Estenose da artéria renal - Sintomas.

Os sintomas da estenose da artéria renal não são muito específicos; no entanto, se uma combinação de sintomas for detectada, exames mais aprofundados são necessários, especialmente o uso de métodos de imagem, para confirmar a estenose aterosclerótica da artéria renal.

A hipertensão arterial é um sintoma obrigatório da estenose da artéria renal. As características da hipertensão arterial típicas da estenose da artéria renal aterosclerótica incluem:

• ocorrência de novo na velhice;
• perda do controle da pressão arterial, previamente reduzida com o uso de regimes terapêuticos anti-hipertensivos padrão;
• refratariedade à terapia anti-hipertensiva combinada;
• III grau (Sociedade Europeia de Hipertensão, 2003; Sociedade Científica Russa de Cardiologistas, 2005) hipertensão arterial;
• aumento predominante da pressão arterial sistólica.

A hipertensão renovascular aterosclerótica é caracterizada por variantes prognosticamente desfavoráveis do ritmo circadiano da pressão arterial, caracterizadas por sua redução insuficiente ou aumento adicional à noite. Caracteriza-se também por danos mais pronunciados aos órgãos-alvo do que na hipertensão arterial essencial e por uma maior frequência de condições clínicas associadas (acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca crônica). A hipertensão renovascular aterosclerótica sempre pertence à categoria de alto ou muito alto risco de complicações, de acordo com as classificações da Sociedade Europeia de Hipertensão (2003) e da Sociedade Científica Russa de Cardiologistas (2005).

Na estenose aterosclerótica das artérias renais, a hipercreatininemia é geralmente detectada, geralmente moderada e, portanto, erroneamente considerada um sinal de alterações "involutivas" no tecido renal, mas às vezes aumentando rapidamente sob a influência de fatores apropriados. Os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II, bem como os AINEs, provocam principalmente hipercalemia, frequentemente superando o aumento dos níveis séricos de creatinina.

A embolia de artérias e arteríolas intrarrenais por cristais de colesterol causa perda rapidamente progressiva da função renal; às vezes, a diurese diminui gradualmente até o ponto de anúria. Dor lombar, hematúria transitória e leucocitúria (o acúmulo de leucócitos que entra na urina é representado principalmente por esosinófilos) são possíveis. Como regra, há um aumento pronunciado e praticamente intratável da pressão arterial com sinais de malignidade, incluindo edema do nervo óptico. Sinais de embolia de outros ramos viscerais da aorta frequentemente vêm à tona no quadro clínico. A embolia de colesterol das arteríolas intrarrenais pode ser aguda (insuficiência renal aguda com anúria, geralmente irreversível e frequentemente fatal), subaguda (deterioração da função renal e manifestações extrarrenais não são tão pronunciadas) e crônica (episódios embólicos repetidos causando aumento gradual da insuficiência renal). Na embolia aguda de colesterol, os sintomas "gerais" são mais pronunciados, menos perceptíveis em suas outras formas:

• febre;
• dor muscular;
• perda de peso;
• falta de apetite, fraqueza;
• coceira na pele;
• aceleração da ESR;
• aumento dos níveis séricos de proteína C-reativa;
• hipofibrinogenemia;
• hipereosinofilia;
• hipocomplementemia (nem sempre observada).

Sintomas clínicos de embolia de artérias e arteríolas intrarrenais por cristais de colesterol

Localização de êmbolos	Sintomas
Artérias do cérebro	Uma dor de cabeça difícil de suportar Náuseas, vômitos que não trazem alívio Distúrbios da consciência Ataque isquêmico transitório/AVC
Artérias retinianas	Perda de campo visual/cegueira Placas amarelas brilhantes de Hollenhorst na retina Locais de hemorragia Edema do disco óptico
Artérias dos órgãos digestivos	Dor intestinal "isquêmica" Obstrução intestinal dinâmica Sangramento gastrointestinal Gangrena de alças intestinais Pancreatite aguda, incluindo destruição
Artérias renais	Dor na região lombar Oligo e anúria SCF diminuído, hipercreatininemia Hipercalemia Hematúria, leucocitúria (eosinofilúria)
Artérias da pele (especialmente das extremidades inferiores)	Mesh Livedo Úlceras tróficas

A estenose aterosclerótica das artérias renais quase sempre está associada a outras manifestações de aterosclerose disseminada e frequentemente complicada:

• DIC (incluindo infarto agudo do miocárdio prévio, síndrome coronariana aguda; angiografia coronária e/ou procedimentos de angioplastia coronária);
• ataques isquêmicos transitórios e/ou acidentes cerebrovasculares agudos, lesões ateroscleróticas clinicamente óbvias ou assintomáticas das artérias carótidas;
• síndrome de claudicação intermitente;
• lesões ateroscleróticas da aorta abdominal, incluindo aneurisma.

Doença arterial coronariana grave, lesões ateroscleróticas das artérias carótidas (incluindo lesões assintomáticas detectadas por ultrassonografia Doppler das artérias carótidas) e síndrome de claudicação intermitente são frequentemente combinadas com hipertensão renovascular aterosclerótica.

Pacientes com doença renal isquêmica frequentemente apresentam insuficiência cardíaca grave, cujas opções de tratamento são significativamente limitadas devido à impossibilidade de usar bloqueadores do SRAA e diuréticos em doses adequadas. No auge de uma crise hipertensiva na estenose aterosclerótica das artérias renais, podem ocorrer episódios de edema pulmonar de difícil alívio, frequentemente recorrentes.

É necessário ter em mente a possibilidade de uma combinação de estenose aterosclerótica das artérias renais com outras nefropatias crônicas, especialmente metabólicas (diabéticas, urato), consideradas típicas de idosos (nefropatia analgésica, pielonefrite crônica), bem como glomerulonefrite crônica e nefrolitíase de longa duração. Nessa situação, pode-se suspeitar de doença renal isquêmica com base nas características de hipertensão arterial (aumento da gravidade na ausência de causas óbvias), insuficiência renal (piora com a administração de inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II na ausência de sinais de atividade da doença renal subjacente), bem como uma combinação de fatores de risco cardiovascular e sinais da prevalência do processo aterosclerótico.

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