Esfenoidite crónica

Esfenoidite crônica (inflamação crônica do seio esfenoidal, inflamação crônica do seio esfenoidal, sinusite esfenoidal crônica (sinusite esfenoidite crônica).

A inflamação crônica do seio esfenoidal – esfenoidite – é uma doença cujo diagnóstico frequentemente causa dificuldades significativas. A localização do seio nas secções profundas da base do crânio, de importância funcional, bem como o envolvimento dos seios paranasais adjacentes no processo inflamatório contribuem para o aparecimento de sintomas clínicos pouco claros e apagados, o que dificulta o diagnóstico. A posição do famoso otorrinolaringologista S.A. Proskuryakov (1939) não perdeu a sua relevância nos nossos dias, segundo a qual o diagnóstico de "esfenoidite" deve amadurecer na cabeça do próprio médico, o que requer muito tempo, experiência e competência. Isso, aparentemente, explica a percentagem significativa de casos de esfenoidite crônica detectados na autópsia, não diagnosticados em vida, o que reforça a "reputação" do seio esfenoidal como um seio "esquecido".

A esfenoidite crônica é uma inflamação crônica da membrana mucosa do seio esfenoidal, que ocorre como resultado do tratamento ineficaz da esfenoidite aguda, calculada ao longo de um período de 2 a 3 meses. É durante esse período do processo inflamatório no seio esfenoidal que ocorrem alterações patomorfológicas profundas, muitas vezes irreversíveis, na membrana mucosa, frequentemente se espalhando para o periósteo e tecido ósseo do osso esfenoidal. Na maioria das vezes, o processo inflamatório crônico ocorre em ambos os seios esfenoidais; de acordo com V.F. Melnik (1994), sua lesão bilateral é observada em 65% dos casos; em 70% dos casos, a esfenoidite crônica é combinada com inflamação de outros seios paranasais. Lesões isoladas do seio esfenoidal, observadas em 30% dos casos, provavelmente surgem em conexão com sua infecção primária a partir de focos de infecção localizados nas formações linfadenoides da nasofaringe, por exemplo, na adenoidite crônica.

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Epidemiologia

A incidência da doença não está associada à residência em uma região específica do mundo; processos alérgicos e infecções prévias do trato respiratório superior desempenham um papel significativo no desenvolvimento da esfenoidite crônica.

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Causas esfenoidite crónica

A causa do desenvolvimento da esfenoidite crônica é a mesma dos processos inflamatórios crônicos em outros seios paranasais.

Os agentes causadores da doença são, na maioria das vezes, representantes da microflora cocos. Nos últimos anos, houve relatos do isolamento de três microrganismos oportunistas como agentes causadores: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catharrhalis. Observa-se a formação de vários tipos de associações agressivas, caracterizadas por aumento da virulência. Fungos, vírus e anaeróbios têm sido frequentemente isolados como agentes causadores da doença.

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Patogênese

Na maioria das vezes, o papel principal na patogênese da esfenoidite crônica é desempenhado por doenças inflamatórias crônicas precedentes de outros seios paranasais e, principalmente, pela inflamação crônica lenta das células posteriores do labirinto etmoidal. Um papel importante na patogênese da esfenoidite crônica é desempenhado pela posição anatômica do seio esfenoidal e suas conexões próximas com as formações linfadenoides nasofaríngeas. A localização do foco crônico de infecção nelas é um fator importante na ocorrência de inflamação crônica primária da membrana mucosa do seio esfenoidal. O famoso otorrinolaringologista francês G. Portmann, descrevendo a esfenoidite crônica como uma doença com sintomas escassos, um quadro clínico apagado, frequentemente mascarado por doenças de outros seios paranasais, observa que a esfenoidite crônica frequentemente se manifesta indiretamente por meio das complicações que causa (neurite óptica, paquimeningite basal, aracnoidite óptico-quiasmática, etc.).

Devido à estreiteza da saída natural, ela se fecha quando o inchaço se espalha e a mucosa inflamada da cavidade nasal se infiltra. Nessa situação, esta última começa a absorver oxigênio rapidamente e liberar dióxido de carbono, e o conteúdo de oxigênio diminui drasticamente quando o exsudato purulento aparece no lúmen do seio nasal. A doença também ocorre quando fatores desfavoráveis afetam diretamente a mucosa do seio nasal.

