Ehrlichiose

Ehrlichiose é um grupo de doenças infecciosas zoonóticas agudas, principalmente transmissíveis, caracterizadas por polimorfismo de manifestações clínicas.

Epidemiologia da ehrlichiose

A manutenção e disseminação dos patógenos da ehrlichiose monocítica e granulocítica na natureza estão associadas a carrapatos ixodídeos, e o patógeno da ehrlichiose sennetsu está presumivelmente associado a moluscos e peixes.

Nos EUA, o agente causador da ehrlichiose monocítica é transmitido pelos carrapatos A. americanum, D. variabilis e I. pacificus; em uma parte significativa da Eurásia, pelo I. persulcatus. O principal vetor da anaplasmose granulocítica nos EUA é o carrapato I. scapularis; na Europa, pelo I. ricinus; e na região da Sibéria Ocidental, pelo I. persulcatus. A taxa de infecção de vários carrapatos ixodídeos com ehrlichia pode variar de 4,7 a 50%. Além disso, vários microrganismos diferentes podem coexistir no corpo de um carrapato (por exemplo, ehrlichia, borrelia e vírus da encefalite transmitida por carrapatos), sendo possível que uma pessoa seja infectada simultaneamente por esses patógenos.

Os principais hospedeiros reservatórios de E. canis são considerados cães, e os hospedeiros de E. chaffeensis são veados. Cães e cavalos também podem ser possíveis reservatórios de E. chaffeensis. Anticorpos para E. phagocytophila foram encontrados em várias espécies de roedores selvagens, mas aparentemente nos EUA o principal hospedeiro dessas ehrlichias é o hamster-de-patas-brancas, assim como ratos-da-floresta, e na Grã-Bretanha, o veado-corço. Na Rússia e na Ucrânia, o principal hospedeiro de Anaplasma phagocytophilum é o rato-de-banco.

A Ehrlichia entra no corpo humano através da saliva de um carrapato infectado. No caso da febre sennetsu, a infecção está associada à ingestão de peixe cru.

Pessoas de qualquer idade são suscetíveis à doença; os homens predominam entre os que adoecem. Nos EUA, constatou-se que a ehrlichiose monocítica ocorre entre residentes permanentes de alguns estados do sul do país com a mesma frequência que a febre maculosa das Montanhas Rochosas, endêmica nessas áreas. Caçadores, moradores rurais e pessoas que visitam frequentemente florestas e taiga têm maior probabilidade de adoecer. Doenças em grupo também são possíveis.

A erliquiose está atualmente registrada em muitos países. Nos EUA, a erliquiose monocítica foi confirmada por testes sorológicos em quase todo o país. Casos isolados de erliquiose monocítica foram registrados sorologicamente na Europa (Espanha, Bélgica, Portugal), bem como na África (Mali). A anaplasmose granulocítica, além dos EUA, foi registrada em pessoas atacadas por carrapatos ixodídeos na Inglaterra, Itália, Dinamarca, Noruega e Suécia.

Erliquiose monocítica e granulocítica também foram detectadas na Rússia. Um estudo de PCR de carrapatos coletados no Território de Perm revelou que I. persulcatus estava infectado com ehrlichia monocítica, que é classificada como E. muris. Esse tipo de ehrlichia foi descrito no Japão, mas sua patogenicidade para humanos era desconhecida. Desde 1999-2002, anticorpos para E. muris e E. phagocytophila, bem como para A. phagocytophilum, foram detectados em pacientes que foram picados por um carrapato. No Território de Perm, na Rússia, a participação da anaplasmose granulocítica na estrutura das infecções transmitidas por carrapatos é de 23%, ficando atrás apenas da borreliose transmitida por carrapatos; em mais de 84% dos casos, essas doenças ocorrem como infecções mistas.

As taxas de mortalidade nos Estados Unidos são de 3-5% para ehrlichiose monocítica e de 7-10% para anaplasmose granulocítica.

A ativação de carrapatos em estações mais quentes determina a sazonalidade da ehrlichiose monocítica: abril a setembro, com pico em maio a julho. A anaplasmose granulocítica é caracterizada por dois picos de incidência: o pico mais significativo em maio a junho está associado à atividade da fase ninfal do portador, e o segundo pico em outubro (até dezembro) está associado à predominância de carrapatos adultos nessa época.

Em áreas endêmicas, deve-se realizar profilaxia específica de emergência ao detectar uma picada de carrapato (dose única de 0,1 g de doxiciclina). A profilaxia não específica consiste em medidas anticarrapato antes de ir a uma área endêmica para carrapatos ixodídeos (roupas especiais fechadas, tratamento com secaicidas). Após a visita a uma área endêmica, é necessário o autoexame e o exame físico para identificar carrapatos aderidos.

