Dependência de jogos de azar ou dependência de jogos de azar

O primeiro estudo científico publicado sobre o tema do jogo patológico sugeriu que o vício em jogos de azar é multifatorial. Seu autor foi Gerolamo Cardano (1501-1576). Cardano foi o primeiro a levantar a questão de se o vício em jogos de azar era uma doença incurável. Ele também sugeriu que o vício em jogos de azar desempenhava um papel psicológico ativo, "já que, psicologicamente, o jogo ajuda a lidar com o luto, a melancolia, a ansiedade e a tensão".

As obras de Cardano indicam diretamente que ele sabia em primeira mão que, durante o jogo, a pessoa experimenta estados mentais muito específicos, como perda de controle sobre si mesma, desejo de aumentar as apostas, perseguição e fixação nas questões do jogo. Além disso, ele observou que a paixão pelo jogo leva a problemas sociais e jurídicos, e tudo isso, em conjunto, constitui o diagnóstico de "vício em jogo".

Código CID-10

• F63 Transtornos de hábitos e impulsos.
• F63.0 Atração patológica pelo jogo.

Um breve ensaio histórico sobre o vício do jogo

O jogo de azar é conhecido desde a antiguidade. A palavra "jogo de azar" vem do árabe "alzar" - "dado". As primeiras fontes documentais sobre jogos de azar foram encontradas entre as ruínas da antiga Babilônia (3000 a.C.). A literatura clássica de muitas culturas menciona a atração pelo jogo (o Antigo e o Novo Testamento, o poema épico "Mahabharata" em sânscrito, etc.). Os dados eram o jogo mais comum na Idade Média. Os jogos de cartas surgiram na Europa durante as Cruzadas, no século XIII.

A história do desenvolvimento das relações jurídicas na sociedade e o surgimento das consequências negativas do jogo indicam que, desde os tempos antigos, o dever direto do Estado como instituição de poder político, gestão e proteção dos interesses de todos os estratos da sociedade é o seguinte: o jogo não deve ocorrer em público, atrair um amplo círculo de pessoas ou afetar o bem-estar material da população em geral.

É importante destacar que a proibição oficial do jogo e as diferentes eras de desenvolvimento da sociedade não os destruíram, mas apenas reduziram temporariamente o número de estabelecimentos de jogos de azar e suas localizações. A proibição do jogo nunca garantiu seu desaparecimento real.

Na Rússia, durante a era soviética e a existência da União Soviética, não havia cassinos ou estabelecimentos de jogos de azar para jogar cartas ou caça-níqueis. O colapso da União Soviética e a mudança no sistema político da Rússia levaram rapidamente à criação do setor de jogos de azar e de associações de jogos de azar. Moscou e São Petersburgo rapidamente se transformaram em uma espécie de paródia de Las Vegas.

Devido às consequências sociais negativas associadas ao negócio de jogos, na primavera de 2007 o governo russo adotou uma resolução sobre a remoção de estabelecimentos de jogos para fora dos limites da cidade.

Segundo A. K. Egorov (2007) e muitos outros pesquisadores, a relevância do problema do vício em jogos se deve aos três motivos a seguir:

• sérios problemas sociais e financeiros;
• a prevalência de atividade criminosa entre eles (até 60% dos viciados em jogos de azar cometem crimes);
• alto risco de suicídio (13-40% tentam suicídio, 42-70% dos pacientes relatam pensamentos suicidas).

A esta lista deve ser adicionada a alta proporção de transtornos comórbidos (alcoolismo, toxicodependência, patologia endógena) e uma acentuada degradação moral e ética com todas as consequências sociais características deste grupo de pessoas entre os viciados em jogos de azar.

Atualmente, existem quatro categorias principais de jogos de azar.

1. Jogos legais regulares - loterias, loterias de vídeo, apostas em corridas, apostas esportivas, bingo, cassino, caça-níqueis.
2. Jogos em estabelecimentos de jogos de azar ilegais e apostas em casas de apostas ilegais.
3. Diversas apostas e apostas em dinheiro entre conhecidos, amigos e colegas de trabalho. Podem ser quaisquer apostas e apostas que ocupem um lugar significativo na vida cultural da população.
4. Jogar na bolsa de valores não é uma obrigação profissional, mas assume o caráter de um jogo de azar.

Psicólogos americanos foram os primeiros a estudar sistematicamente o vício em jogos de azar no início do século XX. Eles acreditavam que não apenas características anatômicas, mas também comportamentais ou "mentais" de personalidade são herdadas. Com base nessas crenças, concluiu-se que a abordagem repetida (intencional) a situações de risco de vida que provocam uma reação involuntária de sobrevivência (autopreservação) implica uma necessidade biológica de tais experiências. Essa necessidade hipotética, também considerada necessária para o processo de sobrevivência, é sustentada pela presença de estratégias comportamentais que levam à busca por situações de risco e é transmitida às gerações subsequentes.

E. Moran (1975), com base na classificação de Jellinek do alcoolismo em cinco tipos, identificou cinco grupos de jogo patológico: subcultural, neurótico, impulsivo, psicopático e sintomático. Ele via o jogo patológico como um sistema complexo de relações entre a constituição individual, os aspectos e pressões familiares e sociais, a acessibilidade a áreas de jogo, as perdas monetárias e as dificuldades financeiras que elas acarretam, o isolamento social e as dificuldades familiares. Em cada tipo, bem como em cada caso de cada tipo, diferentes fatores podem ter uma influência maior do que outros.

Caster (Caster R., 1985) acreditava que o vício em jogos de azar leva de 10 a 15 anos para se desenvolver. Ele identificou cinco estágios principais no desenvolvimento do vício em jogos de azar. Caster observou que o "vírus" do vício em jogos de azar não afeta todos que entram em contato com ele. Suas observações permitiram-lhe identificar certas características, cuja presença em um jogador em potencial o torna mais suscetível ao vírus do tratamento. Tais características incluem baixa autoestima, intolerância à rejeição e desaprovação, impulsividade, alta ansiedade ou depressão profunda, baixa tolerância à decepção e necessidade de satisfação imediata, senso de onipotência e tendência ao pensamento mágico, à atividade, sede de atividade, excitação, estimulação e risco.

Nos últimos anos, tem-se dado considerável atenção ao ciclo do jogo, que inclui uma mudança gradual de certos estados ("fases") característicos de um jogador patológico. Compreender a dinâmica do ciclo é importante para a formulação e a resolução de tarefas psicoterapêuticas e farmacoterapêuticas no trabalho com jogadores problemáticos. V. V. Zaitsev e A. F. Shaidulina (200) apresentaram sua visão do desenvolvimento das fases e do comportamento do paciente, que constituem o chamado ciclo do jogo: a fase de abstinência, a fase das "fantasias automáticas", a fase de aumento da tensão emocional, a fase da tomada de decisão de jogar, a fase de repressão da decisão tomada e a fase de implementação da decisão tomada.

Outros pesquisadores (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) estabeleceram um certo padrão na formação do ciclo do jogo:

• o período de angústia imediatamente após a brincadeira;
• período de transtornos depressivos-ansiosos moderados;
• período de transtornos subdepressivos com predomínio de astenia ou apatia;
• um período de ansiedade e transtornos disfóricos combinados com subdepressão;
• um período de consciência estreitada (transe de jogo) imediatamente anterior a um colapso.

As características caracterológicas dos jogadores patológicos são determinadas pela prevalência de traços de caráter hipertímico, excitável e demonstrativo, que atingem o nível de acentuação em apenas 14,3%. A análise dos mecanismos de defesa psicológica reflete a prevalência de mecanismos de defesa como negação, repressão, projeção e regressão.

