Reumocardite

A reumocardite é o sintoma mais significativo da febre reumática (FR), determinando a gravidade do quadro do paciente e da doença. A cardite geralmente ocorre isoladamente ou em combinação com outras manifestações clínicas principais da FR. Alterações inflamatórias e distróficas no coração com FR podem afetar todas as suas camadas, com o desenvolvimento de endocardite (valvulite), miocardite e pericardite.

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Sintomas de cardite reumática

Danos cardíacos na cardite reumática	Sintomas clínicos
Endocardite ou valvulite	Sopro holossistólico apical da regurgitação mitral e sopro midiático acima do ápice - valvulite da valva mitral, sopro protodiastólico basal - valvulite da valva aórtica Em pacientes com cardiopatia reumática, uma alteração no caráter de um desses sopros ou o aparecimento de um novo sopro significativo indica a presença de cardite reumática.
Miocardite	Sintomas de insuficiência cardíaca congestiva e/ou cardiomegalia, ritmos cardíacos anormais Miocardite na ausência de valvulite não é característica de febre reumática*
Pericardite	Atrito pericárdico, sons cardíacos abafados e cardiomegalia devido ao derrame pericárdico, dor na região cardíaca. No caso da pericardite reumática, a presença de dano ao aparelho valvar é condição necessária A pericardite é diagnosticada com igual frequência tanto no primeiro episódio quanto nas recidivas de febre reumática.

* - Embora a insuficiência cardíaca congestiva esteja quase sempre diretamente associada ao envolvimento miocárdico na febre reumática, a deterioração da função sistólica do ventrículo esquerdo na febre reumática é extremamente rara, e seus sintomas podem ser consequência de insuficiência valvar grave.

Em termos de frequência de danos na febre reumática, a válvula mitral está na liderança, seguida em ordem decrescente pelas válvulas aórtica, tricúspide e pulmonar.

Ao exame objetivo, a característica do pulso é perceptível. Nos estágios iniciais do desenvolvimento do processo, o pulso acelera. A taquicardia não corresponde à temperatura e ao estado geral, não cessa durante o sono e pode persistir após a queda da temperatura e a melhora do estado geral. Em casos raros, a taquicardia persiste por um longo período após o tratamento. Posteriormente, o pulso torna-se lábil. A característica do pulso pode mudar em resposta ao esforço físico e a emoções negativas, e depois se recuperar por um longo período (10 a 20 minutos).

A bradicardia também tem grande importância clínica na cardite reumática: juntamente com a taquicardia, é observada com muito menos frequência e indica a influência do processo inflamatório no nó sinusal e uma interrupção na condução dos impulsos.

Atualmente, são identificados os critérios clínicos internacionais para cardite reumática:

• ruído(s) orgânico(s) não ouvido(s) anteriormente, ou dinâmica de ruídos previamente existentes;
• aumento do coração (cardiomegalia);
• insuficiência cardíaca congestiva em indivíduos jovens;
• atrito pericárdico ou sinais de derrame pericárdico.

O achado mais consistente na cardite reumática é um sopro, que pode ser difícil de ouvir na taquicardia e na insuficiência cardíaca congestiva devido ao baixo volume sistólico e na pericardite devido ao atrito ou derrame pericárdico.

Especialistas da OMS consideram os seguintes ruídos como indicativos da presença de cardite:

• sopro sistólico intenso;
• sopro mesodiastólico;
• sopro protodiastólico basal,

Um sopro sistólico intenso sobre o ápice é uma manifestação de valvulite mitral. Um sopro sistólico prolongado e soproso, associado à primeira bulha, devido à reflexão da regurgitação mitral, é o principal sintoma da valvulite reumática. Ocupa a maior parte da sístole, é melhor auscultado na região do ápice cardíaco e geralmente se transmite para a região axilar esquerda. A intensidade do sopro é variável, especialmente nos estágios iniciais da doença, e não se altera significativamente com a mudança de posição do corpo e com a respiração. Este sopro deve ser diferenciado de um "clique" mesossistólico e/ou sopro sistólico tardio no prolapso da valva mitral.

O sopro mesodiastólico acima do ápice (sopro de Carey-Coombs) é formado como resultado do fluxo sanguíneo rápido dos átrios para os ventrículos durante a diástole, é auscultado na posição lateral esquerda com a respiração suspensa durante a expiração, é transitório e frequentemente não é diagnosticado ou confundido com o 3º tom. A presença desse sopro torna o diagnóstico de valvulite mitral confiável. Este sopro deve ser diferenciado de um sopro pré-sistólico de baixa frequência, alto e crescente, seguido por um 1º tom aumentado, o que indica estenose mitral formada e não cardite reumática atual.

O sopro protodiastólico basal característico da valvulite da valva aórtica é um sopro agudo, soprante, desbotado e intermitente.