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Sintomas esfenoidite crónica

A esfenoidite crônica manifesta-se com sintomas variados e vagos, provavelmente relacionados à localização profunda do seio maxilar na base do crânio, próximo ao diencefálico e a outras estruturas importantes do cérebro. Isso frequentemente causa complicações neurológicas e o aparecimento de sintomas astenovegetativos: distúrbios do sono, perda de apetite, comprometimento da memória, parestesia, febre baixa persistente e intolerância à glicose. Na maioria das vezes, a esfenoidite crônica manifesta-se com dor incômoda na parte posterior da cabeça e secreção na nasofaringe, principalmente pela manhã, hipertermia com febre baixa e fraqueza geral grave. A doença é caracterizada por um curso prolongado com sintomas inexpressivos. O processo inflamatório costuma ser bilateral; lesões isoladas dos seios nasais são observadas em 30% dos casos.

Os três sintomas mais importantes da doença são constantes, sendo o principal a cefaleia de localização constante: com leve pneumatização dos seios da face na região parietal e com grande disseminação para a região occipital. Característica da esfenoidite é a irradiação das cefaleias para as regiões retroorbitária e frontal, com o aparecimento de sensações de "puxar" ou "apertar" os olhos.

Outra característica é o aparecimento ou aumento da dor ao sol e em ambientes quentes, bem como à noite. Acredita-se que isso se deva à evaporação ativa da secreção devido à alta temperatura do ar e ao aparecimento de crostas que obstruem a saída do seio nasal. Tais características da cefaleia na esfenoidite crônica são chamadas de "síndrome da dor esfenoidal". O segundo sinal clínico importante é um odor subjetivo do nariz, sentido apenas pelo próprio paciente. O aparecimento do odor é causado pelo fato de a abertura natural do seio nasal se abrir na região olfatória. O terceiro sinal é o fluxo de exsudato escasso e viscoso ao longo da abóbada nasofaríngea e da parede posterior da faringe, o que causa irritação da mucosa e, frequentemente, faringite lateral no lado da lesão.

Os sintomas da esfenoidite crônica dependem principalmente da forma do processo (fechado, aberto) e das vias de disseminação dos derivados humorais do processo inflamatório, que por sua vez são determinados pela estrutura anatômica do seio esfenoidal (seu volume, espessura das paredes ósseas, presença de diiscensos, emissários vasculares, etc.). A localização do seio esfenoidal na base do crânio e em estreita proximidade com importantes centros cerebrais (hipófise, hipotálamo, outros gânglios subcorticais, sistema do seio cavernoso, etc.) pode causar o aparecimento de sintomas diretos e de repercussão, indicando o envolvimento dessas formações no processo patológico. Portanto, os sintomas da esfenoidite crônica, embora apagados, ocultados e mascarados por sinais de, por exemplo, etmoidite, ainda contêm elementos de "especificidade" relacionados aos sintomas de "repercussão" mencionados acima, que não são muito característicos de doenças de outros seios paranasais. Um exemplo de tais sintomas podem ser as manifestações iniciais de aracnoidite óptico-quiasmática, paresia do nervo abducente, etc.

