Estupor catatónico

Um conjunto de sintomas psicomotores, cujas principais manifestações são imobilidade, rigidez dos músculos esqueléticos e recusa em falar, é chamado de estupor catatônico. Geralmente está associado à esquizofrenia, [ 1 ] mas pode ser observado em várias doenças, não apenas diretamente relacionadas ao sistema nervoso central, mas também somáticas: infecciosas, autoimunes, metabólicas. Mais comum é um estado substuporoso - empobrecimento das habilidades motoras, do pensamento e da fala. O estupor catatônico é uma síndrome grave e potencialmente fatal. [ 2 ]

O estupor catatônico pode ser acompanhado de catalepsia, quando o corpo do paciente pode ser colocado em qualquer posição, muitas vezes absurda e muito desconfortável, na qual ele fica paralisado por um longo tempo; negativismo, quando a posição do paciente não pode ser alterada devido à sua resistência. Distingue-se também o estupor catatônico com dormência, quando o paciente fica paralisado em uma posição não natural (muitas vezes assume a posição de um embrião) e permanece nela, sem se mover ou falar.

Na grande maioria dos casos, o estado de estupor tem curso benigno e é rapidamente aliviado por medicamentos do grupo dos benzodiazepínicos.

Epidemiologia

Catatonia é uma síndrome clínica complexa que ocorre em mais de 9-17% dos pacientes com doença mental aguda e está associada a uma variedade de complicações fatais.[ 3 ],[ 4 ] No geral, 8 a 15% de todos os casos diagnosticados como catatonia estão associados a uma condição epiléptica.[ 5 ]

Causas estupor catatónico

A catatonia, um caso especial do qual é o estupor, é uma manifestação de um transtorno psicótico e é observada em uma série de doenças, não apenas mentais e neurológicas. Doenças somáticas graves: febre tifoide, tuberculose, sífilis, infecções virais (AIDS, mononucleose, gripe), endocrinopatias, colagenoses, vários distúrbios metabólicos e hormonais afetam o metabolismo dos neurotransmissores no córtex e subcórtex do cérebro, como resultado do qual o equilíbrio entre as funções de excitação e inibição é perturbado em favor desta última. Desenvolve-se substupor ou estupor com ausência limitada ou completa de atividade motora, fala e endurecimento dos músculos esqueléticos. [ 6 ], [ 7 ]

Os fatores de risco patológicos para o desenvolvimento da síndrome catatônica são resumidos pelos psiquiatras americanos Fink e Taylor em uma lista bastante longa de doenças e condições que podem causá-la. O espectro catatônico de patologias inclui principalmente transtornos mentais, e a esquizofrenia não está de forma alguma em primeiro lugar. De acordo com fontes modernas, pessoas que sofrem de depressão, histeria ou após tomar substâncias neurotóxicas, incluindo medicamentos, têm muito mais probabilidade de cair em estupor catatônico do que esquizofrênicos. Os sintomas catatônicos são frequentemente observados em autistas e também não são incomuns em crianças com deficiências de desenvolvimento e retardo mental. [ 8 ]

Na epilepsia do lobo temporal, a convulsão pode ocorrer como um estupor catatônico. Sabe-se que alguns pacientes com estado epiléptico não convulsivo apresentam estupor catatônico. [ 9 ]

Muitas doenças que causam condições patológicas envolvem uma predisposição hereditária (epilepsia, esquizofrenia, transtornos do espectro autista, etc.), muitas são adquiridas. Tais estados de estupor podem ser consequências de encefalite, [ 10 ], [ 11 ] tumores, hemorragias, isquemia, lesão cerebral, hemorragia subaracnóidea e hematoma subdural, [ 12 ] lúpus eritematoso sistêmico ou síndrome antifosfolipídica, complicações secundárias (doença hepática ou renal) [ 13 ] A lista pode ser continuada, é bastante extensa, porém, em um pequeno número de pacientes a causa do estupor catatônico não pode ser determinada, é interpretada como idiopática.

Patogênese

A patogênese desse fenômeno também é hipotética. Todas as hipóteses baseiam-se na observação de pacientes, na análise da eficácia da terapia, por exemplo, com benzodiazepínicos ou estimulantes dopaminérgicos; em situações associadas ao desenvolvimento de estupor catatônico (suspensão de clozapina, uso de neurolépticos, antidepressivos); no estudo de tomografias cerebrais que mostram distúrbios nos processos neurobiológicos na parte superior da zona talâmica do diencéfalo, nos lobos frontais do córtex cerebral, em pequenas estruturas do cerebelo e no sistema límbico. No entanto, o mecanismo exato de desenvolvimento do estupor catatônico ainda não foi descrito.

