Extubação traqueal

Anestesiologistas frequentemente utilizam conceitos como intubação e extubação. O primeiro termo, intubação, na verdade significa a inserção de um tubo especial na traqueia, necessário para garantir a desobstrução das vias aéreas do paciente. Já a extubação é um procedimento oposto à intubação: o tubo é removido da traqueia quando não é mais necessário.

A extubação pode ser realizada em ambiente hospitalar ou em ambulância (fora de um estabelecimento de saúde). [ 1 ]

Indicações para o procedimento

Nos casos em que não há mais necessidade de controlar o trato respiratório, o tubo endotraqueal inserido durante a intubação é removido. Isso geralmente é feito quando a melhora subjetiva e objetiva da função respiratória é alcançada. Para um procedimento mais confortável e seguro, o médico deve garantir que o paciente possa respirar independentemente, que o trato respiratório esteja patente e que o volume corrente seja suficiente. Em geral, a extubação é possível desde que o centro respiratório tenha capacidade adequada para iniciar inalações com frequência, profundidade e ritmo normais. Condições adicionais para o procedimento são força normal dos músculos respiratórios, um reflexo de tosse “funcional”, bom estado nutricional, depuração adequada de sedativos e relaxantes musculares. [ 2 ]

Além da normalização do quadro clínico e da função respiratória do paciente, existem outras indicações. A extubação é realizada em caso de bloqueio súbito do tubo endotraqueal por agentes estranhos – por exemplo, secreções de muco e escarro, ou objetos estranhos. Após a remoção, a reintubação ou traqueostomia é realizada, a critério do médico.

Outra indicação para extubação pode ser uma situação em que a presença contínua do tubo na traqueia se torna inadequada – por exemplo, se o paciente estiver morrendo. [ 3 ]

Preparação

A preparação para a extubação começa com um planejamento cuidadoso do procedimento, ou seja, uma avaliação do estado das vias aéreas e dos fatores de risco gerais.

A condição dos órgãos respiratórios é avaliada de acordo com os seguintes critérios:

• sem dificuldade para respirar;
• ausência de danos ao trato respiratório (inchaço, lesão, sangramento);
• sem risco de aspiração e obstrução.

Os fatores gerais são avaliados com base em parâmetros cardiovasculares, respiratórios, neurológicos e metabólicos, levando em consideração as características da intervenção cirúrgica e as condições do paciente antes da extubação. [ 4 ]

Em geral, a preparação consiste em otimizar o estado geral do paciente e outros fatores:

• verificar a qualidade hemodinâmica, respiração, medir temperatura, avaliar metabolismo e estado neurológico;
• preparar o equipamento e as ferramentas necessárias;
• monitorar todas as funções vitais do corpo.

O ideal é que a manipulação da extubação seja realizada com o estômago vazio. Na maioria das vezes, o paciente está totalmente consciente. [ 5 ]

Técnica extubações

A extubação é a remoção do tubo de intubação quando o paciente apresenta todos os pré-requisitos para respiração independente. A manipulação é realizada na seguinte sequência de ações:

• Se houver sonda gástrica, todo o conteúdo do estômago é aspirado;
• higienizar cuidadosamente a cavidade nasal e oral, faringe e árvore traqueobrônquica;
• esvazie o manguito e, gradualmente, lentamente, de preferência durante a inspiração, remova o tubo endotraqueal.

Durante a extubação, o tubo é removido com um movimento claro, porém suave. Após isso, uma máscara facial é aplicada com suprimento de oxigênio a 100% até que a condição se normalize. [ 6 ]

Às vezes, o procedimento de extubação é realizado de forma não planejada - por exemplo, em pacientes com psicose reativa aguda, quando o paciente está mal estabilizado ou em condições de sedação insuficiente.

Extubação de emergência nos seguintes casos:

• com pressão baixa ou nula nas vias aéreas;
• quando o paciente fala;
• quando o tubo endotraqueal se estende por vários centímetros (dependendo da idade e da profundidade inicial de instalação do dispositivo).

