Gengivite hipertrófica fibrosa

As doenças periodontais e suas consequências frequentemente se tornam um motivo para os pacientes visitarem o dentista. Entre as patologias periodontais, os processos hiperplásicos nos tecidos gengivais ocupam uma parcela significativa. A gengivite hipertrófica fibrosa é uma doença inflamatória crônica que é acompanhada pelo crescimento reativo de elementos do tecido conjuntivo fibroso e estruturas basais do epitélio gengival sem violar a integridade da inserção gengival. As causas de tal fenômeno são múltiplas - tanto locais quanto gerais. A patologia pode ocorrer como uma doença independente ou como um sinal de recidiva da periodontite generalizada. O tratamento é complexo, envolvendo especialistas de diferentes perfis - em particular, um dentista geral, periodontista, ortodontista, fisioterapeuta. [ 1 ]

Epidemiologia

Segundo a Organização Mundial da Saúde, entre todas as doenças da cavidade oral, a cárie dentária é a mais comum, mas o segundo lugar é ocupado, com segurança, pelas doenças gengivais. É importante ressaltar que a segurança e a saúde dos dentes dependem, em grande parte, da condição das gengivas, pois as lesões gengivais causam a destruição do periodonto. Como consequência, o aparecimento de odores desagradáveis, aparência desagradável, amolecimento e perda dos dentes.

As causas mais comuns de gengivite hipertrófica fibrótica em adultos e crianças são a má higiene bucal, a presença de implantes e restaurações incorretos, bem como alterações hormonais (mais comuns em adolescentes e mulheres). Estatísticas mostram que a patologia na primeira infância pode ocorrer em apenas 1% a 2% dos casos, e pessoas mais velhas adoecem com muito mais frequência. Os riscos da doença aumentam significativamente quando processos biológicos ativos no corpo começam a ocorrer: alterações hormonais, perda e crescimento dos dentes. Essas mudanças cíclicas criam a base para o desenvolvimento da disfunção. Uma "contribuição" adicional é dada pela mordida incorreta e pelo uso de dispositivos especiais para corrigir a dentição. Um fator desfavorável importante é a estomatite.

A maior incidência de gengivite hipertrófica fibrótica ocorre aos 13 anos de idade.

Entre os pacientes adultos, as doenças mais comuns são:

• Mulheres grávidas;
• Diabéticos;
• HIV positivo.

Médicos a serem consultados para gengivite hipertrófica fibrótica: dentista, periodontista.

Causas gengivite hipertrófica fibrótica

Fatores gerais e locais podem estar envolvidos no desenvolvimento da gengivite hipertrófica fibrosa. Entre as causas locais, as mais comuns são distúrbios de mordida, defeitos dentários individuais (excesso de preenchimento, deformidade, apinhamento, etc.), depósitos dentários (placa bacteriana, cálculo), frênulo subdimensionado, restaurações ou próteses inadequadas, higiene bucal deficiente, etc.

Entre as causas comuns, o quadro hormonal é de particular importância. Sabe-se que a gengivite hipertrófica fibrosa ocorre frequentemente em adolescentes durante a puberdade, bem como em mulheres durante a gravidez ou menopausa. Outras causas patológicas podem ser patologias endócrinas (doenças da tireoide, diabetes mellitus), tratamento prolongado com certos medicamentos (hormônios, anticonvulsivantes, imunossupressores, bloqueadores dos canais de cálcio), bem como deficiências vitamínicas e leucemia.

• A microflora patogênica e oportunista habita praticamente toda a cavidade oral; no entanto, por si só, não representa uma ameaça: seu desenvolvimento e crescimento são controlados pelo sistema imunológico, tanto local quanto geral. Os microrganismos são capazes de desencadear o início do processo inflamatório e da gengivite hipertrófica fibrótica somente na presença de condições favoráveis.
• Cuidados bucais inadequados ou insuficientes levam ao aparecimento constante de placa bacteriana, que se torna um excelente ambiente propício para a proliferação da flora patogênica, contribuindo para o desenvolvimento de processos patológicos.
• Se as regras de higiene bucal forem ignoradas por muito tempo, a placa bacteriana engrossa e endurece. Esse fator, na maioria dos casos, leva a traumas e prolapso gengival, fazendo com que o processo inflamatório se alastre pelos tecidos mais profundos, desenvolvendo gengivite hipertrófica fibrosa.
• A gengivite pode ser consequência da instalação inadequada de dentaduras e obturações, tabagismo excessivo, hipovitaminose, patologias endócrinas e digestivas e falhas na defesa imunológica. A predisposição hereditária a tais doenças não está excluída.