Há também uma hipótese que considera o estupor catatônico como a reação do corpo a um estado pré-morte. De fato, ele frequentemente se desenvolve em pacientes gravemente enfermos (catatonia letal), porém, o estado de estupor nem sempre é avaliado como desesperador.

A catatonia é mais comumente associada à esquizofrenia e a outras doenças mentais, como depressão grave, transtorno bipolar e psicose. No entanto, as causas da catatonia são inúmeras, variando de doenças psiquiátricas a doenças médicas. Portanto, não é surpreendente que existam vários mecanismos subjacentes propostos para a catatonia, incluindo modulação descendente, hiperatividade colinérgica e serotoninérgica, bloqueio dopaminérgico súbito e maciço e hiperatividade glutamatérgica.

Uma teoria sugere que a catatonia envolve uma "modulação de cima para baixo" do autoprocessamento dos gânglios da base como resultado da deficiência de ácido gama-aminobutírico (GABA). [ 14 ] A modulação de cima para baixo é descrita como um processo bidirecional que determina nossa capacidade de focar em estímulos relevantes às nossas necessidades e ignorar informações de fundo. Portanto, a interação bem-sucedida entre o aumento e a supressão da atividade neuronal cria o contraste necessário para apresentar informações relevantes com sucesso. Os benzodiazepínicos se ligam a um sítio específico no receptor GABA, tornando-o mais eficaz. Isso resulta em um aumento nos íons cloreto, o que leva ao aumento da polarização dos neurônios pós-sinápticos, tornando-os menos excitáveis e mais capazes de filtrar estímulos relevantes. Um relatório sugere que a catatonia maligna pode ocorrer com a abstinência de benzodiazepínicos. [ 15 ] Outras pesquisas sugerem que a hiperatividade do glutamato pode ser outra disfunção química subjacente, [ 16 ], particularmente com a diminuição da atividade do receptor N-metil d-aspartato. [ 17 ]

Embora a fisiopatologia da catatonia ainda não esteja clara, diversas teorias foram propostas com base nos dados disponíveis. Uma possível interpretação da catatonia é que a síndrome é uma manifestação externa de ansiedade severa.[ 18 ]

Estudos de imagem funcional demonstraram que a catatonia está associada a alterações na atividade dos córtex orbitofrontal, pré-frontal, parietal e motor, sugerindo que essas estruturas corticais também podem desempenhar um papel na fisiopatologia da catatonia. Essa interpretação é corroborada pelas observações de que a ligação do GABA-A é reduzida em áreas corticais de pacientes com catatonia, que sintomas motores e afetivos se correlacionam com essas anormalidades na ligação do GABA-A e que as anormalidades corticais em pacientes com catatonia são normalizadas após o tratamento com lorazepam. [ 19 ]

Seja qual for a fisiopatologia da catatonia, é claro que uma ampla variedade de distúrbios subjacentes pode estar associada à ocorrência de características catatônicas. Estes incluem transtornos de humor, transtornos psicóticos não afetivos, uma série de condições médicas e neurológicas e distúrbios genéticos. [ 20 ] Como - ou se - essas diferentes etiologias convergem em uma via comum final causando catatonia é desconhecido, e é possível que variações na apresentação clínica da catatonia representem diferentes mecanismos subjacentes que responderão preferencialmente a diferentes tratamentos. Por exemplo, pesquisas futuras podem permitir que os médicos identifiquem pacientes que provavelmente não responderão ao tratamento com lorazepam e devem receber TEC ou outro tratamento farmacológico como uma opção de primeira linha.