Ao estudar as características psicológicas de jogadores problemáticos, a maioria dos pesquisadores aponta para a perda de controle do jogador sobre seu próprio comportamento, e isso se aplica a todos os tipos de jogo (de apostas a caça-níqueis). Pesquisadores australianos identificam três subgrupos de jogadores problemáticos:

• com transtorno comportamental;
• emocionalmente instável;
• antissocial, propenso a comportamento impulsivo.

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Epidemiologia do jogo

O jogo de azar é amplamente difundido em todo o mundo, com muitos países envolvidos no negócio, gerando lucros exorbitantes. A prevalência de vício patológico em jogos de azar na população mundial varia de 1,4 a 5%.

Cerca de 5% dos frequentadores regulares de cassinos sofrem de jogo patológico. Em média, 60% da população em países desenvolvidos joga e 1% a 1,5% deles podem estar sujeitos ao vício em jogos de azar.

A classificação dos crimes registrados em estabelecimentos de jogos de azar, segundo um dos membros do Comitê de Segurança da Associação Russa para o Desenvolvimento do Negócio de Jogos de Azar (RARIB), é a seguinte: crimes relacionados à tentativa de venda de notas falsas de 100, 500 e 1.000 rublos; furto e apropriação indébita; vandalismo. Diversas fontes da mídia também sabem que os frequentadores de estabelecimentos de jogos de azar cometem crimes mais graves (incêndio criminoso, destruição de máquinas caça-níqueis, tiroteios com seguranças e assassinatos).

Em países com um negócio de jogo desenvolvido, uma solução abrangente para os problemas do jogo patológico foi levada ao nível de regulamentação estatal:

• o estado adota leis que determinam as atividades do negócio de jogos e monitora sua implementação;
• o estado assume obrigações de estudar epidemiologia, conduzir medidas abrangentes para prevenir o vício do jogo e tratar e reabilitar aqueles que sofrem de vício do jogo;
• o estado financia programas preventivos, terapêuticos e de reabilitação contra o jogo e otimiza as atividades das estruturas comerciais do negócio de jogos e das organizações públicas nesta área;
• o vício do jogo deve ser avaliado como um problema grave que ameaça a saúde mental dos cidadãos e leva ao desajustamento pessoal e social;

Por sua vez, o setor de jogos se compromete a financiar programas de proteção social à população contra as consequências negativas de suas atividades, incluindo prevenção, tratamento e reabilitação de dependentes de jogos de azar.

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Retrato social de pessoas com vício em jogos de azar

A maioria dos autores observa que se trata predominantemente de indivíduos do sexo masculino, a idade média é de 21 a 40 anos, escolaridade - ensino médio, ensino superior incompleto, ensino superior (a distribuição é aproximadamente em proporções iguais com alguma predominância do ensino médio), a maioria na época da pesquisa estava empregada (42-68%), era casada (37,3-73,0%). As relações familiares são predominantemente conflituosas (em média 69,7%), a comorbidade com alcoolismo é de 42,4%. Também deve ser observado que a maioria dos pesquisadores observa uma alta proporção de hereditariedade do álcool em pacientes com dependência de jogos de azar, que é em média 41-52%. Além disso, tendências suicidas entre os pacientes representam 52%. Ações ilegais - > 50%. O retrato social dos jogadores é complementado pelos resultados de um exame psicológico, que indicam sua instabilidade emocional, capacidade reduzida de autocontrole e reflexão, atitudes antissociais, tendência a ideias supervalorizadas e aumento da atividade, o que foi combinado com a predominância de traços de personalidade narcisistas e limítrofes.

Muitos autores estrangeiros fornecem uma característica social amplamente idêntica a de um jogador típico (exceto pela idade) (Caster et al., 1985).

Causas do vício do jogo

Apesar da significativa diversidade de opiniões dedicadas aos pré-requisitos que contribuem para o desenvolvimento do vício em jogos de azar, na maioria dos casos a preferência é dada a fatores biológicos, psicológicos, ambientais e sociais.

De todos os componentes que contribuem para o desenvolvimento do vício em jogos de azar, a influência do ambiente é relativamente dominante – 36%. A influência de fatores sociais também é grande – 22%. É evidente que outros fatores predisponentes, potencializando-se mutuamente, desempenham um papel igualmente importante no desenvolvimento do vício patológico em jogos de azar.

No contexto acima, deve-se notar que os pacientes frequentemente buscam a razão e a justificativa para sua "vida no jogo" e suas graves consequências em fatores externos "globais", principalmente em fatores sociais e ambientais, e não em si mesmos. De fato, na esmagadora maioria dos casos, eles queriam ser pessoas bem-sucedidas e economicamente seguras.

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Sintomas clínicos do vício do jogo

A síndrome de dependência no vício do jogo é representada por uma atração patológica (frequentemente irresistível) ao jogo, combinada com graus variados de expressão cognitiva, comportamental, emocional e somática. Pode incluir alguns sinais observados em transtornos aditivos que surgem como resultado do abuso de substâncias (atração patológica, perda de controle sobre o jogo, SA, aumento da tolerância ao jogo, participação prolongada em jogos apesar de sinais óbvios de consequências prejudiciais, etc.).

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Síndrome do jogo patológico (impulso de jogo, conceito motivacional)

Manifesta-se por um desejo intransigente de participar do jogo, independentemente de quaisquer obstáculos, sejam familiares, profissionais, responsabilidades sociais, problemas econômicos, atividades políticas, profissionais ou criminosas, doenças somáticas que exigem atenção e tratamento. Na estrutura da atração patológica pelo jogo, fora da síndrome de abstinência, os jogadores patológicos são dominados por transtornos ideacionais, incluindo ideias obsessivas (fantasias) sobre as características do jogo, opções de vitória "obrigatória", combinações de uma série digital, de cartas ou simbólica que trazem vitória "incondicional" e triunfo pessoal. Surge um sentimento de confiança na vitória e fé nas próprias qualidades especiais, um estado de antecipação do prazer do jogo que se aproxima e ilusões de controle sobre a situação do jogo. As fantasias sobre jogos de azar são frequentemente acompanhadas por ideias infantis sobre o sucesso material obrigatório, o respeito adquirido em caso de vitória por parte das pessoas ao redor e, especialmente, de outras pessoas significativas, quando "todos e, sobretudo, os familiares entenderão" que "não foi em vão que joguei e acreditei no sucesso". Às vezes, no contexto dessas fantasias, os pacientes ouvem sons típicos de estabelecimentos de jogos de azar – o barulho de máquinas caça-níqueis, roleta, música etc. Ocorre uma imersão inconsciente nesse estado, que permite o esquecimento, a distração das preocupações reais do cotidiano e de muitos problemas negativos criados tanto pelo vício em jogos de azar (principalmente) quanto pela própria vida. Além da atração patológica primária pelo jogo, que surge no contexto da abstinência e é considerada um "mecanismo desencadeador" de colapsos e recaídas do vício, a atração secundária pelo jogo é de fundamental importância. Ela ocorre durante o processo de participação no jogo e indica uma diminuição significativa na capacidade do paciente de parar de jogar, sair do transe do jogo e, consequentemente, controlar seu comportamento, apesar dos claros sinais das consequências prejudiciais da participação no jogo.

