Exercícios para as costas na piscina: rotinas e técnicas

O exercício na água é considerado uma opção terapêutica para a dor lombar porque a água altera as condições mecânicas do movimento. A força de flutuação reduz a carga de peso na coluna vertebral e nos membros inferiores, enquanto a pressão hidrostática e a resistência da água permitem movimentos mais suaves e lentos do que em terra. As normas internacionais para a terapia aquática enfatizam que um especialista deve compreender as propriedades hidrostáticas e hidrodinâmicas da água e considerar as alterações fisiológicas da imersão ao selecionar um programa. [1]

As diretrizes clínicas atuais para dor lombar crônica não apontam a natação como o "melhor" método para todos, mas apoiam consistentemente o uso de atividade física terapêutica. Em 2023, a Organização Mundial da Saúde incluiu programas de exercícios entre as intervenções não cirúrgicas recomendadas para dor lombar primária crônica, e as diretrizes clínicas do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA e do Departamento de Defesa listam especificamente a terapia aquática como uma opção para um programa de exercícios estruturado e supervisionado. [2]

É importante não superestimar o valor da piscina. As diretrizes do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA e do Departamento de Defesa enfatizam que nenhuma forma de exercício isolada demonstrou ser superior às outras em todos os pacientes. Isso significa que a piscina não é uma "água mágica para a coluna", mas simplesmente um dos ambientes de trabalho que se adapta melhor a algumas pessoas do que o exercício em terra. [3]

Os dados mais confiáveis sobre terapia aquática foram coletados em adultos com dor lombar crônica não específica. Uma revisão sistemática e meta-análise de 2022 constatou que a hidroterapia pode reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida e os resultados funcionais, embora os autores tenham enfatizado que a qualidade de alguns dos estudos incluídos era limitada. Esta é uma ressalva importante: embora haja um efeito, ele não deve ser apresentado como absoluto ou garantido. [4]

Um forte argumento prático a favor dos programas aquáticos continua sendo a sua tolerabilidade. Em um ensaio randomizado de 2022, um programa de 12 semanas com exercícios aquáticos terapêuticos de 60 minutos, duas vezes por semana, mostrou uma melhora maior na dor e nas limitações em comparação com a fisioterapia passiva, e a maioria dos participantes estava disposta a recomendar esse formato a outras pessoas. Isso não significa que uma piscina seja obrigatória para todos, mas confirma que, para alguns pacientes, ela realmente serve como um ambiente terapêutico completo. [5]

Tabela 1. O que exatamente uma piscina pode fazer para aliviar a dor nas costas?

Possível efeito	O que causa	O que as evidências dizem
Menos esforço na região lombar.	A força de empuxo da água	Ajuda pessoas com dificuldades de locomoção terrestre a iniciarem sua jornada de mudança.
Resistência mais suave	Viscosidade da água	Ideal para o treino dosado dos músculos do core e das pernas.
Melhor tolerância ao movimento	Ritmo lento e sensação de apoio	Pode reduzir o medo de movimento.
Melhora da dor e da função	Exercícios estruturados regulares	Apoiado por meta-análises e ensaios randomizados
Melhorar a qualidade de vida	Uma combinação de movimento, confiança e carga sem impacto.	Existe um efeito, mas ele não é o mesmo para todos.

Fontes para a tabela. [6]

Para quem a piscina é mais indicada?

O exercício aquático foi mais bem estudado em pessoas com dor lombar crônica não específica — aquelas cuja dor dura mais de 3 meses e não é explicada por fratura, tumor, infecção, compressão neurológica grave ou outra causa específica e grave. É para esse grupo que a Organização Mundial da Saúde e outras diretrizes atuais recomendam programas de exercícios como base do tratamento não cirúrgico. [7]

Uma piscina costuma ser particularmente benéfica para aqueles que têm dificuldade em iniciar movimentos em terra firme. Isso se aplica a indivíduos com medo acentuado da dor, baixa tolerância a exercícios normais, excesso de peso corporal, dor concomitante no joelho ou no quadril e condicionamento físico geral reduzido. Para esses pacientes, a água pode proporcionar um ambiente de transição entre o período de limitações e o retorno à atividade normal. [8]