A forma "fechada" da esfenoidite crônica, caracterizada pela ausência de comunicação entre o seio maxilar e a nasofaringe (ausência de função de drenagem), manifesta-se com sintomas significativamente mais pronunciados do que a forma "aberta", na qual o exsudato formado no seio maxilar é liberado livremente pelas aberturas naturais de drenagem. Na forma fechada (ausência de secreção na nasofaringe), os pacientes queixam-se de plenitude e peso na cabeça, distensão na região perinasal e na profundidade das órbitas; dores de cabeça constantes, que pioram periodicamente, irradiando-se para o topo da cabeça e órbitas, intensificando-se ao balançar a cabeça. A síndrome dolorosa na esfenoidite crônica é caracterizada pelo sintoma de um "ponto de dor constante", cuja localização é estritamente individual para cada paciente, repetindo-se rigorosamente no mesmo local a cada exacerbação do processo inflamatório. Dores de cabeça na forma fechada da esfenoidite crônica são causadas não apenas pela pressão sobre os nervos sensoriais pelo acúmulo de exsudato, mas também pela neurite das terminações nervosas sensoriais, característica de qualquer sinusite crônica, cuja alteração por toxinas inflamatórias leva ao desenvolvimento de neuralgia perivascular e neuropatias, características das síndromes de Slader, Charlin, Harris, etc. Esses locais fixos de dor podem incluir dor irradiada para as áreas supra e infraorbitais, para certos dentes, para a área do processo mamilar e para a parte superior do pescoço. Quando a esfenoidite crônica é combinada com etmoidite crônica, a hiposmia é possível. O tipo fechado do processo leva à decomposição putrefativa dos tecidos do seio esfenoidal e à cacosmia objetiva e subjetiva. Um sinal característico da esfenoidite crônica é a diminuição da acuidade visual, mesmo na ausência de sinais de aracnoidite óptico-quiasmática, e casos de hipoacusia temporária, até a recuperação completa, também são comuns.

Na forma "aberta" da esfenoidite crônica, a principal queixa dos pacientes é a presença de secreção viscosa e fétida na nasofaringe, que seca e forma crostas amarelo-acinzentadas-esverdeadas. Para remover essas secreções e crostas, os pacientes são obrigados a recorrer à lavagem da cavidade nasal e da nasofaringe com diversas soluções.

Os sintomas locais objetivos incluem hiperemia da mucosa nasal e hipertrofia parenquimatosa dos cornetos nasais; ação insuficientemente eficaz dos vasoconstritores; secreção purulenta nas passagens nasais, secando em crostas difíceis de separar; acúmulo de pus viscoso e pequenos pólipos é determinado na fenda olfatória, o que pode indicar etmoidite crônica concomitante. Na parede posterior da faringe - pus viscoso e crostas fluindo da nasofaringe; durante a rinoscopia posterior, um pólipo pode às vezes ser detectado originário do seio esfenoidal, coberto com secreção purulenta fluindo da passagem nasal superior e cobrindo a extremidade posterior do corneto médio. Este último é hipertrofiado, frequentemente alterado por pólipos. A secreção purulenta que flui pela parede posterior da faringe se acumula na laringofaringe e seca em crostas difíceis de expectorar.

A esfenoidite crônica, via de regra, caracteriza-se por um curso lento, alguma escassez de sintomas rinológicos e pode ser caracterizada basicamente pelos mesmos critérios dos processos inflamatórios crônicos em outros seios paranasais. No entanto, na esfenoidite crônica, sintomas de natureza geral frequentemente vêm à tona, como sinais de distúrbios neurológicos e astenovegetativos (distúrbios do sono, comprometimento da memória, perda de apetite, aumento da irritabilidade). Distúrbios gastrointestinais não são incomuns devido à deglutição constante de massas purulentas que se acumulam na hipofaringe. Como observa A. S. Kiselev (1997), alguns pacientes podem desenvolver um quadro hipocondríaco grave que requer tratamento psiquiátrico. Provavelmente, os distúrbios neurológicos indicados são causados pela influência toxicogênica e patorreflexiva do foco de inflamação crônica, localizado próximo aos sistemas pituitário-hipotalâmico e límbico-reticular. Isso é evidenciado, em particular, por sinais de distúrbios emocionais, aparecimento de tontura central, alterações no metabolismo de carboidratos, etc.

A evolução da esfenoidite crônica, assim como nos processos inflamatórios crônicos em outros seios paranasais, pode ocorrer tanto na direção da recuperação quanto na direção do agravamento das manifestações locais e gerais da doença e, em condições desfavoráveis (infecções gerais, diminuição da imunidade, algumas doenças sistêmicas), existe o risco (mais frequentemente do que nos processos inflamatórios crônicos em outros seios paranasais) da ocorrência de uma série de complicações graves (flegmão orbital, neurite óptica, paquimeningite da base do crânio, aracnoidite óptico-quiasmática, abscesso cerebral, tromboflebite do seio cavernoso, etc.).

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Formulários

Existem duas formas clínicas da doença: exsudativa (catarral, serosa, purulenta) e produtiva (poliposa e poliposo-purulenta).

