Hemofiltração

A hemofiltração baseia-se no uso de uma membrana altamente permeável em um hemofiltro, conectado a uma artéria e veia por meio de linhas de hemodiálise modificadas. O gradiente de pressão arteriovenosa permite a movimentação do sangue ao longo do circuito extracorpóreo sem o uso de bomba. A ultrafiltração contínua lenta e a reinfusão de fluidos são os principais métodos de manutenção do equilíbrio hídrico em pacientes em unidades de terapia intensiva. A hemofiltração arteriovenosa contínua baseia-se apenas na convecção. A purificação do sangue é obtida por meio da ultrafiltração e da reposição do fluido perdido durante a filtração, em contraste com a difusão utilizada na hemodiálise "clássica". Desde a década de 1980, essa técnica tem sido regularmente utilizada em unidades de terapia intensiva para pacientes cujo estado crítico não permitia o uso de outros tipos de TRS. É importante ressaltar que seu uso permitiu que clínicas sem equipamentos e dispositivos de hemodiálise realizassem TRS em pacientes com insuficiência renal aguda. A vantagem incondicional da hemofiltração arteriovenosa contínua é a ausência de impacto negativo no sistema circulatório e a capacidade de controlar adequadamente o equilíbrio hídrico. Além disso, é possível realizar tratamento intensivo para pacientes com oligoanúria, incluindo infusão-transfusão e terapia medicamentosa, além de nutrição parenteral e enteral. No entanto, certas limitações foram identificadas neste método em pacientes com síndrome de falência múltipla de órgãos. A eficiência máxima que pode ser alcançada com seu auxílio atinge 14 a 18 litros de ultrafiltrado por dia. Consequentemente, a depuração diária de ureia não pode exceder 18 litros. Considerando que a maioria dos pacientes com síndrome de falência múltipla de órgãos apresenta um estado pronunciado de hipercatabolismo, essa depuração de ureia leva ao controle insuficiente de seus níveis e, naturalmente, a um tratamento inadequado.

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Mecanismo de ação

Durante a perfusão sanguínea através de um hemofiltro, uma ampla gama de substâncias tóxicas em livre circulação e seus metabólitos (peso molecular até a pré-albumina) são removidos com o filtrado. A composição do filtrado é comparável à da urina primária formada nos rins. A quantidade de substâncias tóxicas removidas depende do volume de fluido reposto no leito vascular. A intensidade da desintoxicação é proporcional à taxa de filtração e ao coeficiente de peneiramento dos metabólitos através de uma determinada membrana semipermeável. O volume de reposição de fluidos e a duração do procedimento são determinados em função dos parâmetros clínicos e biológicos do paciente.

A passagem desimpedida de substâncias osmoticamente ativas através da membrana no fluxo de líquido mantém a osmolaridade inicial do sangue e do CBC. A desidratação isosmolar é a base para a prevenção da hiperidratação intracelular e do edema cerebral (síndrome do equilíbrio perturbado).

Uma desvantagem importante do acesso é a taxa de fluxo sanguíneo instável no circuito extracorpóreo, causada por uma diminuição no gradiente arteriovenoso durante a hipotensão, frequentemente observada em pacientes em unidades de terapia intensiva, ou trombose do circuito circulante e do filtro. Essas complicações são frequentemente observadas com a hemofiltração arteriovenosa contínua, uma vez que sua alta velocidade leva a um aumento significativo no nível de hematócrito, na viscosidade sanguínea e na hiperproteinemia no volume sanguíneo dentro do próprio filtro, que trombose quando o fluxo sanguíneo diminui no circuito extracorpóreo. Essas desvantagens do método são frequentemente o motivo para a interrupção do tratamento extremamente necessário para o paciente, reduzindo assim sua eficácia como um todo. Tudo isso serviu como motivo para uma limitação significativa do uso da hemofiltração arteriovenosa em unidades de terapia intensiva e para o desenvolvimento de novos meios técnicos e métodos de TRS de reposição contínua.

Devido à introdução de cateteres de duplo lúmen de nova geração e módulos de perfusão na prática clínica, a hemofiltração venovenosa e a hemodiafiltração venovenosa tornaram-se amplamente difundidas e são consideradas o "padrão ouro" da terapia dialítica em unidades de terapia intensiva. Nesses tipos de tratamento, um módulo de perfusão é utilizado para fornecer fluxo sanguíneo ao longo do circuito extracorpóreo. A eficácia do método é significativamente aumentada pelo uso de convecção, ultrafiltração e difusão. Um fluxo sanguíneo não superior a 200 ml/min, com uma velocidade semelhante de dialisato fornecido em contracorrente à direção do fluxo sanguíneo, permite manter a depuração de ureia durante o procedimento em valores elevados (até 100 ml/min).

A hemodiafiltração venovenosa contínua, em comparação com a hemodiálise "clássica", proporciona estabilidade hemodinâmica completa, controle ilimitado do equilíbrio hídrico, permite suporte nutricional adequado, possibilita o controle da concentração de substâncias dissolvidas e corrige ou previne o desenvolvimento de desequilíbrio eletrolítico. Os resultados de um ensaio clínico randomizado publicado em 2000 por Claudio Ronco demonstraram que o aumento do volume de hemofiltração com métodos de terapia contínua pode melhorar a sobrevida de pacientes com insuficiência renal aguda e sepse. O benefício potencial do aumento do volume de ultrafiltração está associado ao efeito positivo da TRS contínua sobre os mediadores humorais da sepse, que são adsorvidos na membrana do filtro ou removidos diretamente por convecção. Este estudo comprovou a validade do aumento da "dose" de hemofiltração em pacientes com insuficiência renal aguda e sepse.