A classificação de cardite reumática indicada na tabela pode ser utilizada com sucesso em pacientes com cardite reumática primária. A cardite leve é diagnosticada quando sopros cardíacos aparecem sem alterações em seu tamanho e função. A cardite moderada é definida quando sopros cardíacos são detectados em combinação com um aumento no tamanho do coração, e a cardite grave é definida quando sopros cardíacos são detectados em combinação com cardiomegalia e insuficiência cardíaca congestiva e/ou pericardite.

Classificação da cardite reumática

Sintoma/Gravidade	Ruído orgânico	Cardiomiomegalia	Pericardite	Insuficiência cardíaca congestiva
Fácil	+	-	-	-
Média	+	+	-	-
Pesado	+	+	+/-	+

Cardite reumática leve: o estado geral do paciente é levemente alterado, o exame físico revela taquicardia acima de 90 batimentos por minuto em repouso e durante o sono, temperatura corporal subfebril ou normal, sonoridade abafada dos tons, aparecimento de tons III e/ou IV. Em caso de lesão da valva mitral, há também a possibilidade de enfraquecimento do primeiro tom acima do ápice, sopro sistólico prolongado de média intensidade, sopro mesodiastólico transitório, e em caso de lesão da valva aórtica, sopro sistólico acima da aorta e sopro protodiastólico.

A cardite reumática moderada é caracterizada por manifestações pronunciadas em comparação com a cardite leve, combinadas com um aumento do tamanho do coração, confirmado por métodos diagnósticos instrumentais (radiografia de tórax, ecocardiografia). O estado geral dos pacientes é avaliado como moderado. Há fadiga desmotivada, diminuição do desempenho físico, mas não são identificados sinais de insuficiência cardíaca congestiva. O curso da cardite reumática é caracterizado por uma duração mais longa, tendência a exacerbações e defeitos cardíacos se formam com maior frequência do que na forma leve.

Na cardite reumática grave, além do ruído orgânico e da cardiomegalia, desenvolve-se insuficiência cardíaca congestiva de vários graus. Nesse caso, pode ocorrer pericardite fibrinosa ou exsudativa. O quadro geral é avaliado como grave ou extremamente grave. Na cardite reumática difusa ou pancardite, pode ocorrer morte. Na maioria dos casos, a cardite reumática grave tem um curso prolongado, culminando na formação de valvopatia. No entanto, a recuperação completa é possível mesmo na cardite reumática grave. A classificação especificada de cardite reumática pode ser utilizada com sucesso em pacientes com cardite reumática primária.

A cardite reumática recorrente no contexto de doença cardíaca valvar já estabelecida é muito mais difícil de diagnosticar. Nesse caso, a evidência de uma infecção estreptocócica recente e o conhecimento do estado do sistema cardiovascular no período que antecede a recidiva, garantido pela observação do paciente no ambulatório, são de importância decisiva. O aparecimento de um novo ruído ou uma alteração na intensidade de um ruído previamente existente (ruídos), um aumento no tamanho do coração em relação ao tamanho inicial, o aparecimento ou aumento de sinais de insuficiência cardíaca congestiva, o desenvolvimento de pericardite na presença de critérios para febre reumática e alterações nos parâmetros laboratoriais permitem o diagnóstico de cardite reumática recorrente e a determinação de sua gravidade.

A cardiopatia reumática se desenvolve como resultado da cardite reumática. Nos primeiros 3 anos após o início da doença, a frequência de defeitos cardíacos é máxima. Os mais comuns são estenose do orifício atrioventricular esquerdo, regurgitação mitral, insuficiência da valva aórtica e estenose aórtica, bem como defeitos cardíacos combinados e combinados.

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Diagnóstico de cardite reumática

A cardite reumática, especialmente se for a principal ou única manifestação de suspeita de febre reumática, deve ser diferenciada das seguintes doenças:

• endocardite infecciosa;
• miocardite não reumática;
• astenia neurocirculatória;
• prolapso da válvula mitral idiopático;
• cardiomiopatia;
• mixoma cardíaco;
• síndrome antifosfolipídica primária;
• aortoarterite inespecífica.

Um bom método instrumental para o diagnóstico da cardite reumática é a ecocardiografia bidimensional com tecnologia Doppler, visto que em 20% dos pacientes a ecocardiografia pode revelar alterações nas valvas que não são acompanhadas por sopro cardíaco. A ecocardiografia fornece informações sobre o tamanho dos átrios e ventrículos, a espessura das valvas, a presença de prolapso valvar, mobilidade limitada das valvas e disfunção ventricular, e a presença de derrame na cavidade pericárdica.

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Biópsia endomiocárdica

A biópsia endomiocárdica não fornece informações diagnósticas adicionais em pacientes com características clínicas de cardite no primeiro episódio de febre reumática. Deve-se observar que a ocorrência de insuficiência cardíaca congestiva inexplicada em pacientes com diagnóstico estabelecido de DCR, que apresentam apenas manifestações leves de RL e título elevado de ASL-O, indica alta probabilidade de cardite reumática em curso, e a biópsia miocárdica, como um exame invasivo, não é necessária para o diagnóstico e pode ser usada apenas para fins científicos.