A presença da síndrome de abstinência ou síndrome de abstinência no jogo parece controversa devido à falta de cessação do uso de drogas. Embora esse tipo de vício também envolva abstinência/privação do jogo. Ao mesmo tempo, a síndrome de abstinência inclui um grupo de sinais de gravidade e combinação variáveis: emocionais, comportamentais, insônia, distúrbios vegetativos leves, somáticos e crescente atração patológica pelo jogo. Vazio interno, arrependimento pela derrota, autocondenação, às vezes pensamentos suicidas, elementos de comportamento suicida e agressão dominam a síndrome de abstinência em pacientes que perderam em qualquer jogo no dia anterior (a grande maioria). Ansiedade, subdepressão e depressão, disforia, aumento da irritabilidade e incontinência emocional prevalecem na estrutura dos transtornos afetivos. Como regra, há distúrbios do sono na forma de insônia, sonhos desagradáveis, cenas de orientação do jogo, o próprio jogo, etc. Entre os distúrbios vegetativos, geralmente são observados aumento da sudorese, taquipneia, rubor da pele da face, bem como taquicardia, hipertensão, cardialgia e angina. Astenia, perda de apetite, problemas cardíacos e de cabeça, diminuição do desempenho e do interesse no trabalho e afastamento dos familiares não são incomuns. Nesse contexto, à medida que os distúrbios afetivos, somáticos e vegetativos desaparecem, surge periodicamente um desejo obsessivo crescente de "vingança", "reconquista", "prova", que é gradualmente substituído por uma ânsia irresistível pelo jogo. No período agudo da síndrome de abstinência, a atração patológica pelo jogo se manifesta principalmente pelo componente comportamental (pensar em um sistema para superar obstáculos que impedem a satisfação do desejo, evitar pessoas que se opõem ao jogo, obter dinheiro usando uma ampla gama de métodos de engano, roubo, extorsão, etc.). A duração dessa síndrome varia de 12 horas a 2 dias. Nos casos de vitória, a condição dos pacientes é completamente diferente. Eles dormem bem, têm sonhos agradáveis. O humor é elevado, eles experimentam uma sensação de vitória, superioridade, boa índole, tendem a gastar dinheiro, dar presentes, fazer planos irrealistas, em particular, sobre o pagamento parcial de dívidas. Eles sentem atração pelo jogo, esperam repetir o sucesso, fantasiam intensamente sobre o próximo jogo e o que farão com grandes quantias de dinheiro que certamente ganharão, preparam-se para um jogo moderado e cuidadoso e acreditam na sorte recorrente no jogo. A ideia ilusória da capacidade de controlar a situação do jogo e da capacidade de virar a sorte a seu favor é intensificada.

Síndrome de transe do jogo

Absorção no jogo, paixão, incapacidade de parar de jogar, apesar de ganhar ou perder significativamente. Na maioria das vezes, o jogo dura de 4 a 14 horas, na verdade, desde que haja fundos (dinheiro) para participar. O objetivo principal do jogador é vencer, conquistar. Permanece o mesmo mesmo durante um longo transe de jogo, mas perde seu brilho e contraste originais. Durante o jogo, a ênfase motivacional muda da vitória para o jogo em si, e a paixão pelo jogo e o esforço excessivo começam gradualmente a prevalecer, o que leva a distúrbios astênicos e vasculares pronunciados. Hipertensão, taquicardia, cardialgia aparecem, a concentração e a memória enfraquecem, o desempenho no jogo e o profissionalismo diminuem. Os jogadores esquecem completamente as atitudes racionais e comportamentais. A consciência se estreita e a resposta adequada à situação é perdida, a capacidade de controlar o curso do jogo e usar plenamente as habilidades do jogo desaparece. A capacidade de parar o jogo a tempo, levantar-se e sair do estabelecimento de jogo desaparece. O paciente fica imerso em um estado peculiar de "travamento" no jogo, no qual é impossível interrompê-lo independentemente, e amigos ou parentes não conseguem retirá-lo à força do estabelecimento de jogos devido à sua resistência furiosa. Dada essa característica, muitos jogadores temem um ciclo de jogo longo e atribuem grande importância a ele. A uma curta distância (2 a 3 horas), acreditam eles, a capacidade de controlar o curso do jogo e suas ações é preservada e, portanto, há sempre uma alta probabilidade de vitória. A uma longa distância (mais de 3 a 14 horas), na opinião deles, muitas qualidades de jogo ou "luta" são perdidas, o que leva a uma perda inevitável. Frequentemente, a uma longa distância de jogo, ocorre um certo estado crítico, no qual o motivo principal do jogo – vencer – praticamente desaparece, o desejo de que o jogo termine rapidamente com qualquer resultado, mesmo uma derrota, domina, e então "você pode sair calmamente" e descansar (síndrome da exaustão do jogo). É importante destacar que, em estado de transe, os pacientes esquecem todos os problemas pessoais e sociais causados pelo vício doloroso. Afirmam estar "descansando", relaxando e se recuperando do trabalho árduo, e que supostamente "têm o direito de fazê-lo". Na realidade, esse é um dos mitos dos gamers, que, aliás, é o alvo mais importante dos psicoterapeutas.

Síndrome da vitória

Um estado de espírito elevado, às vezes eufórico, uma onda de energia, uma sensação de superioridade, a alegria de alcançar um objetivo. Esse estado é um grande prazer ("vale a pena viver e lutar por ele", como acreditam os pacientes). Vencer cria autoconfiança e permite fantasiar sobre as direções mais atraentes da vida, incluindo mais sucesso no jogo e riqueza adquirida. Também fica gravado na memória, contribuindo para colapsos e recaídas da doença.

No primeiro estágio da formação da síndrome de dependência, a síndrome do vencedor dura de algumas horas a vários dias. Ao mesmo tempo, os pacientes se encontram eufóricos, demonstrando extravagância e boa índole. No estágio de patologia pronunciada do jogo, a duração da síndrome do vencedor, em geral, não excede 4 a 10 horas e, o que é bastante característico, apresenta um componente afetivo positivo significativamente menos pronunciado.

Síndrome de perda

Ocorre durante o jogo, imediatamente após o seu término, ou pode ser adiado por um, ou menos frequentemente, dois dias. Perdendo durante o jogo e percebendo que há cada vez menos chances de ganhar de volta, os pacientes experimentam ansiedade crescente, irritabilidade aumentada, um sentimento de raiva e, às vezes, arrependimento por terem começado a jogar. Muitas vezes, eles querem desistir do jogo, mas são interrompidos pela excitação, pela esperança constante de vitória, pelas lembranças de vitórias e sucessos significativos fixados na memória. Surge a agressão, um desejo periódico de vingança, de encontrar e punir os culpados. Nesse estado, em alguns casos, os pacientes pedem ajuda a forças divinas ou diabólicas, que tenham pena deles, em outros, xingam e amaldiçoam tudo. Muitas vezes, fazem o sinal da cruz, leem orações, proferem feitiços, jogam na máquina caça-níqueis ou, ao contrário, a danificam e destroem.

Após o término do jogo, quando o paciente sai do estabelecimento de jogos de azar, a síndrome da perda se manifesta por humor deprimido, falta de controle, aumento da irritabilidade, grosseria, às vezes agressividade e ações destrutivas, frustração e pensamentos suicidas. O sono é perturbado, sonhos ansiosos perturbam, não há apetite, dores de cabeça e dores no coração são frequentes. A condição dolorosa é acompanhada por autocondenação, pensamentos e tendências suicidas, autocrítica temporária e promessas de "nunca mais jogar" (semelhantes às promessas no estado de abstinência no alcoolismo - "nunca mais beber"). Pode durar de 12 horas a 2 dias, desaparecendo gradualmente e sendo substituída por um desejo cada vez maior de jogar.

Tolerância ao jogo e sua dinâmica

No processo de dependência de jogos de azar, a tolerância dos pacientes à participação prolongada no jogo aumenta significativamente. Assim, se no estágio inicial do vício os pacientes passam de 1,5 a 3,5 horas em um estabelecimento de jogos de azar, posteriormente, quando surgem sinais de descompensação, conseguem passar de 10 a 24 horas jogando. Na verdade, desde que haja dinheiro e o estabelecimento esteja aberto. Ao mesmo tempo, na categoria de pacientes com mais de 50 anos, a tolerância ao jogo diminui e os pacientes ficam fisicamente incapazes de participar do jogo por mais de 4 a 5 horas devido à exaustão rápida.