Os seguintes são considerados sinais não confiáveis da necessidade de extubação:

• saída de tubo pequeno (até 20 mm);
• ansiedade expressa pelo paciente;
• tosse paroxística, cianose súbita (é necessário verificar parâmetros cardiovasculares).

Se a extubação ocorrer de forma não planejada, as seguintes ações passo a passo serão seguidas:

1. Se houver sinais claros de necessidade de extubação, o manguito é desinsuflado e o tubo endotraqueal é removido. Se necessário, o trato respiratório superior é higienizado, após o que a ventilação artificial dos pulmões é realizada com um balão Ambu (é melhor conectá-lo a uma fonte de oxigênio) ou pelo método boca-a-boca. Após a normalização dos indicadores, a necessidade de reintubação é avaliada.
2. Se forem detectados sinais duvidosos, tenta-se usar um balão Ambu. Manifestações positivas: o volume do tórax e do abdome muda em sincronia com os movimentos respiratórios, a pele fica rosada e ruídos respiratórios são notados ao auscultar os pulmões. Se tais sinais estiverem presentes, o tubo endotraqueal é levado à profundidade necessária. Se não houver manifestações positivas, o balonete é desinsuflado e o tubo é removido. Se houver tosse e cianose, a árvore traqueobrônquica é higienizada e a ventilação artificial dos pulmões é iniciada com um balão Ambu.

Se houver necessidade de reintubação, esta não deve ser realizada imediatamente após a extubação. Primeiramente, deve-se tentar restaurar a respiração do paciente utilizando um balão Ambu por 3 a 5 minutos. Somente após a normalização do quadro é que se determina se a reintubação é necessária. A reintubação é realizada após a pré-oxigenação. [ 7 ]

Critérios de extubação

O tubo endotraqueal é removido quando não há mais necessidade de permeabilidade artificial do trato respiratório. De acordo com as características clínicas, antes da extubação, deve haver um atenuamento dos sinais da causa inicial da insuficiência respiratória, e o próprio paciente deve apresentar todos os pré-requisitos para a respiração espontânea normal e os processos de troca gasosa. [ 8 ]

É possível determinar que uma pessoa está pronta para extubação com base nos seguintes critérios:

• é capaz de manter um suprimento normal de oxigênio no sangue, mantendo a relação de PaO2 _e FiO2 _{acima de} 150 e 200 com a presença de O2 _na mistura inalada não superior a 40-50% e um valor de PEEP não superior a 5-8 mbar;
• é capaz de manter a reação do ambiente sanguíneo arterial e o nível de dióxido de carbono na expiração dentro de valores aceitáveis;
• passa com sucesso em um teste de respiração espontânea (30-120 minutos com PEEP de 5 mbar, com baixa pressão de suporte de 5-7 mbar, com troca gasosa adequada e hemodinâmica estável);
• a frequência respiratória espontânea durante a extubação não excede 35 por minuto (em um adulto);
• a norma de força dos músculos respiratórios é determinada;
• a pressão inspiratória negativa máxima excede 20-30 mbar;
• a capacidade vital dos pulmões excede 10 ml por quilograma (para recém-nascidos – 150 ml por quilograma);
• o índice de pressão transfrênica é menor que 15% do máximo durante a respiração espontânea;
• a taxa de ventilação espontânea por minuto para um adulto no momento da expiração é de 10 ml por quilograma;
• a complacência da parede torácica excede 25 ml/cm;
• função respiratória menor que 0,8 J/l;
• a pressão arterial média excede 80 mmHg.

O paciente deve estar consciente e seguir certas solicitações e comandos do médico. Como teste de prontidão para extubação, é realizado um teste como a tétrade de Gale: pede-se ao paciente que aperte as mãos, levante e segure a cabeça, toque a ponta do nariz com o dedo e prenda a respiração. [ 9 ]

O protocolo de extubação é um conjunto de algoritmos diagnósticos e táticos, incluindo uma avaliação completa da condição clínica do paciente, características da operação cirúrgica, seleção do esquema de ventilação ideal e suporte medicamentoso, determinação da prontidão para remoção do tubo endotraqueal e otimização da respiração espontânea.

