Fibrotórax

Doenças da cavidade pleural são uma complicação comum que se desenvolve após diversas patologias broncopulmonares. Uma dessas complicações pode ser o fibrotórax – estamos falando de um processo fibroso obliterante na cavidade pleural. A obliteração é formada devido ao acúmulo de massa fibrosa liberada por secreções pleurais líquidas, bem como nódulos fibrinosos no hemotórax.

O fibrotórax pode ser resultado de pleurisia exsudativa (em particular, tuberculosa), empiema pleural, vários ferimentos ou operações no tórax.

Em termos simples, o fibrotórax é o preenchimento (crescimento excessivo) da cavidade pleural com alta probabilidade de ossificação adicional. O deslizamento normal das lâminas pleurais é dificultado e os pulmões perdem a capacidade de se abrirem completamente durante a inspiração. O processo é acompanhado por dor intensa e pode se espalhar para o tecido pulmonar: neste caso, os órgãos dentro do tórax podem se deslocar para o lado afetado. [ 1 ]

Epidemiologia

As patologias respiratórias estão entre os grupos de doenças mais comuns. Nos últimos anos, sua participação aumentou cerca de 10%. Especialistas atribuem esse aumento da morbidade à deterioração da situação socioeconômica e ecológica, à queda do padrão de vida e ao aumento da migração.

Na grande maioria dos casos, o fibrotórax ocorre como complicação de outras doenças. A frequência na estrutura de morbidade como um todo é estimada em aproximadamente 2-4%. Entre os pacientes de clínicas cirúrgicas, esse número pode ser um pouco maior, porém, até o momento, tais dados estatísticos não estão disponíveis. [ 2 ]

Causas fibrotórax

Na grande maioria dos casos, o fibrotórax se desenvolve como complicação de outras patologias do sistema respiratório e, em particular, da pleura. Assim, as causas iniciais do fibrotórax são frequentemente:

• inflamação da pleura (seca ou exsudativa);
• empiema da pleura;
• pleurisia asséptica com inflamação do pâncreas;
• processo tumoral (mesotelioma);
• metástases oncológicas;
• ferimentos penetrantes no peito;
• pulmonectomia (total ou parcial);
• tuberculose pleural;
• pleurisia resultante de processos autoimunes.

Os sinais iniciais de um distúrbio fibrótico geralmente aparecem vários meses após a doença subjacente. Por exemplo, o fibrotórax após uma pneumectomia pode se desenvolver aproximadamente de 6 a 18 meses após a cirurgia.

Como já observamos, o fibrotórax quase nunca é encontrado como uma patologia independente, mas sim como uma complicação de outras doenças. Essas doenças desencadeantes podem ser tanto distúrbios pulmonares quanto outras doenças que não causam danos diretos ao tecido pulmonar.

Fatores de risco

O fibrotórax é uma doença complexa e multifatorial. Os fatores predisponentes mais significativos para o desenvolvimento da patologia são:

• patologias inflamatórias prolongadas ou frequentes do sistema respiratório;
• distúrbios metabólicos (principalmente diabetes mellitus, obesidade);
• velhice;
• insuficiência cardíaca, disfunção do ventrículo esquerdo;
• insuficiência renal aguda, estágios agudos da insuficiência renal crônica; [ 3 ]
• pacientes que estão em hemodiálise;
• patologias da rede vascular periférica;
• cirurgia pulmonar (em particular, pneumectomia).

Os pontos acima referem-se aos chamados fatores de risco gerais.

Além disso, o risco de desenvolver fibrotórax aumenta com insuficiência respiratória, ventilação artificial prolongada e longa permanência na unidade de terapia intensiva.

Patogênese

Fibrotórax é a obliteração da cavidade pleural por aderências adesivas e tecido conjuntivo fibroso, resultando na perda da capacidade do sistema respiratório de desempenhar suas funções. Na maioria das vezes, o problema ocorre como consequência tardia da pneumectomia.

Outra causa comum de desenvolvimento de patologias são os processos inflamatórios pleurais, em particular, empiema e hemotórax. Como resultado dessas reações, formam-se aderências pleurais maciças e o tamanho do pulmão é significativamente reduzido devido à fibrose pleurogênica.

A cavidade pleural de uma pessoa saudável é um espaço anatômico em forma de fenda, limitado pelas lâminas pleurais parietal e visceral (membrana serosa). Normalmente, esse espaço não deve conter inclusões. No entanto, sob a influência de certos fatores etiológicos, ocorrem alterações patológicas na pleura, o que acarreta aumento da formação de fibrose e preenchimento (fusão) da cavidade.