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O que causa a ehrlichiose?

O nome genérico Ehrlichia foi proposto em 1945 por Sh.D. Moshkovsky em homenagem a Paul Ehrlich. Ehrlichia são organismos imóveis, gram-negativos, semelhantes a riquetsioses, parasitas intracelulares obrigatórios que se reproduzem por fissão binária e não formam esporos. De acordo com a classificação moderna, a tribo Ehrlichia faz parte da família Rickettsiaceae da ordem Rickettsiales da tribo α-proteobacteria. Além de gêneros não classificados e do próprio gênero Ehrlichia, a tribo também inclui mais três gêneros de bactérias (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia) que causam doenças em mamíferos. O próprio gênero Ehrlichia é dividido em três genogrupos. O genogrupo canis une quatro espécies de Ehrlichia: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. O genogrupo phagocytophila inclui E. bovis, E. equi, E. phagocytophila e E. platus. Diversas genoespécies de Ehrlichia spp. O genogrupo risticii inclui duas espécies: E. risticii e E. sennetsu. Algumas Ehrlichia ainda não foram classificadas e estão agrupadas na Ehrlichia spp.

Pelo menos quatro espécies dessas bactérias podem causar a doença em humanos. Duas espécies de Ehrlichia são consideradas os agentes etiológicos da erliquiose monocítica: E. chaffeensis e E. muris. Anaplasma phagocytophilum, o agente causador da erliquiose granulocítica humana (que passou a ser chamada de anaplasmose granulocítica desde 2004), também é classificado como membro da tribo Ehrlichia (gênero Anaplasma). E. sennetsu, o agente causador da febre sennetsu, é altamente endêmico em uma área limitada no sul do Japão.

Morfologicamente, todos os tipos de Ehrlichia são pequenos microrganismos pleomórficos, cocoides ou ovoides, que apresentam coloração azul-escura ou roxa quando corados de acordo com Romanovsky-Giemsa. São encontrados em vacúolos - fagossomos do citoplasma de células eucarióticas afetadas (principalmente leucócitos) - na forma de aglomerados compactos de partículas individuais do patógeno, chamadas mórulas devido à sua aparência. Os vacúolos citoplasmáticos geralmente contêm de 1 a 5 Ehrlichias, e o número desses vacúolos pode chegar a 400 ou mais em uma célula. A microscopia eletrônica de Ehrlichias revelou uma ultraestrutura semelhante à de Rickettsias e o mesmo método de reprodução - fissão binária simples. Uma característica da parede celular de uma Ehrlichia individual é o afastamento da membrana externa da membrana citoplasmática e sua aparência ondulada. A membrana interna mantém um perfil de contorno suave.

Com base na distribuição de ribossomos e fibrilas de DNA, a Ehrlichia, em particular a Ehrlichiose monocítica, é representada por dois tipos de células que são morfologicamente diferentes.

• Com distribuição uniforme por todo o citoplasma - células do tipo reticular; apresentam dimensões de 0,4-0,6x0,7-2,0 µm.
• Com a concentração e compactação dos componentes especificados no centro da célula. Este tipo de célula tem dimensões de 0,4-0,8 x 0,6 µm.

Supõe-se que as células do tipo reticular representem um estágio inicial do desenvolvimento microbiano, e as células do segundo tipo refletem a fase estacionária do ciclo de vida. A saída da Ehrlichia ocorre quando a membrana da mórula-vacúolo se rompe e, em seguida, a parede celular da célula-alvo, ou por exocitose (compressão) da Ehrlichia da mórula ou exocitose da mórula para fora da célula.

Em termos de composição antigênica, a Ehrlichia não possui propriedades comuns com as riquétsias transmitidas por carrapatos e do grupo tifo, bem como com a Borrelia. Dentro do próprio grupo Ehrlichia, existem antígenos cruzados.

As ehrlichias não crescem em meios nutrientes artificiais. O único substrato disponível para o acúmulo de ehrlichias, a fim de estudá-las e preparar antígenos específicos, são células eucarióticas transplantáveis do tipo macrófago (linhagem de macrófagos caninos DN 82) ou do tipo epitelial (linhagem de células endoteliais humanas, células VERO, HeLa, LEC). Esse processo é trabalhoso e demorado; o acúmulo de ehrlichias nessas células é insignificante. Além disso, camundongos brancos podem ser utilizados para a reprodução de E. sennetsu, na qual as ehrlichias causam um processo generalizado com o acúmulo do patógeno nos macrófagos do fluido peritoneal e no baço.

Patogênese da ehrlichiose

A patogênese e a patomorfologia das ehrlichioses não foram suficientemente estudadas devido à disponibilidade limitada de dados de autópsia, mas estudos experimentais em macacos tornaram possível estudar esta doença com mais detalhes no nível histomorfológico.