Sintomas estupor catatónico

O estupor catatônico está associado a sinais que refletem a falta de movimento, incluindo imobilidade, olhar fixo, mutismo, rigidez, retraimento e recusa em comer, bem como características mais bizarras, como postura, caretas, negativismo, flexibilidade cerosa, ecolalia ou ecopraxia, estereotipia, verbalismo e obediência automática.[ 21 ],[ 22 ]

A manifestação principal e mais perceptível do estupor é a imobilidade. O paciente pode congelar repentinamente a qualquer momento na posição mais inesperada e desconfortável e mantê-la por um longo período – semanas e meses. Seus músculos ficam rígidos, o que ajuda a manter a posição do corpo. Ele fica em silêncio e a comunicação com ele durante esse período é difícil, e muitas vezes simplesmente impossível. Imobilidade e mutismo foram novamente identificados como os sinais mais comuns, observados em 90,6% e 84,4% dos pacientes com doença catatônica, respectivamente.

Às vezes, os sintomas aumentam em estágios. Inicialmente, desenvolve-se um substupor, cujos primeiros sinais se manifestam pela inibição dos movimentos e da fala. A amplitude de movimentos diminui e a própria mobilidade é bastante reduzida, a fala torna-se lenta, esparsa, as palavras são pronunciadas com dificuldade e, às vezes, parece que o paciente está pensando lentamente em cada palavra. A inibição pode aumentar gradualmente até culminar em imobilidade completa. Uma característica do estado substuporoso é que os pacientes não sentem desconforto com a inibição e não reclamam quando vão ao médico. Essa condição é percebida por eles como completamente natural e não os sobrecarrega, como em outros casos, quando a inibição se desenvolve por outros motivos, por exemplo, como efeito colateral de psicotrópicos.

O desenvolvimento de substupor não significa que se desenvolverá um verdadeiro estupor catatônico. Na prática clínica, a chamada catatonia menor é mais comum. Os sintomas de substupor se manifestam na pobreza das expressões faciais, na fala e nos movimentos limitados e angulares. O paciente se comunica com o médico apenas sob pressão, desvia o olhar durante a conversa, tenta não olhar para o rosto e tem grande dificuldade em escolher as palavras para responder a perguntas.

Os sintomas do estupor catatônico podem variar. É pelos sintomas predominantes que se distinguem os tipos de estupor catatônico:

• cataléptico (com fenômenos de flexibilidade cerosa) - quando a posição do paciente pode ser alterada para qualquer uma, a mais bizarra e desconfortável, e essa posição do corpo é fixa por um longo tempo; a flexibilidade cerosa geralmente toma conta gradualmente de todos os grupos musculares: em primeiro lugar, esses fenômenos musculares ocorrem nos músculos da mastigação, movendo-se de cima para baixo até o pescoço, músculos dos braços e pernas; uma pose característica do estupor cataléptico é a cabeça do paciente pendurada no ar, como se estivesse descansando em um travesseiro invisível; [ 23 ]
• negativismo - o paciente fica congelado em uma determinada posição e resiste a qualquer tentativa de mudá-la; distingue-se entre negativismo passivo, quando a posição do corpo é mantida por meio de forte tensão muscular, e ativo, quando o paciente não apenas resiste, mas também tenta fazer um movimento oposto ao imposto;
• estupor com dormência - o paciente fica congelado na posição fetal no útero da mãe ou em uma almofada de ar com tensão muscular severa (imobilidade completa e falta de reação a estímulos, incluindo a fala).

O estupor cataléptico pode ser substituído por um estado negativista e, em seguida, por um entorpecimento completo na posição embrionária. Qualquer tipo de estupor pode ser acompanhado pela ausência de fala, embora o paciente não perca a capacidade de se expressar. O mutismo pode ser completo, periódico e seletivo, e as opções para interromper o silêncio são inexplicáveis.

Na estrutura do estupor catatônico, observam-se vários sintomas específicos, cuja diferença é a incontrolabilidade e a falta de objetivo:

• obediência automática - o paciente obedece absolutamente a quaisquer instruções externas (o oposto do negativismo);
• Estereótipos - repetição constante de quaisquer ações (movimentos, sons, palavras) que não perseguem nenhum objetivo visível, em particular, a jactação;
• sintomas de eco - repetição constante das ações de outra pessoa;
• Sintoma de Pavlov - com o início da escuridão, os pacientes estuporosos começam a falar, comer e se mover, durante o dia eles caem novamente em estupor;
• sintoma de escada - perda da suavidade dos movimentos, por exemplo, um paciente cataléptico muda a posição de uma parte do corpo com ajuda externa, mas não suavemente, mas em partes, em solavancos;
• o sintoma de "tromba", característico de estupor com dormência - os lábios do paciente são esticados como um tubo, lembrando a tromba de um elefante;
• Sintoma de Bernstein - quando um membro do paciente é levantado e depois o outro, o primeiro cai;
• Sintoma de Bumke - ausência de resposta pupilar ao estímulo doloroso;
• sintoma de capuz - o paciente se isola de todos usando meios improvisados, por exemplo, cobrindo-se com uma toalha, um roupão ou puxando a barra de uma camisa ou cobertor sobre a cabeça.