Os critérios morfológicos para cardite reumática são:

• granulomas subendocárdicos ou miocárdicos de Aschoff-Talalaev;
• endocardite verrucosa das válvulas;
• auriculite da parede posterior do átrio esquerdo;
• infiltração linfo-histiocitária.

Os granulomas de Aschoff-Talalaev são marcadores do processo reumático e geralmente localizam-se no miocárdio, endocárdio e perivascularmente no tecido conjuntivo cardíaco, não sendo encontrados em outros órgãos e tecidos. Granulomas com reação inflamatória exsudativa, alterações alternativas nas fibras colágenas e alterações degenerativas no miocárdio são considerados "ativos". Na ausência de sinais de necrose fibrinoide em contexto de esclerose perivascular pronunciada, os granulomas são considerados "antigos", "inativos". Estes últimos podem persistir por muitos anos e representar fenômenos residuais de atividade anterior, sem conexão com a atividade em andamento e prognóstico futuro.

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Tratamento da cardite reumática

O regime de atividade física para pacientes com febre reumática é determinado pela presença de cardite reumática e sua gravidade. Em caso de cardite reumática leve, repouso no leito é recomendado por pelo menos 4 semanas. Se os sintomas de cardite reumática persistirem ou piorarem, repouso no leito é prescrito por pelo menos 6 semanas. O regime é então expandido; em geral, recomenda-se limitar o exercício por pelo menos 12 semanas. Em caso de cardite reumática moderada, repouso no leito rigoroso é prescrito nas primeiras 2 semanas - para o período de cardiomegalia; em seguida, repouso no leito por 4 semanas e, posteriormente, enfermaria e ambulatório por 6 a 8 semanas, até que os sinais de cardite reumática desapareçam. Em cardite reumática grave, repouso no leito rigoroso é prescrito até que os sintomas de insuficiência cardíaca e cardiomegalia desapareçam - 2 a 3 semanas, repouso no leito - por 4 a 6 semanas, enfermaria (domiciliar) - por 4 a 6 semanas e ambulatorial - por 8 a 10 meses. Após o término de uma crise reumática, recomenda-se um regime de atividade física, levando em consideração as consequências da cardite reumática. A dieta de um paciente com febre reumática não apresenta características especiais. Na cardite reumática grave, é necessário limitar o consumo de sal de cozinha. A limitação da ingestão de sal também é indicada durante o tratamento com glicocorticoides, devido à sua capacidade de aumentar a reabsorção de sódio. Ao mesmo tempo, é necessário prever o consumo de alimentos com alto teor de potássio (batatas, tomates, melões, damascos secos).

O tratamento sintomático da cardite reumática é realizado com AINEs e glicocorticoides.

Na cardite reumática leve e nas manifestações extracardíacas da febre reumática, o ácido acetilsalicílico (3-4 g/dia) é eficaz e, em caso de intolerância, o diclofenaco (Voltaren, Ortofen) na dose de 100 mg/dia. Na cardite reumática moderada, grave e persistente, refratária ao tratamento, cujos marcadores são cardiomegalia, insuficiência cardíaca congestiva, aparecimento de bloqueios intracardíacos e arritmias graves, recomenda-se a prescrição de prednisolona na dose média diária de 1,0-1,5 mg/kg por 2 semanas. Posteriormente, a dose é gradualmente reduzida e são prescritos AINEs, que o paciente deve tomar por 4 semanas após a suspensão da prednisolona, o que pode melhorar o prognóstico imediato da doença. Alguns pesquisadores sugerem a pulsoterapia com metilprednisolona (metilpred) na cardite reumática grave.

Nos casos em que a insuficiência cardíaca na cardite reumática ocorre como resultado de valvulite grave e dos distúrbios resultantes na hemodinâmica intracardíaca, os especialistas da OMS recomendam considerar a questão da cirurgia cardíaca (valvuloplastia) e até mesmo a substituição da válvula.

O tratamento das recidivas na cardite reumática não difere do tratamento da primeira crise, porém, na presença de sintomas de descompensação da atividade cardíaca, principalmente em pacientes com cardiopatias previamente formadas, o plano inclui inibidores da ECA, diuréticos e, se indicado, glicosídeos cardíacos.

Prognóstico para cardite reumática

Danos ao aparelho valvar ocorrem como resultado do desenvolvimento de defeitos cardíacos em 20 a 25% dos pacientes que tiveram cardite reumática primária. Crises repetidas de febre reumática podem ocorrer latentemente, aumentando a frequência de defeitos cardíacos para 60 a 70%. Além disso, mesmo danos hemodinamicamente insignificantes às válvulas aumentam o risco de endocardite infecciosa.