Gengivite hipertrófica fibrosa

As doenças periodontais e suas consequências muitas vezes se tornam um motivo para os pacientes visitarem o dentista. Dentre as patologias periodontais, os processos hiperplásicos nos tecidos gengivais ocupam uma parcela significativa. A gengivite hipertrófica fibrosa é uma doença inflamatória crônica que é acompanhada pelo crescimento reativo de elementos fibrosos do tecido conjuntivo e estruturas basais do epitélio gengival, sem violar a integridade da inserção gengival. As causas de tal fenômeno são múltiplas – tanto locais quanto gerais. A patologia pode ocorrer como uma doença independente ou como um sinal de recidiva de periodontite generalizada. O tratamento é complexo, envolvendo especialistas de diversos perfis - em especial, dentista generalista, periodontista, ortodontista, fisioterapeuta.[1]

Epidemiologia

Segundo a Organização Mundial da Saúde, entre todas as doenças da cavidade oral a mais comum é a cárie dentária, mas o segundo lugar é ocupado com segurança pelas doenças gengivais. É importante notar que a segurança e a saúde dos dentes dependem em grande parte do estado das gengivas, uma vez que as lesões gengivais implicam a destruição do periodonto. Como consequência - aparecimento de odores desagradáveis, aspecto desagradável, afrouxamento e perda de dentes.

As causas mais comuns de gengivite hipertrófica fibrótica em adultos e crianças são a má higiene bucal, a presença de implantes e obturações incorretas, além de alterações hormonais (mais típicas em adolescentes e mulheres). As estatísticas mostram que a patologia na primeira infância pode ocorrer em apenas 1-2% dos casos, e os idosos adoecem com muito mais frequência. Os riscos da doença aumentam significativamente quando começam a ocorrer processos biológicos ativos no corpo: alterações hormonais, perda e crescimento dos dentes. Estas mudanças cíclicas criam a base para o desenvolvimento do mau funcionamento. Uma “contribuição” adicional é dada pela mordida incorreta, pelo uso de dispositivos especiais para corrigir a dentição. Um importante fator desfavorável é a estomatite.

A maior incidência de gengivite hipertrófica fibrótica ocorre aos 13 anos.

Entre os pacientes adultos, as doenças mais comuns são:

• mulheres grávidas;
• diabéticos;
• HIV positivo.

Médicos a consultar para gengivite hipertrófica fibrótica: dentista, periodontista.

Causas Gengivite hipertrófica fibrótica.

Fatores gerais e locais podem estar envolvidos no desenvolvimento da gengivite hipertrófica fibrosa. Entre as causas locais, as mais comuns são distúrbios de mordida, defeitos dentários individuais (supercompletude, deformidade, apinhamento, etc.), depósitos dentários (placa, cálculo), frênulos subdimensionados, obturações ou próteses inadequadas, má higiene bucal, etc.

Entre as causas comuns, o quadro hormonal é de particular importância. Sabe-se que a gengivite hipertrófica fibrosa ocorre frequentemente em adolescentes durante a puberdade, bem como em mulheres durante a gravidez ou menopausa. Outras causas patológicas podem ser patologias endócrinas (doenças da tireoide, diabetes mellitus), tratamento prolongado com certos medicamentos (hormônios, anticonvulsivantes, imunossupressores, bloqueadores dos canais de cálcio), bem como deficiências vitamínicas e leucemia.

• A microflora patogênica e oportunista habita praticamente toda a cavidade oral, porém, por si só, não representa uma ameaça: seu desenvolvimento e crescimento são controlados pelo sistema imunológico, tanto local quanto geral. Os microrganismos são capazes de provocar o início do processo inflamatório e da gengivite hipertrófica fibrótica apenas na presença de condições favoráveis ​​​​para eles.
• A higiene bucal inadequada ou insuficiente leva ao aparecimento constante de placa dentária, que se torna um excelente terreno fértil para a flora patogênica, o que contribui para o desenvolvimento de processos patológicos.
• Se as regras de higiene bucal forem ignoradas por muito tempo, a placa engrossa e “enrijece”. Esse fator na maioria dos casos leva a traumas e prolapso gengival, devido aos quais o processo inflamatório assume tecidos mais profundos desenvolve gengivite hipertrófica fibrosa.
• A gengivite pode ser consequência da instalação inadequada de dentaduras e obturações, tabagismo ávido, hipovitaminose, patologias endócrinas e digestivas, falhas na defesa imunológica. A predisposição hereditária para tais doenças não está excluída.