Os indicadores mais justificados do ponto de vista fisiológico são aqueles que refletem a frequência respiratória e o volume respiratório (índice de frequência e volume), bem como os valores da adaptabilidade dos órgãos respiratórios, esforço inspiratório máximo e oxigenação. [ 10 ]

Contra-indicações para o procedimento

Especialistas afirmam que não há contraindicações absolutas à extubação. Para alcançar processos de troca gasosa adequados em alguns pacientes, pode ser necessário:

• ventilação não invasiva;
• insuflação prolongada de ar (CPAP);
• mistura inalada com concentração aumentada de oxigênio;
• reintubação.

É necessário estar preparado para o fato de que os reflexos respiratórios podem ser deprimidos imediatamente após a extubação ou um pouco mais tarde. A prevenção de possível aspiração é obrigatória. [ 11 ]

A extubação é a remoção do tubo endotraqueal em uma pessoa consciente, geralmente acompanhada de tosse (ou reação motora). A frequência cardíaca aumenta, a pressão venosa central e a pressão arterial, bem como a pressão intraocular e intracraniana. Se o paciente sofre de asma brônquica, pode ocorrer broncoespasmo. O desenvolvimento de complicações pode ser prevenido pela administração de lidocaína na dose de 1,5 mg/kg um minuto e meio antes da extubação.

A remoção do tubo sob anestesia profunda é contraindicada se houver risco de aspiração ou obstrução das vias aéreas.[ 12 ]

Consequências após o procedimento

É difícil determinar o resultado da extubação com antecedência, mas é necessário levar em consideração o fato de que tanto a manipulação prematura quanto a realizada incorretamente podem ser fatais para o paciente. A probabilidade de desenvolver certas consequências depende em grande parte da qualificação do médico, bem como de outros fatores contextuais. Frequentemente, outras patologias no corpo do paciente, bem como doenças secundárias, tornam-se as "culpadas" das consequências adversas. [ 13 ]

Para melhorar o prognóstico, é necessário estabelecer o monitoramento do paciente antes e depois da extubação. É especialmente importante monitorar a condição de pacientes em estado terminal, quando a probabilidade de reintubação permanece alta.

O protocolo clínico para extubação deve incluir monitoramento cuidadoso de todos os sinais vitais e funções da pessoa após a manipulação, identificação e resposta rápidas ao desconforto respiratório e, se necessário, reintubação rápida ou traqueostomia. [ 14 ]

A extubação traqueal é uma etapa fundamental da recuperação da anestesia geral. É um procedimento complexo que pode resultar em mais complicações do que o procedimento de intubação inicial. Durante a remoção do tubo endotraqueal, uma situação controlada torna-se incontrolável: os especialistas se deparam com alterações fisiológicas, juntamente com um período de tempo limitado e outros fatores comprometedores, o que, em geral, pode ser difícil até mesmo para um anestesiologista altamente qualificado.

É importante ressaltar que a grande maioria das complicações pós-extubação são leves. No entanto, em alguns casos, os médicos têm que lidar com consequências graves, incluindo hipóxia cerebral e morte. [ 15 ]

Laringoespasmo após extubação

O laringoespasmo é a causa mais comum de obstrução das vias aéreas superiores após a extubação. O quadro clínico do laringoespasmo pode ter graus variados de gravidade e pode ser representado tanto por respiração com estridor leve quanto por obstrução respiratória completa. Na maioria das vezes, a complicação é detectada na infância, no contexto de intervenção cirúrgica no sistema respiratório. [ 16 ]

A causa mais comum de laringoespasmo após a extubação é a irritação por secreções salivares ou sangue, principalmente quando se utiliza anestesia leve. Nessa situação, o paciente não consegue prevenir a resposta reflexa nem tossir adequadamente. A incidência de laringoespasmo após a extubação pode ser reduzida deitando-se o paciente de lado e garantindo-se repouso até que esteja completamente acordado. Além disso, a complicação pode ser prevenida pela administração intravenosa de sulfato de magnésio (dosagem de 15 mg/kg por 20 minutos) e lidocaína (dosagem de 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Complicações após o procedimento

Para prevenir complicações, o grau de risco do paciente deve ser determinado antes da extubação. Sabe-se que quanto mais fácil for a intubação, menor a probabilidade de complicações pós-extubação.