Sintomas fibrotórax

Os sintomas do fibrotórax são inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico da doença. Em geral, o quadro clínico pode se refletir nos seguintes sintomas:

• Sinais de dano pleural:
  • dor no peito;
  • diminuição do volume do lado afetado do tórax, retenção respiratória em uma metade;
  • recessão dos espaços entre as costelas.
• Sinais de insuficiência respiratória:
  • dificuldade para respirar mesmo com atividade física mínima;
  • cianose das pontas dos dedos e unhas, bem como da região do triângulo nasolabial;
  • aumento da fadiga, sensação de fraqueza.

A gravidade dos sintomas pode variar, dependendo da extensão do dano pleural e da presença de complicações na forma de insuficiência respiratória. Na maioria das vezes, não estamos falando de um, mas de vários sinais óbvios ao mesmo tempo, que formam a síndrome correspondente.

A síndrome do fibrotórax como um todo é um conjunto de sintomas unidos por um mecanismo patogênico. As combinações desses sintomas podem variar dentro das manifestações mencionadas acima.

As manifestações iniciais do fibrotórax podem ser as seguintes:

• o paciente queixa-se de dor intratorácica, que se intensifica ao tossir, além de falta de ar de intensidade variável;
• No fibrotórax grave, o paciente apresenta taquicardia, tontura, dor no peito, pele pálida e olheiras;
• Se o fibrotórax se desenvolver no contexto de um processo infeccioso e inflamatório, haverá aumento de temperatura, calafrios, fraqueza geral e sinais de intoxicação.

Independentemente da extensão da progressão da doença, todos os pacientes apresentam problemas respiratórios e dor no peito em graus variados. No entanto, esses sintomas não podem ser considerados específicos, sendo necessário um exame de raio-X ou tomografia computadorizada para estabelecer o diagnóstico.

Alterações torácicas características do fibrotórax

Exame de tórax	Afundamento e atraso respiratório do lado afetado, retração dos espaços entre as costelas no momento da inspiração.
Exame de palpação	O tremor vocal é fraco ou (–).
Percussão	Um som surdo ou surdo.
Ausculta	A respiração é fraca ou não audível, há ruído pleural, a broncofonia é fraca ou (–).
Raio X	A lesão do fibrotórax aparece como um escurecimento homogêneo.

• Fibrotórax direito

O fibrotórax pode ocorrer com igual frequência nos lados esquerdo e direito. No caso de um processo patológico do lado direito, o principal sintoma costuma ser a falta de ar, tanto durante a atividade física quanto em repouso. À medida que a doença progride, outros sintomas aparecem, como taquicardia, inchaço das extremidades inferiores, inchaço e pulsação dos vasos venosos do pescoço e dor atrás do esterno do lado direito. Os pacientes queixam-se de fraqueza grave, fadiga e incapacidade de se exercitar.

• Fibrotórax do lado esquerdo

A localização do fibrotórax no lado esquerdo frequentemente requer diagnóstico diferencial com doenças não apenas do sistema respiratório, mas também do sistema cardiovascular. Os pacientes podem se queixar de dor no coração, irradiando para o ombro esquerdo ou para o lado esquerdo do abdômen.

Não é incomum que lesões fibrosas do lado esquerdo apresentem batimentos cardíacos acelerados e falta de ar. A dor geralmente piora ao tossir, espirrar e fazer movimentos bruscos do corpo.

Formulários

O fibrotórax pode ser classificado de acordo com uma série de características que dependem de um determinado critério.

Dependendo do fator causal, a doença pode ser:

• pós-operatório (em decorrência de pneumectomia);
• patológico (devido a outra doença subjacente).

Dependendo do desenvolvimento do processo inflamatório, o fibrotórax pode ser:

• aumentando;
• estável.

Se levarmos em consideração a localização da patologia, então os seguintes tipos de fibrotórax são distinguidos:

• apical;
• interlobar;
• paracostal;
• supradiafragmático;
• paramediastinal.

Fibrotórax idiopático ou primário é um tipo de doença que ocorre sem causa aparente.

Complicações e consequências

Os principais efeitos adversos do fibrotórax são:

• insuficiência respiratória crônica (deficiência de oxigênio no corpo);
• hipertensão pulmonar;
• doença cardíaca pulmonar crônica;
• infecção secundária e desenvolvimento do processo inflamatório nos pulmões.

