Esôfago de Barrett: causas

Nos últimos anos, a freqüência do esôfago de Barrett aumentou, tanto pelo aumento do número de pacientes como pelo uso mais amplo da esofagoscopia no exame com biópsias específicas e exame histológico do material de biópsia. Género masculino, a duração da doença de refluxo gastroesofágico corrente (DRGE), a hérnia hiatal tamanho grande é muitas vezes considerado como factores de risco para o esófago de Barrett, e estão muitas vezes associados com displasia de alto grau. A aparência do esôfago de Barret é possível em pacientes com idades compreendidas entre os 20 e os 80 anos, com freqüência entre 47 e 66 anos, naqueles que sofrem de DRGE de um ano a 26 anos. Também se observa que o esôfago de Barrett geralmente ocorre nos homens. De acordo com uma fonte, o esófago de Barrett desenvolve em 20-80% de pacientes com esofagite DRGE refluxo devido ao refluxo de ácido prolongada, a probabilidade da sua ocorrência aumenta com o aumento da idade dos pacientes (geralmente após 40 anos) e a duração do fluxo de GERD. De acordo com outros dados, o esôfago de Barrett ocorre apenas em 1% dos casos em pacientes com DRGE (na proporção de homens e mulheres 2: 1). Infelizmente, dados precisos sobre a incidência de esôfago de Barrett e do surgimento de posterior adenocarcinoma esofágico indisponível por várias razões (esofagoscopia nem sempre executada, incluindo biópsias de áreas suspeitas de lesão patológica da mucosa do esôfago, além de nem sempre pacientes com DRGE tratada ao médico, mesmo aqueles que são recomendados para observação dinâmica, etc.)

Entre os factores etiológicos de papel definido esófago de Barrett para a deterioração da qualidade de vida, tabaco abuso, o consumo de álcool frequente (mesmo o consumo moderado de cerveja), os efeitos de várias drogas que danificam epitélio estratificado esofágica escamosa (especialmente durante a quimioterapia com ciclofosfamida, 5-fluorouracil), refluxo gastroesofágico. Ele não revelou quaisquer diferenças no efeito do tabagismo e o consumo de álcool no desenvolvimento de esófago de Barrett, bem como entre pacientes com esófago de Barrett e doentes com DRGE na fase de esofagite de refluxo. No entanto, de acordo com as nossas observações, os doentes com DRGE, no entanto, aconselháveis para se abster de bebidas alcoólicas, especialmente resistência abaixo dos 20 graus, e substancialmente mais longo período de tempo, aumentar a produção de ácido no estômago do que as bebidas alcoólicas mais.

Periodicamente, é discutida a questão de uma possível associação de um índice de massa corporal aumentado (IMC) ou sua ausência em pacientes com DRGE, incluindo o complicado pelo esôfago de Barrett. Um ponto de vista: Aumento do IMC não tem efeito sobre a incidência de sintomas típicos de refluxo, apenas em pessoas jovens um aumento do IMC pode ser considerado como um fator de risco para o desenvolvimento de esôfago de Barrett, de acordo com outro ponto de vista do aumento da circunferência da cintura em pacientes com DRGE afeta o desenvolvimento do esôfago de Barrett. Também se alega que um aumento no crescimento das pessoas é um fator de risco para o esôfago de Barrett.

A metaplasia é a transformação persistente de um tecido em outro, diferente da primeira em sua estrutura e função, mantendo suas espécies básicas. Danos na mucosa esofágica conteúdo de DHE refluxos principalmente ácido, ácidos biliares e enzimas pancreáticas, contribui para o desenvolvimento de gastrite "químico" na patologicamente alterada esófago terminal de epitélio que se manifesta por alterações degenerativas das mucosas e inflamatórias, incluindo o aparecimento de intestinal e / ou gástrica metaplasia. Acredita-se que pacientes com esôfago de Barrett têm mais pré-requisitos para o surgimento da gastrite associada à exposição a bile do que pacientes com DRGE não complicada ou não-úlcera dispepsia (funcional). A presença de gastrite "química" pode contribuir para o desenvolvimento de metaplasia intestinal e displasia do epitélio da mucosa do esôfago.

O aparecimento de metaplasia é uma conseqüência da influência constante de substâncias agressivas (ácido clorídrico, pepsina, ácidos biliares e enzimas pancreáticas) danificando as células maduras do epitélio do esôfago com estimulação simultânea da diferenciação distorcida de células imaturas e proliferantes. Essencialmente, em um determinado estágio, a metaplasia intestinal parece ser uma resposta adaptativa do corpo humano, o que contribui para a formação de um epitélio cilíndrico, que apresenta maior resistência ao dano epitelial por fatores agressivos. No entanto, o mecanismo patogênico que causa o aparecimento de metaplasia no esôfago de Barrett não é completamente claro.

O desenvolvimento de metaplasia intestinal é possível não só proximal, mas também diretamente na região da linha Z, e essa metaplasia intestinal, de acordo com alguns pesquisadores, não deve ser considerada uma precancerosa. Deve-se lembrar que o desenvolvimento do câncer de esôfago é possível sem a aparência da metaplasia de Barrett.

