Fibrotórax

As doenças da cavidade pleural são uma complicação frequente que se desenvolve após várias patologias broncopulmonares. Uma dessas complicações pode ser o fibrotórax - estamos falando de um processo fibroso obliterante na cavidade pleural. A obliteração é formada pelo acúmulo de massa fibrosa liberada das secreções pleurais líquidas, bem como nódulos fibrinosos com hemotórax.

O fibrotórax pode ser o resultado de pleurisia exsudativa (em particular tuberculosa), empiema pleural, várias lesões ou operações no tórax.

Simplificando, o fibrotórax é um preenchimento (crescimento excessivo) da cavidade pleural com alta probabilidade de ossificação posterior. O deslizamento normal das lâminas pleurais torna-se difícil e os pulmões durante a inalação perdem a capacidade de abrir totalmente. O processo é acompanhado por uma dor intensa, pode se espalhar para o tecido pulmonar: enquanto os órgãos dentro do tórax são capazes de se mover para o lado afetado. [1]

Epidemiologia

As patologias respiratórias estão entre os grupos de doenças mais comuns. Nos últimos anos, sua participação cresceu cerca de 10%. Os especialistas associam esse aumento da morbidade à deterioração da situação socioeconômica e do meio ambiente, à redução dos padrões de vida e à ativação da migração.

Na grande maioria dos casos, o fibrotórax atua como uma complicação de outras doenças. A frequência na estrutura de morbidade como um todo é estimada em cerca de 2-4%. Entre os pacientes de clínicas cirúrgicas, esse indicador pode ser um tanto alto; no entanto, essas estatísticas estão ausentes. [2]

Causas fibrotórax

O fibrotórax, na grande maioria dos casos, desenvolve-se como uma complicação de outras patologias do sistema respiratório e, em particular, da pleura. Portanto, muitas vezes as causas iniciais do fibrotórax são:

• inflamação da pleura (seca ou exsudativa);
• empiema da pleura;
• pleurisia asséptica com inflamação do pâncreas;
• processo tumoral (mesotelioma);
• metástases de câncer;
• ferimentos penetrantes no peito;
• pulmonectomia (completa ou parcial);
• tuberculose pleural;
• pleurisia resultante de processos auto-imunes.

Os sinais iniciais do distúrbio fibrótico geralmente aparecem vários meses após a doença subjacente. Por exemplo, o fibrotórax após a pulmonectomia pode se desenvolver aproximadamente de 6 a 18 meses após a cirurgia.

Como já observamos, o fibrotórax praticamente não ocorre como uma patologia independente, mas atua como uma complicação de outras doenças. Essas doenças provocadoras podem ser distúrbios pulmonares e outras doenças que não danificam diretamente o tecido pulmonar.

Fatores de risco

O fibrotórax é uma doença complexa e multifatorial. Os fatores predisponentes mais significativos para o desenvolvimento da patologia são:

• patologias inflamatórias prolongadas ou frequentes do sistema respiratório;
• distúrbios metabólicos (em primeiro lugar - diabetes mellitus, obesidade);
• idade avançada;
• insuficiência cardíaca, função ventricular esquerda prejudicada;
• insuficiência renal aguda, estágios agudos de insuficiência renal crônica; [3]
• pacientes em hemodiálise;
• patologia da rede vascular periférica;
• cirurgia pulmonar (em particular, pneumectomia).

Os pontos acima referem-se aos chamados fatores de risco gerais.

Além disso, o risco de desenvolver fibrotórax aumenta com a insuficiência respiratória, ventilação pulmonar artificial prolongada no contexto de uma longa permanência na unidade de terapia intensiva.

Patogênese

O fibrotórax é uma obliteração da cavidade pleural com aderências e tecido fibroso conjuntivo, em que o sistema respiratório perde a capacidade de desempenhar suas funções. Na maioria das vezes, o problema surge na forma de um efeito de longo prazo da pneumectomia.

Outra causa comum de desenvolvimento de patologia são os processos pleurais inflamatórios - em particular, empiema, hemotórax. Como resultado de tais reações, são formadas amarrações pleurais massivas e o tamanho do pulmão é significativamente reduzido devido à fibrose pleurogênica.

A cavidade pleural de uma pessoa saudável é um espaço anatômico semelhante a uma fenda delimitada pelas lâminas pleurais parietal e visceral (membrana serosa). Normalmente, este espaço não deve conter inclusões. No entanto, sob a influência de certos fatores etiológicos, ocorrem alterações patológicas na pleura, o que acarreta aumento da formação de fibrose e enchimento (fusão) da cavidade.

