Prevalência e estatísticas da depressão em todo o mundo

Nos últimos anos, a depressão tem sido considerada uma das principais causas de declínio e perda da capacidade de trabalho em todo o mundo. Em termos da proporção de anos perdidos para uma vida plena, os transtornos depressivos estão à frente de todas as outras doenças mentais, incluindo Alzheimer, alcoolismo e esquizofrenia. As depressões ocupam o quarto lugar entre todas as doenças, de acordo com a avaliação integrada do fardo que a sociedade carrega em relação a elas. Assim, A. Nierenberg (2001) observa que, nos Estados Unidos, cerca de 6 milhões de pessoas sofrem de depressão todos os anos, e mais de 16 bilhões de dólares são gastos em seu tratamento. Até 2020, os transtornos depressivos já estarão em segundo lugar de acordo com esse critério, perdendo apenas para a doença cardíaca isquêmica.

Fica claro, portanto, que o desenvolvimento de métodos eficazes de terapia e prevenção de transtornos depressivos é uma das tarefas mais importantes da psiquiatria moderna. Não seria exagero chamar essa tarefa de pedra angular da proteção da saúde mental no século XXI. A solução para um problema tão complexo exige levar em consideração os vários fatores que contribuem para o surgimento das depressões, afetam seu curso, determinam seu prognóstico e a eficácia do tratamento. Entre eles, é claro, estão os fatores etnoculturais, cujo papel na etiopatogenia da depressão é reconhecido hoje por quase todos os pesquisadores. Em particular, os psiquiatras americanos L. J. Kirmayer e D. Groleau (2001) argumentam que a presença do conhecimento etnográfico é uma condição necessária para a compreensão das causas, da semiologia e do curso dos transtornos depressivos.

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Estado atual da pesquisa sobre transtornos depressivos

Como já observado, nas últimas décadas, observou-se uma tendência de aumento na incidência de transtornos depressivos em todo o mundo. De acordo com estudos epidemiológicos conduzidos sob os auspícios da OMS, com base em um exame aleatório de pacientes da rede médica geral em 14 países, a prevalência média de depressão na última década do século XX, em comparação com a década de 1960 (0,6%), foi de 10,4%. Assim, nos últimos 30 anos, o número de pacientes com transtornos depressivos aumentou mais de 17 vezes.

Prevalência de depressão na atenção primária (dados da OMS)

País	Transtornos depressivos, %
Japão	2.6
Índia	9.1
China	4.0
Alemanha	11.2
Nigéria	4.2
França	13,7
Turquia	4.2
Brasil	15.8
Itália	4.7
Holanda	15,9
EUA	6.3
Inglaterra	16,9
Grécia	6.4
Chile	29,5
Taxa média	10.4

Levando em conta que a identificação e a qualificação clínica dos transtornos depressivos foram realizadas no âmbito de um programa, de acordo com critérios diagnósticos clínicos e metodológicos uniformes e utilizando uma ferramenta comum, é notável uma distribuição significativa (10 vezes ou mais) das taxas de prevalência de depressão em diferentes países do mundo: de 2,6% no Japão a 29,5% no Chile. Ao mesmo tempo, parece difícil identificar quaisquer padrões de diferenças. Só se pode dizer com cautela sobre a tendência de menor prevalência de transtornos depressivos em países asiáticos, africanos e norte-americanos, bem como nos países do sul da Europa e maior prevalência nos países da Europa Ocidental e América Latina. Quanto aos níveis de estabilidade sociopolítica e desenvolvimento econômico dos países analisados, não foi encontrada nenhuma conexão entre a prevalência de transtornos depressivos e essas taxas. Os dados obtidos podem indicar um certo papel de fatores etnoculturais no surgimento e prevalência da patologia depressiva.

Muitos pesquisadores acreditam que a prevalência real da depressão pode ser ainda maior se levarmos em conta os casos dos chamados transtornos do espectro depressivo - algumas formas de patologia dos desejos, dependência de álcool e substâncias psicoativas, transtornos somatoformes, psicossomáticos e neuróticos que cursam com sintomas depressivos.