Fatores de risco

Os fatores que podem provocar o desenvolvimento da gengivite hipertrófica fibrótica são divididos em duas categorias: endógenos e exógenos. Os fatores endógenos podem incluir enfraquecimento da imunidade, alterações hormonais, distúrbios metabólicos e assim por diante. Fatores exógenos podem ser divididos nos seguintes grupos:

• Físico (trauma de mucosa, queimaduras, etc.);
• biológico (causado pela influência da flora patogênica);
• químico (causado pela influência de soluções e substâncias agressivas);
• iatrogênica (relacionada a uma manipulação médica previamente traumática).

O fator mais comum é considerado biológico, principalmente relacionado à má higiene bucal. Partículas de alimentos se acumulam na zona gengival, acumulam-se placas, formam-se cálculos e criam-se condições favoráveis ​​​​para o crescimento e desenvolvimento da flora bacteriana.

Os grupos de risco para a incidência de gengivite hipertrófica fibrótica incluem os seguintes indivíduos:

• pacientes com distúrbios de mordida, com aparelhos ortodônticos (placas corretivas, aparelhos ortodônticos), com obturações e implantes mal colocados;
• fumantes inveterados;
• Pessoas que não cuidam adequadamente da boca, ou que o fazem de forma inadequada;
• Pacientes com problemas salivares, que sofrem de aumento da secura das mucosas;
• Pessoas doentes de longa duração com sistema imunológico enfraquecido;
• adolescentes durante a puberdade ativa;
• mulheres grávidas, na menopausa ou que tomam anticoncepcionais hormonais;
• pacientes com doenças somáticas (diabetes, hipovitaminose, patologias digestivas, endócrinas ou nervosas);
• usuários de longo prazo de medicamentos hormonais, imunossupressores, anticonvulsivantes, bloqueadores dos canais de cálcio);
• pacientes oncológicos;
• crianças em período de crescimento ativo e troca de dentes, com anomalias de mordida e respiração "adenóide" (boca);
• pacientes com doenças do sangue (leucemia, mieloleucemia, reticulose leucêmica, etc.).

Patogênese

Entre as principais causas da gengivite hipertrófica fibrótica está a presença prolongada de placa dentária contendo predominantemente microrganismos Gram-negativos. O tecido epitelial na junção dentoalveolar é uma espécie de membrana semipermeável na qual ocorre a troca entre o ambiente externo e o tecidual. Extensa microflora depositada na superfície epitelial interage com os tecidos subepiteliais. Um papel negativo especial é desempenhado por uma placa subgengival densa contendo bactérias patogênicas anaeróbias (actinobacilos, bacteroidetes, porfiromonas, compilobactérias, peptostreptococos, eubactérias, estreptococos, espiroquetas, etc.).

A microflora bacteriana da cavidade oral, por um lado, inibe o desenvolvimento de microrganismos que entram na boca vindos de fora. Mas, por outro lado, é uma fonte potencial de autoinfecção. Assim, com o aumento do número de micróbios num contexto de má higiene bucal, queda da defesa imunológica, a flora bacteriana de saprofítica se transforma em patogênica, proporcionando o início da maioria das gengivites e periodontites.

A falta de higiene, a presença de restos de alimentos nos dentes constituem um excelente terreno fértil para microrganismos que começam a se multiplicar e a produzir substâncias que contribuem para a formação do tártaro.