Durante o desenvolvimento do processo inflamatório anterior e do fibrotórax, a rede vascular e o coração podem se deslocar para o lado. Essa condição ameaça aumentar a pressão torácica e interromper o fluxo sanguíneo cardíaco. Nessa situação, é importante prevenir o desenvolvimento de insuficiência cardiopulmonar: se for detectado deslocamento de órgão, o paciente é submetido a uma cirurgia de emergência.

A probabilidade de efeitos adversos e complicações depende do grau e da prevalência do fibrotórax. Quando a patologia é detectada em estágios avançados, frequentemente se fala em desenvolvimentos desfavoráveis. O encaminhamento oportuno para médicos e o tratamento adequado aumentam as chances de recuperação relativa do paciente, ou seja, a inibição dos processos de fibrose. No entanto, mesmo um paciente recuperado precisa de supervisão médica regular.

Diagnósticos fibrotórax

Os principais métodos de investigação para suspeita de fibrotórax são os seguintes:

• Métodos básicos:
  • exame geral do paciente;
  • exame da área do tórax;
  • método de palpação;
  • exame de percussão;
  • escuta (método auscultatório).
• Métodos adicionais:
  • radiografia de tórax;
  • exames de sangue e escarro.

O fibrotórax é geralmente caracterizado por queixas do paciente de falta de ar e dor no peito. Ao exame geral, chama-se a atenção para a palidez da pele e cianose. [ 4 ]

Durante um exame médico, são detectadas uma retração do lado afetado do tórax, respiração rápida e superficial e um atraso do lado afetado durante a inspiração profunda.

Qual som de percussão aparece no fibrotórax? Via de regra, nota-se um abafamento do som de percussão.

À ausculta, a respiração é fraca e vesicular, ou mesmo inaudível. Ruído de atrito pleural é perceptível. Broncofonia é fraca ou ausente.

A palpação revela enfraquecimento acentuado do frêmito vocal, ou sua ausência. [ 5 ]

Os exames de sangue e escarro não mostram nenhuma alteração específica.

O diagnóstico instrumental é representado principalmente por radiografia simples ou tomografia da cavidade torácica. Para diferenciar acúmulos fibrinosos e secreções fluidas na pleura, alguns pacientes são submetidos à punção pleural. Este procedimento diagnóstico envolve a realização de uma punção com bombeamento do conteúdo intracavitário. O material é então enviado para testes laboratoriais para a presença de sinais infecciosos, células atípicas ou filamentos de fibrina. [ 6 ]

A escala de medidas adicionais depende dos resultados do diagnóstico inicial.

• Fibrotórax em raio-x

A imagem radiográfica do fibrotórax apresenta-se como uma sombra homogênea. Há um escurecimento reduzido e, em graus variados, intenso do campo pulmonar afetado, uma posição alta da cúpula diafragmática, fechamento obliterante dos seios costofrênicos e um deslocamento dos órgãos mediastinais para o lado afetado. É possível o aparecimento de zonas de calcificação pleural.

É perceptível o espessamento das superfícies pleurais e áreas com aderências formadas.

Os sinais radiológicos do fibrotórax podem ser complementados por focos tuberculosos nos pulmões, pleura e tecido ósseo. Às vezes, é possível registrar a presença de calcificações – depósitos densos de sais de cálcio. [ 7 ]

Diagnóstico diferencial

O fibrotórax deve ser diferenciado das seguintes patologias:

• compactação focal ou lobar do tecido pulmonar;
• cavidades no tecido pulmonar;
• atelectasia obstrutiva ou compressiva;
• hidrotórax;
• pneumotórax;
• constrição brônquica exsudativa;
• obstrução brônquica;
• síndrome do desconforto respiratório.

Tratamento fibrotórax

É impossível curar o fibrotórax com medicamentos, independentemente do estágio da doença. Não existem medicamentos que possam dissolver os crescimentos fibrosos e limpar a cavidade pleural, restaurando a funcionalidade da pleura.

No entanto, os medicamentos para fibrotórax são prescritos principalmente com o objetivo de influenciar a causa subjacente do problema.

Por exemplo, se a doença foi precedida por uma doença microbiana crônica, então é apropriado prescrever antibióticos de acordo com a resistência das bactérias identificadas.