Posturas frequentemente encontradas por pacientes estuporosos também têm seus próprios nomes: sintoma beduíno, sintoma de "almofada de ar", "crucificação" (uma manifestação extrema de catalepsia).

O estupor catatônico com mutismo também apresenta características próprias. Por exemplo, pacientes teimosamente silenciosos reagem respondendo a perguntas se seus olhos forem pressionados (sintoma de Wagner-Jauregg) ou se forem questionados a outra pessoa (sintoma de Saarma). Às vezes, respondem a perguntas feitas em um sussurro. [ 24 ]

Um paciente com estupor também apresenta alguns sintomas somáticos e sinais de distúrbio do sistema nervoso autônomo. Os lábios e as unhas podem ficar azulados, pode haver hipersalivação e hiperidrose, a pressão arterial pode cair, pode ocorrer edema, etc.

O estupor catatônico pode ter profundidade e duração variadas, às vezes se tornando crônico. Muitas pessoas se interessam pela seguinte questão: uma pessoa em estupor catatônico está consciente?

Há também uma classificação da síndrome catatônica com base nessa característica.

A catatonia vazia é caracterizada pelo complexo de sintomas descrito em várias combinações, sem a adição de distúrbios produtivos (visões ilusórias, delírio e alucinações). Após o ataque, o paciente consegue relatar o que aconteceu ao seu redor, ou seja, sua consciência não foi prejudicada.

A presença de sintomas delirantes-alucinatórios não significa necessariamente que a consciência do paciente esteja comprometida. O estupor catatônico, quando o paciente está consciente, ou seja, identifica-se corretamente e consegue, posteriormente, reproduzir corretamente os eventos ocorridos, refere-se à catatonia lúcida ou pura. Sem comprometimento da consciência, o estupor catatônico geralmente se desenvolve na esquizofrenia (catatonia lúcida).

O estupor oniroide-catatônico com delírios visuais-figurativos da imaginação é um ataque com consciência turva. Nesse caso, o paciente vivencia um sonho catatônico no qual ele é o personagem principal. O sonho é repleto de eventos irreais vívidos, com intensa coloração emocional, e o sonho tem um certo conteúdo. Após emergir do estado oniroide-catatônico, o paciente não consegue se lembrar do que lhe aconteceu na realidade, mas consegue descrever os eventos que ocorreram no sonho com bastante precisão. O estupor oniroide-catatônico dura bastante tempo - vários dias e, às vezes, semanas. O estupor oniroide se desenvolve durante o estupor em epilépticos, pacientes com lesões e tumores, após infecções e envenenamentos graves, e com demência paralítica. Na maioria das vezes, os núcleos basais do cérebro são afetados nesses pacientes.

O estupor catatônico letal se desenvolve em esquizofrênicos e indivíduos com transtornos afetivos na forma de psicose aguda. Externamente, os sintomas se assemelham ao estupor oniroide, mas o desenvolvimento é rápido e não apenas as manifestações psicóticas, mas também somáticas, aumentam. Também é chamado de febril, pois um dos principais sintomas é a hipertermia ou temperatura flutuante (com catatonia normal, a temperatura corporal do paciente é normal). Além da febre, o paciente apresenta pulso e respiração rápidos, e a chamada "máscara hipocrática" no rosto (cor cinza-terra, feições pontiagudas, órbitas oculares afundadas, olhar vago, lábios secos, gotas de suor na testa, placa na língua). A condição é reversível, mas requer medidas urgentes (nas primeiras horas), caso contrário, pode evoluir para um curso maligno. [ 25 ]

A síndrome catatônica em crianças manifesta-se principalmente pelo desenvolvimento de excitação e, posteriormente, em formas rudimentares – ações monótonas: pular, dar tapinhas, andar pendular de um objeto para outro, gritos sem sentido, pretensão, caretas, etc. Mais frequentemente, essa excitação toma conta das crianças mais perto do anoitecer ou quando chegam visitas. Casos de estupor catatônico que se desenvolvem na fase adulta são observados já na adolescência. No entanto, isso raramente é observado. Portanto, o estupor catatônico na infância não foi suficientemente estudado e descrito, embora, em geral, os sintomas não sejam diferentes dessa patologia em adultos.