Uma abordagem especial é necessária para cirurgias longas e traumáticas com grande perda de sangue. Em casos claramente difíceis, recorre-se à remoção gradual do tubo endotraqueal.

Um dos fatores básicos para o sucesso do procedimento é a eliminação do relaxamento muscular residual. [ 18 ]

Um alto risco de complicações é indicado nos seguintes casos:

• há dificuldades com ventilação e intubação;
• mobilidade limitada da coluna cervical, articulações temporomandibulares ou instabilidade nessas áreas;
• o paciente sofre de obesidade mórbida e tem apneia obstrutiva do sono (pela anamnese);
• há riscos de sangramento pós-operatório e compressão da laringe por hematoma, ou há casos de danos nas fibras nervosas da laringe ou faringe;
• a intubação foi realizada "às cegas";
• Existem bandagens grandes que podem prejudicar o acesso do ar - por exemplo, na área do pescoço, cabeça e rosto.

As complicações potenciais mais comuns após a extubação são:

• distúrbios hemodinâmicos;
• laringoespasmo;
• tosse, chiado, respiração ruidosa (estridor);
• parada respiratória (apneia);
• danos nas cordas vocais;
• inchaço dos tecidos laríngeos;
• edema pulmonar;
• deficiência de oxigênio;
• aspiração.

O maior risco é devido à falta de capacidade de realizar a reintubação rapidamente e garantir a troca gasosa normal durante as tentativas de intubação. [ 19 ]

Por que uma criança tem dificuldade para respirar após a extubação?

Uma das complicações da extubação pode ser o edema laríngeo, que se torna um fator sério no desenvolvimento de obstrução das vias aéreas superiores em crianças pequenas: manifesta-se dentro de seis horas após o procedimento. O edema supraglótico desloca a epiglote para trás, o que leva à oclusão da glote durante a inspiração. Se houver edema retroaritenóideo atrás das cordas vocais, isso leva à limitação de sua abdução durante a inspiração. O edema subglótico estreita a secção transversal do espaço laríngeo. [ 20 ]

Fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de edema pós-extubação incluem:

• tubo bem ajustado;
• trauma de intubação;
• longo período de intubação (mais de uma hora);
• tosse, movimentos de cabeça e pescoço durante a intubação.

Uma condição semelhante também é típica em pacientes adultos – após intubação translaríngea prolongada.

Em caso de edema laríngeo, recomenda-se administrar uma mistura gasosa umidificada, aquecida e enriquecida com oxigênio. Administra-se epinefrina por nebulizador, sendo utilizados dexametasona e Heliox. Em situações difíceis, a reintubação é realizada com um tubo de menor diâmetro.

A dificuldade respiratória após a extubação pode ser devida à formação de hematoma e compressão do tecido. Nesses casos, pratica-se a reintubação imediata e a hemostasia final. [ 21 ]

Outra causa é o trauma no trato respiratório causado por manipulações bruscas e danos mecânicos durante a inserção ou remoção do tubo endotraqueal. Os sintomas obstrutivos podem surgir de forma aguda ou manifestar-se posteriormente, como dor ao engolir ou alterações na voz.

Uma causa menos comum de dificuldade respiratória após a extubação é a paralisia das cordas vocais devido a danos no nervo vago durante a cirurgia. Se a paralisia for bilateral, há risco de obstrução pós-extubação, portanto, a reintubação imediata é realizada.