Mesmo uma curta ausência de cuidados de higiene oral (3-4 dias) leva a um aumento do crescimento bacteriano em 10-20 vezes, e a espessura da camada microbiana na superfície gengival pode atingir 0,4 mm. Ao mesmo tempo, a composição da placa se transforma e se torna mais complexa: bacilos gram-positivos aeróbicos e bactérias filamentosas são adicionados à flora cocos. A partir do quinto dia de falta de cuidados higiênicos, ocorre aumento do número de anaeróbios, espiroquetas e vibrios. Em algumas áreas das gengivas, a reação periodontal muda, a migração de neutrófilos e macrófagos aumenta e a secreção de fluido gengival aumenta. Histologicamente há quadro de processo inflamatório agudo.

A lesão inicial pode persistir por meses ou até anos. O tecido gengival se transforma em tecido fibrótico.

De acordo com os sinais morfológicos na gengivite hipertrófica fibrosa, há crescimento excessivo de elementos conjuntivos das papilas gengivais, expansão dos vasos, inchaço das fibras de colágeno, infiltração linfoplasmocítica. A transição da forma edematosa para a forma fibrosa é acompanhada por redução do edema, sinais de proliferação de fibroplastos e espessamento das fibras de colágeno.

Sintomas Gengivite hipertrófica fibrótica.

A gengivite hipertrófica fibrosa, na maioria dos casos, desenvolve-se gradualmente, por muito tempo, "silenciosamente", sem sintomas especiais. Em alguns casos há desconforto, leve dor (um sintoma incomum), leve sangramento durante a escovação e alimentação. Um olhar mais atento pode detectar o alargamento das papilas interdentais, mais saturadas ou, inversamente, cor pálida da gengiva.

Durante o exame odontológico nota-se crescimento excessivo gengival, presença de placa (cálculo). A junção dento-gengival permanece intacta (sem bolsas).

Os primeiros sinais de crescimento fibroso geralmente são queixas de gengivas dilatadas, espessamento e aparência inestética. Muitas vezes os pacientes indicam o aparecimento de dificuldades na mastigação dos alimentos. As mucosas da área afetada mudam de cor, a superfície torna-se irregular, acidentada. Ao exame, são visualizadas camadas dentárias moles e duras.

O foco hipertrófico fibroso patológico pode estar localizado localmente (em uma área limitada da gengiva) ou generalizado (em toda a superfície).

Estágios

Dependendo do crescimento excessivo dos tecidos gengivais, os seguintes estágios da gengivite hipertrófica são diferenciados:

• estágio leve - é representado por processos hipertróficos na base das papilas gengivais, e a margem gengival aumentada cobre a coroa dentária em um terço;
• o estágio intermediário é acompanhado por um aumento dinâmico e uma mudança em forma de cúpula na configuração das papilas gengivais, e o crescimento gengival leva ao fechamento da coroa dentária em 50%;
• o estágio grave é caracterizado por processos hiperplásicos óbvios nas papilas e na margem gengival, e a coroa do dente está mais da metade fechada.

Formulários

De acordo com a disseminação do processo patológico, distinguem-se a gengivite hipertrófica fibrosa localizada (local, dentro de 1 a cinco dentes) e generalizada (mais de cinco dentes). Em alguns casos, tipos superficiais localizados da doença são contados como uma patologia separada, como a papilite.

De acordo com a variação da hiperplasia, a gengivite é edematosa (inflamatória) e granulante (fibrosa). A gengivite edematosa é representada por inchaço do tecido conjuntivo das papilas gengivais, vasos dilatados, infiltração limoplasmocítica dos tecidos gengivais. A gengivite fibrosa é caracterizada por alterações proliferativas nas estruturas do tecido conjuntivo das papilas gengivais, espessamento das fibras de colágeno, sinais de paraqueratose. O inchaço é fracamente expresso, o infiltrado inflamatório é mínimo.

Complicações e consequências

Sem o tratamento necessário, a forma hipertrófica da gengivite se transforma em uma forma atrófica, o que representa um perigo em termos de periodontite e perda total dos dentes.

É importante prevenir o desenvolvimento de gengivite hipertrófica fibrótica e, caso isso aconteça, todos os esforços devem ser direcionados para a eliminação da patologia. Os especialistas observam que os supercrescimentos fibrosos requerem um tratamento mais longo, complexo e caro, envolvendo não apenas impacto direto no foco patológico, mas também fortalecendo a imunidade e a saúde do corpo como um todo, estabilizando os processos metabólicos e o equilíbrio hormonal.