Sintomas fibrotórax

A sintomatologia do fibrotórax é inespecífica, o que apresenta algumas dificuldades para o diagnóstico da doença. Em geral, o quadro clínico pode ser refletido nos seguintes sintomas:

• Sinais de envolvimento pleural:
  • dor no peito;
  • diminuição do volume do lado afetado do tórax, retardo respiratório pela metade;
  • retração dos espaços entre as costelas.
• Sinais de dificuldade respiratória:
  • Dificuldade em respirar, mesmo com atividade física mínima
  • cianose das falanges e unhas digitais, bem como da área do triângulo nasolabial;
  • aumento da fadiga, sensação de fraqueza.

A gravidade dos sintomas pode ser diferente, dependendo da escala da lesão pleural e da presença de complicações na forma de insuficiência respiratória. Na maioria das vezes, não estamos falando sobre um, mas sobre vários sinais óbvios que formam a síndrome correspondente.

A síndrome de fibrotórax como um todo é um conjunto de sintomas unidos por um mecanismo patogenético. As combinações de tais sintomas são diferentes nas manifestações acima.

As manifestações iniciais do fibrotórax podem ser as seguintes:

• o paciente queixa-se de dor intratorácica, agravada pela tosse, bem como de falta de ar de intensidade variável;
• com fibrotórax severo, o paciente apresenta taquicardia, tontura, dores no peito, pele pálida, olheiras;
• se o fibrotórax se desenvolve no contexto de um processo infeccioso-inflamatório, ocorre aumento da temperatura, calafrios, fraqueza geral, sinais de intoxicação.

Independentemente da escala de progressão da doença, todos os pacientes apresentam algum grau de insuficiência respiratória e dores no peito. No entanto, esses sintomas não podem ser chamados de específicos, portanto, um exame de raios-X ou tomografia computadorizada deve ser realizado para fazer o diagnóstico.

Alterações no tórax, características de fibrotórax

Exame de tórax	Retração e retardo respiratório do lado afetado, retração dos espaços entre as costelas no momento da inalação.
Exame de palpação	O tremor da voz é fraco ou (-).
Percussão	Som aborrecido ou aborrecido.
Auscultação	A respiração é fraca ou não ouvida, ruído pleural está presente, broncofonia é fraca ou (-).
Raio X	O foco do fibrotórax é exibido como um escurecimento homogêneo.

• Fibrotórax do lado direito

O fibrotórax pode ocorrer com igual frequência à esquerda e à direita. Em um processo patológico do lado direito, a falta de ar costuma ser o sintoma principal - tanto durante a atividade física quanto em um período de silêncio. Com a progressão da doença, outros sintomas aparecem, como taquicardia, edema em membros inferiores, inchaço e pulsação dos vasos venosos do pescoço, dor atrás do esterno à direita. Os pacientes reclamam de fraqueza severa, fadiga e incapacidade de praticar exercícios.

• Fibrotórax do lado esquerdo

A localização do lado esquerdo do fibrotórax freqüentemente requer diagnóstico diferencial com doenças não apenas do sistema respiratório, mas também do sistema cardiovascular. Os pacientes podem se queixar de dores no coração com irradiação para o ombro esquerdo ou lado esquerdo do abdome.

Não é incomum com lesões fibróticas do lado esquerdo - palpitações cardíacas e falta de ar. A dor geralmente é exacerbada por tosse, espirros e movimentos corporais repentinos.

Formulários

O fibrotórax pode ser classificado de acordo com uma série de características que dependem de um critério específico.

Dependendo do fator causal, a doença é:

• pós-operatório (como resultado de pneumectomia);
• patológico (devido a outra doença subjacente).

Dependendo do desenvolvimento do processo inflamatório, o fibrotórax pode ser:

• crescendo;
• estábulo.

Se levarmos em consideração a localização da patologia, então existem fibrotórax dos seguintes tipos:

• apical;
• interlobar;
• paracostal;
• suprafrênico;
• paramediastinal.

Fibrotórax idiopático ou primário é um tipo de doença que ocorre sem motivo aparente.

Complicações e consequências

Os principais efeitos adversos do fibrotórax são:

• insuficiência respiratória crônica (deficiência de oxigênio no corpo);
• aumento da pressão pulmonar;
• cor pulmonale crônico;
• infecção secundária e desenvolvimento de processo inflamatório nos pulmões.

