Estupor catatônico

A totalidade dos sintomas psicomotores, cujas principais manifestações são imobilidade, rigidez dos músculos esqueléticos e recusa em falar, é chamada de estupor catatônico. Associado, via de regra, à esquizofrenia,  [1] mas pode ser observado em várias doenças, não apenas diretamente relacionadas ao sistema nervoso central, mas também somáticas: infecciosas, autoimunes, metabólicas. O estado subfórico é mais comum - empobrecimento das habilidades motoras, pensamento e fala. O estupor catatônico é uma síndrome grave e potencialmente fatal. [2]

O estupor catatônico pode ser acompanhado de catalepsia, quando o corpo do paciente pode ser colocado em qualquer posição, geralmente ridícula e muito desconfortável, na qual ele congela por um longo tempo; negatividade, quando a postura do paciente não pode ser alterada por causa de sua oposição. Um estupor catatônico com dormência também se distingue quando o paciente congela em um tipo de pose não natural (muitas vezes assume a posição de um embrião) e permanece nele, sem se mexer ou falar.

Na grande maioria dos casos, o estado estuporoso tem um curso benigno e é rapidamente interrompido por drogas do grupo benzodiazepínico.

Epidemiologia

A catatonia é uma síndrome clínica complexa que ocorre em mais de 9 a 17% dos pacientes com doença mental aguda e está associada a muitas complicações com risco de vida. [3],  [4] Em geral, de 8 a 15% de todos os casos diagnosticados como catatonia associada com epilepsia. [5]

Causas estupor catatônico

A catatonia, um caso particular do qual é estupor, é uma manifestação de um distúrbio psicótico e é observada em várias doenças, não apenas mentais e neurológicas. Doenças somáticas graves: febre tifóide, tuberculose, sífilis, infecções virais (AIDS, mononucleose, gripe), endocrinopatias, colagenoses, vários distúrbios metabólicos e hormonais afetam o metabolismo dos neurotransmissores no córtex e subcórtex do cérebro, como resultado do distúrbio do estado de equilíbrio entre as funções de excitação e freando a favor deste último. Um subestupador ou estupor se desenvolve com falta limitada ou completa de atividade motora, fala e endurecimento dos músculos esqueléticos. [6], [7]

Os fatores de risco patológicos para o desenvolvimento da síndrome catatônica são reduzidos pelos psiquiatras americanos Fink e Taylor para uma lista bastante longa de doenças e condições que podem causar isso. O espectro catatônico de patologias, em primeiro lugar, incluía distúrbios mentais e, em primeiro lugar, não esquizofrenia. De acordo com fontes modernas, cair em um estupor catatônico, de acordo com fontes modernas, pessoas com depressão, histeria ou depois de consumir substâncias neurotóxicas, incluindo drogas, são muito mais prováveis que os esquizofrênicos. Muitas vezes, os sintomas catatônicos são observados em autistas, não é incomum em crianças com distúrbios do desenvolvimento e retardo mental. [8]

Com a epilepsia do lobo temporal, um ataque pode ocorrer na forma de um estupor catatônico. Sabe-se que em alguns pacientes com status não convulsivo de epilepticus catatônico é observado. [9]

Muitas doenças nas quais uma condição patológica se desenvolve sugerem uma predisposição hereditária (epilepsia, esquizofrenia, distúrbios do espectro do autismo, etc.), muitas das quais são adquiridas. Tais estados stuporoznyh pode haver consequências encefalite  [10],  [11] tumores, hemorragia, lesão cerebral isquêmico, hemorragia subaracnóide e hematoma subdural,  [12] lúpus ou síndrome antifosfolípide, complicações secundárias (doença hepática ou doença renal)  [13] lista ainda é possível continuar, é bastante extensa, mas, em um pequeno número de pacientes, a causa do estupor catatônico ainda não está clara, é tratada como idiopática.

Patogênese

A patogênese desse fenômeno também é hipotética. Todas as hipóteses são baseadas na observação de pacientes, análise da eficácia da terapia, por exemplo, benzodiazepínicos ou estimulantes da dopamina; situações associadas ao desenvolvimento de estupor catatônico (abolição da clozapina, uso de antipsicóticos, antidepressivos); o estudo de tomogramas cerebrais mostrando violações de processos neurobiológicos na parte superior da zona talâmica do diencéfalo, lobos frontais do córtex cerebral, pequenas estruturas do cerebelo, sistema límbico. No entanto, o mecanismo exato para o desenvolvimento de um estupor catatônico ainda não foi descrito.