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Diagnósticos esfenoidite crónica

Um método para exame em massa de um grande contingente de pessoas poderia ser a fluorografia ou a tomografia computadorizada dos seios paranasais.

Na fase de coleta da anamnese, é necessário obter informações sobre a duração da doença e as características dos sintomas clínicos, que à primeira vista nem sequer têm relação com esse tipo de sinusite. Trata-se, em primeiro lugar, de distúrbios neurológicos visuais que surgem em um contexto de dor de cabeça persistente e persistente e secreção na nasofaringe.

Exame físico

É impossível devido às peculiaridades da localização do seio esfenoidal,

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Pesquisa de laboratório

Na ausência de complicações, como em outros tipos de sinusite, exames gerais de sangue e urina são pouco informativos. A observação da dinâmica dos níveis de glicemia é obrigatória.

Pesquisa instrumental

A rinoscopia posterior revela edema e hiperemia da mucosa da cúpula nasofaríngea, crostas em sua superfície e uma "faixa de pus" escorrendo por sua parede lateral. Na esfenoidite crônica, frequentemente se detecta hiperplasia da mucosa da borda posterior do vômer, da borda superior das coanas e das extremidades posteriores dos cornetos nasais superior e médio. O aparecimento de uma "faixa de pus" pode ser detectado durante repetidas rinoscopias posteriores após anemização cuidadosa da mucosa da fenda olfatória. A maioria dos pacientes apresenta edema e hiperemia constantes dos cornetos nasais médios, o que cria a ilusão de crescimento excessivo das partes póstero-superiores do nariz.

A orofaringoscopia pode revelar sinais de faringite granular.

O principal método de diagnóstico instrumental continua sendo a radiografia. Realizada em projeção axial, permite esclarecer as características da pneumatização sinusal, a presença e o número de câmaras, a localização do septo intersinusal e a natureza da diminuição da transparência dos seios. A introdução de um agente de contraste hidrossolúvel no seio através de um cateter inserido durante a sondagem diagnóstica do seio esfenoidal permitirá uma localização mais precisa das alterações causadas pelo processo inflamatório.

A TC e a RM, quando realizadas em projeções axiais e coronais, sem dúvida fornecem um volume significativamente maior de informações, revelando o envolvimento de outros seios paranasais e estruturas próximas do esqueleto facial no processo inflamatório.

Diagnóstico diferencial da esfenoidite crônica

A doença mais próxima em manifestações clínicas é a síndrome diencefálica, frequentemente manifestada por sensações subjetivas de “ondas” alternadas de calor e frio, o que não é observado em pacientes com esfenoidite.

É necessário diferenciar a doença da aracnoidite da fossa craniana anterior. A esfenoidite, principalmente crônica, difere desta patologia pela presença da "síndrome da dor esferoidal", localização típica das secreções exsudativas e dados radiográficos.

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Indicações para consulta com outros especialistas

A observação dinâmica do paciente por um neurologista e um oftalmologista é obrigatória. A consulta com um endocrinologista é desejável para esclarecer o estado das glândulas endócrinas, especialmente com níveis elevados de glicose plasmática. Antes e depois da intervenção cirúrgica no seio esfenoidal, a consulta com um neurologista é obrigatória.

Tratamento esfenoidite crónica

Os objetivos do tratamento da esfenoidite crônica são restaurar a drenagem e a aeração do seio afetado, eliminar formações que interferem nisso, remover secreções patológicas e estimular processos reparadores.

Indicações para hospitalização

A presença de síndrome da dor esfenoidal, secreção na nasofaringe, sinais radiográficos característicos, bem como a ausência de efeito do tratamento conservador em 1 a 2 dias e o aparecimento de sinais clínicos de complicações são indicações para hospitalização. Para pacientes com esfenoidite crônica, tais complicações são consideradas uma exacerbação da doença com diagnóstico previamente estabelecido ou tratamento ineficaz a longo prazo, sintomas variados e vagos associados à patologia nasal.

Tratamento não medicamentoso da esfenoidite crônica

Tratamento fisioterapêutico: eletroforese endonasal com antibióticos penicilina, irradiação intrasinusal com feixes de laser de hélio-neon.