A patogênese da erliquiose monocítica e granulocítica no estágio inicial é causada pela penetração do patógeno através da pele e é idêntica à das riquetsioses. Não há vestígios deixados no local de fixação do carrapato. O patógeno entra nos tecidos subjacentes e se espalha hematogenicamente por todo o corpo. Assim como nas riquetsioses, o patógeno penetra nas células, reproduz-se no vacúolo citoplasmático e então sai dele. Macrófagos do baço, fígado, linfonodos e medula óssea são predominantemente afetados. Necrose focal e infiltrados linfo-histiocitários perivasculares podem se desenvolver em muitos órgãos e na pele. Megacariocitose e hemofagocitose se desenvolvem no baço, fígado, linfonodos e medula óssea, e a hipoplasia mieloide se forma em resposta. Infiltração perivascular de múltiplos órgãos por linfo-histiócitos, hemofagocitose em órgãos e medula óssea, comprometimento da permeabilidade vascular e desenvolvimento de hemorragia em órgãos internos e pele são especialmente pronunciados em casos graves da doença. Em caso de desfecho fatal da ehrlichiose monocítica, ocorre dano total de órgãos vitais com comprometimento irreversível de sua função. E. chaffeensis é capaz de penetrar no líquido cefalorraquidiano e causar meningite. Alterações na composição celular do sangue são descritas como "síndrome da hemofagocitose". O mecanismo de supressão da defesa imunológica na ehrlichiose ainda é desconhecido, mas o desfecho fatal se desenvolve mais frequentemente em pacientes com sinais clínicos de lesões secundárias de natureza fúngica ou viral. Há dados experimentais que sugerem que a ehrlichia pode ser caracterizada pelo processo de transformação L.

Na febre sennetsu, a porta de entrada está localizada na mucosa oral ou na faringe. A infecção então se espalha pelos vasos linfáticos e sanguíneos e é acompanhada por linfadenopatia generalizada, dano à medula óssea e leucopenia. O endotélio capilar às vezes está envolvido no processo infeccioso, como evidenciado pelo aparecimento de erupção petequial ou eritematosa.

Na ehrlichiose, a produção de citocinas, reguladoras da resposta imune de várias famílias (TNF-a, IL-6, fator estimulante do cólon de granulócitos-macrófagos), diminui e a produção de IL-1beta, IL-8 e IL-10 aumenta, o que contribui para a morte de bactérias fagocitadas e indica a participação de células imunocompetentes em reações inflamatórias locais.

Sintomas da Ehrlichiose

As ehrlichioses têm um período de incubação de 1 a 21 dias e a doença clinicamente expressa é de 2 a 3 semanas, mas às vezes pode durar até 6 semanas. Os sintomas das ehrlichioses são variados, desde quadros clínicos assintomáticos até quadros graves e potencialmente fatais. Os sintomas comuns das ehrlichioses são: desenvolvimento súbito de febre, calafrios, fadiga, dor de cabeça, dor muscular, anorexia, náuseas e vômitos, além de outros sintomas inespecíficos de intoxicação observados em infecções por riquétsias. Na ehrlichiose de Sennetsu, não foram descritos desfechos fatais, e raramente se observa erupção cutânea, enquanto na ehrlichiose monocítica e granulocítica, a mortalidade atinge 3 a 10%, e erupção cutânea eritematosa ou petequial é registrada em 2 a 11 (até 36)% dos casos, respectivamente. Os principais sintomas da febre sennetsu são aumento da temperatura corporal para 38-39 °C, linfadenopatia generalizada e aumento do conteúdo de monócitos no sangue periférico.

A duração do período febril na febre de Sennetsu não excede 2 semanas, na ehrlichiose monocítica - 23 dias, na anaplasmose granulocítica - 3-11 semanas. Como as ehrlichioses não apresentam sinais clínicos patognomônicos, os pacientes são mais frequentemente suspeitos de apresentar vários tipos de riquetsiose, sepse, gripe, infecções do trato respiratório superior, mononucleose infecciosa, etc.