Há também uma hipótese que considera o estupor catatônico como uma reação do corpo a um estado de quase morte. De fato, geralmente se desenvolve em pacientes gravemente doentes (catatonia letal), no entanto, um estado estupor está longe de ser sempre avaliado como sem esperança.

A catatonia é mais comumente associada à esquizofrenia e outras doenças mentais, como depressão grave, transtorno bipolar e psicose. No entanto, as causas da catatonia são numerosas - de doenças psiquiátricas a médicas. Portanto, não surpreende que existam vários mecanismos subjacentes sugeridos de catatonia, incluindo modulação descendente, hiperatividade colinérgica e serotoninérgica, bloqueio súbito e maciço de dopamina e hiperatividade do glutamato.

Uma teoria sugere que a catatonia envolve "modulação de cima para baixo" no autotratamento de gânglios da base como resultado de uma deficiência de ácido gama-aminobutírico (GABA). [14] A modulação descendente é descrita como um processo bidirecional que determina nossa capacidade de focar em incentivos adequados às nossas necessidades e ignorar informações de referência. Portanto, a interação bem-sucedida entre amplificação e supressão da atividade neuronal cria o contraste necessário para a apresentação bem-sucedida de informações relevantes. Os benzodiazepínicos se ligam a um local específico do receptor GABA, tornando-o mais eficaz. Como resultado, ocorre um aumento nos íons cloro, o que leva a um aumento na polarização dos neurônios pós-sinápticos, o que os torna menos excitáveis e mais capazes de filtrar os estímulos correspondentes. Um relatório diz que catatonia maligna pode ocorrer quando a benzodiazepina é retirada. [15] Outro estudo sugere que a hiperatividade do glutamato pode ser diferente, disfunção química subjacente  [16], especialmente com a diminuição do receptor de N-metil d-aspartato. [17]

Embora a fisiopatologia da catatonia ainda não esteja clara, várias teorias foram propostas com base nos dados disponíveis. Uma possível interpretação da catatonia é que a síndrome é uma manifestação externa de ansiedade severa. [18]

Estudos de imagem funcional demonstraram que a catatonia está associada a atividade alterada nas regiões orbitofrontal, pré-frontal, parietal e motora do córtex, sugerindo que essas estruturas corticais também podem desempenhar um papel na fisiopatologia da catatonia. Essa interpretação é apoiada por observações de que a ligação ao GABA-A diminui nas regiões corticais dos pacientes com catatonia, os sintomas motores e afetivos se correlacionam com esses distúrbios na ligação ao GABA-A, e os distúrbios corticais nos pacientes com catatonia normalizam após a exposição ao lorazepam. [19]

Qualquer que seja a fisiopatologia da catatonia, está claro que uma grande variedade de distúrbios subjacentes pode estar associada ao aparecimento de sinais catatônicos. Isso inclui distúrbios de humor, distúrbios psicóticos não afetivos, várias condições médicas e neurológicas e distúrbios genéticos. [20] Como - ou se - essas diferentes etiologias convergem para a última via comum que causa a catatonia é desconhecida, e é possível que as variações no quadro clínico da catatonia sejam mecanismos subjacentes diferentes que responderão predominantemente a diferentes tipos de tratamento. Por exemplo, estudos futuros podem permitir que os médicos identifiquem pacientes que provavelmente não respondem ao tratamento com lorazepam e devem receber ECT ou outro tratamento farmacológico como opção de primeira linha.