Em caso de inflamação intensa, podem ser utilizados anti-inflamatórios não esteroidais.

No desenvolvimento inicial do tumor, são prescritos quimioterapia e outros tratamentos adequados, dependendo das indicações individuais.

No caso de um processo inflamatório inicial de etiologia reumática ou outra etiologia autoimune, o uso de corticoides é apropriado.

Se a causa subjacente do fibrotórax não for mais relevante ou não puder ser determinada, com uma deterioração estável na dinâmica da patologia, recorre-se à ajuda de um cirurgião. A cirurgia é indispensável se houver compressão pulmonar evidente – nessa situação, realiza-se a decorticação, ou pleurectomia. A intervenção consiste na remoção de áreas pleurais para liberar o pulmão, o que permite restaurar sua função.

Para pacientes que desenvolveram fibrotórax após pulmonectomia, a intervenção adicional é inadequada. Portanto, nessas situações, a ênfase é colocada na terapia sintomática. Os principais objetivos desse tratamento são os seguintes:

• minimizar as manifestações de falta de ar;
• otimizar a funcionalidade de um pulmão saudável;
• aliviar o sistema cardiovascular.

Medicação

Os medicamentos não serão capazes de eliminar o processo fibrótico em desenvolvimento – para isso, é necessária uma cirurgia, o que nem sempre é seguro e adequado. Mas isso não significa que o tratamento medicamentoso não seja realizado: os medicamentos são prescritos para melhorar a qualidade de vida do paciente e aliviar os sintomas.

• Para combater o processo infeccioso e inflamatório no fibrotórax, são prescritos antibióticos com amplo espectro de atividade antibacteriana. Esses medicamentos incluem ceftriaxona, doxiciclina e azitromicina. Frequentemente, também são utilizados medicamentos com ação antituberculosa, em particular isoniazida, rifampicina, etc.

Ceftriaxona	Um antibiótico cefalosporínico de 3ª geração com ação prolongada e amplo espectro de atividade. O medicamento é usado em média 1-2 g a cada 24 horas, durante vários dias (geralmente não mais do que uma semana). Os efeitos colaterais mais comuns da ceftriaxona são: diarreia, erupções cutâneas, elevação das enzimas hepáticas, eosinofilia e leucopenia.
Azitromicina	Um representante dos antibióticos macrolídeos, caracterizado por uma ampla gama de atividade antibacteriana. O medicamento é tomado uma vez ao dia, diariamente, entre as refeições. A duração do tratamento é determinada pelo médico (geralmente de 3 a 5 dias). A probabilidade de efeitos colaterais é baixa. Em casos raros, podem ocorrer dispepsia, erupção cutânea, vaginite e neutropenia.

• Para eliminar os sintomas de intoxicação, é apropriado fazer reidratação oral e intravenosa, tomar medicamentos anti-inflamatórios e antipiréticos (ácido acetilsalicílico, paracetamol, ibuprofeno, etc.).

Paracetamol	Analgésico e antipirético que pode ser tomado de 1 a 2 comprimidos, 3 vezes ao dia. Recomenda-se manter um intervalo de pelo menos 4 horas entre as doses. Os efeitos colaterais durante o tratamento com paracetamol são muito raros: podem incluir alergias, náuseas e aumento da atividade das enzimas hepáticas.
Regidron	A solução de reidratação oral é usada para restaurar o equilíbrio hidroeletrolítico e corrigir a acidose. O Regidron é tomado conforme prescrição médica. Efeitos colaterais são extremamente improváveis.

• Para auxiliar a função hepática, são prescritos hepatoprotetores (Essentiale, Karsil, Gepabene) e, em casos mais complexos de fibrotórax, medicamentos corticoides.

Essencial forte N	Medicamento hepatoprotetor, tomado 2 cápsulas três vezes ao dia com alimentos. A duração da administração é de 2 a 3 meses, a critério médico. Possíveis efeitos colaterais: distúrbios digestivos; raramente, reação alérgica.
Prednisolona	Medicamento glicocorticoide hormonal com efeitos anti-inflamatórios, antialérgicos, dessensibilizantes e imunossupressores. A dosagem é definida individualmente. O tratamento é concluído com a redução gradual da dose. O uso prolongado do medicamento pode causar comprometimento da visão, dispepsia, distúrbios do sono, trombose, alterações na pressão arterial e distúrbios do sistema nervoso.

