Correção de anomalias refractivas com excimerlaser

Sob a influência da radiação do laser excimer, uma lente de uma determinada potência óptica é formada a partir da própria substância da córnea.

S. Trokel et al. (1983) demonstraram a possibilidade de evaporação dosada da córnea com precisão de mícrons usando um laser excimer.

A prioridade na realização de operações com laser excimer para fins de correção de erros de refração na Rússia pertence à escola oftalmológica do acadêmico Svyatoslav Fedorov (1984) e no exterior - a T. Seiler (Alemanha, 1985) e L'Esperance (EUA, 1987).

A radiação laser com comprimento de onda de 193 nm rompe ligações interatômicas e intermoleculares nas camadas superficiais da córnea com uma precisão de até décimos de mícron. Clinicamente, esse fenômeno se manifesta na evaporação camada por camada da córnea - fotoablação.

As cirurgias são realizadas de acordo com programas individuais criados com base em cálculos matemáticos complexos. A construção e a implementação do programa para alterar a refração da córnea são realizadas por meio de um computador. A cirurgia não tem impacto negativo em outras estruturas do olho – cristalino, corpo vítreo e retina.

Cada sistema de laser excimer oftalmológico inclui um laser excimer (uma fonte de radiação ultravioleta), um sistema óptico de formação, cuja finalidade é transformar a estrutura do feixe de laser e aplicá-lo à superfície da córnea; um computador de controle, um microscópio cirúrgico, uma cadeira de cirurgião e uma mesa cirúrgica para o paciente.

Dependendo do tipo de sistema de formação, que determina as capacidades e características da tecnologia de evaporação corneana, todas as instalações são divididas em homogêneas (diafragma e máscara), de varredura, semi-varredura e espaciais. Assim, ao utilizar o princípio do diafragma a laser, a radiação atinge o diafragma ou sistema de diafragmas em um feixe amplo, abrindo ou fechando gradualmente a cada novo pulso. Nesse caso, uma camada mais espessa de tecido evapora no centro da córnea do que em suas bordas, o que a torna menos convexa e a refração diminui. Em outras instalações, a radiação atinge a córnea através de uma máscara especial de espessura irregular. Através de uma camada mais fina no centro, a evaporação ocorre mais rapidamente do que na periferia.

Em sistemas de escaneamento, a superfície da córnea é tratada com um feixe de laser de pequeno diâmetro - tecnologia "flying spot", e o feixe se move ao longo de uma trajetória tal que uma lente de uma determinada potência óptica é formada na superfície da córnea.

O sistema "Profile", desenvolvido por S. N. Fedorov, é um tipo espacial de laser. A ideia básica da distribuição espacial da energia do laser no sistema "Profile-500" é que a radiação atinge a córnea com um feixe amplo, com um perfil gaussiano, ou seja, parabólico, de distribuição da energia do laser. Como resultado, na mesma unidade de tempo, nos locais onde a energia de maior densidade foi aplicada, o tecido evapora a uma profundidade maior, e nos locais onde a densidade de energia foi menor, a uma profundidade menor.

As principais cirurgias com excimer laser refrativo são a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e a ceratomileuse intraestromal a laser (LASIK).

As indicações para cirurgias a laser excimer refrativo são principalmente intolerância à correção de contato e óculos, miopia, hipermetropia e astigmatismo de vários graus de gravidade, bem como as necessidades profissionais e sociais de pacientes com pelo menos 18 anos de idade.

As contraindicações à ceratectomia fotorrefrativa incluem glaucoma, condições retinianas que precedem o descolamento ou descolamento, uveíte crônica, tumores oculares, ceratocone, diminuição da sensibilidade da córnea, síndrome do olho seco, retinopatia diabética, ectopia pupilar, estado alérgico grave, patologias autoimunes e colagenoses, e doenças somáticas e mentais graves. Na presença de catarata, a ceratectomia fotorrefrativa é inadequada, pois imediatamente após a extração da catarata, a refração do olho pode ser corrigida com uma lente artificial.

A ceratectomia fotorrefrativa é realizada em regime ambulatorial, sob anestesia local. A técnica cirúrgica em instalações estranhas compreende duas etapas: remoção do epitélio e evaporação do estroma corneano. Na primeira etapa, a escarificação do epitélio na zona central da córnea é realizada mecanicamente, quimicamente ou por laser. A duração desta etapa da cirurgia depende do tipo de laser e pode variar de 20 segundos a vários minutos, após o que é realizada a evaporação do estroma corneano.

Durante o primeiro dia, podem ser observados sintomas de dor, lacrimejamento e fotofobia. A partir do primeiro dia após a cirurgia, o paciente recebe instilações de uma solução antibiótica até a epitelização completa da córnea (48 a 72 horas). Em seguida, é realizado um tratamento com corticosteroides, conforme o esquema, com duração de 1 a 2 meses. Para prevenir a hipertensão arterial por esteroides, betabloqueadores são usados simultaneamente, 1 a 2 vezes ao dia.