Fatores de risco

Os fatores que podem desencadear o desenvolvimento da gengivite hipertrófica fibrótica são divididos em duas categorias: endógenos e exógenos. Os fatores endógenos podem incluir enfraquecimento da imunidade, alterações hormonais, distúrbios metabólicos e assim por diante. Os fatores exógenos podem ser divididos nos seguintes grupos:

• Físico (traumas de mucosa, queimaduras, etc.);
• Biológica (causada pela influência da flora patogênica);
• Química (causada pela influência de soluções e substâncias agressivas);
• Iatrogênica (relacionada a uma manipulação médica previamente traumática).

O fator mais comum é considerado biológico, principalmente relacionado à má higiene bucal. Partículas de alimentos se acumulam na gengiva, a placa bacteriana se acumula, o cálculo se forma e criam-se condições favoráveis ao crescimento e desenvolvimento da flora bacteriana.

Os grupos de risco para incidência de gengivite hipertrófica fibrótica incluem os seguintes indivíduos:

• Pacientes com distúrbios de mordida, portadores de aparelhos ortodônticos (placas corretivas, aparelhos), com restaurações e implantes mal posicionados;
• Fumantes pesados;
• Pessoas que não cuidam adequadamente da boca, ou que o fazem de maneira inadequada;
• Pacientes com problemas salivares, sofrendo de aumento do ressecamento das mucosas;
• Pessoas doentes de longa duração com sistema imunológico enfraquecido;
• Adolescentes durante a puberdade ativa;
• Mulheres grávidas, na menopausa ou tomando anticoncepcionais hormonais;
• Pacientes com doenças somáticas (diabetes, hipovitaminoses, patologias digestivas, endócrinas ou nervosas);
• Usuários de longo prazo de medicamentos hormonais, imunossupressores, anticonvulsivantes, bloqueadores dos canais de cálcio);
• Pacientes oncológicos;
• Crianças em período de crescimento ativo e troca de dentes, com anomalias de mordida e respiração "adenoide" (pela boca);
• Pacientes com doenças do sangue (leucemia, mieloleucemia, reticulose leucêmica, etc.).

Patogênese

Entre as principais causas da gengivite hipertrófica fibrótica está a presença prolongada de placa bacteriana, contendo predominantemente microrganismos Gram-negativos. O tecido epitelial na junção dentoalveolar é um tipo de membrana semipermeável na qual ocorre a troca entre o ambiente externo e o tecidual. A extensa microflora depositada na superfície epitelial interage com os tecidos subepiteliais. Um papel negativo especial é desempenhado pela densa placa subgengival contendo bactérias patogênicas anaeróbicas (actinobacilos, bacteroidetes, porfiromonas, compilobactérias, peptoestreptococos, eubactérias, estreptococos, espiroquetas, etc.).

A microflora bacteriana na cavidade oral, por um lado, inibe o desenvolvimento de microrganismos que entram na boca vindos de fora. Mas, por outro lado, é uma fonte potencial de autoinfecção. Assim, com o aumento do número de micróbios, em decorrência da má higiene bucal e da queda das defesas imunológicas, a flora bacteriana saprofítica se transforma em patogênica, propiciando o início da maioria das gengivites e periodontites.

A má higiene e a presença de restos de alimentos nos dentes formam um excelente ambiente propício para microrganismos que começam a se multiplicar e produzir substâncias que contribuem para a formação do tártaro.