Tratamento medicamentoso da esfenoidite crônica

Até que os resultados do exame microbiológico da secreção sejam obtidos, antibióticos de amplo espectro podem ser usados - amoxicilina, inclusive em combinação com ácido clavulânico, cefaloridina, cefotaxima, cefazolina, roxitromicina, etc. Com base nos resultados da cultura, antibióticos direcionados devem ser prescritos; se a secreção estiver ausente ou não puder ser obtida, o tratamento é continuado. Fenspirida pode ser usada como parte da terapia anti-inflamatória. Ao mesmo tempo, a terapia hipossensibilizante é realizada com mebhidrolina, cloropiramina, ebastina, etc. Gotas nasais vasoconstritoras (descongestionantes) são prescritas, no início do tratamento de ação leve (solução de efedrina, dimetindeno em combinação com fenilzfrip, e em vez da ingestão noturna de gotas ou spray, um gel pode ser usado); Se não houver efeito em 6 a 7 dias, o tratamento é realizado com medicamentos imidazólicos (nafazolina, xilometazolina, oximetazolina, etc.). O uso de imunomoduladores (medicamentos do grupo tímico de 3ª e 5ª gerações, azoxímero) é obrigatório.

A anemia da membrana mucosa da fenda olfatória é tratada com vários descongestionantes.

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Tratamento cirúrgico da esfenoidite crônica

O tratamento da esfenoidite aguda inclui a sondagem do seio esfenoidal com agulhas de cateter. Deve ser realizada a correção cirúrgica preliminar das estruturas da cavidade nasal (deformidades do septo nasal, hipertrofia da extremidade posterior da concha média, aderências, adenoides) que impedem a sedação. São realizadas anestesia superficial cuidadosa e gradual e anemização da membrana mucosa da passagem nasal média. Os pontos de referência anatômicos são a borda inferior da abertura piriforme, a borda superior da coana, a concha média e o septo nasal. A sondagem é realizada ao longo da linha de Zuckerkandl, que começa na espinha nasal anterior, passa pelo meio da concha média até o meio da parede anterior do seio esfenoidal. Deve-se lembrar que a abertura de saída do seio está 2 a 4 mm lateral ao septo nasal e 10 a 15 mm acima da borda da coana. Um sinal de entrada no lúmen do seio nasal através da saída natural é a sensação de "cair" e a impossibilidade de deslocamento vertical do cateter. Após a aspiração do conteúdo, a cavidade é lavada com soluções antissépticas ou solução morna de cloreto de sódio a 0,4%. Em seguida, o paciente é deitado de costas com a cabeça ligeiramente inclinada para trás, o medicamento é introduzido no lúmen do seio esfenoidal e deixado em repouso por 20 minutos para máxima absorção.

As táticas de tratamento da esfenoidite crônica são determinadas pela forma clínica da doença. As formas exsudativas (catarral, serosa, purulenta) são tratadas conservadoramente com sondagem e drenagem prolongada, além da administração constante de medicamentos nos seios esfenoides. As formas produtivas (poliposa e poliposo-purulenta) são submetidas a tratamento cirúrgico.

O método típico mais suave de abertura do seio esfenoidal é o transeptal. Após uma incisão típica, o mucopericôndrio é exposto à cartilagem quadrangular. Apenas suas seções alteradas são removidas, como é o caso da parte óssea, onde as seções localizadas no caminho para o rostro são ressecadas. A membrana mucosa e o periósteo da parede anterior do seio esfenoidal são descolados, sendo abertos com pinças de Hayek. Seções patologicamente alteradas da membrana mucosa, pólipos e outras formações são removidas. A operação é concluída com a lavagem do seio com a imposição de uma ampla anastomose e tamponamento da cavidade nasal.

Na abertura endonasal do seio esfenoidal pelo método de Hayek modificado por Bockstein, a maior parte da parte anterior da concha nasal média é ressecada e, em seguida, as células posteriores do seio etmoidal são abertas. Após a remoção dos fragmentos ósseos, a parede anterior do seio esfenoidal é visualizada. A parede anterior é rompida com um gancho inserido em sua saída natural, e a abertura é alargada com uma pinça de Hayek.

Ao realizar a abertura endonasal do seio esfenoidal usando endoscópios ou sob controle de microscópio, o uso de um microdebridador é considerado mais suave.