Assim, de acordo com os resultados de um exame aleatório de 226 pessoas em instituições de atendimento médico geral, realizado nos EUA, 72% delas apresentaram sinais de depressão leve observados ao longo de 4 semanas – humor deprimido, comprometimento cognitivo e manifestações vegetativas individuais. Destes, 10% tinham histórico de transtornos depressivos graves e quase metade dos casos apresentava uma carga hereditária de depressão unipolar. Com base nisso, os autores chegaram às seguintes conclusões:

1. no quadro clínico de depressão leve predominam o humor deprimido e o comprometimento cognitivo, enquanto os sintomas vegetativos são bem menos frequentes;
2. a depressão leve pode ocorrer como uma doença independente ou como um estágio do transtorno depressivo unipolar recorrente;
3. Depressões leves devem ser consideradas dentro de um continuum de "gravidade clínica".

Segundo pesquisadores nacionais, na Rússia, cerca de metade das pessoas que frequentam policlínicas locais apresentam algum sinal de transtornos depressivos. A prevalência de transtornos depressivos leves, estados mistos de ansiedade e depressão e sua ocorrência em doenças somáticas atinge valores ainda maiores.

A estrutura clínica das depressões identificadas pela primeira vez em pacientes da rede somática geral, de acordo com os resultados de um estudo realizado em Moscou por MN Bogdan (1998): episódio depressivo - 32,8%, transtorno depressivo recorrente - 29%, transtornos afetivos crônicos, incluindo ciclotimia e distimia - 27,3%, transtorno afetivo bipolar - 8,8% dos casos.

Quase todos os pesquisadores reconhecem o papel da idade e do gênero na ocorrência e prevalência de transtornos depressivos. Segundo a OMS (2001), as depressões se desenvolvem com mais frequência na idade adulta. Ao mesmo tempo, na faixa etária de 15 a 44 anos, esses transtornos representam o segundo maior fardo, respondendo por 8,6% do número de anos de vida perdidos por incapacidade. Além disso, a literatura contém informações sobre a presença de diferenças etnoculturais em relação à preferência etária pela ocorrência de estados depressivos.

Assim, se em vários países africanos (Laos, Nigéria) há uma predominância de pessoas na idade madura – 30 a 45 anos – entre aqueles que sofrem de transtornos depressivos, nos EUA essas doenças se desenvolvem mais frequentemente em "adolescentes adultos". Em apoio a isso, podemos citar os dados da revisão analítica de P.I. Sidorov (2001), da qual se conclui que nos EUA 5% da população de 9 a 17 anos sofre de depressão, e em Ehmre – 10% do total de crianças em idade escolar. Na maioria dos países europeus, a maior prevalência de transtornos depressivos é encontrada em idosos. Isso se deve ao acúmulo de dificuldades de vida e à diminuição da estabilidade psicológica inerentes a essa faixa etária.

As especificidades de gênero na prevalência da depressão são refletidas nos dados da OMS (2001), segundo os quais a prevalência de depressão na maioria dos países do mundo é maior entre as mulheres. Assim, a frequência média de transtorno depressivo unipolar é de 1,9% em homens e 3,2% em mulheres, e o primeiro episódio depressivo é de 5,8% e 9,5%, respectivamente.

Entre os fatores sociais que contribuem para o desenvolvimento da depressão, destacam-se a pobreza e o desemprego associado, o baixo nível educacional e a falta de moradia. Todos esses fatores afetam uma parcela significativa da população em países com níveis de renda contrastantes. Assim, de acordo com os resultados de estudos transnacionais realizados no Brasil, Chile, Índia e Zimbábue, os transtornos depressivos são, em média, duas vezes mais comuns em grupos populacionais de baixa renda do que entre os ricos.

De acordo com a opinião unânime dos pesquisadores, em todos os países, pessoas com transtornos depressivos apresentam o maior risco de cometer suicídio. Consideraremos esse aspecto do problema com mais detalhes na seção correspondente deste livro. Aqui, nos limitaremos a apenas alguns números que confirmam a veracidade dessa conclusão. Segundo a literatura mundial, entre todos os suicídios, a proporção de pessoas com depressão é de 35% na Suécia, 36% nos EUA, 47% na Espanha e 67% na França. Há também informações de que 15% a 20% dos pacientes que sofrem de depressão cometem suicídio.

Com muito menos frequência, informações sobre as características etnoculturais do quadro clínico dos transtornos depressivos são encontradas na literatura. Nesse sentido, estudos comparativos das manifestações clínicas da depressão nas culturas oriental e ocidental merecem atenção.