Um grupo separado e adequado são os pacientes com dor predominantemente mecânica que é agravada por ficar sentado, em pé, curvado e por atividades domésticas prolongadas, mas que não é acompanhada por déficits neurológicos graves. Para eles, a hidroterapia pode ser uma forma conveniente de treinamento de resistência para os músculos do core, da cintura pélvica e do quadril, o que é consistente com a lógica geral dos programas modernos de tratamento da dor lombar. [9]

Aqueles que não toleram bem o exercício em terra firme devido à dor nos primeiros minutos costumam ser candidatos adequados. Na água, é mais fácil começar com caminhadas, rotações pélvicas suaves, exercícios para as pernas e ativação gradual dos músculos abdominais e glúteos, sem aumentar abruptamente a carga. No entanto, isso não torna a água indispensável: se uma pessoa tolera bem caminhadas, treinamento de força e exercícios em terra firme, a piscina continua sendo uma opção, não uma necessidade. [10]

É importante enfatizar que a natação regular e a hidroterapia terapêutica não são a mesma coisa. Uma revisão de 2023 constatou que existem evidências diretas e de alta qualidade limitadas para recomendar a natação regular para pessoas com dor lombar, e o nível de evidência permanece baixo. Portanto, para dor lombar crônica, é mais razoável dizer não "você precisa nadar", mas sim "você pode usar exercícios aquáticos personalizados, com a natação incorporada seletivamente e com base na técnica". [11]

Tabela 2. Para quem uma piscina é especialmente apropriada?

Situação	Por que uma piscina pode ser benéfica
dor lombar crônica não específica	Existem evidências que comprovam a eficácia do exercício físico em geral e da terapia aquática como opção.
Medo de movimento	A água costuma facilitar o início de um treino, do ponto de vista psicológico.
Sobrepeso	Menor impacto e carga axial
Dor associada nas articulações das pernas.	É mais fácil realizar movimentos de passos e de força.
Baixa tolerância a cargas no solo	É conveniente começar com um volume baixo.
Uma etapa intermediária antes de ser necessário o terreno.	Você pode recuperar gradualmente a confiança e a amplitude de movimento.

Fontes para a tabela. [12]

Quando é melhor adiar a natação e por que você precisa consultar um médico primeiro?

Nem toda dor nas costas pode ser tratada imediatamente com um "banho de piscina". As diretrizes do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA e do Departamento de Defesa enfatizam que a avaliação inicial da dor lombar deve incluir uma busca ativa por déficits neurológicos significativos e outros sinais de alerta que indiquem possível infecção, fratura, tumor ou síndrome da cauda equina. Até que essas condições sejam descartadas, a ênfase muda do exercício para o diagnóstico rápido. [13]

São particularmente preocupantes a retenção urinária, a incontinência urinária ou fecal, a dormência perineal, o aumento da fraqueza nas pernas e outros déficits neurológicos progressivos. Tais sintomas podem indicar danos graves às estruturas nervosas e exigem avaliação urgente. Nessa situação, uma piscina pode apenas atrasar o tratamento adequado. [14]

Um conjunto separado de sinais de alerta relaciona-se com infecções e saúde geral. Febre, imunodeficiência, infecção recente, fraqueza grave, uso de drogas intravenosas, feridas abertas infectadas e sintomas gastrointestinais ativos tornam as atividades aquáticas inseguras ou desaconselháveis até que a condição se estabilize. Os padrões internacionais de terapia aquática exigem triagem prévia obrigatória para contraindicações e precauções antes de entrar na piscina. [15]

Também se deve ter cautela em pacientes com instabilidade cardiorrespiratória significativa. Em formulários práticos de triagem para hidroterapia, as contraindicações absolutas ou relativas incluem angina em repouso, dispneia em repouso, insuficiência cardíaca não controlada, infarto do miocárdio recente, trombose venosa profunda, exacerbações graves de asma, epilepsia não controlada e alto risco de aspiração. Essas listas podem variar ligeiramente entre os centros, mas a necessidade de avaliação preliminar permanece geral. [16]

Por fim, não se deve iniciar a natação como autotratamento se a dor tiver surgido após uma lesão significativa, estiver associada a osteoporose conhecida, estiver associada a perda de peso inexplicável, houver suspeita de câncer ou se a dor estiver claramente aumentando e não se assemelhar à dor mecânica típica. Nesses casos, um exame presencial e, se indicado, exames de imagem e laboratoriais são necessários primeiro. Somente então a hidroterapia poderá ser considerada como parte da reabilitação. [17]

Tabela 3. Quando a piscina é temporariamente contraindicada ou requer uma decisão separada.