O desenvolvimento de efeitos adversos pode ser evitado se você visitar o dentista em tempo hábil e seguir outras recomendações importantes:

• escovar os dentes regularmente;
• Escolha a escova de dentes certa e troque-a a cada 2-3 meses;
• Alimente-se bem, não ignore o consumo de frutas e vegetais sólidos;
• parar de fumar.

É obrigatória a visita ao dentista duas vezes por ano para fins preventivos - para diagnóstico oportuno de distúrbios.

Diagnósticos Gengivite hipertrófica fibrótica.

O principal método de diagnóstico da gengivite hipertrófica fibrosa é o exame clínico. Notam-se gengivas protuberantes e espessadas, que crescem e impedem o paciente de se alimentar normalmente e até de falar.

O diagnóstico instrumental consiste em um teste de sangramento do sulco gengival (detecção de áreas de sangramento oculto com sonda periodontal), bem como radiografia para avaliar a causa raiz e a gravidade da patologia. A gengivite fibrosa é frequentemente acompanhada por osteoporose da ponta dos septos interdentais, que é determinada radiologicamente.

Outros procedimentos possíveis incluem:

• índice de higiene bucal;
• índice periodontal;
• índice papilar-marginal-alveolar;
• Teste de Schiller-Pisarev (reação de iodo, coloração de glicogênio gengival);
• menos frequentemente - biópsia, análise morfológica de tecidos.

Os exames laboratoriais são inespecíficos, podem ser prescritos por especialistas especializados (endocrinologista, hematologista) no âmbito da determinação das causas profundas do processo hipertrófico e das doenças de base.[2]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da gengivite hipertrófica fibrosa é feito com epúlide e fibromatose gengival.

Comer	Fibromatose gengival
Crescimento benigno nas gengivas, formado a partir do processo alveolar e constituído por tecido epitelial. Tem a aparência de uma protuberância, às vezes com um pedículo que fixa a formação ao espaço interdental. A epúlide fibrosa não possui pedículo. O crescimento excessivo aumenta lentamente, é indolor, mas é desconfortável durante a mastigação e a fala. O tratamento é cirúrgico.	Doença hereditária com tipo de herança predominantemente dominante. Ocorre com mais frequência no primeiro e no décimo ano de vida. O suposto gene patologicamente responsável é o SOS1. A gengiva está espessada, é indolor, de cor rosa pálido. A localização predominante é na bochecha. Não é incomum em pacientes com síndrome de Down. O tratamento é cirúrgico.

Além da epúlide e da fibromatose, são possíveis crescimentos gengivais de outras origens na cavidade oral (especialmente em crianças). O fato é que as gengivas em crianças são caracterizadas por alta reatividade, de modo que uma reação inflamatória crônica na área dos dentes permanentes ou decíduos ocorre frequentemente num contexto de fortes alterações teciduais - por exemplo, hipertrofia de fístulas ou hiperplasia da gengiva marginal. Na maioria dos casos, tais alterações são logo superadas após o desaparecimento do fator irritante ou a remoção do dente doente - foco da periodontite crônica.

Tratamento Gengivite hipertrófica fibrótica.

O tratamento de pacientes com gengivite hipertrófica fibrosa depende da origem da doença, da sua apresentação clínica e do grau de crescimento excessivo do tecido conjuntivo gengival. A estratégia terapêutica é discutida com o médico de família (se o paciente necessitar de suporte medicamentoso contínuo - por exemplo, anticonvulsivantes ou hormônios), endocrinologista (se houver distúrbios hormonais), hematologista (se a gengivite hiperplásica for consequência de doenças do sangue) ou outros especialistas especializados, dependendo da situação. Por exemplo, no caso de gengivite hipertrófica de causa médica, o medicamento ativo deve ser substituído - em particular, a fenitoína é substituída por gabapentina ou topiramato e a ciclosporina A - por tacrolimus. Porém, a substituição medicamentosa é relevante e eficaz apenas nos casos em que o medicamento provocador foi tomado por apenas alguns meses (até seis meses). Se o medicamento provocador for tomado há muito tempo, sua substituição é ineficaz.