Mesmo uma curta ausência de cuidados de higiene bucal (3 a 4 dias) leva a um aumento no crescimento bacteriano de 10 a 20 vezes, e a espessura da camada microbiana na superfície gengival pode chegar a 0,4 mm. Ao mesmo tempo, a composição da placa bacteriana se transforma e se torna mais complexa: bacilos gram-positivos aeróbicos e bactérias filamentosas são adicionados à flora cócica. A partir do quinto dia de ausência de cuidados de higiene, observa-se um aumento no número de anaeróbios, espiroquetas e vibriões. Em algumas áreas da gengiva, a reação periodontal muda, a migração de neutrófilos e macrófagos aumenta e a secreção de fluido gengival aumenta. Histologicamente, há um quadro de processo inflamatório agudo.

A lesão inicial pode persistir por meses ou até anos. O tecido gengival se transforma em tecido fibrótico.

De acordo com os sinais morfológicos da gengivite hipertrófica fibrosa, observa-se crescimento excessivo dos elementos conjuntivos das papilas gengivais, expansão dos vasos, edema das fibras colágenas e infiltração linfoplasmocitária. A transição da forma edematosa para a fibrosa é acompanhada por redução do edema, sinais de proliferação de fibroplastos e espessamento das fibras colágenas.

Sintomas gengivite hipertrófica fibrótica

A gengivite hipertrófica fibrosa, na maioria dos casos, desenvolve-se gradualmente, por um longo período, "silenciosamente", sem sintomas específicos. Em alguns casos, há desconforto, leve dor (um sintoma incomum) e leve sangramento durante a escovação e a alimentação. Um exame mais atento pode detectar o aumento das papilas interdentais, uma coloração mais saturada ou, inversamente, pálida da gengiva.

Durante o exame odontológico, nota-se crescimento gengival excessivo e presença de placa bacteriana (cálculo). A junção dentogengival permanece intacta (sem bolsas).

Os primeiros sinais de crescimento excessivo de tecido fibroso são geralmente queixas de gengivas dilatadas, espessamento e aparência inestética. Frequentemente, os pacientes relatam dificuldades para mastigar alimentos. As membranas mucosas na área da lesão mudam de cor, a superfície torna-se irregular e irregular. Ao exame, são visualizadas camadas dentárias moles e duras.

O foco hipertrófico fibroso patológico pode estar localizado localmente (em uma área limitada da gengiva) ou generalizado (em toda a superfície).

Estágios

Dependendo do crescimento excessivo dos tecidos gengivais, esses estágios da gengivite hipertrófica são diferenciados:

• Estágio leve - é representado por processos hipertróficos na base das papilas gengivais, e a margem gengival aumentada cobre a coroa dentária em um terço;
• O estágio intermediário é acompanhado por aumento dinâmico e mudança em forma de cúpula na configuração das papilas gengivais, e o crescimento gengival leva ao fechamento da coroa dentária em 50%;
• O estágio grave é caracterizado por processos hiperplásicos óbvios nas papilas e na margem gengival, e a coroa do dente fica mais da metade fechada.

Formulários

De acordo com a disseminação do processo patológico, distinguem-se a gengivite hipertrófica fibrosa localizada (local, de 1 a 5 dentes) e a generalizada (mais de 5 dentes). Em alguns casos, os tipos superficiais localizados da doença são considerados uma patologia separada, como a papilite.

De acordo com a variação da hiperplasia, a gengivite pode ser edematosa (inflamatória) e granulosa (fibrosa). A gengivite edematosa é caracterizada por edema do tecido conjuntivo das papilas gengivais, vasos dilatados e infiltração limoplasmocitária dos tecidos gengivais. A gengivite fibrosa é caracterizada por alterações proliferativas nas estruturas do tecido conjuntivo das papilas gengivais, espessamento das fibras de colágeno e sinais de paraqueratose. O edema é leve e o infiltrado inflamatório é mínimo.

Complicações e consequências

Sem o tratamento necessário, a forma hipertrófica da gengivite se transforma em uma forma atrófica, o que representa um perigo em termos de periodontite e perda completa dos dentes.

É importante prevenir o desenvolvimento de gengivite hipertrófica fibrótica e, caso isso ocorra, todos os esforços devem ser direcionados à eliminação da patologia. Especialistas observam que o crescimento excessivo de fibrose requer um tratamento mais longo, complexo e caro, envolvendo não apenas um impacto direto no foco patológico, mas também o fortalecimento da imunidade e da saúde geral do corpo, estabilizando os processos metabólicos e o equilíbrio hormonal.