Durante o desenvolvimento do processo inflamatório anterior e do fibrotórax, a vasculatura e o coração podem se deslocar para o lado. Esta condição é ameaçada pelo aumento da pressão torácica e diminuição do fluxo sanguíneo cardíaco. Nessa situação, é importante evitar a formação de insuficiência cardiopulmonar: caso seja detectado deslocamento de órgãos, recomenda-se que o paciente seja submetido a uma operação de emergência.

A probabilidade de efeitos adversos e complicações depende do grau e extensão do fibrotórax. Quando a patologia é detectada em estágios posteriores, eles geralmente falam sobre um desenvolvimento posterior desfavorável de eventos. O acesso oportuno aos médicos e ao tratamento adequado aumenta as chances de recuperação relativa do paciente, ou seja, a inibição dos processos de fibrose. No entanto, mesmo um paciente recuperado precisa de supervisão médica regular.

Diagnósticos fibrotórax

Os principais métodos de pesquisa para suspeita de fibrotórax são:

• Métodos básicos:
  • exame geral do paciente;
  • exame da área do tórax;
  • método de palpação;
  • pesquisa em percussão;
  • escuta (método auscultatório).
• Métodos adicionais:
  • Raio-x do tórax;
  • análises de sangue e descarga de escarro.

O fibrotórax é geralmente caracterizado por queixas do paciente de falta de ar e dor no peito. No exame geral, a atenção é atraída para a palidez da pele, cianose. [4]

Durante um exame médico, constata-se um afundamento do lado afetado do tórax, respiração rápida e superficial, retardo do lado afetado com uma respiração profunda.

Que som de percussão aparece com o fibrotórax? Como regra, há um embotamento do som de percussão.

Na ausculta, a respiração é fraca, vesicular ou não é fácil de ouvir. O ruído de fricção pleural é perceptível. A broncofonia é fraca ou ausente.

À palpação, há um enfraquecimento acentuado do tremor da voz ou sua ausência. [5]

Os exames de sangue, descarga de escarro não sofrem alterações específicas.

O diagnóstico instrumental é representado principalmente por radiografia simples ou tomografia da caixa torácica. Para diferenciar os acúmulos fibrinosos e as secreções de fluido na pleura, alguns pacientes são submetidos à punção pleural. Este procedimento diagnóstico envolve a realização de uma punção com extração do conteúdo intracavitário. Em seguida, o material é enviado para pesquisas laboratoriais quanto à presença de sinais infecciosos, células atípicas ou filamentos de fibrina. [6]

A escala de outras medidas depende dos resultados do diagnóstico inicial.

• Fibrotórax em raio-x

A radiografia com fibrotórax é exibida na forma de uma sombra homogênea. Ocorre um escurecimento reduzido e em um grau ou outro intenso do campo pulmonar afetado, elevação da cúpula diafragmática, obliterando o fechamento dos seios ósseo-diafragmáticos, deslocamento dos órgãos mediastinais para o lado afetado. O aparecimento de zonas de calcificação pleural é possível.

Há um espessamento perceptível das superfícies da pleura, áreas com aderências formadas.

Os sinais radiográficos de fibrotórax podem ser complementados por focos tuberculosos nos pulmões, pleura e tecido ósseo. Às vezes é possível corrigir a presença de calcificações - depósitos densos de sais de cálcio. [7]

Diagnóstico diferencial

O fibrotórax deve ser diferenciado de tais patologias:

• compactação focal ou lobar do tecido pulmonar;
• cavidades nos tecidos dos pulmões;
• atelectasia obstrutiva ou por compressão;
• hidrotórax;
• pneumotórax;
• estreitamento exsudativo dos brônquios;
• obstrução brônquica;
• síndrome do desconforto respiratório.

Tratamento fibrotórax

É impossível curar o fibrotórax com medicamentos, independentemente do estágio da doença. Não existem drogas que podem absorver crescimentos fibrosos e limpar a cavidade pleural, restaurando a funcionalidade da pleura.

No entanto, medicamentos para o fibrotórax são prescritos - em primeiro lugar, para influenciar a causa original do problema.

Por exemplo, se uma doença microbiana crônica foi o precursor da doença, então os antibióticos são apropriados, de acordo com a resistência da bactéria identificada.

Com um processo inflamatório intenso, antiinflamatórios não esteroides podem ser usados.