Síndrome de mudança de personalidade

Muito rapidamente (6 a 12 meses), durante a formação do vício em jogos de azar, surgem sinais de transtornos negativos de personalidade, comportamentais, emocionais e intelecto-mnésicos, com diferentes graus de gravidade da síndrome do vício em jogos de azar. São eles: mentira, irresponsabilidade, conflito, violações da disciplina industrial, indiferença temporária ou persistente ao trabalho (mudanças frequentes de emprego) na família, diminuição do desempenho, criminalidade (roubo, fraude, falsificação, etc.) e solidão. Além do embrutecimento emocional, observa-se uma diminuição significativa na exigência com a aparência, higiene pessoal, desleixo, etc. Os transtornos afetivos manifestam-se por ansiedade constante, subdepressão, depressão, disforia. Pensamentos e tendências suicidas são característicos. A gama de interesses se estreita, e laços de longo prazo com amigos são perdidos. A memória, o desempenho, bem como a capacidade de atividade criativa, deterioram-se gradualmente.

Pessoas que sofrem de vício em jogos de azar tornam-se sensíveis, temperamentais, rudes, "sem graça", sexualmente fracas, egoístas, fazem exigências irracionais, não querem comprar coisas e alimentos necessários para a família, economizam em tudo para juntar dinheiro para o jogo.

A degradação pessoal e a inadaptação social não apenas impediam os pacientes de participar de jogos de azar, mas também contribuíam para a progressão e estabilização da doença.

Vício em jogos de azar e patologias relacionadas

Viciados em jogos de azar têm 3 vezes mais probabilidade de apresentar sintomas de depressão, esquizofrenia e alcoolismo. Eles têm 6 vezes mais probabilidade do que os não jogadores de apresentar sintomas de transtorno de personalidade antissocial. Na CID-10, o transtorno de personalidade antissocial é classificado como transtorno de personalidade antissocial. Na presença de ambos os diagnósticos, o transtorno de personalidade antissocial ocorre mais cedo, em média, 11,4 anos. O alcoolismo, na maioria dos casos, precede o início do vício em jogos de azar em uma média de 2 anos, e o vício em drogas em 1 a 1,5 anos. Um estudo com 4.499 pares de gêmeos também mostrou uma ligação direta entre vários transtornos na infância, o início subsequente do transtorno de personalidade antissocial e o início do vício em jogos de azar. Constatou-se que a predisposição genética, pelo menos em parte, determina a comorbidade descrita. Uma carga hereditária de alcoolismo foi encontrada em 41,4% dos pacientes com vício em jogos de azar, vício em drogas em 2,7% e doença mental em 37,4%. De acordo com dados da pesquisa, 36% dos pacientes examinados com dependência de jogos de azar tinham problemas com álcool, eles foram tratados para alcoolismo, mais da metade dos pacientes (53,6%) tinham uma carga hereditária de alcoolismo.

Em pacientes com esquizofrenia, as manifestações clínicas da síndrome da atração patológica são significativamente modificadas. Segundo O.Zh. Buzik (2007), em pacientes com esquizofrenia combinada com jogo patológico, a síndrome da atração patológica pelo jogo se manifesta com menos intensidade do que em pacientes com vício em jogo isolado e em pacientes com vício em jogo combinado com álcool ou drogas. Os componentes ideacionais, afetivos e comportamentais da síndrome da atração patológica também foram "menos vívidos e pronunciados".

Jogadores patológicos podem sofrer de compulsão alimentar e são propensos ao uso de diversas substâncias e drogas em altas doses. 30% sofrem de transtornos sexuais compulsivos e 25% têm vício em compras. Transtornos obsessivo-copulsivos são detectados em pelo menos 50% dos jogadores, depressão é diagnosticada em 43%, transtornos afetivos bipolares em 7% e esquizofrenia em 5%. Essas estatísticas indicam que transtornos obsessivo-compulsivos e emocionais (depressão, patologia afetiva) desempenham um papel importante na formação do jogo patológico.

Estágios do vício do jogo

O desenvolvimento das manifestações clínicas do vício em jogos de azar passa por três estágios inter-relacionados: compensação, subcompensação e descompensação. Eles diferem entre si na gravidade das manifestações qualitativas dos transtornos sindrômicos, bem como na gravidade de sua manifestação. Naturalmente, transtornos graves são claramente visíveis no segundo e terceiro estágios da doença, quando ocorre a degradação do "jogo", incluindo componentes pessoais e sociais.

Estágio de compensação

Na fase de compensação, forma-se uma síndrome de atração patológica pelo jogo, em cuja estrutura prevalece inicialmente o componente ideacional, cristalizando-se "pensamentos loucos e apaixonados" e "pressentimentos" de vitória inevitável. Como escreveu F. Dostoiévski, ocorre o "autoenvenenamento com a própria fantasia", que, repetido muitas vezes, fixa-se de forma confiável na consciência, transformando-se em um conceito de visão de mundo, às vezes em uma atividade criativa "doce" e, consequentemente, produz uma "sede de risco" cada vez maior. Jogar e perder são apenas uma espécie de pagamento pela imersão no mundo das fantasias criativas e dos ganhos imaginários, pela ilusão de um "eu" holístico, um sentimento protegido de solidão, culpa, vergonha, medo, fracasso temporário ou, às vezes, total, por uma saída de um estado de privação e desânimo durante o jogo e o transe do jogo. Por tudo isso, os pacientes viciados estão dispostos a pagar “muito caro” e pagar com dinheiro, propriedades caras, carros, casas de veraneio, apartamentos, estabilidade social e bem-estar familiar, e suas próprias vidas.

Nesta fase do vício em jogos de azar, há um aumento na tolerância ao jogo, um sentimento de alegria em relação ao próprio jogo é registrado, os atributos do jogo são fetichizados, a criação de mitos sobre o jogo é formada e os primeiros sinais de desvios pessoais do espectro moral e ético aparecem. Na fase de compensação, os pacientes mantêm seus empregos, suas famílias e acreditam que "tudo vai dar certo de alguma forma", apesar das dívidas e problemas que surgiram. A capacidade de remissão espontânea é preservada. Perdas sociais começam a criar problemas sérios e causar ansiedade. A rápida entrada na fase de formação da doença se deve à predisposição biológica e mental ao vício em jogos de azar. Sua duração média é de 6 meses a 2 anos.

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Estágio de subcompensação

Na fase de subcompensação (estabilização da doença), desenvolvem-se síndromes como abstinência, transe do jogo, ganho, perda, degradação pessoal e desajustamento social. Os componentes da síndrome de abstinência do jogo – transtornos mentais, vegetativos e somáticos – manifestam-se por sintomas característicos e facilmente reconhecíveis. A tolerância ao jogo é alta e estável. Os pacientes podem jogar de 5 a 20 horas por dia. A atração secundária pelo jogo é fortemente expressa. Remissões espontâneas, durante as quais os pacientes levam um estilo de vida organizado e trabalham, são raramente observadas. Esses "intervalos brilhantes" substituem facilmente longos episódios de jogo. Ganhar traz uma sensação de confiança, força e onipotência. Os pacientes superestimam as habilidades cognitivas e as qualidades intuitivas, a capacidade de "prever" o resultado. A atitude em relação aos fracassos constantes é frívola e acrítica. Eles fazem tentativas desesperadas para recuperar o dinheiro perdido e, frequentemente, fazem apostas altas. Falhas sistemáticas no jogo levam a uma mudança significativa de comportamento, que é acompanhada por casos cada vez mais frequentes de fraude contra parentes, amigos e empregadores. Em um transe de jogo, os pacientes encontram salvação para decepções e mau humor. O sono é perturbado, a maioria dos sonhos torna-se perturbadora e desagradável. Os relacionamentos familiares estão à beira do colapso ou já foram rompidos. Os pacientes buscam uma saída em grandes vitórias e muita sorte. Finalmente, chega o dia em que todos os recursos financeiros legais possíveis se esgotam e ocorre uma "falha do sistema". É nessa fase que surgem os pensamentos suicidas e o desejo de se esconder de todos (família, amigos, credores). Alguns jogadores entram em uma fase de desistência da luta por uma grande vitória, a tolerância ao jogo diminui e a decepção se instala. É nesse estado que, sob pressão de parentes próximos, os jogadores aceitam o tratamento. A duração dessa fase é de 3 a 6 anos.

