Fratura do colo cirúrgico do úmero: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A fratura do colo cirúrgico do úmero é muito comum, especialmente em idosos.

Essa fratura é responsável por metade de todas as fraturas do úmero.

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O que causa uma fratura do colo cirúrgico do úmero?

Uma fratura do colo cirúrgico do úmero ocorre principalmente devido à violência indireta, mas também é possível com um mecanismo direto de lesão.

Dependendo do mecanismo de lesão e deslocamento dos fragmentos, distinguem-se fraturas em adução e abdução.

Uma fratura em adução é o resultado de uma queda sobre o braço flexionado e aduzido na articulação do cotovelo. A articulação do cotovelo suporta o impacto da força. Devido à mobilidade das costelas inferiores, a extremidade distal do úmero realiza adução máxima. As costelas verdadeiras (especialmente a V-VII saliente) estão conectadas ao esterno e não são tão flexíveis, o que cria um ponto de apoio na borda do terço superior do úmero. Uma alavanca é criada, cuja continuação da carga no braço longo deve deslocar a cabeça do úmero para fora. Um poderoso aparato capsular impede isso, resultando em uma fratura em um ponto fraco do osso – ao nível do colo cirúrgico.

O fragmento central é deslocado para fora e para a frente, rodado para fora devido ao mecanismo de lesão e tração dos músculos supraespinal, infraespinal e redondo menor. O fragmento periférico, como resultado do mecanismo de lesão, desvia-se para fora e é deslocado para cima sob a ação do deltoide, bíceps e outros músculos lançados sobre a articulação. Um ângulo aberto para dentro é formado entre os fragmentos.

Uma fratura por abdução ocorre quando uma pessoa cai sobre o braço abduzido. Aparentemente, com o mesmo nível de fratura e os mesmos músculos atuando, o deslocamento dos fragmentos em fraturas de adução e abdução deveria ser o mesmo. Mas o mecanismo de lesão faz seus próprios ajustes. A ação simultânea de forças em duas direções faz com que o fragmento periférico seja deslocado para dentro e sua borda externa vire o fragmento central em direção à adução. Como resultado, o fragmento central desvia-se ligeiramente para a frente e para baixo. O fragmento periférico, localizado para dentro dele, forma um ângulo aberto para fora.

Sintomas de uma fratura do colo cirúrgico do úmero

Queixas de dor e disfunção na articulação do ombro. A vítima apoia o braço quebrado sob o cotovelo.

Diagnóstico de fratura do colo cirúrgico do úmero

Anamnese

A anamnese mostra uma lesão característica.

Inspeção e exame físico

Externamente, a articulação do ombro não se altera. Em fraturas em abdução com deslocamento de fragmentos, forma-se uma depressão no local da deformação angular, simulando uma luxação do ombro. A palpação revela dor no local da fratura; às vezes, fragmentos ósseos podem ser sentidos em pessoas magras.

Os movimentos ativos na articulação do ombro são extremamente limitados; os passivos são possíveis, mas extremamente dolorosos. Observa-se um sintoma positivo de carga axial. Os movimentos rotacionais do úmero são realizados isoladamente da cabeça. Para determinar isso, o cirurgião coloca os dedos de uma mão sobre o tubérculo maior do ombro do membro lesionado do paciente e, com a outra mão, segurando a articulação do cotovelo, realiza leves movimentos rotacionais. A rotação do ombro não é transmitida à cabeça, mas sim realizada no local da fratura.

Ao examinar pacientes com fraturas do colo cirúrgico do úmero, não se deve esquecer o nervo axilar, cujos ramos percorrem a superfície posterior do úmero nessa região. Sua lesão frequentemente leva à paresia do músculo deltoide e à perda de sensibilidade da pele ao longo da superfície externa do terço superior do ombro, o que leva à flacidez do membro, estiramento excessivo dos músculos e terminações nervosas, paresia secundária e subluxação da cabeça do úmero.

Estudos laboratoriais e instrumentais

Para esclarecer o diagnóstico e determinar a natureza do deslocamento dos fragmentos, são realizadas radiografias em projeções direta e axial.