No desenvolvimento inicial do tumor, a quimioterapia e outros tratamentos apropriados são prescritos, dependendo das indicações individuais.

Com um processo inflamatório inicial de etiologia reumática ou de outra etiologia autoimune, o uso de corticosteroides é apropriado.

Se a causa raiz do fibrotórax já é irrelevante, ou não é possível estabelecê-la, então, com uma deterioração estável na dinâmica da patologia, eles recorrem ao auxílio de um cirurgião. Uma operação não pode ser dispensada se houver uma compressão óbvia do pulmão - em uma situação semelhante, é realizada decorticação ou pleurectomia. A intervenção é a retirada de áreas pleurais para liberação do pulmão, o que possibilita o restabelecimento de sua função.

Para pacientes que desenvolvem fibrotórax após pulmonectomia, intervenção adicional é inadequada. Portanto, em tais situações, a ênfase está na terapia sintomática. As principais tarefas desse tratamento são as seguintes:

• minimizar as manifestações de falta de ar;
• otimizar a funcionalidade de um pulmão saudável;
• descarregar o aparelho cardiovascular.

Medicamentos

Os medicamentos não conseguirão eliminar o processo fibroso em desenvolvimento - para isso é necessário realizar uma operação, que nem sempre é segura e adequada. Mas esse fato não significa que o tratamento medicamentoso não seja feito: medicamentos são prescritos para melhorar a qualidade de vida do paciente, para aliviar os sintomas.

• Para combater o processo infeccioso e inflamatório com o fibrotórax, são prescritos antibióticos, que apresentam amplo espectro de atividade antibacteriana. Essas drogas incluem ceftriaxona, doxiciclina, azitromicina. Freqüentemente, drogas com ação anti-tuberculose também são utilizadas - em particular, Isoniazida, Rifampicina, etc.

Ceftriaxona	Antibiótico cefalosporina de 3ª geração com ação prolongada e amplo espectro de atividade. O medicamento é usado em média 1-2 g a cada 24 horas, durante vários dias (geralmente não mais do que uma semana). Os efeitos colaterais mais comuns da Ceftriaxona são diarreia, erupções cutâneas, elevação das enzimas hepáticas, eosinofilia e leucopenia.
Azitromicina	Representante de antibióticos macrolídeos, caracterizado por uma ampla gama de atividades antibacterianas. O medicamento é tomado uma vez ao dia, todos os dias, entre as refeições. A duração do tratamento é determinada pelo médico (geralmente 3-5 dias). A probabilidade de desenvolver efeitos colaterais é baixa. Em casos raros, são possíveis dispepsia, erupção cutânea, vaginite e neutropenia.

• Para eliminar os sintomas de intoxicação, recomenda-se a reidratação por gotejamento oral e intravenosa, tomando antiinflamatórios e antipiréticos (ácido acetilsalicílico, paracetamol, ibuprofeno, etc.).

Paracetamol	Um agente analgésico e antipirético que pode ser tomado 1 a 2 comprimidos 3 vezes ao dia. É aconselhável manter um intervalo entre as doses de pelo menos 4 horas. As reações adversas durante o tratamento com Paracetamol são muito raras: podem ser alergias, náuseas, aumento da atividade das enzimas hepáticas.
Regidron	A solução de reidratação oral é usada para restaurar o equilíbrio hidroeletrolítico e corrigir a acidose. O Regidron é tomado conforme prescrito por um médico. Os efeitos colaterais são extremamente improváveis.

• Para apoiar a função hepática, hepatoprotetores (Essentiale, Karsil, Hepabene) são prescritos e, nos casos mais complexos de fibrotórax, corticosteroides.

Essentiale forte N	Medicamento hepatoprotetor, que é tomado 2 cápsulas três vezes ao dia, com alimentos. A duração da internação é de 2-3 meses, a critério do médico. Possíveis efeitos colaterais: distúrbios digestivos, raramente uma reação alérgica.
Prednisolona	Glucocorticóide hormonal com efeitos antiinflamatórios, antialérgicos, dessensibilizantes e imunossupressores. A dosagem é definida individualmente. O tratamento é concluído diminuindo gradualmente a dose. Com o uso prolongado do medicamento, podem ocorrer problemas de visão, dispepsia, distúrbios do sono, trombose, alterações da pressão arterial e distúrbios do sistema nervoso.