O tratamento cirúrgico da esfenoidite crônica visa principalmente criar uma ampla abertura de drenagem para o seio esfenoidal, o que por si só pode levar à eliminação do processo inflamatório. Se houver tecidos patológicos no seio (pólipos, granulações, áreas de osso necrótico, detritos, massas de colesteatoma), estes devem ser removidos, observando-se o princípio de preservação de áreas da mucosa capazes de processos reparadores.

As indicações para o tratamento cirúrgico da esfenoidite crônica são determinadas pela duração da doença, sua combinação com processos inflamatórios em outros seios paranasais, ineficácia do tratamento não cirúrgico e semicirúrgico, presença de sintomas subjetivos e objetivos pronunciados, incluindo polipose nasal, sinais de deficiência visual e suspeita de complicações orbitais e intracranianas. Ao determinar as indicações para o tratamento cirúrgico, deve-se também orientar-se pela posição de autores antigos de que qualquer esfenoidite crônica é um "barril de pólvora" sobre o qual o cérebro "se assenta", "fumando um charuto", devido à atenção insuficiente à doença, tanto do paciente quanto dos médicos assistentes.

Existem diversos métodos de tratamento cirúrgico, todos eles diferenciados pela natureza do acesso ao seio esfenoidal e divididos nos seguintes métodos:

1. etmoidosfenoidectomia endonasal direta;
2. etmoidosfenoidectomia transsinomaxilar;
3. etmoidosfenoidectomia transorbitária;
4. esfenoidectomia transeptal.

Como a forma isolada de esfenoidite crônica é extremamente rara e frequentemente acompanhada de doença de outros seios paranasais, o método mais frequentemente e eficazmente utilizado é o de Pietrantonide Lima, que permite um único acesso através do seio maxilar para revisar todos os seios de um lado, incluindo o principal, sem afetar ou destruir as estruturas anatômicas do nariz interno, como, por exemplo, com os métodos endonasal e transeptal. A abertura do seio esfenoidal raramente é realizada como uma operação independente; na maioria das vezes, o seio esfenoidal é aberto juntamente com o labirinto etmoidal.

O Método Pietrantoni-de Lima

Este método garante a abertura e drenagem de todos os seios paranasais em caso de sinusite geminal, preservando os cornetos nasais e restaurando as funções fisiológicas da cavidade nasal.

Indicações: pansinusite crônica (simples e complicada por flegmão orbital, neurite óptica, aracnoidite óptico-quiasmática, meningite, tromboflebite do seio cavernoso, abscesso cerebral - lobos temporais e parietais - bem como infecções tóxicas viscerais).

A técnica operacional inclui as seguintes etapas:

1. abertura do seio maxilar pelo método de Caldwell-Luc;
2. abertura do labirinto etmoidal na região do ângulo póstero-superior-interno do seio maxilar;
3. remoção das células anteriores e posteriores do labirinto etmoidal (dissecção do labirinto etmoidal segundo Jansen-Winkler);
4. trepanação da parede anterior do seio esfenoidal, a partir da crista do osso esfenoidal;
5. abertura endonasal do seio frontal (conforme indicado) e formação de ampla drenagem de todos os seios abertos;
6. exame da cavidade pós-operatória geral, sua pulverização com uma mistura em pó de antibióticos;
7. tamponamento de todos os seios nasais abertos com um único tampão, começando pelas suas seções mais profundas; o comprimento do tampão é calculado de modo que sua extremidade se estenda além da incisão do sulco nasolabial no vestíbulo da boca, por onde será posteriormente removido.

Abertura transeptal do seio esfenoidal segundo Hirsch

Este método é o mais conveniente em termos cirúrgicos, proporcionando uma boa visão geral do sítio cirúrgico no seio esfenoidal, ampla abertura de ambas as metades, remoção mais radical do conteúdo patológico e garantindo sua drenagem estável e eficaz. A eficácia da intervenção cirúrgica é significativamente aumentada pelo uso da tecnologia videoendoscópica na parte final, que permite identificar na tela do monitor e eliminar todos os fragmentos de tecidos patológicos, mesmo os mais insignificantes, respeitando o princípio de preservação das áreas viáveis da membrana mucosa. Além disso, este método permite alcançar a hipófise em caso de tumores.