A displasia é mais frequentemente vista como o sintoma mais conhecido de alterações tumorais anteriores na mucosa do esôfago de Barrett e até mesmo por alguns pesquisadores - como lesão neoplásica do epitélio cilíndrico confinado à membrana basal e, portanto, o fator que precede a transformação maligna. Displasia e desenvolvimento de câncer em pacientes com esôfago de Barret é geralmente associada à metaplasia intestinal. No entanto, a detecção de displasia no esôfago de Barrett é explicada, em primeiro lugar, pela variabilidade da prevalência de displasia.

Ao examinar os pacientes com esôfago de Barrett, a displasia de baixo grau é detectada em 4,7% dos casos e uma displasia altamente diferenciada é encontrada em 2,5%. Infelizmente, não há informações confiáveis sobre a sobrevivência de pacientes com esôfago de Barret após o tratamento. Sabe-se que a displasia nem sempre se transforma em câncer e pode até ser submetida ao desenvolvimento "reverso", isto é, ao desaparecimento. O nível (gravidade) da displasia pode ser estabelecido apenas pelo exame histológico do material da biópsia. Ao avaliar um material de biópsia, muitas vezes é difícil distinguir entre níveis elevados de displasia e carcinoma in situ. O último termo é cada vez mais utilizado no trabalho prático em conexão com a possível confusão com carcinoma intramucosal. Existem diferenças significativas no tratamento da displasia no esôfago de Barrett com base no exame histológico das biópsias. Portanto, a avaliação dos materiais de biópsia é aconselhável para conduzir dois patomorfologos diferentes independentemente uns dos outros.

O dano ao esôfago aumenta em sua intensidade e extensão na presença de refluxo, contendo em sua composição, ácido, bile, enzimas pancreáticas. Sob a influência dos sais biliares, a ciclooxigenase-2 (COX-2) é ativada, a supressão de sua atividade em ratos de laboratório leva a uma redução na incidência de câncer. Em pacientes com displasia e câncer, foi estabelecido um aumento no nível de supressão da COX-2.

Desenvolvimento de GERD incluindo aparência esôfago de Barrett, está fortemente associada a um desequilíbrio entre a exposição à mucosa de vários fatores e do estado de fatores de defesa agressão da mucosa. Protecção factores incluem a folga mecânica (actividade peristáltica normal e tom do esófago torácico), a folga química normal (produção óptima de saliva e bicarbonatos possuindo neutralizantes efeito biológico), a resistência da mucosa esofágica, motilidade esofágico normal, úlceras gástricas e duodenais, bem como "Barreira anti-refluxo" da junção esofágico-gástrica e esfíncter esofágico inferior. Ao longo do esfíncter esofágico inferior na formação de barreira "obturador" envolvido directamente tendo ângulo de His e pernas abertura esofágica.

O ácido de refluxo no esôfago é geralmente considerado como o principal fator, que em certas condições pode ser o mais agressivo, causando danos principalmente ao epitélio da mucosa da seção terminal do esôfago. Em princípio, a aparência de refluxo de DHE é possível tanto em pessoas saudáveis (um ato fisiológico que ocorre mais frequentemente durante o dia, principalmente após uma refeição abundante e bebidas "formadoras de gás", e menos freqüentemente à noite) e em pessoas doentes que têm tempo de refluxo durante o qual No esôfago, o nível de pH é inferior a 4, é mais de 5% do tempo total gasto no pH-metrite intra-esofágico. Geralmente, acredita-se que, no terço inferior do esôfago, o pH é normalmente de 6,0, de acordo com os dados de pH-metrite intrasofágicos; a aparência de refluxo ácido é possível a pH inferior a 4 ou ao refluxo alcalino (bile) - a pH superior a 7,0.

O refluxo da bílis para o esófago é cada vez mais considerada como um dos factores essenciais que estão na base da falha da terapia medicamentosa para a esófago de Barrett DRGE complicado, com base apenas na utilização no tratamento de pacientes com inibidores da bomba de protões. De acordo com as nossas observações, a terapia prolongada e contínua de doentes com inibidores da bomba de protões reduz a secreção de ácido pelas células parietais da mucosa gástrica, o que cria condições para o aumento da concentração de ácidos biliares (na ausência de uma diluição significativa dos ácidos biliares segregados pelas células parietais do estômago ácido mucosa), as quais em por sua vez, cria as condições para fortalecer a ação patológica dos ácidos biliares (sais) na mucosa do esôfago, levando à aparência (progressivamente aniyu) esôfago de Barrett.

A intensidade das mudanças patológicas na membrana mucosa do antro, devido à bílis em pacientes com esófago de Barrett é mais pronunciado na gastrite crónica associada com a exposição a bílis na mucosa do que os pacientes com GERD sem complicações em pacientes com gastrite crónica e dispepsia não ulcerosa, indicando uma patológico o papel da bile contido no refluxo, como um possível fator no desenvolvimento de metaplasia intestinal e malignidade do esôfago.