O desenvolvimento de efeitos adversos pode ser evitado se você visitar o dentista em tempo hábil e seguir outras recomendações importantes:

• Escovar os dentes regularmente;
• Escolha a escova de dentes certa e troque-a a cada 2-3 meses;
• Alimente-se bem, não ignore o consumo de vegetais sólidos e frutas;
• Para parar de fumar.

É obrigatório visitar o dentista duas vezes por ano para fins preventivos - para diagnóstico oportuno de distúrbios.

Diagnósticos gengivite hipertrófica fibrótica

O principal método de diagnóstico da gengivite hipertrófica fibrosa é o exame clínico. É possível observar gengivas espessadas e granulosas, que crescem e impedem o paciente de se alimentar normalmente e até mesmo de falar.

O diagnóstico instrumental consiste em um teste de sangramento do sulco gengival (detecção de áreas ocultas de sangramento com uma sonda periodontal), bem como radiografia para avaliar a causa raiz e a gravidade da patologia. A gengivite fibrosa é frequentemente acompanhada de osteoporose da ponta dos septos interdentais, que é determinada radiologicamente.

Outros procedimentos possíveis incluem:

• Índice de higiene bucal;
• Índice periodontal;
• Índice papilar-marginal-alveolar;
• Teste de Schiller-Pisarev (reação ao iodo, coloração do glicogênio gengival);
• Menos frequentemente - biópsia, análise morfológica de tecidos.

Os exames laboratoriais são inespecíficos, podendo ser prescritos por especialistas especializados (endocrinologista, hematologista) no âmbito da determinação das causas raiz do processo hipertrófico e das doenças de fundo. [ 2 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da gengivite hipertrófica fibrosa é feito com epúlide e fibromatose gengival.

Épulis	Fibromatose gengival
Crescimento benigno na gengiva, formado a partir do processo alveolar e constituído por tecido epitelial. Tem a aparência de uma protuberância, às vezes com um pedículo que a fixa ao espaço interdental. A epúlide fibrosa não possui pedículo. O crescimento excessivo aumenta lentamente, é indolor, mas causa desconforto durante a mastigação e a fala. O tratamento é cirúrgico.	Doença hereditária com herança predominantemente dominante. Ocorre com mais frequência no primeiro e no décimo ano de vida. O gene patologicamente responsável presumivelmente é o SOS1. A gengiva está espessada, indolor e de coloração rosa-clara. A localização predominante é na bochecha. Não é incomum em pacientes com síndrome de Down. O tratamento é cirúrgico.

Além da epúlide e da fibromatose, crescimentos gengivais de outras origens são possíveis na cavidade oral (especialmente em crianças). O fato é que as gengivas em crianças são caracterizadas por alta reatividade, de modo que uma reação inflamatória crônica na área dos dentes permanentes ou decíduos frequentemente ocorre em um contexto de fortes alterações teciduais – por exemplo, hipertrofia de fístulas ou hiperplasia da gengiva marginal. Na maioria dos casos, essas alterações são superadas logo após o desaparecimento do fator irritante ou a remoção do dente doente – o foco da periodontite crônica.

Tratamento gengivite hipertrófica fibrótica

O tratamento de pacientes com gengivite hipertrófica fibrosa depende da origem da doença, de sua apresentação clínica e do grau de crescimento excessivo do tecido conjuntivo gengival. A estratégia terapêutica é discutida com o médico de família (se o paciente necessitar de suporte medicamentoso contínuo – por exemplo, anticonvulsivantes ou hormônios), endocrinologista (se houver distúrbios hormonais), hematologista (se a gengivite hiperplásica for consequência de doenças do sangue) ou outros especialistas, dependendo da situação. Por exemplo, no caso de gengivite hipertrófica causada por medicamentos, o medicamento ativo deve ser substituído – em particular, a fenitoína é substituída por gabapentina ou topiramato, e a ciclosporina A por tacrolimus. No entanto, a substituição medicamentosa é relevante e eficaz apenas nos casos em que o medicamento provocador tenha sido tomado por apenas alguns meses (até seis meses). Se o medicamento provocador tiver sido tomado por um longo período, sua substituição é ineficaz.

