Hemofiltração

A hemofiltração baseia-se no uso de uma membrana de alta permeabilidade em um hemofiltro, que está conectado à artéria e à veia com a ajuda de linhas de hemodiálise modificadas. O gradiente de pressão arteriovenosa cria a possibilidade de circulação sanguínea através do circuito extracorpóreo sem o uso de uma bomba. Continuação lenta de ultrafiltração e reinfusão de fluidos, são as principais formas de manter o equilíbrio de fluidos em pacientes em unidades de terapia intensiva. A hemofiltração arteriovenosa permanente baseia-se apenas na convecção. A purificação do sangue é conseguida através da ultrafiltração e substituição do líquido perdido durante a filtração, em contraste com a difusão utilizada na hemodiálise "clássica". Desde os anos 80 do século passado em pacientes cuja condição crítica não permitia o uso de outros tipos de PTA, esta técnica tem sido regularmente utilizada em unidades de terapia intensiva. É importante notar que seu uso possibilitou que clínicas não equipadas com equipamentos e equipamentos de hemodiálise para realizar PTA em pacientes com insuficiência renal aguda. A vantagem incondicional da hemofiltração arteriovenosa permanente é a ausência de influência negativa no sistema circulatório e a possibilidade de controle adequado do equilíbrio de fluidos. Além disso, a capacidade de conduzir pacientes com tratamento intensivo com oligoanúria, incluindo infusão-transfusão e terapia medicamentosa, nutrição parenteral e enteral. Mas, em pacientes com síndrome de disfunção de órgãos múltiplos, algumas características foram reveladas neste método. A eficiência máxima, que pode ser alcançada com sua ajuda, atinge 14-18 l de ultrafiltrado por dia. Portanto, a depuração diária da ureia não pode exceder 18 litros. Dado que a maioria dos pacientes com síndrome de disfunção orgânica múltipla possui um estado marcado de hipercatabol, esta depuração de ureia leva ao controle insuficiente de seu nível e, obviamente, a um tratamento inadequado.

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Mecanismo de ação

Quando o sangue é perfundido através de uma hemofiltração com filtrado, é removida uma ampla gama de substâncias tóxicas que circulam livremente e seus metabolitos (peso molecular para a pré-albumina). O filtrado é comparável em composição à urina primária formada nos rins. A quantidade de substâncias tóxicas a serem removidas depende do volume do líquido substituído no leito vascular. A intensidade da desintoxicação é proporcional à taxa de filtração e ao coeficiente de peneiração de metabólitos através desta membrana semipermeável. O volume de substituição do fluido e a duração do procedimento são determinados de acordo com os parâmetros clínicos e biológicos do paciente.

A passagem sem obstáculos através da membrana no fluxo líquido de substâncias osmoticamente ativas preserva a osmolaridade inicial do sangue e BCC. A desidratação isoasmolar está subjacente à prevenção da hiperidratação intracelular e edema cerebral (síndrome do equilíbrio perturbado).

Um inconveniente importante é o acesso de fluxo de sangue instável no circuito extracorporal, devido a um gradiente de decréscimo arteriovenosa com hipotensão muitas vezes observada em pacientes em unidades de cuidados intensivos, ou trombose circuito de circulação e filtro. Estas complicações são muitas vezes observadas no hemofiltração arteriovenosa constante, porque a sua alta velocidade leva a um aumento significativo do hematócrito, a viscosidade do sangue e o volume de sangue dentro de hiperproteinemia o filtro que o fluxo de sangue durante a desaceleração do trombosando circuito extracorporal. Essas deficiências do método muitas vezes causam a cessação do tratamento extremamente necessário do paciente, reduzindo assim sua eficácia geral. Tudo isso serviu de ocasião para uma limitação significativa do uso de hemofiltração arteriovenosa em unidades de terapia intensiva e o desenvolvimento de novos meios técnicos e métodos de substituição permanente de PTA.

Graças à introdução de cateteres e módulos de perfusão de duplo lúmen de nova geração na prática clínica, a hemofiltração veno-venosa e hemodiafiltração veno-venosa, que são consideradas como "padrão-ouro" da terapia de diálise em unidades de terapia intensiva, tornaram-se generalizadas. Com estes tratamentos, um módulo de perfusão é usado para fornecer fluxo de sangue através do circuito extracorpóreo. Devido ao uso de convecção, ultrafiltração e difusão, a eficiência do método é significativamente aumentada. O fluxo sangüíneo, não superior a 200 ml / min, com uma taxa de dialisado semelhante, em contracorrente à direção do fluxo sanguíneo, permite manter a depuração da ureia durante o procedimento com valores elevados (até 100 ml / min).

Contínua hemodiafiltração veno-venosa em comparação com a hemodiálise "clássica" fornece bulynuyu estabilidade hemodinâmica, controle ilimitado do equilíbrio de fluidos, permite o apoio nutricional adequado, faz com que seja possível controlar a concentração das substâncias dissolvidas, para corrigir ou prevenir o desenvolvimento de desequilíbrio electrolítico. Os resultados de um estudo controlado randomizado publicado em 2000 por Claudio Ronco mostraram que um aumento no volume de hemofiltração com terapia permanente pode melhorar a sobrevivência de pacientes com insuficiência renal aguda e sepse. Benefícios potenciais do aumento do volume de ultrafiltração está associada com uma influência positiva sobre os mediadores PTA sepsia constantes humorais, são adsorvidos na membrana de filtro ou directamente exibido pelo processo de convecção. Este estudo provou a validade de aumentar a "dose" de hemofiltração em pacientes com insuficiência renal aguda e sepse.