Situação	Táticas
Retenção urinária, incontinência, dormência no períneo, fraqueza crescente nas pernas.	Avaliação presencial urgente, não por sorteio.
Febre, infecção ativa, ferida aberta infectada	Adiar até que a situação se estabilize.
Vômito, diarreia	Não visite a piscina até estar completamente recuperado.
Angina em repouso, dispneia em repouso, insuficiência cardíaca não controlada	Somente após a decisão de um médico.
Trombose recente, ataque cardíaco, exacerbação grave da asma	É necessária uma avaliação de risco separada.
Epilepsia não controlada, alto risco de aspiração.	É necessária uma solução personalizada.
Dor após uma lesão grave ou suspeita de fratura	Primeiro, o diagnóstico.

Fontes para a tabela. [18]

Qual seria o formato ideal de um percurso de piscina?

Um programa de treinamento ideal em piscina não é uma abordagem caótica de "nadar o máximo possível", mas sim um programa estruturado. Em um estudo randomizado de 2022, um regime eficaz incluiu 12 semanas de sessões de 60 minutos, duas vezes por semana, com 10 minutos dedicados a um aquecimento ativo, 40 minutos à parte principal na água e 10 minutos ao resfriamento. Este não é o único formato possível, mas é uma boa diretriz para a lógica de reabilitação. [19]

No entanto, a gama de programas efetivamente estudados é mais ampla. Na discussão do mesmo estudo, os autores apontam que, em ensaios randomizados, a duração das intervenções variou tipicamente de 4 a 15 semanas, a frequência de 2 a 5 vezes por semana e a duração de cada sessão de 30 a 80 minutos. Isto significa que o importante não é um número mágico, mas sim a regularidade, o gradualismo e a relevância do programa para o paciente individual. [20]

De acordo com as diretrizes de hidroterapia hospitalar, a água nas piscinas terapêuticas é normalmente mantida em torno de 33-35 graus Celsius. A água quente torna o exercício mais tolerável, mas também pode causar sonolência e fadiga após a sessão, portanto, um breve repouso e cautela ao dirigir são às vezes necessários após a primeira sessão. [21]

A intensidade deve ser moderada, não "até a falha". Em um estudo randomizado, o nível de carga alvo correspondeu a aproximadamente 13 pontos na Escala de Esforço Subjetivo de Borg, o que geralmente é interpretado como trabalho moderadamente árduo. Para a prática, isso se traduz convenientemente em um critério simples: durante o exercício, você consegue falar em frases curtas, mas o exercício parece um esforço completo. [22]

A terapia aquática deve ser vista como parte de um programa mais amplo, e não como um tratamento permanente e isolado. Após completar várias semanas de terapia aquática, é útil transferir as habilidades para terra firme: manter a caminhada, exercícios para o core, glúteos e quadris, controle postural e um regime de atividades. Isso está de acordo com a estratégia geral das recomendações da Organização Mundial da Saúde e com a lógica de programas de exercícios estruturados, que visam não apenas proporcionar alívio temporário na piscina, mas também alcançar uma recuperação funcional sustentável. [23]

Tabela 4. Parâmetros práticos do curso

Parâmetro	Uma diretriz razoável
Freqüência	Geralmente duas vezes por semana no início.
Duração do curso	Geralmente de 8 a 12 semanas, às vezes mais.
Duração da aula	Cerca de 30 a 60 minutos, podendo chegar a 80 minutos se bem tolerado.
Estrutura	Aquecimento, parte principal, desaquecimento
Intensidade	Moderada, sem aumento acentuado da dor.
Temperatura da piscina terapêutica	Aproximadamente 33-35 graus Celsius
Objetivo do curso	Reduzir a dor, aumentar a tolerância ao movimento e preparar para a transição para atividades em terra.