Sintomas estupor catatônico

O estupor catatônico está associado a sinais que refletem falta de movimento, incluindo imobilidade, olhar, mutismo, rigidez, abstinência e recusa em comer, além de características mais bizarras, como postura, careta, negativismo, flexibilidade cerosa, ecolalia ou echopraxia, estereotipia., literatura e obediência automática. [21], [22]

A manifestação principal e mais perceptível do estupor é a imobilidade. O paciente pode congelar repentinamente a qualquer momento na posição mais inesperada e desconfortável e mantê-lo por um longo tempo - por semanas e meses. Seus músculos são escravizados, o que ajuda a manter a posição do corpo. Ele fica em silêncio e a comunicação com ele durante esse período é difícil e, muitas vezes, simplesmente impossível. Quietude e mutismo foram novamente identificados como os sintomas mais comuns observados em 90,6% e 84,4%, respectivamente, dos pacientes com doença catatônica.

Às vezes, o aumento dos sintomas ocorre em estágios. Inicialmente, um subestágio se desenvolve, cujos primeiros sinais se manifestam pela inibição de movimentos e fala. A gama de movimentos diminui e a mobilidade em si é bastante reduzida, a fala é lenta, escassa, as palavras são ditas com dificuldade, às vezes parece que o paciente pensa lentamente sobre cada palavra. A inibição pode aumentar gradualmente até terminar em completa imobilidade. Uma característica do estado estúpido é que os pacientes não sentem inconveniência pela inibição, não reclamam se procuram um médico. Essa condição é percebida por eles com bastante naturalidade e não os sobrecarrega, como em outros casos quando a inibição se desenvolve por outras razões, por exemplo, como um efeito colateral das drogas psicotrópicas.

O desenvolvimento de um subestupor não significa que um verdadeiro estupor catatônico se desenvolva. Na prática clínica, a chamada pequena catatonia é mais comum. Os sintomas de um subestágio se manifestam na pobreza de expressões faciais, fala, limitação e angularidade de movimentos. O paciente até se comunica com o médico apenas involuntariamente, se afasta quando fala, tentando não olhar para o seu rosto, seleciona palavras com grande dificuldade, respondendo perguntas.

Os sintomas de um estupor catatônico podem variar. É pelos sintomas predominantes que se distinguem os tipos de estupor catatônico:

• cataleptic (com fenômenos de flexibilidade de cera) - quando a postura do paciente pode ser alterada para qualquer uma, a mais bizarra e desconfortável, e essa posição do corpo será fixada por um longo tempo; a flexibilidade da cera geralmente domina gradualmente todos os grupos musculares: em primeiro lugar, esses fenômenos musculares ocorrem nos músculos mastigatórios, movendo-se de cima para baixo nos músculos cervicais dos braços e pernas; uma pose característica de um estupor catéptico - a cabeça do paciente fica no ar, como se estivesse apoiada em um travesseiro invisível; [23]
• negativista - o paciente fica entorpecido em uma determinada posição e resiste a qualquer tentativa de alterá-la; distingue-se o negativismo passivo, quando a posição do corpo é mantida por forte tensão muscular e ativa, quando o paciente não apenas resiste, mas também tenta fazer um movimento oposto ao imposto;
• estupor com dormência - o paciente congela na posição fetal no ventre da mãe ou na almofada de ar com a tensão muscular mais grave (imobilidade completa e ausência de reações a estímulos, incluindo a fala).

O estupor cataleptic pode ser substituído por um negativo, e entorpecimento completo em uma posição embrionária. Qualquer tipo de estupor pode ser acompanhado por falta de fala, apesar do paciente não perder a capacidade de se expressar. O mutismo pode ser completo, periódico e seletivo, com opções para quebrar o silêncio inexplicável.

Na estrutura do estupor catatônico, são observados vários sintomas específicos, cuja diferença é incontrolabilidade e falta de objetivo:

• humildade automática - o paciente obedece absolutamente a qualquer instrução do lado de fora (o oposto da negatividade);
• estereotipias - uma repetição constante de quaisquer ações (movimentos, sons, palavras), sem perseguir nenhum objetivo visível, em particular o iaque;
• sintomas de eco - uma repetição constante de alguém por suas ações;
• O sintoma de Pavlov - com o aparecimento do escuro e estuporoso paciente começa a conversar, comer e se mover à luz do dia - eles caem novamente em estupor;
• um sintoma de uma escada - perda da suavidade do movimento, por exemplo, um paciente cataleptic muda a posição de uma parte do corpo com ajuda externa, mas não suavemente, mas em porções, de maneira irregular;
• sintoma de "probóscide", característica de um estupor com dormência - os lábios do paciente são alongados com um tubo, semelhante à probóscide de um elefante;
• O sintoma de Bernstein - quando um membro de um paciente é levantado e depois outro, o primeiro é abaixado;
• Sintoma de Bumke - ausência de reação da pupila a estímulo doloroso;
• sintoma do capuz - o paciente é cercado por todos os meios à mão, por exemplo, pendurado com uma toalha, um roupão, puxando a bainha de uma camisa ou cobertor sobre a cabeça.