A tecnologia descrita permite a correção eficaz e segura de miopia de até 6,0 D e astigmatismo de até 2,5-3,0 D. A tecnologia de realização de ceratectomia fotorrefrativa com abordagem transepitelial (sem escarificação preliminar do epitélio) na instalação doméstica "Profile-500" permite a correção imediata de miopia de até 16,0 D em combinação com astigmatismo miópico complexo de até 5,0 D sem quaisquer intervenções adicionais.

Pacientes com hipermetropia e astigmatismo hipermetrópico são submetidos à ceratectomia fotorrefrativa com menor frequência, o que se explica pela necessidade de desepitelização de uma grande área da córnea e, consequentemente, pelo seu longo tempo de cicatrização (até 7 a 10 dias). Para hipermetropias maiores que 4,0 D, a cirurgia LASIK geralmente é realizada.

A alteração na refração depende da espessura da córnea evaporada. A espessura residual da córnea na zona de afinamento não deve ser inferior a 250-300 μm para evitar a deformação pós-operatória da córnea. Portanto, o limite da capacidade do método é determinado pela espessura inicial da córnea.

As complicações pós-operatórias precoces da ceratectomia fotorrefrativa incluem erosão da córnea não cicatrizante a longo prazo (mais de 7 dias); ceratite pós-operatória (distrófica, infecciosa); epiteliopatia grave acompanhada de edema e erosões recorrentes; opacidades subepiteliais grosseiras em toda a zona de evaporação da córnea.

Complicações pós-operatórias tardias incluem opacidades corneanas subepiteliais; hipercorreção; miopização; astigmatismo irregular; síndrome do olho seco.

A formação de opacidades subepiteliais geralmente está associada a um grande volume de evaporação corneana com altos graus de erros refrativos corrigíveis. Via de regra, com a implementação da terapia de reabsorção, é possível alcançar o desaparecimento completo ou uma regressão significativa das opacidades. Em casos de desenvolvimento de opacidades corneanas persistentes e irreversíveis, pode-se realizar ceratectomia fotorrefrativa repetida.

A cirurgia LASIK é uma combinação de tratamento cirúrgico e a laser. Consiste em três etapas: formação de um retalho corneano superficial (válvula) sobre uma haste com microcerátomo; evaporação a laser das camadas profundas da córnea sob o retalho; e recolocação da válvula em seu lugar original.

Sensações leves de dor (um "cisco" no olho) geralmente são notadas nas primeiras 3 a 4 horas após a cirurgia. O lacrimejamento geralmente cessa após 1,5 a 2 horas. O tratamento medicamentoso se limita a instilações de antibióticos e esteroides por 14 dias após a intervenção.

Nos casos de correção da miopia por meio da cirurgia "LASIK", o efeito refrativo máximo é determinado pelas características anatômicas da córnea do paciente. Assim, considerando que a espessura da válvula é geralmente de 150 a 160 μm e a espessura residual da córnea no centro após a ablação a laser não deve ser inferior a 250 a 270 μm, a correção máxima possível da miopia com a cirurgia "LASIK" não excede, em média, 15,0 a 17,0 dioptrias.

O "LASIK" é considerado uma cirurgia com resultados bastante previsíveis em casos de miopia leve a moderada. Em mais de 80% dos casos, o resultado refrativo pós-operatório está dentro de 0,5 D do planejado. Acuidade visual de 1,0 é observada em média em 50% dos pacientes com miopia de até 6,0 D, e acuidade visual de 0,5 e superior em 90%. A estabilização do resultado refrativo, via de regra, ocorre 3 meses após a cirurgia "LASIK". Em casos de miopia grave (acima de 10,0 D), em 10% dos casos há necessidade de cirurgias repetidas para correção adicional da miopia residual, que geralmente são realizadas dentro de 3 a 6 meses. Durante as cirurgias repetidas, o retalho corneano é levantado sem cortes repetidos com um microcerátomo.

Ao corrigir a hipermetropia, um resultado refrativo dentro de 0,5 D do valor planejado pode ser alcançado em apenas 60% dos pacientes. A acuidade visual de 1,0 pode ser alcançada em apenas 35-37% dos pacientes, e acuidade visual de 0,5 ou superior é observada em 80%. O efeito alcançado permanece inalterado em 75% dos pacientes. A incidência de complicações durante a cirurgia LASIK varia de 1 a 5%, sendo que as complicações ocorrem mais frequentemente na fase de formação do retalho corneano.

É bastante óbvio que o progresso técnico, num futuro próximo, levará ao surgimento e à ampla utilização clínica na medicina, em particular na oftalmologia, de lasers de nova geração, que permitirão cirurgias refrativas sem contato e sem abertura. A energia do laser, focada em um ponto específico, pode destruir ligações intermoleculares e evaporar o tecido corneano a uma determinada profundidade. Assim, o uso de sistemas de femtossegundos já permite corrigir o formato da córnea sem danificar sua superfície. A cirurgia refrativa a laser excimer é uma das áreas de alta tecnologia em desenvolvimento mais dinâmico na oftalmologia.

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