Fontes para a tabela. [24]

Conjunto básico de exercícios na água

É melhor começar caminhando na água na altura do peito ou um pouco abaixo. Este é um dos movimentos mais suaves, pois permite ativar gradualmente a pélvis, os glúteos, os músculos do core e a respiração sem dobrar ou torcer abruptamente a região lombar. De cinco a dez minutos de caminhada normal para a frente costumam ser suficientes para começar; depois, pode-se adicionar um passo lateral e uma caminhada suave para trás, caso não haja aumento da dor. Essa sequência se encaixa bem com o princípio de aquecimento ativo descrito em programas aquáticos terapêuticos. [25]

O próximo passo lógico é a estabilização suave do core. Isso pode incluir manter uma posição pélvica neutra contra a borda da piscina, inclinar suavemente a pélvis para frente e para trás, contrair lentamente a parte inferior do abdômen na expiração e trabalhar o controle das costelas e da respiração. O objetivo desses exercícios não é "bombear o abdômen na água", mas recuperar o controle do core e reduzir o excesso de tensão defensiva. As recomendações modernas para dor lombar apoiam tanto exercícios específicos para os músculos do core e do quadril, quanto programas aeróbicos e de movimento mais gerais. [26]

Depois disso, geralmente adicionam movimentos de perna com as mãos na borda da piscina: extensões de perna para trás e para os lados, flexão lenta do quadril até uma amplitude confortável e agachamentos rasos na água. Esses exercícios treinam os glúteos e os músculos da coxa, que são importantes para o controle pélvico e alívio da região lombar. A qualidade do movimento é mais importante do que a amplitude: a região lombar não deve ceder e o tronco não deve oscilar. [27]

O trabalho de coordenação também é uma etapa útil. Isso inclui caminhar com ênfase em passos longos, elevações alternadas de joelho, equilíbrio em uma perna na borda, movimentos diagonais lentos de braço e perna e trabalho com um cilindro flutuante para resistência. A água é conveniente porque permite a progressão gradual dos movimentos, mantendo um ritmo seguro. Isso é especialmente importante para pessoas com medo de movimento e para aquelas que evitaram exercícios por muito tempo. [28]

É melhor terminar a sessão com um breve resfriamento: caminhada leve, movimentos suaves dos ombros e das omoplatas, respiração relaxada e alguns alongamentos leves para a parte frontal das coxas, nádegas e peito. Um estudo de 2022 tornou o resfriamento uma parte obrigatória do programa, e as diretrizes hospitalares enfatizam que um breve repouso e a ingestão de líquidos são benéficos após um treino na água para permitir que o corpo retorne calmamente à temperatura normal e ao tônus vascular. [29]

Tabela 5. Exemplo de um complexo suave para iniciar

Estágio	Exercício	Finalidade prática
Aquecimento	Caminhe para a frente durante 5 a 10 minutos.	Inclua movimento e respiração.
Aquecimento	Passo lateral e caminhada calma para trás.	Prepare a pélvis e o corpo.
Parte principal	Controle pélvico lateral, inclinações pélvicas suaves	Estabilização do casco
Parte principal	Abdução da perna para trás e para o lado	Contração dos glúteos e coxas
Parte principal	Agachamento raso na água	Treino de pernas sem golpes
Parte principal	Eleve os joelhos e mantenha o equilíbrio na borda.	Coordenação e controle
Engate	Caminhada calma e alívio da respiração	Reduzindo o estresse após o trabalho

Fontes para a tabela. [30]

Técnica, erros comuns e a transição da piscina para o dia a dia.

O principal erro técnico é tentar realizar movimentos na água de forma muito ampla e rápida. Devido à sensação de leveza, a pessoa frequentemente utiliza uma amplitude de movimento excessiva na região lombar, em vez da pélvis e dos quadris. Como resultado, em vez de uma estabilização suave, ocorre uma extensão excessiva e os sintomas pioram. É mais correto manter o tronco alongado, a respiração calma e uma amplitude de movimento moderada que possa ser controlada sem tensão defensiva. [31]

O segundo erro é substituir a hidroterapia terapêutica pela natação regular sem a técnica e dosagem adequadas. Revisões sobre natação para dor lombar mostram que não há evidências suficientes para recomendar universalmente a natação para todos com dor nas costas, e certos estilos e erros técnicos podem potencialmente exacerbar os sintomas. Portanto, se o objetivo é a reabilitação, é melhor começar com exercícios aquáticos em vez de natação intensa. [32]