Tratamento conservador da fratura do colo cirúrgico do úmero

Pacientes com fraturas impactadas do colo cirúrgico do úmero são tratados ambulatorialmente. Esse diagnóstico só pode ser feito após radiografia em duas projeções. É difícil avaliar o deslocamento a partir de uma imagem de projeção direta, pois os fragmentos, dispostos um após o outro no plano frontal, criam a ilusão de uma fratura impactada. Na projeção axial, o deslocamento dos fragmentos em largura e comprimento será claramente visível.

Injetam-se 20 a 30 ml de solução de procaína a 1% no hematoma do local da fratura, após verificar-se a tolerância do paciente. Em idosos e senis, a dose da substância administrada deve ser reduzida para evitar intoxicação, que se manifesta como um estado de embriaguez: euforia, tontura, palidez cutânea, instabilidade na marcha, náuseas, possível vômito e diminuição da pressão arterial. Em casos de intoxicação, deve-se administrar cafeína e benzoato de sódio por via subcutânea: 1 a 2 ml de uma solução a 10 a 20%.

Após anestesia do local da fratura, o membro é imobilizado com uma tala gessada de acordo com G.I. Turner (do ombro sadio até as cabeças dos metacarpos da mão lesionada). Um bolster ou travesseiro em forma de cunha é colocado na axila para dar ao membro alguma abdução. Na posição de adução, o membro não pode ser imobilizado devido ao risco de desenvolver rigidez na articulação do ombro. A abdução do ombro em 30-50° abre a bolsa de Riedel (inversão axilar da articulação do ombro), previne sua fusão e obliteração, o que serve como prevenção de contraturas. Além da abdução, o ombro é inclinado para a frente, aproximadamente 30°, a articulação do cotovelo é flexionada em um ângulo de 90°, o punho é estendido em 30°. A imobilização permanente dura de 3 a 4 semanas.

São prescritos analgésicos, UHF, terapia de exercícios estáticos para o membro imobilizado e exercícios ativos para a mão. Após 3 a 4 semanas, a tala é removida e são iniciados exercícios terapêuticos para as articulações do ombro e cotovelo. Para a região do ombro, são prescritas fonoforese e eletroforese com procaína, compostos de cálcio, fósforo e vitaminas. A fixação do membro com uma tala gessada removível dura mais 3 semanas. O período total de imobilização é de 6 semanas.

Após esse período, inicia-se o tratamento restaurador: aplicação de DDT, ozocerite ou parafina, ultrassom, galvanização rítmica dos músculos do ombro e supraclaviculares, massagem dessas mesmas áreas, laserterapia, fisioterapia e mecanoterapia para as articulações do membro superior, hidroterapia (banhos, piscina com fisioterapia na água), irradiação ultravioleta.

Não se deve presumir que todos os fatores físicos possam ser utilizados simultaneamente. É racional prescrever um ou dois procedimentos de fisioterapia em combinação com ginástica terapêutica. Para pessoas com mais de 50 anos e com doenças concomitantes, o tratamento é realizado sob o controle da pressão arterial, eletrocardiograma, estado geral do paciente e sensações subjetivas, realizado por um médico ambulatorial ou de família.

A capacidade de trabalho é restaurada dentro de 6 a 8 semanas.

O tratamento de fraturas do colo cirúrgico do úmero com deslocamento de fragmentos é realizado em ambiente hospitalar. Na maioria das vezes, é conservador e consiste em reposicionamento manual fechado, realizado em conformidade com as normas básicas da traumatologia:

• o fragmento periférico é colocado sobre o central;
• o reposicionamento é realizado na direção oposta ao mecanismo de lesão e deslocamento dos fragmentos.

A anestesia é local (20-30 ml de solução de procaína a 1% no local da fratura) ou geral. O paciente é posicionado de costas. Um lençol enrolado é passado pela axila, cujas pontas são unidas acima do ombro saudável. Um dos assistentes os utiliza para fornecer contratração. O segundo assistente segura o terço inferior do ombro e o antebraço da vítima. O cirurgião realiza manipulações diretamente na zona da fratura e coordena as ações de toda a equipe envolvida no reposicionamento. O primeiro estágio é a tração ao longo do eixo do membro (sem solavancos ou força bruta) por 5 a 10 minutos até que os músculos relaxem. Os estágios seguintes dependem do tipo de fratura. As fraturas do colo cirúrgico são divididas em abdução e adução, e o deslocamento dos fragmentos nelas pode ser diferente; deve-se lembrar que as direções de movimento dos fragmentos que estão sendo reposicionados serão diferentes.