A maioria dos autores observa que, nas culturas orientais, as depressões são muito mais frequentemente de natureza somatizada. Em nosso país, V. B. Minevich (1995) e P. I. Sidorov (1999) chegaram a uma conclusão semelhante, tendo estabelecido, respectivamente, que os buriates e os pequenos povos do norte da Rússia desenvolvem depressões quase exclusivamente somatizadas, o que complica significativamente sua detecção e tratamento oportunos. V. B. Minevich explicou esse fenômeno pelo fato de que queixas do espectro depressivo (humor deprimido, opressão, melancolia) são absolutamente anormais na cultura oriental, à qual pertence a cultura buriate. Com base nisso, as depressões em grupos étnicos orientais adquirem inicialmente um caráter somatizado.

Os dados apresentados são indiretamente confirmados pelos resultados de diversos estudos estrangeiros sobre transtorno depressivo crônico - distimia. É geralmente aceito que a prevalência dessa doença em diferentes países do mundo é aproximadamente a mesma, com média de 3,1%. Ao mesmo tempo, de acordo com L. Waintraub e J.D. Guelfi (1998), nos países orientais os indicadores correspondentes são significativamente menores; por exemplo, em Taiwan, são de apenas 1%. No entanto, ainda não está claro se a distimia é de fato menos comum no Oriente ou se simplesmente não é reconhecida devido à sua somatização.

Assim, existem diferenças cientificamente comprovadas na prevalência e nas manifestações clínicas dos transtornos depressivos nas culturas oriental e ocidental. Além disso, há informações na literatura sobre a existência de diferenças "internas" (subculturais) em cada uma dessas culturas. Este é o tema do trabalho original do pesquisador russo LV Kim (1997), que estudou as características clínicas e epidemiológicas da depressão entre adolescentes de etnia coreana residentes no Uzbequistão (Tashkent) e na República da Coreia (Seul).

O autor constatou que a prevalência de transtornos depressivos ativamente identificados na população geral de adolescentes em Seul (33,2%) é quase três vezes maior do que o mesmo indicador em Tashkent (11,8%). Este é um indicador confiável, visto que o estudo foi realizado utilizando abordagens metodológicas uniformes e se baseou em critérios clínicos comuns.

Segundo LV Kim, a maior prevalência de depressão entre adolescentes na Coreia do Sul se deve a fatores socioambientais. Nas últimas décadas, o país adotou a ideia de uma ligação inextricável entre uma posição de prestígio na sociedade e o ensino superior, de modo que o número de candidatos é muitas vezes maior do que o número de vagas nas universidades, e os requisitos para os alunos estão se tornando cada vez mais elevados. Nesse contexto, forma-se a chamada "pressão do sucesso", que se manifesta, por um lado, pelo desejo do adolescente de alcançar o sucesso e pelo desejo de atender às demandas de seus pais; por outro, pela presença de medo, ansiedade e expectativa de fracasso. Devido a isso, a "pressão do sucesso" está se tornando um dos fatores de risco mais poderosos para o desenvolvimento de depressão em adolescentes sul-coreanos.

O autor acredita que argumentos adicionais a favor do papel depressogênico da “pressão do sucesso” no contingente de adolescentes que vivem em Seul são:

1. uma maior proporção de homens entre os “adolescentes deprimidos” como consequência do foco tradicional sul-coreano na obtenção de sucesso social e profissional por parte dos homens;
2. a dependência da depressão da presença de uma doença somática crônica específica que impede o adolescente de alcançar sucesso social e aspirações profissionais;
3. uma predominância significativa (mais de 2 vezes) de alunos de alto desempenho entre os “adolescentes deprimidos” em Seul, em comparação ao grupo correspondente em Tashkent, o que reflete um nível mais alto de aspirações socialmente determinadas em uma sociedade competitiva.

Quanto a outros fatores sociopsicológicos patogênicos, adolescentes do Uzbequistão que sofrem de depressão, em comparação com seus pares de Seul, são significativamente mais propensos a ter problemas interpessoais, incluindo com pais (4,2 vezes), professores (3,6 vezes), irmãos (6 vezes) e colegas (3,3 vezes). Isso pode ser explicado por certas diferenças subculturais entre representantes da metrópole e da diáspora. Em particular, diferentemente do Uzbequistão, os adolescentes na Coreia são criados nas tradições do budismo, que condenam demonstrações abertas de agressão e conflito. A análise de outros fatores sociodemográficos e sociopsicológicos não estabeleceu sua conexão significativa com a formação de transtornos depressivos em adolescentes tanto na Coreia quanto no Uzbequistão.