Tecnologia operacional:

1. Incisão e separação da mucosa com o pericôndrio, como na operação do septo até e incluindo o vômer; movendo a placa do mucopericôndrio para o lado lateral.
2. Mobilização da parte cartilaginosa do septo nasal para o lado oposto, para a qual VI Voyachek propôs fazer incisões (rupturas) na parte cartilaginosa do septo nasal sem cortar o pericôndrio e a membrana mucosa do lado oposto; se for necessário expandir o acesso à parede anterior do seio esfenoidal, é permitido remover apenas seções individuais na seção cartilaginosa, especialmente aquelas curvas e interferindo no acesso ortógrado ao seio esfenoidal. Na seção óssea do septo nasal, apenas as seções que estão no caminho para o rostro do seio esfenoidal são removidas. AS Kiselev (1997) chama atenção especial para a necessidade de preservar a parte superior da lâmina perpendicular do osso etmoide como um marco mediano (a parte inferior é removida para expandir o acesso ao rostro do seio esfenoidal).
3. Inserção de espelhos de Killian com ramos sucessivamente mais longos entre o septo nasal e o mucopericôndrio até a parede anterior do seio esfenoidal e sua abertura com cinzel West estendido, pinça ou broca. Na ausência de um dispositivo de videomonitoramento com fibra óptica, a condição e o volume do seio, seu conteúdo, a presença e a posição do septo intersinusal são verificados com uma sonda de botão, palpando-se sucessivamente todas as suas paredes, com atenção especial às superiores e laterais.
4. A abertura no seio esfenoidal é alargada com instrumentos convenientes (cinzéis longos, colheres, pinças Gaek rotativas longas). Após a remoção de uma porção significativa da parede anterior do seio esfenoidal e a dissecção da membrana mucosa posterior, uma grande porção do septo intersinusal também é removida.
5. Revisão e curetagem da mucosa, observando o princípio de sua preservação. Esta etapa da operação é mais eficaz tanto em relação à preservação de áreas viáveis da mucosa quanto à remoção total de tecidos não viáveis, utilizando o método cirúrgico de microvídeo com exibição do campo cirúrgico na tela do monitor.
6. Reposicionamento de partes do septo nasal por meio da remoção do espelho de Killian. Um cateter subclávio de comprimento apropriado é inserido no seio nasal para cuidados subsequentes (enxágue com água destilada ozonizada, administração de medicamentos) e tamponamento em alça anterior de ambas as metades do nariz é realizado, como após a oneração do septo nasal. Os tampões são removidos após 24 a 48 horas e o cateter após uma semana.

Tratamento pós-operatório

Durante uma semana, é realizada antibioticoterapia geral e local, lavagem diária dos seios da face com soluções antissépticas, tratamento sintomático geral e são prescritos medicamentos que aumentam a resistência específica e inespecífica do corpo.

Polissinusotomia endonasal

A. S. Kiselev descreveu esse tipo de operação como "moderna", provavelmente devido à sua vasta experiência. A operação é precedida por um exame detalhado da cavidade nasal com equipamentos endoscópicos modernos. O objetivo desse exame é identificar características anatômicas endonasais que devem ser consideradas durante a operação e, caso sejam detectadas violações que possam interferir no acesso endonasal ao seio esfenoidal, um plano para sua eliminação é traçado. Tais violações e condições patológicas incluem uma curvatura acentuada do septo nasal, especialmente em suas seções profundas, a presença de conchas nasais hipertrofiadas, especialmente as médias, pólipos, especialmente de localização coronária, bem como uma série de fenômenos dismorfológicos que podem interferir significativamente na penetração ortógrada no rostro.