Na fase inicial da terapia para reduzir o inchaço da gengiva hipertrófica, recomenda-se gargarejo - diariamente durante 15-20 dias. Use preparações à base de ervas à base de erva de São João (você pode tomar Novoimanin pronto na farmácia), camomila ou calêndula, casca de carvalho ou sálvia. Estas plantas têm efeito adstringente e antiinflamatório, criam uma camada protetora na superfície da mucosa, protegendo as gengivas de irritações e reduzindo a dor.

Após a redução do inchaço inflamatório e desaparecimento do sangramento, são utilizados estimulantes biogênicos especiais com propriedades esclerosantes e queratolíticas. Para este fim é perfeitamente adequado Befungin: aplica-se aplicativamente até três vezes ao dia durante um mês, previamente diluído com água fervida em proporções iguais. Um efeito semelhante é demonstrado pelo Maraslavin - um remédio fitoterápico à base de cravo-da-índia, absinto, pimenta e vinagre de vinho.

Fisioterapia praticada com frequência e com sucesso - em particular, eletroforese de heparina, Lidase, Ronidase, iodeto de potássio 5%, cloreto de cálcio 10% (diariamente ou uma vez a cada dois dias durante três semanas). Se não houver sangramento, pode-se prescrever massagem a vácuo e, após supressão da reação inflamatória - darsonvalização.

É importante identificar e eliminar os fatores que provocaram o desenvolvimento da gengivite hipertrófica fibrótica. Assim, muitos pacientes são recomendados a realizar limpeza bucal profissional, correção de atrito, implante ou obturação.

Se o curso terapêutico inicial for bem-sucedido, outras manipulações invasivas serão nitidamente limitadas e o paciente será monitorado dinamicamente até que o fator etiológico do desenvolvimento da gengivite seja concluído, por exemplo, até o final da puberdade e assim por diante.

Caso a terapia não tenha levado ao resultado esperado, são prescritos procedimentos esclerosantes com o medicamento Orthochrom, que contém ácido sulfúrico e anidrido crômico. Orthochrom possui capacidade cauterizante com efeito limitante (até 6 segundos). Também é utilizada injeção de solução de glicose a 50%, Lidase e lidocaína, emulsão de hidrocortisona (0,1-0,2 ml até oito vezes com intervalo de 24-48 horas) no ápice papilar. Nos últimos anos, é mais preferível a introdução da Longidase - um medicamento moderno que inibe os processos de hiperplasia do tecido conjuntivo e inibe a resposta inflamatória da gengivite.

Se o tratamento conservador for ineficaz, a gengivite fibrosa é operada por gengivectomia: os tecidos gengivais excisados ​​são removidos, as superfícies das raízes são limpas e polidas. Em alguns casos, realizar modelagem da gengiva com tesoura especial ou eletrótomo. Por fim, a ferida é limpa de tecidos mortos e coágulos sanguíneos, tratada com soluções anti-sépticas e coberta com curativos periodontais medicinais.

Em alguns casos (por exemplo, doenças hematológicas ou pacientes após quimioterapia), a gengivectomia é realizada por meio de criodestruição, diatermocoagulação, cirurgia de alta frequência ou a laser.[3]

Prevenção

A ausência de dentes cariados não é um indicador absoluto de uma cavidade oral saudável. O estado das gengivas também é importante, porque as patologias gengivais representam um perigo não só diretamente para a cavidade oral, mas também para o corpo como um todo. O que fazer para prevenir o desenvolvimento, em particular, de uma doença como a gengivite hipertrófica fibrosa?

A doença gengival (também chamada de doença periodontal) é mais frequentemente provocada por microrganismos que habitam a placa bacteriana e o tártaro. Outros fatores provocadores no desenvolvimento da gengivite incluem tabagismo, autotratamento com certos medicamentos, distúrbios hormonais e predisposição genética.