Assim, esta técnica serve hoje como uma forma eficaz de suporte artificial para a função renal e tem indicações “extrarrenais” para purificação do sangue em terapia intensiva complexa de falência de múltiplos órgãos e sepse.

O uso de membranas sintéticas, biocompatíveis e altamente permeáveis permite, por convecção, aumentar a depuração de substâncias com peso molecular médio, principalmente citocinas, muitas das quais solúveis em água. Graças a isso, é possível reduzir sua concentração na corrente sanguínea por meio de técnicas de purificação sanguínea extracorpórea. Como muitos mediadores pró e anti-inflamatórios são classificados como substâncias com peso molecular "médio", pesquisas são constantemente conduzidas para estudar a eficácia dos métodos convectivos (hemofiltração e hemodiafiltração) em sua eliminação. Os resultados de estudos experimentais e clínicos dos últimos anos indicam que os métodos modernos de desintoxicação extracorpórea podem eliminar apenas um número limitado de moléculas "médias", como citocinas, componentes do complemento, etc. É claro que o mecanismo convectivo de transferência de massa é muito mais eficaz nesse aspecto do que o de difusão, mas geralmente, ao realizar procedimentos constantes em pacientes com insuficiência renal aguda, utiliza-se uma "dose renal" de hemofiltração de até 2 l/h. Esta dose é suficiente para implementar uma TRS adequada e uma capacidade mínima, clinicamente insignificante, de eliminar mediadores inflamatórios. Por outro lado, foi comprovado que a adsorção de mediadores inflamatórios na membrana do hemofiltro é bastante significativa, especialmente nos estágios iniciais da purificação sanguínea extracorpórea (as primeiras 2 a 3 horas após o início do procedimento). A adsorção de citocinas circulantes e componentes do complemento na membrana porosa do filtro permite uma diminuição temporária de sua concentração no plasma, o que é de significativa importância biológica e clínica. Infelizmente, as membranas do hemofiltro não são projetadas para sorção e, à medida que os poros ficam saturados, sua eficácia na remoção de citocinas diminui rapidamente.

Assim, a "dose renal" de hemofiltração (até 2 l/h) é suficiente para repor a função renal no tratamento da insuficiência renal aguda, mas insuficiente para alterar o nível de mediadores inflamatórios na síndrome de falência múltipla de órgãos e na sepse. Portanto, a hemofiltração contínua não é utilizada na sepse, exceto em casos de sua combinação com disfunção renal grave.

Hemofiltração de alto volume

De acordo com dados de pesquisas, as vantagens do uso da hemofiltração venovenosa de alto volume são evidentes em pacientes com falência múltipla de órgãos e sepse. Estudos clínicos demonstraram a eficácia do uso da hemofiltração venovenosa de alto volume, com redução da mortalidade em pacientes com sepse e melhora dos parâmetros hemodinâmicos, além da redução da necessidade de vasopressores e adrenomiméticos. De acordo com dados de pesquisas, o aumento da dose de hemofiltração acima da "dose renal" usual tem um efeito positivo na sobrevida de pacientes com síndrome de falência múltipla de órgãos.

A taxa de ultrafiltração com este método atinge 6 l/h ou mais, e o volume diário é de 60 a 80 l. A hemofiltração venovenosa de alto volume é utilizada apenas durante o dia (6 a 8 horas), e a técnica é chamada de pulsada. Isso se deve à necessidade de um alto fluxo sanguíneo, ao cálculo preciso do volume de ultrafiltração e à maior necessidade de soluções de reposição.

Razões para o efeito positivo da hemofiltração venovenosa de alto volume na terapia complexa da sepse:

• Encurtando a fase pró-inflamatória da sepse por meio da filtragem da porção não ligada de citocinas, reduzindo assim os danos associados a órgãos e tecidos.
• Diminuição da concentração e eliminação de componentes sanguíneos responsáveis pelo estado de choque em humanos (endotelina-1, responsável pelo desenvolvimento da hipertensão pulmonar precoce na sepse; endocanabinoides responsáveis pela vasoplegia; fator depressor miocárdico envolvido na patogênese da insuficiência cardíaca aguda na sepse).
• Redução da concentração plasmática do fator PAM (inibidor da ativação do plasminogênio), redução da coagulopatia intravascular difusa. Sabe-se que o nível do fator PAI-I na sepse se correlaciona com valores elevados na escala APACHE II e uma taxa de mortalidade significativa.
• Reduzindo as manifestações de imunoparalisia após sepse e reduzindo o risco de desenvolvimento de infecção secundária.
• Supressão da apoptose de macrófagos e neutrófilos.

Assim, a hemofiltração venovenosa de alto volume é um método de desintoxicação extracorpórea que permite uma redução significativa na concentração plasmática da maioria dos mediadores inflamatórios, proporcionando a capacidade de "gerenciar" a resposta inflamatória sistêmica. No entanto, filtros e membranas utilizados para hemofiltração no tratamento da insuficiência renal aguda, com seu tamanho de poro e coeficientes de peneiramento, provavelmente não têm importância significativa para a terapia extracorpórea da sepse.