Estenose da artéria renal - Tratamento

O tratamento para estenose da artéria renal (doença renal isquêmica) consiste no seguinte:

• minimizar o número de medicamentos utilizados (se possível, eliminando AINEs, antibacterianos e antifúngicos);
• prescrever estatinas (possivelmente em combinação com ezetimiba);
• descontinuação de inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II;
• otimização do regime diurético (prevenção da diurese forçada);
• se possível, uso precoce de métodos de tratamento invasivos.

As perspectivas da terapia anti-hipertensiva na estenose aterosclerótica da artéria renal são limitadas pela impossibilidade de usar inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (mesmo em indicações absolutas, como insuficiência cardíaca crônica ou diabetes mellitus tipo 2) e diuréticos tiazídicos, que perdem sua eficácia com uma diminuição persistente do SCF. Todos os pacientes com doença renal isquêmica, no entanto, requerem terapia anti-hipertensiva combinada. Bloqueadores dos canais de cálcio de longa ação em combinação com betabloqueadores cardiosseletivos, agonistas dos receptores β-imidazolínicos, alfabloqueadores e diuréticos de alça podem ser usados como medicamentos básicos. Uma queda acentuada da pressão arterial é indesejável; a titulação das doses dos medicamentos anti-hipertensivos deve ser realizada sob controle dos níveis séricos de creatinina e potássio. Atingir a pressão arterial alvo da população geral (<140/90 mmHg) na estenose aterosclerótica da artéria renal pode ser perigoso devido ao agravamento da hipoperfusão do tecido renal.

As estatinas são absolutamente indicadas para todos os pacientes com doença renal isquêmica. Em caso de distúrbios graves do metabolismo das lipoproteínas (por exemplo, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), sua combinação com ezetimiba é possível. A correção medicamentosa de outros distúrbios metabólicos é obrigatória: resistência à insulina e diabetes mellitus tipo 2, hiperuricemia; suas táticas são limitadas pela necessidade de alterar as doses da maioria dos medicamentos (por exemplo, alopurinol), com base no grau de redução do LCR.

A prevenção ativa de complicações cardiovasculares na estenose aterosclerótica da artéria renal envolve a administração de ácido acetilsalicílico e/ou clopidogrel. Seus regimes de uso aparentemente não diferem daqueles geralmente aceitos para doença coronariana, mas requerem estudo especial em pacientes com hipertensão renovascular aterosclerótica do ponto de vista da segurança.

O tratamento conservador da estenose da artéria renal é sempre ineficaz, uma vez que não permite o controle da pressão arterial nem a estabilização da função renal. É por isso que a revascularização renal precoce é justificada, embora a maioria dos pacientes apresente uma diminuição, mas não normalização, da pressão arterial e da creatininemia. A dilatação das artérias renais por balão é rapidamente acompanhada de reestenose e, portanto, o implante de stent é sempre justificado. O risco de reestenose intra-stent é aumentado pela pressão arterial sistólica inicialmente alta, hipercreatininemia grave, idade avançada e hiperfibrinogenemia. A vantagem dos stents liberadores de rapamicina na estenose da artéria renal aterosclerótica, em oposição à doença cardíaca isquêmica, ainda não foi comprovada. A cirurgia de revascularização do miocárdio é realizada quando o implante de stent é impossível ou o implante de stent realizado anteriormente é ineficaz; Esta intervenção pode ser complicada pela presença de doenças concomitantes, incluindo doenças cardiovasculares.

A angioplastia é o único método de tratamento que melhora de forma confiável o prognóstico da estenose aterosclerótica da artéria renal; após sua implementação, os pacientes, no entanto, continuam a necessitar de prevenção secundária agressiva de complicações cardiovasculares, o que aparentemente também reduz a probabilidade de reestenose intra-stent. As táticas ideais para a prescrição de agentes antiplaquetários (incluindo bloqueadores dos receptores plaquetários IIb/IIIa e clopidogrel) e anticoagulantes (incluindo heparinas de baixo peso molecular) no período imediatamente após a intervenção nas artérias renais requerem maior esclarecimento e não podem ser completamente retiradas das táticas geralmente aceitas para a doença arterial coronariana.

Abordagens para o tratamento da embolia de colesterol das artérias e arteríolas intrarrenais ainda não foram desenvolvidas. A gravidade da insuficiência renal aguda pode exigir hemodiálise de emergência. Aparentemente, estatinas são indicadas e, em caso de manifestações imunoinflamatórias graves (incluindo nefrite tubulointersticial eosinofílica aguda), corticosteroides em altas doses. A eficácia dos métodos acima para o tratamento da estenose da artéria renal não foi estudada em ensaios clínicos controlados.

Em caso de insuficiência renal terminal, inicia-se hemodiálise programada ou DP ambulatorial contínua. O transplante renal não é realizado em caso de estenose aterosclerótica das artérias renais. A nefrectomia terapêutica deve ser considerada apenas em caso de atrofia renal estabelecida e impossibilidade de redução da pressão arterial com medicamentos e/ou em caso de aquisição de hipertensão arterial com características de malignidade.

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