Assim, em uma fratura em abdução, os fragmentos são alinhados pela tração do membro ao longo do eixo anterior e subsequente adução do segmento localizado abaixo da fratura. O cirurgião apoia os polegares sobre o fragmento central, de fora para dentro, e com os dedos restantes segura a parte superior do fragmento periférico, deslocando-o para fora. Um rolo em forma de feijão é colocado na axila. O membro é fixado com uma tala gessada, de acordo com G.I. Turner.

Em caso de fratura em adução após tração axial, o membro é abduzido para fora, para frente e rodado para fora. A tração axial é relaxada e, após os fragmentos terem sido encaixados, o ombro é cuidadosamente rodado para dentro. O membro é colocado na posição de abdução do ombro para fora e para frente, respetivamente, em 70° e 30°, com a articulação do cotovelo flexionada em 90-100°, o antebraço na posição intermediária entre supinação e pronação e a articulação do punho abduzida em 30° de extensão dorsal. A fixação é realizada com uma bandagem gessada toracobraquial ou tala de abdução. Um resultado positivo do reposicionamento deve ser confirmado por uma radiografia.

O período de imobilização para fraturas do colo cirúrgico do úmero após reposicionamento manual é de 6 a 8 semanas, sendo o gesso permanente por 5 a 6 semanas e, em seguida, removível por 1 a 2 semanas. A capacidade de trabalho é restaurada após 7 a 10 semanas.

Nos casos em que os fragmentos apresentam uma linha de fratura oblíqua e são facilmente deslocados após o alinhamento, o método de tração esquelética para o olécrano na tala CITO era utilizado anteriormente. Atualmente, o método praticamente não é procurado devido ao volume da estrutura, à impossibilidade de uso em idosos e à disponibilidade de intervenções mais radicais e acessíveis. Às vezes, é usado como um método suave de reposicionamento em estágios.

Em idosos, o método funcional de tratamento segundo Dreving-Gorinevskaya é utilizado em ambiente hospitalar, onde o paciente recebe aulas por 3 a 5 dias, seguidas de aulas ambulatoriais. O método visa a autorregulação dos fragmentos por meio do relaxamento muscular sob a influência da massa do membro e dos movimentos iniciais.

Tratamento cirúrgico da fratura do colo cirúrgico do úmero

O tratamento cirúrgico de fraturas do colo cirúrgico do úmero consiste na reposição aberta e fixação de fragmentos usando um de vários métodos.

Um fixador original com memória termomecânica foi proposto por cientistas do Instituto Siberiano de Física e Tecnologia, em homenagem a V.D. Kuznetsov, e do Instituto Estadual de Estudos Médicos Avançados de Novokuznetsk. O fixador é feito de ligas especiais na forma de estruturas curvas que não apenas seguram os fragmentos, mas também os unem. Furos são perfurados nos fragmentos. Em seguida, após o resfriamento do fixador com cloreto de etila, suas peças recebem um formato conveniente para inserção nos furos preparados. Após o aquecimento nos tecidos a 37 °C, o metal assume sua forma original, fixando e compensando os fragmentos. A osteossíntese pode ser tão estável que permite a dispensa de imobilização externa.

Em outros casos, uma bandagem gessada toracobraquial é aplicada após a operação. Vale ressaltar que a bandagem gessada é aceitável para jovens. Como as fraturas do colo cirúrgico do úmero são mais comuns em idosos, o método de fixação para elas é uma bandagem tipo cobra e um coxim em forma de cunha na axila. Os termos de imobilização e restauração da capacidade de trabalho são os mesmos das fraturas com deslocamento de fragmentos. Os fixadores metálicos são removidos 3 a 4 meses após a operação, após a verificação da fusão dos fragmentos.

A osteossíntese transóssea, segundo G. A. Ilizarov, e os dispositivos de fixação externa de outros autores, não encontrou ampla aplicação no tratamento de pacientes com fraturas do colo cirúrgico do úmero. É utilizada apenas por entusiastas individuais.

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