Tratamento fisioterapêutico

O uso de oxigênio para fins terapêuticos e profiláticos é denominado oxigenoterapia. Esse método é especialmente importante no fibrotórax, pois ajuda a repor a falta de oxigênio nos tecidos.

No contexto da oxigenoterapia, os pacientes apresentam um aumento no conteúdo de oxigênio no plasma, a respiração melhora, o nível de oxihemoglobina no sangue aumenta e a acidose metabólica diminui, minimizando a quantidade de produtos suboxidados nos tecidos.

A oxigenoterapia não é capaz de interromper a progressão do fibrotórax, mas melhora significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Como resultado do tratamento, o bem-estar melhora significativamente, o sono é normalizado. Dispositivos fixos e móveis podem ser usados para realizar o procedimento, o que simplifica muito a situação.

Além do tratamento com oxigênio, recomenda-se ao paciente o domínio da técnica de respiração correta, e são prescritos exercícios respiratórios para melhorar a ventilação pulmonar.

Cirurgia

Todos os pacientes nos quais o fibrotórax causa compressão do pulmão são submetidos a uma operação chamada pleurectomia de decorticação. A cirurgia é a remoção de uma parte da pleura necessária para liberar o pulmão e restaurar sua função.

Durante a pleurectomia, parte da pleura parietal e visceral é removida. Com uma abordagem lateral, o médico realiza a dissecção do tecido com ressecção da quinta à sexta costela. Parte da pleura é esfoliada de maneira romba, separada do pulmão e removida. [8]

Para expandir totalmente o pulmão, o cirurgião faz a decorticação - remoção dos acúmulos fibrosos. A cavidade torácica é drenada com um par de drenos.

Como resultado da intervenção, o pulmão afetado se endireita e o sistema respiratório começa a funcionar normalmente.

Se o fibrotórax se desenvolver após a pneumectomia, a intervenção cirúrgica não é realizada devido à inadequação. Em tal situação, terapia de suporte sintomática é prescrita - a fim de reduzir a falta de ar e reduzir a carga no aparelho cardiovascular.

Prevenção

A formação de fibrotórax pode ser prevenida em muitos casos. Para minimizar a probabilidade de desenvolvimento de um processo patológico, é necessário seguir as seguintes recomendações:

• consulte imediatamente um médico para o diagnóstico e tratamento de distúrbios respiratórios;
• fortalecer as defesas imunológicas, evitar a hipotermia;
• desista de maus hábitos - em particular, o fumo;
• evitar a inalação passiva da fumaça do cigarro;
• para evitar danos químicos aos órgãos respiratórios, se necessário, utilizar equipamentos de proteção individual;
• elimine atempadamente quaisquer processos infecciosos e inflamatórios do corpo;
• alimente-se bem, leve um estilo de vida ativo, evite a hipodinâmica;
• submeter sistematicamente a diagnósticos preventivos abrangentes do corpo, fazer anualmente uma imagem fluorográfica dos pulmões.

Previsão

Com a interrupção oportuna do desenvolvimento de fibrotórax, o prognóstico pode ser considerado mais ou menos favorável. A probabilidade de complicações da patologia é avaliada de acordo com a gravidade da doença inicial, a idade e o estado geral de saúde do paciente, bem como o grau de disseminação do processo fibrótico.

Na maioria das vezes, o fenômeno da fibrose progride de forma não linear com o tempo. Quanto mais estágios o fibrotórax passa, mais grave é o seu curso e pior o prognóstico.

Se um paciente for diagnosticado com fibrotórax, o tratamento deve ser sempre prescrito por um médico qualificado. Porém, nesta situação, não existem padrões terapêuticos. Como em muitos casos o desenvolvimento e a progressão da doença são precedidos por processos inflamatórios, podem ser prescritos antiinflamatórios. Os corticosteroides são indicados apenas para o tratamento de pacientes com processos autoimunes e intoxicação aguda do sistema respiratório.

Um desfecho favorável da doença pode ser dito ao realizar a decorticação do pulmão. Após essa intervenção, o paciente pode realmente "esquecer" o problema e continuar a viver de forma absolutamente plena. Se considerarmos o manejo não cirúrgico de pacientes com diagnóstico de fibrotórax, então, mesmo com gravidade mínima de insuficiência respiratória, existe o perigo de maior progressão da patologia. O desfecho mais desfavorável é observado em pacientes que adoeceram após pneumectomia ou com insuficiência respiratória evidente e intensa.