Na fase inicial do tratamento, para reduzir o inchaço da gengiva hipertrófica, recomenda-se gargarejar diariamente por 15 a 20 dias. Use preparações à base de erva-de-são-joão (você pode comprar Novoimanin pronto na farmácia), camomila ou calêndula, casca de carvalho ou sálvia. Essas plantas têm efeito adstringente e anti-inflamatório, criando uma camada protetora na superfície da mucosa, protegendo a gengiva da irritação e reduzindo a dor.

Após a redução do inchaço inflamatório e o desaparecimento do sangramento, utilizam-se estimulantes biogênicos especiais com propriedades esclerosantes e ceratolíticas. Befungin é perfeitamente adequado para esse fim: é aplicado até três vezes ao dia durante um mês, previamente diluído em água fervida em proporções iguais. Efeito semelhante é demonstrado por Maraslavin, um remédio herbal à base de flor de cravo, absinto, pimenta e vinagre de vinho.

Fisioterapia frequentemente praticada com sucesso — em particular, eletroforese de heparina, lidase, ronidase, iodeto de potássio 5%, cloreto de cálcio 10% (diariamente ou a cada dois dias durante três semanas). Se não houver sangramento, pode-se prescrever massagem a vácuo e, após a supressão da reação inflamatória, darsonvalização.

É importante identificar e eliminar os fatores que provocaram o desenvolvimento da gengivite hipertrófica fibrótica. Por isso, muitos pacientes são aconselhados a realizar uma limpeza bucal profissional, correção de um implante ou obturação por atrito.

Se o curso terapêutico inicial for bem-sucedido, manipulações invasivas adicionais serão drasticamente limitadas e o paciente será monitorado dinamicamente até que o fator etiológico do desenvolvimento da gengivite seja concluído, por exemplo, até o final da puberdade e assim por diante.

Caso a terapia não tenha produzido o resultado esperado, são prescritos procedimentos esclerosantes com o medicamento Orthochrom, que contém ácido sulfúrico e anidrido crômico. O Orthochrom possui capacidade cauterizante com efeito limitador (até 6 segundos). Também é utilizada a injeção de solução de glicose a 50%, Lidase e lidocaína, emulsão de hidrocortisona (0,1-0,2 ml até oito vezes com intervalo de 24-48 horas) no ápice papilar. Nos últimos anos, tem sido mais preferível a introdução de Longidase, um medicamento moderno que inibe os processos de hiperplasia do tecido conjuntivo e a resposta inflamatória da gengivite.

Se o tratamento conservador for ineficaz, a gengivite fibrosa é tratada por gengivectomia: os tecidos gengivais excisados são removidos, as superfícies radiculares são limpas e polidas. Em alguns casos, a modelagem da gengiva é realizada com tesouras especiais ou eletrótomo. Por fim, a ferida é limpa de tecido morto e coágulos sanguíneos, tratada com soluções antissépticas e coberta com curativos periodontais medicinais.

Em alguns casos (por exemplo, doenças hematológicas ou pacientes após quimioterapia), a gengivectomia é realizada por meio de criodestruição, diatermocoagulação, cirurgia de alta frequência ou laser. [ 3 ]

Prevenção

A ausência de dentes cariados não é um indicador absoluto de uma cavidade oral saudável. A condição das gengivas também é importante, pois as patologias gengivais representam um perigo não apenas para a cavidade oral, mas também para o corpo como um todo. O que fazer para prevenir o desenvolvimento, em particular, de uma doença como a gengivite hipertrófica fibrosa?

A doença gengival (também chamada de doença periodontal) é frequentemente provocada por microrganismos que habitam a placa bacteriana e o tártaro. Outros fatores desencadeantes no desenvolvimento da gengivite incluem tabagismo, automedicação com certos medicamentos, distúrbios hormonais e predisposição genética.