Tratamento de fisioterapia

O uso de oxigênio para fins terapêuticos e profiláticos é chamado de oxigenoterapia. Este método é especialmente importante no fibrotórax, pois ajuda a compensar a falta de oxigênio nos tecidos.

No contexto da oxigenoterapia, os pacientes experimentam um aumento no conteúdo de oxigênio no plasma, melhora na respiração, aumento no nível de oxi-hemoglobina no sangue e diminuição da acidose metabólica, minimizando a quantidade de produtos suboxidados nos tecidos.

A oxigenoterapia não é capaz de interromper a progressão do fibrotórax, mas melhora significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Como resultado do tratamento, o bem-estar melhora significativamente e o sono é normalizado. Dispositivos fixos e móveis podem ser usados para realizar o procedimento, o que simplifica bastante a situação.

Além do tratamento com oxigênio, é recomendado que o paciente domine a técnica de respiração correta e sejam prescritos exercícios respiratórios que ajudam a melhorar a ventilação pulmonar.

Tratamento cirúrgico

Todos os pacientes cujo fibrotórax está causando compressão pulmonar são tratados com um procedimento cirúrgico chamado pleurectomia com decorticação. O procedimento envolve a remoção da porção necessária da pleura para liberar o pulmão e restaurar sua função.

Durante uma pleurectomia, uma porção da pleura parietal e visceral é removida. Utilizando uma abordagem lateral, o médico realiza uma dissecção do tecido com ressecção da quinta à sexta costela. Uma porção da pleura é descolada por um método rombudo, separada do pulmão e, em seguida, removida. [ 8 ]

Para endireitar completamente o pulmão, o cirurgião realiza a decorticação – remoção dos acúmulos fibrosos. A cavidade torácica é drenada com um par de drenos.

Como resultado da intervenção, o pulmão afetado se endireita e o sistema respiratório começa a funcionar normalmente.

Se o fibrotórax se desenvolver após a pneumectomia, a intervenção cirúrgica não será realizada por inadequação. Nessa situação, é prescrita terapia de suporte sintomática para reduzir a falta de ar e a carga sobre o sistema cardiovascular.

Prevenção

A formação de fibrotórax pode ser prevenida em muitos casos. Para minimizar a probabilidade de desenvolvimento do processo patológico, é necessário seguir as seguintes recomendações:

• consultar imediatamente um médico sobre o diagnóstico e tratamento de distúrbios respiratórios;
• fortalecer o sistema imunológico, evitar hipotermia;
• abandonar maus hábitos, em especial fumar;
• evitar a inalação passiva da fumaça do cigarro;
• para evitar danos químicos ao sistema respiratório, se necessário, utilize equipamentos de proteção individual;
• eliminar prontamente quaisquer processos infecciosos e inflamatórios no corpo;
• alimente-se bem, leve um estilo de vida ativo, evite a inatividade física;
• submeter-se sistematicamente a diagnósticos preventivos abrangentes do corpo e fazer uma imagem fluorográfica dos pulmões anualmente.

Previsão

Se o desenvolvimento do fibrotórax for interrompido a tempo, o prognóstico pode ser considerado mais ou menos favorável. A probabilidade de complicações da patologia é avaliada de acordo com a gravidade da doença inicial, a idade e o estado geral de saúde do paciente, bem como o grau de disseminação do processo fibroso.

Na maioria das vezes, os fenômenos de fibrose progridem sem uma dependência linear do tempo. Quanto mais estágios o fibrotórax percorre, mais grave é o seu curso e mais desfavorável o prognóstico.

Se um paciente for diagnosticado com fibrotórax, o tratamento deve ser sempre prescrito por um médico qualificado. No entanto, não há padrões terapêuticos para essa situação. Como em muitos casos o desenvolvimento e a progressão da doença são precedidos por processos inflamatórios, anti-inflamatórios podem ser prescritos. Corticosteroides são indicados apenas para o tratamento de pacientes com processos autoimunes e lesões respiratórias agudas por intoxicação.

Um desfecho favorável da doença pode ser discutido com a realização da decorticação pulmonar. Após tal intervenção, o paciente pode, de fato, "esquecer" o problema e continuar a viver uma vida completamente normal. Se considerarmos o tratamento não cirúrgico de pacientes com diagnóstico de fibrotórax, mesmo com insuficiência respiratória mínima, existe o risco de progressão da patologia. O desfecho mais desfavorável é observado em pacientes que adoeceram após pneumectomia ou com insuficiência respiratória grave evidente.