Em termos clínicos, ao estudar transtornos depressivos em adolescentes das subpopulações comparadas, não foram encontradas características ou diferenças etnoculturais. As variantes tipológicas mais comuns de depressão são depressão melancólica (28,4%), asteno-apática (20,9%), ansiosa (16,4%), com manifestações psicopáticas (13,4%), com síndrome dismorfofóbica (11,9%), com transtornos somatovegetativos (9%). De acordo com os critérios clínicos do DSM-1V, quase metade de todos os casos eram depressões leves (Leve) - 49,3%, seguidas por depressões moderadas (Moderadas) - 35,1% e a menor proporção recai sobre depressões graves (Severas) - 15,6%.

Assim, a prevalência, as condições de formação e as manifestações clínicas dos transtornos depressivos podem ter diferenças não apenas etnoculturais, mas também etnossubculturais, cujo conhecimento é importante para os psiquiatras.

Na psiquiatria russa, os estudos etnoculturais sobre transtornos depressivos são muito poucos. Nesse sentido, pode-se notar um ciclo de estudos transculturais comparativos sobre depressões realizado por OP Vertogradova et al. (1994, 1996). Em um dos trabalhos, os autores estudaram as características culturais dos transtornos depressivos na população indígena da República da Ossétia do Norte (Alânia). Uma característica dos ossétios é que, embora vivam no Cáucaso do Norte, não pertencem aos povos da família do Cáucaso do Norte. Por sua etnia, os ossétios fazem parte do grupo étnico iraniano, juntamente com os tadjiques, afegãos e curdos. O estudo descobriu que os ossétios que sofrem de transtornos depressivos, em comparação com pacientes russos, têm um nível mais alto de componentes ideacionais de depressão, transtornos disfóricos, alexitimia, sintomas vagotônicos e componentes somáticos.

Em outro estudo deste grupo de autores, foi realizada uma análise clínica e epidemiológica comparativa de depressões em populações russas (Moscou) e búlgaras (Sófia). O objeto do estudo foram pacientes com transtornos depressivos identificados em ambulatórios somáticos gerais. De acordo com os parâmetros clínicos básicos (hipotimia, ansiedade, exaustão, vitalização afetiva, oscilações diárias de humor, distúrbios do sono), os pacientes das nacionalidades comparadas são praticamente os mesmos. Ao mesmo tempo, os pacientes russos apresentam com maior frequência ideias de insignificância, anedonia, fraqueza e estreitamento do espectro de associações, enquanto os pacientes búlgaros apresentam sensações corporais.

Entre os trabalhos mais recentes sobre os aspectos etnoculturais da patologia depressiva, destaca-se o estudo de O. I. Khvostova (2002). Ela estudou transtornos depressivos no povo Altai, um pequeno povo indígena da República de Altai e pertencente ao grupo étnico turco. Sua peculiaridade é a presença de subgrupos étnicos que vivem em diferentes condições climáticas e geográficas: o subgrupo étnico Telengit, formado pelos habitantes das "terras altas" (altitudes de até 2.500 m acima do nível do mar, clima extremo, equivalente às regiões do Extremo Norte), e o subgrupo étnico Altai-Kizhi. A especificidade deste último reside no fato de uma parte viver nas condições das "montanhas médias" (altitudes de até 1.000 m acima do nível do mar) e a outra - nas "montanhas baixas" (vales intermontanhosos a uma altitude de até 500 m acima do nível do mar com clima relativamente favorável).

O estudo constatou que a prevalência de transtornos depressivos entre os moradores de Altai atinge um valor bastante alto: 15,6 por 100 entrevistados. Nas mulheres, os transtornos depressivos ocorrem 2,5 vezes mais frequentemente do que nos homens. São interessantes as diferenças na morbidade de transtornos depressivos entre os representantes dos subgrupos étnicos de Altai. O nível máximo é observado entre os moradores das "Terras Altas" (19,4%), seguido entre os moradores das "Montanhas Médias" (15,3%), e o nível mais baixo é registrado entre o grupo subétnico que vive em condições mais favoráveis nas "Montanhas Baixas" (12,7%). Assim, a prevalência de transtornos depressivos dentro do mesmo grupo étnico depende, em certa medida, das condições climáticas e geográficas e do grau de conforto social.

Concluindo uma breve análise da literatura sobre as características etnoculturais dos transtornos depressivos, é fácil concluir que, apesar da significância incondicional desses aspectos, eles continuam sendo insuficientemente estudados tanto na psiquiatria global quanto na nacional.