O terceiro erro é ignorar a reação do dia seguinte. Uma fadiga leve e temporária após o treino é aceitável, mas um aumento persistente da dor que dura mais de 24 horas e recorre após cada sessão geralmente indica esforço excessivo ou má seleção de exercícios. Pesquisas sobre programas estruturados enfatizam que o exercício é geralmente seguro, mas crises temporárias são possíveis e exigem ajustes de volume em vez de continuar teimosamente apesar da dor. [33]

O quarto erro é considerar o curso concluído assim que se torna mais fácil na água. Para resultados duradouros, as habilidades precisam ser transferidas para terra firme: manter caminhadas diárias, exercícios simples para o core e quadril, controlar a postura ao sentar e um retorno tolerante às atividades cotidianas. É justamente a falta dessa transferência que muitas vezes explica por que uma pessoa "se sentiu bem na piscina, mas depois tudo voltou". [34]

O quinto erro é solicitar uma reavaliação muito tarde. Se novos sintomas neurológicos surgirem durante o exercício, se a dor começar a irradiar com mais intensidade para a perna, piorar à noite, for acompanhada de febre, fraqueza ou outros sinais de alerta, o programa não deve ser simplesmente reduzido, mas sim interrompido até que seja realizado um exame médico. A dor mecânica crônica pode ser tratada eficazmente na piscina, mas causas graves não diagnosticadas de dor nas costas não devem ser "reabilitadas". [35]

Tabela 6. Erros comuns e como corrigi-los

Erro	O que está acontecendo?	O que fazer
Amplitude excessiva	A região lombar começa a compensar o movimento.	Diminua a velocidade do seu swing e reduza a intensidade.
Ritmo acelerado desde as primeiras aulas.	Fadiga e agravamento dos sintomas no dia seguinte.	Comece com moderação e aumente gradualmente.
Transição imediata para a natação normal.	A técnica pode causar dor.	Comece com exercícios terapêuticos na água.
Ausência de controle de reação após a aula	A carga continua inadequada.	Avalie seu bem-estar após 24 horas.
Não há transição para terra firme.	O efeito permanece apenas na piscina.	Transferir habilidades para atividades do dia a dia
Ignorar sinais de alerta	Risco de não detectar uma patologia grave	Interrompa o curso e faça um exame.

Fontes para a tabela. [36]

Perguntas frequentes

Uma piscina é adequada para todos os tipos de dor nas costas?
Não. Ela foi mais bem estudada para dor lombar crônica e não específica. Se você apresentar febre, lesão, dor noturna intensa, problemas urinários, dormência no períneo, fraqueza crescente nas pernas ou outros sinais de alerta, consulte um médico primeiro, não uma piscina. [37]

O que é melhor: simplesmente nadar ou fazer exercícios aquáticos?
Para reabilitação, as evidências para exercícios aquáticos estruturados são mais convincentes. Para natação regular como recomendação isolada, as evidências são menos robustas e de menor qualidade. [38]

Quantas vezes por semana você deve se exercitar?
Um ponto de partida razoável é duas vezes por semana. Estudos encontraram programas que variam de 2 a 5 vezes por semana, mas para a maioria dos iniciantes, a consistência e a tolerância são mais importantes do que a frequência máxima. [39]

Qual deve ser a duração de uma sessão?
Geralmente, utiliza-se de 30 a 60 minutos. Em um dos estudos randomizados mais conhecidos, um programa eficaz durou 60 minutos e incluiu um aquecimento, uma parte principal e um resfriamento. [40]

É normal sentir uma leve dor nas costas depois de nadar?
Alguma fadiga muscular é normal. No entanto, se a dor persistir por mais de 24 horas, interferir na atividade normal ou reaparecer após cada treino, é hora de simplificar seu programa e conversar com um especialista. [41]

É possível praticar em uma piscina normal em vez de uma piscina terapêutica?
Às vezes sim, mas uma piscina terapêutica é mais conveniente para começar devido à temperatura da água, controle, acesso a suporte e à possibilidade de personalizar o programa. Em uma piscina normal, é mais difícil dosar a carga e manter a técnica, especialmente no início do programa. [42]

Qual o melhor estilo de natação para as costas?
Não existe um estilo de natação universalmente comprovado como o melhor. Além disso, uma revisão sobre natação mostra que existem poucos dados de alta qualidade que sustentem recomendações rígidas sobre estilos de natação, e a técnica pode ser tanto benéfica quanto prejudicial. Portanto, para dores nas costas, é mais seguro começar com exercícios terapêuticos na água em vez de estilos de natação específicos. [43]