Estágio de descompensação

Este estágio corresponde ao segundo e terceiro estágios da síndrome do vício em jogos de azar. O componente ideacional da síndrome da atração e o sentimento de "confiança" nos próprios ganhos enfraquecem. A crítica aos sinais óbvios das consequências perigosas do vício em jogos de azar diminui significativamente. No raciocínio dos pacientes, há uma pequena lista de motivos realmente importantes para a abstinência, que, via de regra, não os impede de participar de jogos de azar. Os pacientes notam um declínio moral e ético significativo e um embrutecimento emocional. Tendências suicidas são frequentemente percebidas. Transtornos afetivos com predominância de depressão são expressos. O interesse e o desejo sexual diminuem. Famílias são destruídas, problemas com o trabalho (na maioria das vezes, o trabalho é perdido) e surgem agências de aplicação da lei. O estado somático é caracterizado por uma exacerbação de doenças cardiovasculares (hipertensão arterial, angina de peito, etc.), doenças do sistema digestivo, etc.

A duração da formação desta etapa é de 7 a 15 anos.

Diagnóstico do vício do jogo patológico

O jogo patológico é discutido no capítulo sobre Transtornos da Personalidade e do Comportamento em Adultos, sob o título F6O–F69 Transtornos de Hábitos e Impulsos da CID-10. O jogo patológico (F63.0) consiste em episódios frequentes e repetidos de jogo que dominam a vida do sujeito e levam a um declínio nos valores sociais, profissionais, materiais e familiares. Os pacientes podem arriscar seus empregos, tomar empréstimos de grandes quantias e infringir a lei para obter dinheiro ou evitar o pagamento de dívidas. Eles descrevem um forte desejo de jogar, que é difícil de controlar, bem como pensamentos e imagens obsessivas do ato de jogar e das circunstâncias que o acompanham. Essas ideias e imagens obsessivas geralmente são intensificadas em momentos de estresse em suas vidas. Esse transtorno também é chamado de jogo compulsivo, mas esse termo é controverso, pois o comportamento não é compulsivo por natureza ou por causa da associação desses transtornos com a neurose obsessivo-compulsiva.

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Diretrizes de diagnóstico

O principal sintoma é o envolvimento constante e repetido em jogos de azar, que continua e muitas vezes se aprofunda apesar das consequências sociais, como empobrecimento, rompimento de relacionamentos familiares e ruína da vida pessoal.

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Diagnóstico diferencial

O jogo patológico deve ser diferenciado de:

• tendências para jogos de azar e apostas (Z72.6):
• jogos de azar frequentes por prazer ou dinheiro; essas pessoas geralmente reprimem seu desejo quando enfrentam grandes perdas ou outras consequências adversas do jogo;
• jogo excessivo em pacientes maníacos (F30); jogo em personalidades sociopáticas (F60.2*); essas pessoas apresentam uma perturbação mais generalizada e persistente do comportamento social, manifestada em comportamento agressivo, por meio do qual demonstram sua indiferença ao bem-estar e aos sentimentos dos outros.

O jogo patológico também inclui:

• atração obsessiva pelo jogo;
• Jogo compulsivo. Estágios do vício em jogos de azar e potencial de reabilitação no jogo patológico.

A base do vício em jogos de azar (jogo patológico, ludomania) é uma atração patológica pelo jogo, que pertence à esfera da patologia mental. Portanto, como outras doenças mentais, o vício em jogos de azar é caracterizado por uma sequência de ocorrência de síndromes clínicas da doença, sua dinâmica e estadiamento, que juntos refletem o desenvolvimento evolutivo da patologia. A gravidade da derrota do vício em jogos de azar é determinada pela força e dinâmica da atração pelo jogo, perda de controle, tolerância, gravidade da síndrome de abstinência e grau de degradação pessoal e social. São as diferenças na gravidade e estabilidade das síndromes do vício em jogos de azar que constituem a essência dos estágios individuais da doença, que por sua vez determinam em grande parte o nível de potencial de reabilitação de pacientes com vício em jogos de azar.

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Potencial de reabilitação para jogo patológico

Nos últimos anos, tem-se dado considerável atenção ao potencial pessoal de pacientes com transtornos aditivos e, em particular, ao potencial de reabilitação, que determina as características da formação do vício e da recuperação. O diagnóstico do potencial de reabilitação baseia-se na relação de dados objetivos sobre hereditariedade, predisposição, estado de saúde, tipo, gravidade e consequências da doença, características do desenvolvimento pessoal (espiritual) e status social dos pacientes. Os níveis de potencial de reabilitação de pacientes com vício em jogos de azar foram estabelecidos (o conceito de T. N. Dudko). Pacientes com níveis médios e baixos de potencial de reabilitação procuram principalmente ajuda médica; a proporção de pacientes com alto nível de potencial de reabilitação não passa de 10%. Os principais componentes dos níveis de potencial de reabilitação de pacientes com vício em jogos de azar, naturalmente, têm sua própria relatividade específica. Flutuações significativas nas características diagnósticas inerentes a cada um dos quatro blocos que caracterizam níveis altos, médios ou baixos de potencial de reabilitação são observadas.

No caso da monogamia (na ausência de comorbidade), cada nível de potencial de reabilitação geralmente apresenta as seguintes características:

Alto nível de potencial de reabilitação

Predisposição. Baixa proporção de carga hereditária de doenças mentais e relacionadas a drogas (até 10-15%). O desenvolvimento mental e físico está, em sua maioria, dentro dos limites normais, e o ambiente de criação é favorável.

Quadro clínico. Estágio de compensação e aparecimento dos primeiros sinais de subcompensação; estágio inicial (primeiro) da síndrome de dependência do jogo, alta tolerância ao jogo e até mesmo seu crescimento; baixa intensidade da síndrome de abstinência do jogo. Os intervalos entre os episódios de jogo, especialmente após uma nova perda, podem chegar a vários meses. Um alto nível de potencial de reabilitação é caracterizado pela presença obrigatória de remissões espontâneas, incluindo remissões de longo prazo após uma perda e até mesmo uma vitória. A fetichização dos atributos do jogo e a ilusão de controle sobre a situação do jogo se cristalizam. A atração secundária pelo jogo aumenta. Gradualmente envolvido no estudo da "teoria dos jogos". A abstinência do abuso de álcool prevalece. A duração da síndrome de dependência é de 1 a 3 anos.

Mudanças de personalidade. Desvios morais e éticos na forma de mentiras "pequenas", violação de obrigações e responsabilidades, episódios de empréstimo de dinheiro para jogos de azar, devolução de dinheiro, mas nem sempre no prazo. Os primeiros episódios de roubo na família. Alguma diminuição nas críticas, atitude frívola em relação aos fatos e às consequências do vício, pensamentos ansiosos sobre a mudança de comportamento. Depois do trabalho, não há vontade de voltar para casa devido ao "ambiente entediante da vida familiar". Sinais de transtornos afetivos da série neurótica aparecem na forma de incontinência, conflito e transtornos depressivos e ansiosos de expressão moderada.

