstein-Barr em crianças tratadas com diferentes regimes. A freqüência de detecção de DNA de EBV na entrada da observação dinâmica foi praticamente inalterada em crianças de ambos os grupos. Apenas um pouco menos atividade replicativa do vírus foi observada em pacientes no fundo do tratamento com viferon em combinação com imunoglobulinas intravenosas. Os valores de p variaram de p> 0,05 a p> 0,2.