As posturas freqüentemente encontradas de pacientes estuporosos também têm seus nomes - um sintoma beduíno, um sintoma de "colchão de ar" e "crucifixo" (uma manifestação extrema de catalepsia).

O estupor catatônico com mutismo também apresenta características, por exemplo, pacientes teimosamente silenciosos dão uma reação, respondendo perguntas se forem pressionados nos olhos (sintoma de Wagner-Yauregg) ou solicitados a outra pessoa (sintoma de Saarma). Às vezes, eles respondem a perguntas feitas em um sussurro. [24]

Em um paciente estupor, também são observados alguns sintomas somáticos e sinais de um distúrbio do sistema nervoso autônomo. Podem ser observados lábios e unhas azuis, hipersalivação e hiperidrose, diminuição da pressão arterial, inchaço, etc.

O estupor catatônico pode ter diferentes profundidades e durações, às vezes adquire um curso crônico. Muitos estão interessados na pergunta: uma pessoa está consciente de um estupor catatônico?

Nesta base, há também uma classificação da síndrome catatônica .

A catatonia vazia é caracterizada pelo complexo de sintomas descrito em várias combinações sem a adição de distúrbios produtivos (visões ilusórias, delírios e alucinações). Depois de sair do ataque, o paciente pode dizer o que estava acontecendo, ou seja, sua consciência não foi perturbada.

A presença de sintomas alucinatórios delirantes não significa que a consciência do paciente esteja necessariamente prejudicada. O estupor catatônico, quando o paciente está consciente, ou seja, ele se identifica corretamente e pode subsequentemente reproduzir corretamente os eventos que ocorreram, refere-se à catatonia lúcida ou pura. Sem consciência prejudicada, um estupor catatônico geralmente se desenvolve com esquizofrenia (catatonia lúcida).

Ataques com estupefação incluem o estupor onírico-catatônico com um delírio visual-figurativo da imaginação. O paciente, neste caso, experimenta um sonho catatônico no qual ele é o personagem principal. Está saturado de eventos irreais brilhantes, com uma intensa coloração emocional, e o sonho tem um certo conteúdo. Saindo do estado onírico-catatônico, o paciente não consegue se lembrar do que aconteceu com ele na realidade, mas pode descrever os eventos que ocorreram em um sonho com muita precisão. O estupor onírico-catatônico continua por muito tempo - vários dias e às vezes semanas. O tireóide desenvolve-se com estupor em epiléticos, pacientes com lesões e tumores, após infecções graves e envenenamentos, com demência paralítica. Mais frequentemente nesses pacientes, os núcleos basais do cérebro são afetados.

O estupor catatônico letal se desenvolve em esquizofrênicos e pessoas com comprometimento afetado na forma de psicose aguda. Externamente, os sintomas se assemelham ao estupor onírico, mas o desenvolvimento é rápido, e não apenas psicótico, mas também manifestações somáticas estão crescendo. Também é chamado de febril, pois um dos principais sintomas é a hipertermia ou a temperatura de salto (com catatonia normal, a temperatura corporal do paciente é normal). Além da febre, o paciente tem um pulso frequente e uma respiração rápida no rosto - a chamada “máscara de Hipócrates” (cor cinza terra, feições pontiagudas, olhos fundos, olhos errantes, lábios secos, gotas de suor na testa, placa na língua). A condição é reversível, mas requer medidas urgentes (nas primeiras horas), caso contrário, pode seguir um curso maligno. [25]

A síndrome catatônica em crianças se manifesta principalmente pelo desenvolvimento da excitação e, em seguida, de formas rudimentares - ações uniformes: saltos, pancadas, pêndulos de um objeto a outro, gritos sem sentido, pretensiosidade, caretas, etc.. Casos adultos não estendidos de estupor catatônico já são observados na adolescência. No entanto, isso é raro. Portanto, o estupor catatônico na infância não foi suficientemente estudado e descrito, embora, em geral, a sintomatologia não difira dessa patologia em adultos.