O estudo de distúrbios fisiopatológicos com base nos resultados do teste motor, pH, endoscópico e Bilitec, bem como fatores relacionados ao esôfago de Barrett, mostrou que, para mulheres com sinais de refluxo gastroesofágico (em comparação com homens) teste de pH da hora, defeito do esfíncter esofágico inferior ou hérnia da abertura esofágica do diafragma; em mulheres com refluxo gastroesofágico, foi encontrada uma exposição significativamente menor de ácido no esôfago. A exposição aumentada ao esôfago da bilirrubina é o único fator confiável associado ao esôfago de Barrett em homens e mulheres com DRGE. Obviamente, mulheres e homens com esôfago de Barret têm uma carga comparável de refluxo de DHE e o sexo feminino não protege contra o desenvolvimento do esôfago de Barrett em pacientes com DRGE clinicamente expressada. A exposição esofágica da bilirrubina em tais pacientes é um dos principais fatores no desenvolvimento do esôfago de Barrett, especialmente com o tratamento prolongado com terapia de supressão de ácido.

Esses dados confirmaram, em certa medida, nossas observações sobre a necessidade de levar em conta a influência dos ácidos biliares na mucosa do esôfago ao escolher a opção de tratamento para os pacientes com DRGE, incluindo o esôfago Barrett e, se necessário, usar drogas que eliminem o efeito patológico dos ácidos biliares (por exemplo , além disso, nomear pacientes com preparações antiácidos não absorvíveis). Outro argumento desta conclusão foi o fato previamente revelado: o nível de produção de ácido em ambos os pacientes com DRGE e em pacientes com esôfago de Barret não é sempre aumentado.

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Esôfago de barrett e helicobacter pylori

Várias informações sobre a frequência de Helicobacter pylori (HP) em pacientes com esôfago de Barrett, aparentemente, em grande medida, dependem das técnicas de determinar a prevalência do esôfago de Barrett ea HP, população e assim por diante. N. Em pacientes que sofrem de DRGE, a HP observado em 44 2% dos casos, enquanto no esôfago de Barrett - em 39,2% dos casos (estatisticamente não confiável). Na atribuição dos pacientes com esófago de Barrett em subgrupos, dependendo da ausência de displasia, a presença de displasia de baixo grau, de alta ou adenocarcinoma descobriram que a incidência de HP é muito mais baixa em pacientes com displasia de alto grau Barrett (14,3%), e adenocarcinoma (15%) de em comparação com os pacientes no grupo de controlo (44,2%) pacientes com esófago de Barrett (35,1%), ou esófago de Barrett com displasia de baixo grau (36,2%, p = 0,016). Entre os pacientes com DRGE, displasia de Barrett e um alto grau de adenocarcinoma de esôfago é muito mais provável de ocorrer em pacientes que não estão infectados com a HP, que parece desempenhar um papel protetor, reduzindo a probabilidade de desenvolver adenocarcinoma do epitélio, que é considerada característica do esôfago de Barrett.

Em 1998-2001. Esta hipótese foi proposto no Instituto Central Research of Gastroenterology (Moscovo) (TSNIIG) com base na análise dos resultados da pesquisa, de acordo com o qual o facto seguinte foi estabelecida: uma diminuição da frequência de HP contaminação da mucosa gástrica em DRGE aumenta a probabilidade de lesões mais graves da membrana mucosa Esôfago, isto é, uma DRGE mais pesada é observada. A favor desta disposição é evidência de que a hipersecreção secundária de ácido após o tratamento com omeprazole é observada em indivíduos negativos da HP. O grau dessa hipersecreção está correlacionado com o nível de aumento do pH intragástrico durante o tratamento. Em indivíduos positivos para HP, esse fenômeno é mascarado pela inibição persistente da secreção de ácido clorídrico.

Foi estabelecido no CRIIG que a erradicação da HP piora os resultados a longo prazo do tratamento de pacientes com DRGE, em grande medida devido ao aumento do nível de secreção ácida, que é um fator agressivo. Obviamente, a infecção HP reduz o risco de câncer de esôfago. A colonização real com cepas HP positivas para CaA pode desempenhar um papel protetor em relação à formação de segmentos curtos e longos do esôfago de Barrett, bem como à sua degeneração maligna, independentemente da extensão do segmento esofágico.

O que causa úlcera péptica do esôfago? Esta questão não foi discutida ultimamente. Anteriormente, os investigadores têm referido a ocorrência de metaplasia intestinal e gástrica que ocorre contra o pano de fundo do epitélio escamoso estratificado do esófago no terminal, e alguns acreditavam que em áreas de metaplasia gástrica, a formação da úlcera péptica do esófago, e em áreas de metaplasia intestinal - adenocarcinoma esofágico. Alguns pesquisadores ocidentais têm geralmente menciona apenas a presença de metaplasia intestinal cilíndrica especializada epitélio (prismático) como um fator de risco para o aparecimento do adenocarcinoma do esôfago, ignorando a questão do que é o epitélio real da úlcera esôfago ocorre.

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