Devo combinar exercícios na piscina com exercícios em terra?
Sim, geralmente é uma boa ideia. As diretrizes modernas para dor lombar enfatizam os programas de exercícios como parte do tratamento geral, e não como um ambiente isolado. A piscina pode ser um ótimo começo, mas resultados duradouros geralmente exigem a transferência das atividades para terra. [44]

É seguro ir à piscina com uma hérnia de disco?
Às vezes sim, mas não automaticamente. Se houver radiculopatia significativa, aumento da fraqueza, distúrbios sensoriais ou outros déficits neurológicos, um exame é necessário primeiro. Para dor crônica estável sem sinais de alerta, exercícios aquáticos podem ser usados como parte da reabilitação, mas o programa deve ser adaptado aos sintomas. [45]

Quando você deve parar durante uma sessão?
Se você sentir dor aguda e crescente, tontura, falta de ar, dor no peito, fraqueza intensa, náusea incomum ou uma sensação de que seu corpo está reagindo visivelmente mal. As diretrizes de hidroterapia hospitalar recomendam especificamente notificar imediatamente a equipe se você se sentir mal na água. [46]

Principais pontos levantados por especialistas

Andrew M. Briggs, PhD, da Organização Mundial da Saúde, Faculdade de Ciências da Saúde, Escola de Profissões da Saúde Aliadas, Universidade Curtin, liderou o desenvolvimento das diretrizes da Organização Mundial da Saúde sobre dor lombar primária crônica.
Sua tese principal é que a dor lombar crônica precisa ser tratada de forma holística e individualizada, sendo o exercício uma das principais estratégias não cirúrgicas recomendadas. Para a piscina, isso significa algo importante: a água não é uma tecnologia "mágica" à parte, mas parte de um programa de recuperação centrado na pessoa. [47]

Xue-Qiang Wang, PhD, do Departamento de Reabilitação Esportiva da Universidade de Esportes de Xangai, é coautor e autor correspondente de um ensaio clínico randomizado de 2022 sobre exercícios terapêuticos aquáticos para dor lombar crônica.
Sua equipe de pesquisa demonstrou que um programa estruturado de 12 semanas, com 60 minutos de exercícios terapêuticos aquáticos duas vezes por semana, pode produzir melhorias clinicamente significativas na dor e nas limitações em comparação com a fisioterapia passiva isolada. A implicação prática deste trabalho é simples: na piscina, não é o tempo gasto na água que importa, mas sim o programa organizado com dosagem e consistência. [48]

Pei-Jie Chen, PhD, do Departamento de Reabilitação Esportiva da Universidade de Esportes de Xangai e do Departamento de Medicina de Reabilitação do Hospital Ortopédico de Xangai, é o autor correspondente do mesmo estudo clínico.
Outra descoberta importante deste estudo é a boa tolerabilidade e a alta adesão. A maioria dos participantes estava disposta a recomendar exercícios aquáticos a outras pessoas com dor lombar crônica, o que é especialmente importante na reabilitação, onde a adesão ao programa é tão influente nos resultados quanto o programa de exercícios escolhido. [49]

Helen Oakes, pesquisadora e coautora de um artigo de revisão de 2023 sobre natação e dor lombar, da Canterbury Christ Church University e do East Kent University Hospitals Trust,
afirma: "Sua principal mensagem prática é preocupante: a natação regular é frequentemente recomendada para pessoas com dor lombar, mas há poucas evidências diretas e de alta qualidade para apoiar essa recomendação. Portanto, as recomendações sobre estilos de natação, volume de natação e seleção de técnica devem ser cautelosas, e o exercício aquático terapêutico não deve ser substituído pelo simples conselho de 'nadar mais'." [50]

As Diretrizes Clínicas de Dor Lombar de 2022 do Departamento de Assuntos de Veteranos/Departamento de Defesa
são particularmente úteis para a prática: programas de exercícios estruturados e guiados são úteis para dor lombar, com várias opções disponíveis — aeróbicas, aquáticas, controle motor, Pilates, treinamento de força e outras. No entanto, não há evidências claras de que um formato seja superior a todos os outros, portanto, a melhor escolha é aquela que o paciente possa tolerar e realizar regularmente. [51]