Cuide após o procedimento

O risco de complicações após a extubação está presente não apenas imediatamente após a remoção do tubo endotraqueal, mas também durante todo o período de recuperação. Portanto, é importante garantir a máxima atenção e monitoramento do estado do paciente pelo médico assistente e pelo anestesista.

Uma máscara de oxigênio é utilizada durante o transporte do paciente para a enfermaria pós-operatória. A equipe médica presta cuidados completos até que todos os reflexos respiratórios sejam restaurados e os parâmetros fisiológicos normalizados. Cada paciente recebe monitoramento constante por enfermeiros e um anestesista. [ 22 ]

Após a retirada da anestesia, especialistas avaliam seu nível de consciência, frequência respiratória e atividade cardíaca, pressão arterial, temperatura corporal e saturação periférica de oxigênio. O uso da capnografia permite a detecção precoce de obstrução das vias aéreas.

Sinais de alerta após a extubação:

• distúrbios respiratórios na forma de respiração estridente, agitação;
• complicações pós-operatórias (secreções de drenagem patológicas, perfusão de transplante, sangramentos e hematomas, edema do trato respiratório);
• desenvolvimento de mediastinite e outras lesões respiratórias. [ 23 ], [ 24 ]

A mediastinite é uma consequência da perfuração das vias aéreas - por exemplo, após a inserção difícil de um tubo. A complicação se manifesta por dor no peito e no pescoço, dificuldade para engolir, dor ao engolir, febre e crepitação. [ 25 ]

Lesões traumáticas são mais frequentemente encontradas na laringe, faringe e esôfago. Em alguns casos, pneumotórax e enfisema são observados.

Pacientes com vias aéreas irritadas são posicionados em posição vertical e recebem prescrição de inalação de oxigênio umidificado com fluxo suficiente. Recomenda-se o monitoramento da concentração de dióxido de carbono exalado. O paciente não é alimentado devido à possível disfunção laríngea (mesmo com consciência plena), e fatores que possam interferir na circulação venosa são excluídos. É importante garantir respiração profunda e expectoração livre de escarro. Se o paciente apresentar apneia obstrutiva do sono, a permeabilidade respiratória é compensada pela instalação de uma via aérea nasofaríngea.

Para reduzir o edema inflamatório após a extubação, são prescritos glicocorticoides (100 mg de hidrocortisona a cada seis horas, pelo menos duas vezes). Se ocorrer obstrução respiratória, pode-se administrar 1 mg de adrenalina por nebulizador. Uma mistura de hélio em oxigênio também tem efeito positivo. [ 26 ]

O suporte medicamentoso adicional inclui terapia analgésica e antiemética.

Avaliações

A retomada da respiração espontânea após a extubação geralmente ocorre sem problemas específicos. No entanto, em alguns pacientes, a ativação da função respiratória é difícil, o que requer o uso de medidas de tratamento intensivo.

A ativação da respiração espontânea é um processo combinado que requer uma avaliação em várias etapas do caso clínico individual. A mecânica da capacidade respiratória, a adequação da ventilação e o suprimento de oxigênio aos tecidos são avaliados. A natureza da terapia utilizada, o estado geral e psicológico do paciente e outros problemas existentes são necessariamente levados em consideração.

O sucesso da extubação depende em grande parte das habilidades da equipe médica: é importante interpretar corretamente a reação do paciente a uma tentativa de ativar a função respiratória independente.

A duração da permanência de uma pessoa na unidade de terapia intensiva, bem como a frequência de complicações causadas por um longo período de intubação, dependem do momento da extubação. De acordo com revisões, a maioria dos pacientes é transferida para a respiração espontânea com relativa rapidez. Muito menos pacientes apresentam dificuldades em ativar a função respiratória independente, o que prolonga a internação hospitalar e aumenta o risco de desenvolver efeitos adversos.

A extubação precoce tem os seguintes benefícios: menor necessidade de cuidados de enfermagem, menor risco de lesão das vias aéreas, aumento do débito cardíaco e da perfusão renal durante a respiração espontânea.