As mais comuns são patologias gengivais como gengivite e doença periodontal. Em geral, para evitar o desenvolvimento de uma patologia pronunciada, é necessário prestar atenção oportuna aos seguintes sintomas:

• vermelhidão, sangramento, gengivas inchadas;
• mal hálito;
• mobilidade dentária;
• sensibilidade dentária excessiva;
• perda dentária;
• o aparecimento de placa persistente no esmalte.

Se os sinais acima aparecerem, você definitivamente deve visitar seu dentista.

Para prevenir o desenvolvimento de gengivite hipertrófica fibrótica, as seguintes recomendações devem ser seguidas:

• Escove os dentes regularmente duas vezes ao dia (de manhã após o café da manhã e à noite antes de dormir);
• Pratique técnicas de escovação adequadas e tente remover a placa bacteriana antes que ela comece a endurecer;
• Use cremes dentais com flúor: eles lidam melhor com os patógenos e limpam suavemente a cavidade oral;
• Além da escovação, use fio dental regularmente para limpar os espaços entre os dentes que ficam inacessíveis aos fiapos da escova;
• Enxágue bem a boca após cada refeição (você pode usar água morna ou um enxaguatório bucal especial);
• Visite o dentista em tempo hábil (mesmo que você ache que seus dentes estão bem - faça visitas preventivas).

Uma visita urgente ao dentista é necessária se:

• As gengivas sangram ao escovar ou comer alimentos duros;
• as membranas mucosas tornaram-se excessivamente sensíveis ou inchadas;
• há pus nas gengivas;
• há um gosto ruim na boca;
• o mau cheiro não desaparece mesmo depois de escovar os dentes;
• Os espaços entre os dentes ficaram menores ou maiores, os dentes ficaram frouxos.

É importante perceber que a gengivite hipertrófica fibrosa pode levar não apenas a problemas dentários, mas também a doenças gerais do corpo. Para prevenir complicações, é necessário seguir atentamente todas as recomendações dos especialistas.

Previsão

Infelizmente, apesar de as pessoas estarem suficientemente informadas sobre a necessidade de higiene oral e da disponibilidade da mais ampla gama de produtos de higiene pessoal para dentes e mucosa oral, os casos de gengivite hipertrófica fibrosa são bastante comuns. O maior efeito terapêutico nesta patologia é o procedimento cirúrgico que envolve excisão das áreas hipertróficas e estabilização da relação oclusal. Alguns casos particularmente complexos requerem a ajuda de outros médicos especialistas - por exemplo, correção do equilíbrio hormonal no corpo.

A gengivite hipertrófica juvenil e doenças semelhantes em gestantes muitas vezes podem ser limitadas à terapia conservadora: a normalização dos indicadores do equilíbrio hormonal, bem como o sucesso do parto nas pacientes levam à diminuição das manifestações do processo patológico, ou mesmo à sua eliminação. É importante entender que a gengivite hipertrófica fibrosa tem tendência a exacerbações, por isso é necessário prestar bastante atenção à eliminação de quaisquer potenciais fatores provocadores.

Para prevenir o desenvolvimento de exacerbações, deve-se, tanto quanto possível, excluir possíveis danos físicos às gengivas, observar regularmente as normas sanitárias e higiênicas, se necessário, realizar limpeza profissional da cavidade oral, eliminar oportunamente todos os problemas dentários. É igualmente importante tratar as patologias endócrinas em tempo hábil, abordando com competência a ingestão de determinados medicamentos.

Dado que a gengivite hipertrófica fibrosa pode ter origem etiopatogenética diferente, o prognóstico pode ser diferente. O impacto dos fatores sistêmicos é complementado pela má higiene bucal. Até o momento, a medicina dispõe de um grande arsenal de técnicas terapêuticas conservadoras e cirúrgicas que, se utilizadas com competência, ajudam a obter bons resultados e a prevenir o desenvolvimento de destruição dos tecidos gengivais no futuro.

Literatura

Dmitrieva, LA Estomatologia terapêutica: um guia nacional / editado por LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - 2ª ed. Moscou: GEOTAR-Media, 2021.