As mais comuns são patologias gengivais, como gengivite e doença periodontal. Em geral, para evitar o desenvolvimento de uma patologia grave, é necessário prestar atenção aos seguintes sintomas em tempo hábil:

• Vermelhidão, sangramento, gengivas inchadas;
• Mau hálito;
• Mobilidade dentária;
• Sensibilidade dentária excessiva;
• Perda de dentes;
• Aparecimento de placa bacteriana persistente no esmalte.

Se os sinais acima aparecerem, você definitivamente deve visitar seu dentista.

Para prevenir o desenvolvimento de gengivite hipertrófica fibrótica, as seguintes recomendações devem ser seguidas:

• Escove os dentes regularmente duas vezes ao dia (de manhã, após o café da manhã, e à noite, antes de dormir);
• Pratique técnicas de escovação adequadas e tente remover a placa antes que ela comece a endurecer;
• Use cremes dentais com flúor: eles lidam melhor com patógenos e limpam suavemente a cavidade oral;
• Além da escovação, use fio dental regularmente para limpar os espaços entre os dentes que são inacessíveis aos fiapos da escova;
• Enxágue bem a boca após cada refeição (você pode usar água morna ou um enxaguante bucal especial);
• Visite o dentista em tempo hábil (mesmo que você ache que seus dentes estão bem - faça visitas preventivas).

Uma visita urgente ao dentista é necessária se:

• As gengivas sangram ao escovar os dentes ou comer alimentos duros;
• As membranas mucosas ficaram excessivamente sensíveis ou inchadas;
• Há um pouco de pus na gengiva;
• Há um gosto ruim na sua boca;
• O mau cheiro não desaparece mesmo depois de escovar os dentes;
• Os espaços entre os dentes ficaram menores ou maiores, os dentes ficaram frouxos.

É importante entender que a gengivite hipertrófica fibrosa pode levar não apenas a problemas dentários, mas também a doenças gerais do corpo. Para prevenir complicações, é necessário seguir cuidadosamente todas as recomendações dos especialistas.

Previsão

Infelizmente, apesar de as pessoas estarem suficientemente informadas sobre a necessidade de higiene bucal e da disponibilidade da mais ampla gama de produtos de higiene pessoal para os dentes e a mucosa bucal, os casos de gengivite hipertrófica fibrosa são bastante comuns. O maior efeito terapêutico nessa patologia é o procedimento cirúrgico que envolve a excisão das áreas hipertróficas e a estabilização da relação oclusal. Alguns casos particularmente complexos requerem a ajuda de outros especialistas médicos – por exemplo, a correção do equilíbrio hormonal no corpo.

A gengivite hipertrófica juvenil e doenças semelhantes em gestantes podem frequentemente ser limitadas ao tratamento conservador: a normalização dos indicadores de equilíbrio hormonal, bem como o parto bem-sucedido das pacientes, levam à diminuição das manifestações do processo patológico ou até mesmo à sua eliminação. É importante compreender que a gengivite hipertrófica fibrosa tem tendência a exacerbações, por isso é necessário dedicar bastante atenção à eliminação de quaisquer potenciais fatores desencadeantes.

Para prevenir o desenvolvimento de exacerbações, é necessário excluir, na medida do possível, possíveis danos físicos às gengivas, observar regularmente as normas sanitárias e higiênicas, realizar a limpeza profissional da cavidade oral, se necessário, e eliminar oportunamente todos os problemas dentários. É igualmente importante tratar as patologias endócrinas em tempo hábil e adotar uma abordagem competente para o uso de certos medicamentos.

Considerando que a gengivite hipertrófica fibrosa pode ter diferentes origens etiopatogenéticas, o prognóstico pode ser diferente. O impacto de fatores sistêmicos é complementado pela má higiene bucal. Atualmente, a medicina dispõe de um amplo arsenal de técnicas terapêuticas conservadoras e cirúrgicas que, se utilizadas com competência, ajudam a alcançar bons resultados e a prevenir o desenvolvimento de destruição do tecido gengival no futuro.

Literatura

Dmitrieva, LA Estomatologia terapêutica: guia nacional / editado por LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2ª ed. Moscou: GEOTAR-Media, 2021.