Consequências sociais. O aparecimento dos primeiros sinais de desajustamento social, incluindo deterioração das relações familiares, pequenos conflitos no trabalho ou na escola devido à diminuição de responsabilidades; alguma redução do leque de interesses; redução do tempo para atividades de lazer habituais (família, desporto, educação física, arte, turismo).

Em pacientes com alto nível de potencial de reabilitação, todos os sinais característicos do vício em jogos de azar são observados, incluindo não apenas o aparecimento de sintomas clinicamente delineados de transtornos de desejo, mas também leves mudanças morais e éticas, distúrbios afetivos e uma diminuição nas críticas às manifestações negativas do vício em jogos de azar.

Nível médio de potencial de reabilitação

Predisposição. Proporção média de carga hereditária de doenças mentais e dependência química (20-25%); criação em família monoparental, frequentemente com relações desiguais ou conflituosas entre os membros da família. Frequentemente, comportamento desviante e desempenho acadêmico irregular associado na escola, inconsistência de hobbies. Aumento da sugestionabilidade.

Quadro clínico. Estágio de subcompensação. Estágio intermediário (segundo) da síndrome de dependência do jogo; tolerância consistentemente alta ao jogo; gravidade da síndrome de dependência do jogo e transtornos pós-abstinência. Atração secundária após o início do jogo é expressa, o paciente é incapaz de interromper o jogo uma vez iniciado. Estabilidade da ideologia formada de participação no jogo, um "sistema forte" de proteção das próprias crenças. Ilusão de controle sobre o jogo. Atitude frívola em relação ao abuso de álcool e outras substâncias psicoativas. A duração da síndrome de dependência é de pelo menos três anos.

Mudanças de personalidade. Relacionamentos conflitantes constantes com os pais e a família; diminuição das qualidades morais e éticas: roubo de dinheiro não só da família, mas também do trabalho, fraude, vandalismo, aumento de dívidas. Diminuição do desejo e da potência sexual, evitando encontros com o cônjuge.

Uma diminuição acentuada na crítica a fatos de colapso pessoal e social. Desejo periodicamente crescente de trabalhar intensamente e em excesso, especialmente quando ameaçado de demissão. Transtornos afetivos expressos na forma de depressão psicogênica, distúrbios do sono, tendências suicidas (principalmente pensamentos e ameaças demonstrativas de suicídio).

Consequências sociais. Desadaptação familiar e social. Dinâmica negativa das relações familiares; abandono da família, ameaça de divórcio ou divórcio. Conflitos no trabalho ou na escola. Processos judiciais. Demissões frequentes. Estreitamento do círculo de interesses.

Baixo nível de potencial de reabilitação

Predisposição. Alta proporção de carga hereditária de doenças mentais e relacionadas ao uso de drogas (mais de 30%). Crescer em uma família monoparental, relacionamentos destrutivos entre os membros da família, abuso de álcool por um ou dois membros da família, desenvolvimento neurótico, desvios de personalidade, desempenho acadêmico irregular na escola, inconsistência de hobbies, paixão por jogos de azar.

Sintomas. Estágio de descompensação. Segundo ou terceiro estágio da síndrome de dependência do jogo; tolerância estável ou ligeiramente reduzida ao jogo; gravidade da síndrome de abstinência do jogo e transtornos pós-abstinência. Remissões espontâneas quase nunca são observadas, sendo frequentemente causadas por motivadores externos – doença, falta de dinheiro, prisão. A participação ou não no jogo depende da presença ou ausência de dinheiro. Nota-se certa decepção com a fetichização dos atributos do jogo e o controle da situação de jogo. A intensidade do componente eufórico do transe do jogo e da síndrome da vitória diminui, a síndrome da derrota perde em grande parte sua emocionalidade inerente, de cores negativas e brilhantes, e seu doloroso arrependimento. A derrota é percebida como algo comum, restando apenas uma leve esperança – "talvez eu tenha sorte na próxima vez". A ideologia da participação no jogo e o "sistema persistente" de proteção das próprias crenças permanecem, mas quando são apresentados, a incerteza e o pessimismo podem ser detectados. Frequentemente, os pacientes abusam de álcool e outras substâncias psicoativas. A duração da síndrome de dependência não é inferior a 5 anos. Mudanças de personalidade. Relações conflituosas com os pais e a família. Diminuição acentuada das qualidades morais e éticas: roubo, fraude, vandalismo, dívidas crescentes e ausência de qualquer desejo de quitá-las. Diminuição do desejo e da potência sexual. Diminuição acentuada da crítica à doença, alienação dos fatos, colapso pessoal e social. Indiferença à família. Distúrbios afetivos persistentes na forma de disforia, depressão, distúrbios do sono, tendências suicidas. Expressão de pensamentos suicidas e tentativas de suicídio.

Consequências sociais. Desajustamento familiar e social acentuado. Deterioração contínua das relações familiares, abandono da família, ameaça de divórcio ou divórcio. Conflitos no trabalho ou na escola. Processo judicial. Desemprego sistemático ou trabalho com nível de qualificação inferior. O paciente é indiferente ao trabalho, buscando principalmente o objetivo de "ganhar dinheiro de alguma forma". Interesses sociais limitados.

A diferenciação dos pacientes pelo nível de potencial de reabilitação nos permite prever as perspectivas de tratamento, criar e implementar os programas mais adequados de tratamento e processo de reabilitação para os pacientes e programas psicocorrecionais para seus familiares.

Tratamento do vício do jogo e reabilitação de pacientes com vício do jogo

Observações mostraram que o consentimento e, consequentemente, a motivação externa e interna dos viciados em jogos de azar para tratamento e reabilitação são determinados pelos seguintes fatores principais:

• deterioração significativa do status familiar (conflitos familiares, ameaça de divórcio ou divórcio) e social (problemas no trabalho, ameaça de demissão ou demissão, dívidas), acompanhada de sentimentos de culpa, sentimentos de colapso pessoal e social;
• pressão psicológica de familiares, do ambiente imediato ou da sociedade devido à insolubilidade de problemas psicotraumáticos de longa duração e às crescentes consequências da má adaptação;
• o surgimento de sinais dolorosos subjetivamente perceptíveis de deterioração da saúde mental - transtornos neuróticos e depressivos, bem como tendências suicidas causadas pelo vício em jogos de azar.

O tratamento e a reabilitação de jogadores patológicos começam no primeiro contato entre o paciente e o médico, quando são lançadas as bases para a posterior criação e consolidação de relacionamentos na forma de um acordo e um plano conjunto para superar o vício e a recuperação.

A maioria dos especialistas acredita que, ao fornecer tratamento e reabilitação a pacientes com dependência de jogos de azar, uma abordagem sistêmica deve ser usada, com base nos princípios da complexidade, multidisciplinaridade, continuidade de períodos e estágios e natureza de longo prazo. O princípio da complexidade pressupõe a unidade de métodos médicos, psicológicos, psicoterapêuticos e sociais de reabilitação do paciente, incluindo exame, diagnóstico, farmacoterapia, psicoterapia e socioterapia. O princípio da multidisciplinaridade baseia-se no uso de uma abordagem de equipe para o trabalho, que combina os esforços e a experiência de um psiquiatra-narcologista, psicólogo clínico, psicoterapeuta, assistente social e outros especialistas na área de diagnóstico e reabilitação. O princípio da continuidade baseia-se em três períodos: pré-reabilitação, reabilitação propriamente dita e preventiva. O primeiro inclui o uso de tecnologias de diagnóstico, tratamento de condições agudas e subagudas causadas pela dependência de jogos de azar (tratamento de AS de jogo, transtornos pós-abstinência, supressão do desejo patológico por jogos de azar, motivação para participar de programas de reabilitação). Sua duração é geralmente de 2 a 4 semanas. O período de reabilitação em si inclui uma gama completa de medidas médicas, psicoterapêuticas e sociais destinadas a restaurar a saúde mental, suprimir a vontade de jogar, normalizar as relações familiares e o status social. Geralmente, leva de 9 a 12 meses para resolver os problemas. O período preventivo visa prevenir recaídas da doença, inclui apoio medicamentoso e psicoterapêutico e a otimização das atitudes sociais do paciente. Sua duração não é inferior a um ano.