Assim, esta técnica hoje serve como uma forma eficaz de suporte artificial da função renal e possui indicações "não adrenais" para a purificação do sangue em terapia intensiva complexa para insuficiência de órgãos múltiplos e sepse.

O uso de membranas sintéticas, biocompatíveis e altamente permeáveis permite, por convecção, obter um crescimento na depuração de substâncias com peso molecular médio, especialmente citocinas, muitas das quais são solúveis em água. Devido a isso, é possível reduzir sua concentração na corrente sanguínea usando técnicas extracorpóreas de purificação do sangue. Uma vez que muitos mediadores pró e anti-inflamatórios são classificados como substâncias com peso molecular "médio", são constantemente realizados estudos que estudam a eficácia dos métodos convectivos (hemociclagem e hemodiafiltração) na sua eliminação. Os resultados de investigação experimental e clínica em anos recentes mostram que, usando os métodos modernos de desintoxicação extracorporal consegue eliminar apenas um número limitado de moléculas de "médio", tal como citocinas, componentes do complemento, entre outros. Claro que, o mecanismo convectivo de transferência de massa é significativamente mais eficaz a este respeito que a difusão , no entanto, geralmente ao realizar procedimentos permanentes em pacientes com insuficiência renal aguda, é utilizada uma "dose renal" da taxa de hemofiltração para 2 l / h. Esta dose é suficiente para a implementação de PTA adequada e habilidade mínima, clinicamente insignificante para eliminar mediadores inflamatórios. Por outro lado, provou-se que a adsorção de mediadores inflamatórios na membrana de hemofiltros é muito significativa, especialmente nos estágios iniciais da limpeza extracorpórea do sangue (as primeiras 2-3 horas desde o início do procedimento). A adsorção de citoquinas circulantes e componentes do complemento na membrana porosa do filtro permite reduzir temporariamente a concentração no plasma, o que tem significância biológica e clínica significante. Infelizmente, as membranas dos hemofiltros não são destinadas a sorção e, como os poros são saturados, a sua eficácia na remoção de citocinas é rapidamente reduzida.

Assim, a "dose renal" de hemofiltração (até 2 l / h) é suficiente para substituir a função renal no tratamento da insuficiência renal aguda, mas não é suficiente para mudar o nível de mediadores inflamatórios na síndrome de insuficiência e sepse de vários órgãos. Portanto, a hemofiltração permanente na sepse não é utilizada, exceto nos casos de sua combinação com disfunção renal grave.

Hemofiltração de alto volume

De acordo com a pesquisa, em pacientes com insuficiência orgânica múltipla e sepse, as vantagens de usar hemofiltração veno-venosa de alto volume são óbvias. Estudos clínicos mostraram a eficácia do uso de hemofiltração venosa venosa de alto volume com redução da mortalidade entre pacientes com sepse e melhora dos parâmetros hemodinâmicos no contexto de uma diminuição da necessidade de uso de vasopressores e adrenomiméticos. De acordo com a pesquisa, aumentar a dose de hemofiltração acima da "dose renal" usual tem um efeito positivo na sobrevivência de pacientes com síndrome de disfunção de múltiplos órgãos.

A taxa de ultrafiltração com este método atinge 6 l / h ou mais e o volume diário é de 60-80 l. A hemofiltração veia-venosa de alto volume é usada apenas durante o dia (6-8 horas), e a técnica é chamada de pulsação. Isto é devido à necessidade de alta velocidade de fluxo sangüíneo, cálculo preciso do volume de ultrafiltração e maior necessidade de soluções de substituição.

As causas do efeito positivo da hemofiltração venosa-venosa de alto volume na terapia complexa da sepse:

• O encurtamento da fase pró-inflamatória da sepse através da filtração da porção não ligada das citocinas, reduzindo assim as lesões concomitantes de órgãos e tecidos.
• Reduzida concentração e eliminação de componentes do sangue responsável por um estado de choque em seres humanos (endotelina-1, responsável pelo desenvolvimento precoce da hipertensão pulmonar durante sepsia; endocannabinoids responsáveis pela vazoplegii; miocárdio-depressivo fator envolvido na patogénese da insuficiência cardíaca congestiva em sepsia).
• Redução da concentração no plasma do fator PAM (inibidor da ativação do plasminogênio), redução da coagulopatia intravascular difusa. Sabe-se que o nível de PAI-I em sepsis correlaciona-se com valores elevados na escala APACHE II e um nível significativo de mortalidade.
• Diminuição das manifestações de imunoparalidade após sepse e risco reduzido de infecção secundária.
• Supressão da apoptose de macrófagos e neutrófilos.

Assim, a hemofiltração veno-venosa de alto volume é um método de desintoxicação extracorpórea que permite reduzir significativamente a concentração no plasma da maioria dos mediadores inflamatórios, proporcionando a possibilidade de "controlar" a resposta inflamatória sistêmica. Contudo, os filtros e membranas utilizados para a hemofiltração no tratamento da insuficiência renal aguda com seu tamanho de poro e fatores de peneiramento provavelmente não serão significativos para a terapia extracorporal da sepse.