Complicações e consequências

O estupor catatônico ocorre em casos graves de muitas doenças e pode ser fatal, [ 26 ] portanto, aos primeiros sinais de seu desenvolvimento, é necessário consultar um médico. Pacientes em estupor catatônico geralmente são hospitalizados. Eles requerem tratamento intensivo e medidas especiais de cuidado, pois muitas vezes se recusam a comer e não seguem as regras sanitárias e higiênicas básicas.

A alimentação forçada por sonda está repleta de distúrbios do trato gastrointestinal e problemas metabólicos. Escaras, pneumonia hipostática e trombose podem resultar de ficar deitado ou sentado por muito tempo na mesma posição; a falta de higiene pessoal leva ao desenvolvimento de infecções na cavidade oral, órgãos geniturinários e dermatites.

O estupor catatônico leva ao desenvolvimento de distúrbios dos músculos esqueléticos, por exemplo, surgem contraturas e paresia musculares, o funcionamento dos nervos periféricos é interrompido e vários distúrbios somáticos de saúde se desenvolvem.

Complicações médicas devido à catatonia foram relatadas em estudos,[ 27 ],[ 28 ] incluindo rabdomiólise,[ 29 ],[ 30 ] insuficiência renal,[ 31 ],[ 32 ] úlceras de pressão,[ 33 ] coagulação intravascular disseminada (DIC),[ 34 ] taquicardia, bradicardia, colapso cardiovascular, síndrome do desconforto respiratório agudo, parada respiratória, infarto do miocárdio, sepse, convulsões, hipoglicemia, sangramento gastrointestinal superior, lesão gastrointestinal, lesão hepatocelular, dano hepatocelular, trombose venosa profunda e embolia pulmonar. [ 35 ], [ 36 ] No entanto, apesar da presença dessas condições de risco de vida em alguns relatos de casos de pacientes com catatonia, estudos sobre complicações médicas específicas decorrentes da catatonia não foram conduzidos e, até onde sabemos, nenhum estudo em larga escala para identificá-las e o maior estudo de série de casos incluiu apenas 13 casos de catatonia. Além disso, os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento dessas doenças em pacientes com catatonia ainda precisam ser esclarecidos.

Diagnósticos estupor catatónico

O estado de estupor ou substupor é diagnosticado pelas manifestações clínicas: o paciente permanece imóvel em uma posição, ausência de fala e presença de outros sintomas específicos.

Além de estabelecer o fato de que o paciente está em estupor catatônico, o principal fator para determinar as táticas de tratamento é determinar a causa, ou seja, a doença que levou ao desenvolvimento dessa condição. O histórico médico do paciente é estudado, parentes próximos são entrevistados e os exames e exames complementares necessários são prescritos.

Todos os pacientes com suspeita de catatonia devem ser submetidos a testes de EEG como triagem para outras condições neurológicas. O EEG na catatonia geralmente é normal, a menos que haja uma condição subjacente que possa estar causando a anormalidade.[ 37 ],[ 38 ] Dado que a catatonia pode ocorrer no contexto de uma ampla gama de condições neurológicas, imagens cerebrais, de preferência com ressonância magnética, são recomendadas.[ 39 ] Em casos de estupor catatônico, a imobilidade geralmente permite que esses estudos sejam realizados facilmente.

Os exames laboratoriais devem incluir hemograma completo, nitrogênio ureico no sangue, creatinina, enzimas musculares e hepáticas, testes de função tireoidiana, eletrólitos, glicemia e urinálise para avaliar condições coexistentes e causas ou complicações da catatonia. Desidratação acentuada não é incomum em pacientes com catatonia e deve ser abordada. Os sinais vitais devem ser avaliados com frequência, pois hipertensão e febre (frequentemente acompanhadas por elevação da creatina fosfoquinase, diminuição do ferro sérico e leucocitose) podem anunciar o início de catatonia maligna ou síndrome neuroléptica maligna se o paciente estiver recebendo antipsicóticos.[ 40 ],[ 41 ],[ 42 ] Sempre que possível, uma revisão completa dos medicamentos recentes do paciente e quaisquer alterações deve ser obtida. É importante determinar se o paciente estava recebendo antipsicóticos ou benzodiazepínicos, pois relatamos e continuamos a observar o desenvolvimento de catatonia após a interrupção abrupta de benzodiazepínicos.[ 43 ]