Condições para a implementação do tratamento e reabilitação: ambulatorial, semi-hospitalar (hospital-dia) e hospitalar. A escolha das condições específicas é determinada pelo nível de potencial de reabilitação, pela gravidade do jogo patológico, pela sua comorbidade com outras doenças mentais e pelo estatuto social dos pacientes. Mais frequentemente, o tratamento e a reabilitação são realizados em regime ambulatorial, em alguns casos em hospitais.

As principais indicações para tratamento de pacientes com dependência de jogos de azar em ambiente hospitalar incluem:

• manifestações graves da síndrome de abstinência do jogo, incluindo uma vontade incontrolável e irresistível de jogar e visitas diárias ou muito frequentes objetivamente confirmadas a estabelecimentos de jogos de azar, acompanhadas de abuso de álcool;
• patologia afetiva pronunciada, incluindo depressão e disforia;
• combinação com dependência de substâncias psicoativas e psicopatia na fase de descompensação;
• combinação com doenças mentais endógenas na fase aguda;
• risco suicida pronunciado, incluindo declarações suicidas e tendências para executá-las;
• relações familiares difíceis, manifestadas pelo aumento da hostilidade e ameaça de desintegração da família.

A duração total do tratamento e dos cuidados de reabilitação, levando em consideração a natureza progressiva da doença, é determinada pela estabilização das remissões terapêuticas e pela adaptação social dos pacientes, mas deve ser de pelo menos 2 anos.

É importante ressaltar que atualmente não existe um tratamento psicofarmacológico e psicoterapêutico específico para o vício em jogos de azar e transtornos relacionados. Não há padrões para o tratamento medicamentoso. O tratamento medicamentoso deve ser combinado com vários tipos de psicoterapia. Os medicamentos são selecionados com base na semelhança ou similaridade de alguns transtornos mentais, como o jogo patológico, e de condições psicopatológicas bem conhecidas.

Psicoterapia

O Guia de Tratamento do Jogo Problemático de 2004 do Departamento de Saúde Pública de Massachusetts identifica quatro opções para intervenção psicoterapêutica e terapêutica:

• minimizar as consequências nocivas do jogo para o jogador e sua microssociedade (família, amigos, colegas);
• redução de riscos em situações diretamente relacionadas ao dinheiro;
• a capacidade de lidar com ansiedade, depressão, solidão e estresse por meio do domínio de novas formas de comportamento;
• satisfazer a necessidade de entretenimento e comunicação por meio de uma forma de lazer menos destrutiva e mais equilibrada.

Pesquisadores da Universidade Laval em Quebec (Hnjod et al. 1994; Sylvain et ni. 1997) criaram um modelo de tratamento, também baseado na terapia cognitivo-comportamental, que inclui quatro componentes:

• corrigir distorções lógicas relacionadas ao jogo (reestruturação cognitiva);
• escolha de uma solução (definição precisa do problema, coleta de informações necessárias, propostas de diferentes opções com estudo das consequências, lista de vantagens e desvantagens de cada opção, implementação e avaliação da decisão tomada);
• ensino de habilidades sociais (comunicação, pensamento quantitativo), bem como gerenciamento de emoções e aprendizagem de recusa; relaxamento junto com atividade física e meditação; elementos de drama simbólico);
• treinamento em habilidades de prevenção de recaídas - terapia comportamental, incluindo técnicas de hipossensibilização e aversão.

Para pessoas com um grau leve de vício em jogos de azar, a psicoterapia psicodinâmica é usada como uma opção de tratamento "rápido". Acredita-se que o jogo seja um substituto para uma necessidade não atendida que deve ser identificada e percebida.

Outras técnicas psicoterapêuticas incluem dessensibilização por movimento ocular (Henry, 1996), acupuntura, hipnose, meditação, biofeedback, exercícios de lazer e o programa de 12 passos dos Jogadores Anônimos.

Programa de 12 Passos

Segundo diversos pesquisadores (Stewart e Brown, 1988; Zaitsev VV e Shaidulina AF, 2003), uma das formas de autoaperfeiçoamento, mudança de atitude em relação ao jogo e desenvolvimento da responsabilidade pessoal para a resistência ativa ao vício patológico é a ideologia de um grupo de jogadores anônimos com um programa de "12 passos" bem estruturado e cuidadosamente desenvolvido. A crença comprovada de que pessoas com problemas semelhantes podem ajudar umas às outras e ser um exemplo umas para as outras é o princípio conceitual fundamental do programa de jogadores anônimos. O único requisito para ser membro é o desejo de parar de jogar e frequentar grupos de jogadores anônimos. As primeiras sociedades de jogadores anônimos foram lembradas nos EUA em 1957. Atualmente, elas funcionam em muitos países, incluindo a Rússia (Moscou, São Petersburgo, etc.).

Acredita-se que aproximadamente 70 a 90% dos membros do grupo Jogadores Anônimos abandonam o tratamento precocemente e apenas 10% se tornam membros ativos. Destes, apenas 10% apresentam remissão por um ano ou mais (Brown, 1985).

Psicoterapia familiar. A psicoterapia familiar é um componente obrigatório de uma abordagem abrangente para o tratamento e reabilitação de pacientes com dependência de jogos de azar. AF Shaidulina (2007) descreve quatro estereótipos de reações familiares ("negação", "ações ativas", "isolamento", "reação adequada"), que são encontrados no processo de trabalho com pacientes e suas famílias. Ao mudar o comportamento dos familiares, foi possível mudar gradualmente o comportamento do jogador. Os pacientes adquiriram novas habilidades comportamentais, seus motivos para participar do processo de tratamento e reabilitação e para mudar suas próprias vidas aumentaram.

O Centro Científico e de Pesquisa em Narcologia (Instituto de Reabilitação) desenvolveu um conceito de potencial de reabilitação, com base no qual são determinadas a estratégia e as táticas do trabalho de tratamento e reabilitação (Dudko TN). Dependendo do nível de potencial de reabilitação, são utilizadas diversas opções para abordagens complexas, e a questão da duração do processo de tratamento e reabilitação também é considerada. Em todos os casos, a estratégia e as táticas de tratamento e reabilitação baseiam-se em uma abordagem sistêmica, incluindo o uso de princípios e tecnologias para a recuperação de pacientes com transtornos de dependência.

Tratamento medicamentoso para dependência de jogos de azar

São utilizados neurolépticos, tranquilizantes, anticonvulsivantes, antidepressivos, agentes neurometabólicos e bloqueadores dos receptores opiáceos.