Complicações e consequências

O estupor catatônico ocorre no curso grave de muitas doenças e pode terminar fatalmente,  [26]portanto, nos primeiros sinais de seu desenvolvimento, você deve consultar um médico. Pacientes em estupor catatônico são geralmente hospitalizados. Eles exigem tratamento intensivo e medidas de cuidados especiais, porque muitas vezes se recusam a comer, não seguem regras básicas de higiene e higiene.

A alimentação forçada através de um tubo está repleta de interrupções no trato gastrointestinal e a ocorrência de problemas metabólicos. A conseqüência da mentira prolongada ou sentado na mesma posição pode ser úlceras por pressão, pneumonia hipostática, trombose; a não observância das regras de higiene pessoal leva ao desenvolvimento de infecções na cavidade oral, órgãos genito-urinários, dermatites.

O estupor catatônico leva ao desenvolvimento de distúrbios dos músculos esqueléticos, por exemplo, contraturas musculares, paresia aparece, o trabalho dos nervos periféricos é interrompido, vários distúrbios somáticos da saúde se desenvolvem.

Em complicações médicas causadas catatonia, relatado em estudos  [27],  [28]incluindo rabdomiólise  [29],  [30] insuficiência renal  [31],  [32] decúbito,  [33] coagulação intravascular disseminada (DIC),  [34] taquicardia, bradicardia, colapso cardiovascular, síndrome da angústia respiratória aguda, insuficiência respiratória, miocárdio miocárdio, sepse, convulsões, hipoglicemia, sangramento do trato gastrointestinal superior, dano ao trato gastrointestinal, dano hepatocelular ao intestino, dano hepatocelular, tro mbose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. [35],  [36] No entanto, apesar da existência destas condições com risco de vida em alguns relatos de casos de pacientes com catatonia, estudos relacionados a complicações médicas específicas que surjam após a catatonia, não foram realizadas, e, tanto quanto sabemos, um estudo em grande escala para identificá-los e o maior estudo A série de casos abrangeu apenas 13 casos de catatonia. Além disso, os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento dessas doenças em pacientes com catatonia ainda precisam ser observados.

Diagnósticos estupor catatônico

A condição de estupor ou subestágio é diagnosticada por manifestações clínicas: o paciente permanece imóvel em uma posição, falta de fala, presença de outros sintomas específicos.

Além de estabelecer o fato da permanência do paciente em um estupor catatônico, a determinação da causa, ou seja, a doença que levou ao desenvolvimento dessa condição, torna-se a principal para determinar as táticas de tratamento. A história do paciente é estudada, familiares próximos são entrevistados, prescritos os testes e estudos de hardware necessários.

Todos os pacientes com suspeita de catatonia devem ser submetidos ao teste de EEG como uma triagem para outras condições neurológicas. O EEG na catatonia geralmente é normal, a menos que haja uma condição concomitante que possa ser a causa da anormalidade. [37],  [38] Dado que a catatonia pode se desenvolver no contexto de uma ampla variedade de condições neurológicas, recomenda-se imagens cerebrais, preferencialmente com ressonância magnética. [39] Nos casos de estupor catatônico, a imobilidade geralmente facilita a realização desses estudos. 

Os exames laboratoriais devem incluir um hemograma completo, nitrogênio da uréia no sangue, creatinina, enzimas musculares e hepáticas, testes da função tireoidiana, eletrólitos, glicemia e exames de urina para avaliar condições, causas ou complicações concomitantes da catatonia. Desidratação acentuada não é incomum em pacientes com doença catatônica, e atenção deve ser dada a eles. Os sinais vitais devem ser avaliados com frequência, uma vez que hipertensão e febre (frequentemente acompanhadas de níveis elevados de creatina fosfoquinase, ferro sérico diminuído e leucocitose) podem pressagiar a ocorrência de catatonia maligna ou síndrome maligna antipsicótica, se o paciente recebeu medicamentos antipsicóticos. [40],  [41],  [42] Se possível, deve haver uma análise aprofundada dos medicamentos a última do paciente e quaisquer alterações. É importante determinar se o paciente recebeu medicamentos antipsicóticos ou benzodiazepínicos, como relatamos e continuamos observando, o desenvolvimento de catatonia após uma interrupção súbita dos benzodiazepínicos. [43]