Infelizmente, a natureza da catatonia impossibilita alguns aspectos do exame físico e neurológico. Os componentes do exame neurológico que geralmente podem ser avaliados incluem resposta pupilar, movimentos oculares, reflexo corneano, resposta à dor, presença de salivação, resposta imediata à ameaça, resposta à luz ou som, sinais de ejeção frontal, avaliação do tônus, reflexos tendinosos profundos e resposta plantar.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve incluir distúrbios que imitam a catatonia, como doença de Parkinson acinética, hipertermia maligna, síndrome de rigidez, transtorno de conversão, mutismo seletivo (o mutismo seletivo é um transtorno de ansiedade social em que pessoas que podem falar normalmente em algumas situações são incapazes de falar em outras situações - especialmente em cenários de desempenho), síndrome do encarceramento e outros estados hipocinéticos e hipercinéticos.[ 44 ]

O diagnóstico diferencial é feito com o estado epiléptico não convulsivo (segundo dados eletroencefalográficos), com a síndrome de rigidez muscular e outras manifestações de síndromes hipocinéticas em transtornos mentais.

As causas do estupor catatônico também são diferenciadas. Em primeiro lugar, são excluídas a esquizofrenia e os transtornos afetivos na fase depressiva. A ressonância magnética permite excluir ou confirmar tumores cerebrais e as consequências de suas lesões traumáticas, além de exames laboratoriais como intoxicação e distúrbios hormonais e metabólicos.

Após um exame completo, o paciente recebe um tratamento adequado à patologia identificada. Às vezes, a causa da catatonia permanece desconhecida (estupor catatônico idiopático).

Tratamento estupor catatónico

O estupor catatônico responde bem ao tratamento com benzodiazepínicos em baixas doses. [ 45 ] De acordo com os pesquisadores, os comprimidos de lorazepam provaram ser particularmente eficazes. Uma resposta terapêutica positiva ao lorazepam foi demonstrada por 4/5 pacientes, e os sintomas desapareceram completamente e muito rapidamente, duas horas após a administração. Este tranquilizante, como outros derivados de benzodiazepínicos, potencializa o efeito do ácido γ-aminobutírico, o principal neurotransmissor inibitório. Quando tomado em baixas doses, tem efeito sedativo, ansiolítico, algum anticonvulsivante e relaxante muscular. É eficaz não apenas no estupor catatônico, mas também na agitação. Elimina os sintomas em esquizofrênicos, pacientes com depressão e danos cerebrais orgânicos. No entanto, não é prescrito para pacientes com dependência (drogas, álcool, medicamentos) e em casos de envenenamento com essas substâncias.

O tratamento de primeira linha da catatonia é baseado em medicamentos GABAérgicos, especialmente benzodiazepínicos. A taxa de resposta ao lorazepam é de quase 80%. A olanzapina, [ 46 ] a risperidona e a terapia eletroconvulsiva modificada (MECT) demonstraram ser eficazes. [ 47 ] A ECT deve ser considerada em pacientes que não respondem aos benzodiazepínicos após alguns dias de tratamento. Uma exceção a essa estratégia são os pacientes com catatonia maligna, nos quais a ECT deve ser administrada precocemente porque a doença tem uma alta taxa de mortalidade. [ 48 ]

Embora o lorazepam e a TEC sejam há muito reconhecidos como tratamentos eficazes para pacientes com catatonia, outras opções foram propostas. Vários relatos de caso descreveram pacientes sendo tratados eficazmente com zolpidem,[ 49 ],[ 50 ] que, como os benzodiazepínicos típicos, pode tratar a catatonia interagindo com os receptores GABA-A. Além disso, a amantadina e a memantina, que atuam como antagonistas NMDA, mas também interagem com vários outros sistemas neurotransmissores, demonstraram eficácia em um pequeno número de pacientes.[ 51 ],[ 52 ] Não está claro se essas opções de tratamento podem ser úteis para a pequena proporção de pacientes que não respondem ao lorazepam ou à TEC.