Se não houver obstáculos mecânicos para a realização desta intervenção cirúrgica, o próximo passo é a luxação da concha nasal média até o septo nasal para identificar o processo uncinado, palpando-o com uma sonda de botão. Atrás do processo, a parede anterior da bula etmoidal é determinada, a qual, juntamente com ela, forma uma fissura semilunar. Em seguida, com um bisturi em forma de foice, com um movimento de cima para baixo, o processo uncinado é seccionado e removido com uma pinça nasal. A remoção do processo uncinado abre o acesso à bula, que é aberta com a mesma pinça ou outro instrumento conveniente. A abertura da bula fornece acesso às células remanescentes do labirinto etmoidal, que são removidas sequencialmente, o que leva à exposição do "teto" do osso etmoidal. Ao mover o instrumento na direção medial e com força excessiva direcionada para cima, existe o risco de danificar a placa etmoidal e penetrar na fossa craniana anterior. Por outro lado, o deslocamento lateral excessivo do instrumento pode resultar em danos à placa de papel e ao conteúdo orbital.

O próximo passo é alargar o óstio do seio maxilar, para o qual a extremidade do endoscópio com um ângulo de visão de 30° é inserida na passagem nasal média e o óstio natural do seio maxilar é encontrado usando uma sonda de botão. Ele está localizado posteriormente à borda superior da concha inferior e anterior ao nível do tubérculo lacrimal; seu diâmetro é normalmente de 5 a 7 mm. Em seguida, usando um alicate especial com uma pinça reversa ou uma cureta e uma colher afiada, alargue o óstio natural. No entanto, deve-se ter em mente que alargar o óstio além do nível do tubérculo lacrimal geralmente resulta em danos aos ductos lacrimais, e posteriormente ao nível da extremidade posterior da concha média pode resultar em danos à artéria esfenopalatina (a. esfenopalatina). O alargamento ascendente excessivo do óstio pode resultar em penetração na órbita.

A próxima etapa é a abertura do seio esfenoidal, que é feita através de sua parede anterior com uma pinça óssea. A abertura resultante é alargada com pinças de Gaek. Em seguida, o seio é examinado com um endoscópio e a curetagem é realizada, observando o princípio de preservação da mucosa.

Em seguida, é realizada uma abertura intranasal do seio frontal, que, segundo A. S. Kiselev, é o tipo mais complexo de sinusotomia endonasal. Após a remoção preliminar da diáfise óssea e a abertura das células anteriores do labirinto etmoidal, que formam a parede anterior do canal frontonasal, a entrada do seio frontal torna-se visível, na qual uma sonda é inserida para orientação. Para alargar a entrada do seio frontal, é necessário remover a massa óssea frontonasal, que apresenta o risco de penetração na fossa craniana anterior, especialmente em caso de anomalias de desenvolvimento do osso frontal. Portanto, se não for possível inserir uma sonda no seio frontal, é necessário abandonar sua abertura intranasal e, se houver indicações apropriadas, mudar para o acesso externo a ela.

Gestão adicional

Autolavagem da cavidade nasal e nasofaringe com solução morna de cloreto de sódio a 0,9% usando dispositivos como "Rinolife" ou "Dolphin".

Os períodos aproximados de incapacidade na esfenoidite aguda e na exacerbação da esfenoidite crônica sem sinais de complicações, no caso de tratamento conservador com sondagem sinusal, são de 8 a 10 dias. A intervenção endonasal prolonga o período de tratamento em 1 a 2 dias.

Informações para o paciente

• Cuidado com correntes de ar.
• Vacine-se contra a gripe.
• Aos primeiros sinais de infecção viral respiratória aguda ou gripe, consulte um especialista.
• Por recomendação do médico assistente, realizar higienização cirúrgica da cavidade nasal para restabelecer a respiração nasal e corrigir as estruturas anatômicas da cavidade nasal.

Prevenção

A prevenção da esfenoidite crônica inclui evitar a hipotermia, monitorar o nível de imunidade geral e local e tratar cuidadosamente as doenças inflamatórias do trato respiratório superior, incluindo a sinusite aguda.

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Previsão

O prognóstico da esfenoidite crônica é favorável na maioria dos casos, mesmo com algumas complicações intracranianas, se detectadas a tempo e tratadas radicalmente. As mais perigosas em termos funcionais são o flegmão orbital de progressão rápida, a neurite óptica e a aracnoidite óptico-quiasmática. O prognóstico é muito grave e, em alguns casos, pessimista, com abscessos paraventriculares e do tronco encefálico, tromboflebite de progressão rápida dos seios cavernosos com disseminação para os sistemas venosos cerebrais vizinhos.

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