Infelizmente, a natureza da catatonia impossibilita alguns aspectos do exame físico e neurológico. Os componentes de um exame neurológico que geralmente podem ser avaliados incluem reação da pupila, movimentos oculares, reflexo da córnea, reação à dor, salivação, resposta instantânea a uma ameaça, reação à luz ou ao som, sinais de ejeção frontal, avaliação do tônus, reflexos profundos do tendão e resposta plantar.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve incluir doenças que imitam a catatonia, como doença acinética de Parkinson, hipertermia maligna, síndrome de rigidez, distúrbio de conversão, mutismo seletivo (mutismo seletivo é um distúrbio de ansiedade social em que pessoas que podem falar normalmente em algumas situações não conseguem falar) em outras situações - especialmente em cenários de desempenho), síndrome de bloqueio e outras condições hipocinéticas e hipercinéticas. [44]

O diagnóstico diferencial é realizado com epistatus convulsivo (de acordo com a eletroencefalografia), com síndrome de rigidez muscular e outras manifestações de síndromes hipocinéticas em transtornos mentais.

As causas do estupor catatônico também se diferenciam. Em primeiro lugar, a esquizofrenia e os distúrbios afetivos na fase depressiva são excluídos. A ressonância magnética permite excluir ou confirmar tumores cerebrais e as consequências de suas lesões traumáticas, exames laboratoriais - intoxicação, distúrbios hormonais e metabólicos.

Após um exame abrangente, o paciente recebe um curso de tratamento de acordo com a patologia identificada. Acontece que a causa da catatonia permanece desconhecida (estupor catatônico idiopático).

Tratamento estupor catatônico

O estupor catatônico responde bem a doses baixas de benzodiazepínicos. [45] Os comprimidos de Lorazepam foram especialmente eficazes, de acordo com os pesquisadores. Uma resposta terapêutica positiva ao lorazepam foi demonstrada por 4/5 pacientes, e os sintomas desapareceram completamente e muito rapidamente, duas horas após a administração. Este tranquilizante, como outros derivados da benzidiazepina, aumenta a ação do ácido γ-aminobutírico - a principal inibição de neurotransmissores. Com uma dosagem baixa, tem um efeito sedativo, anti-ansiedade, algum efeito anticonvulsivo e relaxante muscular. É eficaz não apenas com estupor catatônico, mas também com excitação. Elimina sintomas em esquizofrênicos, pacientes com depressão e danos cerebrais orgânicos. Mas pacientes com dependência (drogas, álcool, medicamentos) e envenenados com essas substâncias não são prescritos. 

O tratamento da catatonia de primeira linha é baseado em medicamentos GABAérgicos, especialmente benzodiazepínicos. A taxa de resposta ao lorazepam é quase 80%. A eficácia da olanzapina,  [46]  risperidona e terapia eletroconvulsiva modificada (MECT) foi comprovada. [47] A ECT deve ser considerada em pacientes que não respondem aos benzodiazepínicos alguns dias após o início do tratamento. Uma exceção a essa estratégia são os pacientes com catatonia maligna, na qual a ECT deve ser prescrita precocemente, pois a doença apresenta alta taxa de mortalidade. [48]

Embora o lorazepam e a ECT sejam reconhecidos há muito tempo como tratamentos eficazes para pacientes com catatonia, outras opções foram propostas. Em alguns casos, os pacientes foram descritos, de forma eficaz lechivshiesya zolpidem  [49],  [50] que é típica e benzodiazepinas, pode tratar catatonia através da interacção com os receptores GABA A. Além disso, amantadina e memantina, que agem como antagonistas do NMDA, mas também interagem com vários outros sistemas de neurotransmissores, demonstraram ser eficazes em um pequeno número de pacientes. [51],  [52] Não está claro se essas opções de tratamento para ser útil para uma pequena proporção de pacientes que não respondem ao lorazepam ou à ECT.