No período de pré-reabilitação (principalmente terapêutico) para transtornos de abstinência em jogadores patológicos, a psicofarmacoterapia é utilizada principalmente. Recomenda-se a combinação de um dos antidepressivos estimulantes (Prozac na dose de até 60 mg por dia, Paroxetina (Paxil) na dose de até 40 mg por dia, Wellbutrin na dose de 225-450 mg por dia, Amineptina (Survector) na dose de 100-500 mg por dia) com sedativos (amitriptilina em doses médias), bem como com neurolépticos (estelazina, clozapina, clorprotixeno). Uma combinação de clomipramina com doses relativamente altas de neurolépticos é usada com sucesso: perfenazina (etaperazina) na dose de até 60 mg, estelazina na dose de até 30 mg e clozapina (Leponex) na dose de até 75 mg. A escolha dos medicamentos é determinada pela natureza do efeito depressivo. Assim, com a prevalência de melancolia, a combinação mais preferível é a clomipramina (anafranil). Em caso de ansiedade, é aconselhável combinar amitriptilina com clozapina (leponex) e fenazepam. Dos antidepressivos serotoninérgicos, um efeito positivo é alcançado com a prescrição de fluvoxamina (fevarin). Além disso, com tendência a reações de ansiedade-fóbica, tranquilizantes benzodiazepínicos foram usados. Considerando os dados sobre o efeito negativo dos tranquilizantes na função cognitiva, medicamentos com efeitos relaxantes musculares e sedativos mínimos são mais preferíveis: tranxen até 30 mg, alprazolam (xanax) na dose de até 1,5 mg, lexomil na dose de até 12 mg por dia.

A naltrexona desempenha um papel significativo na terapia do vício em jogos de azar. V. V. Khaikov (2007) acredita que o lugar de destaque no autorrelato de viciados em jogos de azar que tomaram naltrexona foi ocupado por:

• uma diminuição no brilho das experiências do jogo trance, até um nivelamento quase completo do componente emocional do jogo;
• enfraquecimento significativo da fixação no jogo com capacidade de observar o ambiente, avaliar a situação, responder a chamadas, etc.;
• a possibilidade de parar o jogo antes de uma perda catastrófica;
• o aparecimento de “fadiga de jogo”, “perda de interesse”, que não era típico antes ou ocorreu muito mais tarde (2 ou mais vezes).

O tratamento com naltrexona pode ser iniciado a partir dos períodos de abstinência e pós-abstinência, com dosagem de 50 a 100 mg por dia e duração de 2 a 16 semanas. Em pacientes que usam naltrexona, o desejo de jogar e a ansiedade diminuem rapidamente, e o humor melhora. Com uma redução não autorizada da dose ou a interrupção do uso de naltrexona, o desejo aumenta.

O tratamento e a reabilitação de pacientes com alto potencial de reabilitação geralmente são realizados em ambiente ambulatorial. Dentre os métodos psicoterapêuticos, dá-se preferência à psicoterapia racional, ao treinamento autogênico, à programação neurolinguística, à terapia corporal, à manutenção de diários e à realização de tarefas de casa. Um lugar importante é ocupado pelo método da análise transacional, que é realizado não apenas com o paciente, mas também com seus familiares. Pacientes com alto potencial de reabilitação frequentemente recusam sessões em grupo, incluindo visitas a grupos de jogadores anônimos, mas concordam de bom grado com o trabalho individual e o uso de medicamentos. O tratamento medicamentoso é sintomático, não intensivo e de curta duração. O tratamento com naltrexona é de pelo menos três meses.

Pacientes com potencial de reabilitação médio requerem tratamento adicional e mais longo. Na maioria das vezes, são pessoas com comorbidades de dependência. Mas mesmo que se trate de pacientes com monodependência, é necessário, antes de tudo, utilizar o método da psicoterapia racional. Além da motivação para o tratamento, este inclui um estudo aprofundado dos himitomas e síndromes da doença, bem como das consequências médicas e sociais do vício em jogos de azar. O tratamento medicamentoso é prescrito por um longo período. Sessões de hipnose podem ser adicionadas aos métodos de psicoterapia acima (após determinar o grau de hipnotizabilidade e preparar o paciente para esse tipo de psicoterapia). Recomenda-se que os pacientes frequentem grupos de jogadores anônimos. A terapia familiar é essencial em todos os casos. A naltrexona é prescrita em ciclos de dois a três meses, com intervalos de até duas semanas, durante os quais é necessário estudar a dinâmica do estado mental e a atitude em relação ao jogo. Com remissão estável, o tratamento com naltrexona é continuado por 6 a 9 meses. No período de reabilitação preventiva, em casos de exacerbação dos desejos, recomendam-se pequenas doses de anticonvulsivantes (carbamazepina na dose de 50-150 mg por dia), em caso de distúrbios afetivos - antidepressivos [citalopram na dose de 35 mg por dia, fluvoxamina na dose de 200-300 mg por dia, cipramil (na dose de 20 mg pela manhã), mirtazapina (remeron) na dose de 15-30 mg à noite], pequenas doses de tranquilizantes (fenazelam, afobazol, diazepam, fenibut).

Eficácia do tratamento do vício do jogo

O vício em jogos de azar é uma doença progressiva. Remissões espontâneas ou terapêuticas estáveis são observadas principalmente em pacientes com alto potencial de reabilitação. Publicações científicas sobre a eficácia do tratamento e da reabilitação de pacientes com vício em jogos de azar contêm uma série de pontos de vista contraditórios, o que se deve em grande parte à complexidade da organização do processo de tratamento e reabilitação e à dificuldade de observar seus princípios básicos. Frequentemente, a eficácia de apenas métodos ou tecnologias individuais é avaliada: terapia comportamental, abordagens psicodinâmicas, trabalho de grupos de jogadores anônimos, tratamento medicamentoso, etc. Segundo Bujold (1985), ao utilizar o método psicoterapêutico de comunidades de jogadores anônimos, a remissão é alcançada em 10% dos pacientes. Somente com o uso de terapia combinada, incluindo terapia individual, terapia coletiva e participação obrigatória em grupos de jogadores anônimos, é possível alcançar maior eficiência (55%).

O acompanhamento realizado com viciados em jogos de azar com potencial médio de reabilitação permitiu identificar remissões de seis meses em 43,7% dos pacientes e remissões com duração superior a um ano em 25%. A duração das remissões é diretamente proporcional à duração do tratamento, ou seja, ao período de acompanhamento médico e psicoterapêutico sistemático com os pacientes e seus familiares.

O tratamento e a reabilitação em ambiente hospitalar por pelo menos 28 dias permitiram alcançar remissão estável por um ano em 54% dos pacientes. RL Caster, utilizando psicoterapia individual e em grupo, bem como a participação de jogadores dependentes de jogos de azar em grupos de jogadores anônimos, obteve melhora estável em 50% dos casos. VV Zaitsev e AF Shaidulina (2003) observam que o ciclo de psicoterapia de 15 a 20 sessões desenvolvido por eles permitiu alcançar um efeito terapêutico em 55 a 65% dos pacientes. Em todos os casos, para alcançar alta e estável eficácia, o tratamento deve ser abrangente, consistente e de longo prazo.

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Qual é o prognóstico para o vício em jogos de azar?

O prognóstico do vício em jogos de azar é determinado por muitos fatores.

Sinais de um bom prognóstico quando os pacientes estão envolvidos em um programa de tratamento e reabilitação:

• um alto nível de potencial de reabilitação, incluindo hereditariedade favorável, uma família construtiva, dinâmica positiva de desenvolvimento físico e pessoal, uma boa história pré-mórbida, social e profissional;
• desenvolvimento tardio de dependência patológica, presença de remissões espontâneas, grau leve ou moderado da doença (estágio de compensação ou subcompensação);
• relacionamentos conjugais fortes, desejo de preservar a família, apego à família;
• disponibilidade de trabalho e um sistema de apoio social e psicológico da família e de outras pessoas importantes;
• ausência de dívidas ou capacidade real e desejo de saldar dívidas (desconforto mental na presença de dívidas monetárias);
• motivação estável para o tratamento, capacidade de estar em um campo motivacional formado e usar a experiência de motivos positivos latentes para se recusar a participar do jogo;
• participação de longo prazo em programas de tratamento e reabilitação, frequentando grupos de jogadores anônimos.