Em pacientes com anaplasmose granulocítica, a doença começou agudamente, com aumento da temperatura durante o primeiro dia para 39-40 °C, acompanhado de calafrios. Ao mesmo tempo, surgem fortes dores de cabeça, dores musculares e nas articulações. À medida que a doença progredia, os pacientes queixavam-se de insônia persistente, sono agitado e sonolência diurna. Nenhum paciente apresentava distúrbios neurológicos. Taquicardia, hipotensão e sons cardíacos abafados foram observados; metade dos pacientes apresentou náuseas e vômitos nos dois primeiros dias da doença. De acordo com a literatura, erupções cutâneas eritematosas, papulares ou petequiais são detectadas em estágio inicial em 10% dos pacientes, na primeira semana da doença - em 23% e durante todo o período da doença - em 36,2%. A erupção se espalha por todo o corpo, excluindo as palmas das mãos e plantas dos pés. No Território de Khabarovsk, a erupção cutânea foi registrada em 87% dos casos; Apareceu no 1º-8º dia, mais frequentemente no 3º dia da doença. A erupção cutânea era predominantemente manchada, rosa-claro, os elementos não se fundiam, os tamanhos não excediam 10 mm. O fenômeno da erupção cutânea não foi observado. A erupção cutânea reverteu sem efeitos residuais, geralmente no 8º-9º dia. Em alguns pacientes, no local de fixação do carrapato, um infiltrado denso de até 20 mm foi observado, coberto no centro com uma crosta marrom-escura (essa reação local ocorreu apenas em pacientes com fixação de carrapato de longo prazo, mais de 24 horas). Nenhum paciente apresentou linfadenopatia. No contexto de alta temperatura, boca seca, anorexia, retenção de fezes por vários dias foram observadas. Escurecimento da urina e icterícia da esclera foram detectados em 20% dos pacientes; um fígado aumentado foi encontrado em 33% dos pacientes. O sinal laboratorial mais constante na maioria dos pacientes com erliquiose monocítica e granulocítica foi um aumento na atividade das transferases hepáticas no soro sanguíneo (ALT - 3-4 vezes, AST - 1,5-2,5 vezes). Leucopenia, neutropenia (não mais que 2,0x109 ^/ l) e um desvio pronunciado da fórmula para a esquerda foram observados no hemograma. Trombocitopenia moderada foi registrada em 71% dos pacientes, com VHS frequentemente aumentada (em média até 23 mm/h). Alterações na urina foram observadas em 40% dos pacientes, caracterizadas por proteinúria (0,033-0,33 g/l) a leucocitúria moderada (até 30-40 no campo visual).

Em pacientes com ehrlichiose monocítica do Território de Perm (1999-2000), foram observados quase os mesmos sintomas, com exceção de fenômenos catarrais em 1/4 dos pacientes, aumento dos linfonodos submandibulares em até 1,5 cm e o desenvolvimento de meningite em vários pacientes. Alguns deles apresentavam lesão do nervo facial do tipo central. Ao contrário dos pacientes com anaplasmose granulocítica, os pacientes com ehrlichiose monocítica não apresentavam erupção cutânea. Injeção dos vasos da esclera e conjuntiva foi observada em 42%. Hepatomegalia, esclera subictérica e escurecimento da urina com aumento do nível de bilirrubina e da atividade das aminotransferases são possíveis. Em alguns pacientes, observou-se um curso de duas ondas da doença: a segunda onda teve um curso mais grave, que se manifestou por febre alta e prolongada, intoxicação grave; em alguns pacientes, desenvolveu-se meningite serosa nessa época. Também foi observado aumento nos níveis de creatinina, mas não houve manifestações clínicas de insuficiência renal. Trombocitopenia, aumento da VHS (16-46 mm/h) e leucopenia (2,9-4,0x10 ⁹ /l) foram registrados em metade dos pacientes.

Os sintomas clínicos desaparecem do 3º ao 5º dia após o início da antibioticoterapia. Os convalescentes mantêm astenia por 4 a 6 semanas após a alta. Em casos graves de ehrlichiose monocítica e granulocítica e na ausência de terapia etiotrópica, a disfunção renal foi mais frequentemente observada. Até insuficiência renal (9%), o desenvolvimento de síndrome de coagulação intravascular disseminada (CIVD) com sangramento gastrointestinal, pulmonar ou múltiplo. Em 10% dos pacientes com anaplasmose granulocítica, observou-se o desenvolvimento de infiltrados pulmonares. Alguns pacientes apresentaram convulsões no início da doença e desenvolveram um estado comatoso.

Diagnóstico de ehrlichiose

Os principais sinais que permitem o diagnóstico de ehrlichiose são dados clínicos e laboratoriais em combinação com uma história epidemiológica: a permanência do paciente em uma área endêmica para ehrlichiose, ataque de carrapatos.

O exame de esfregaços de sangue corados de acordo com Romanovsky-Giemsa raramente apresenta resultados positivos (vacúolos no citoplasma de neutrófilos ou monócitos contendo aglomerados de Ehrlichia) e somente na fase aguda da doença.

O diagnóstico sorológico da ehrlichiose é realizado por meio de RNIF, ELISA e, menos frequentemente, immunoblotting. A soroconversão ocorre durante a primeira semana da doença, e os anticorpos detectados nos pacientes recuperados podem persistir por 2 anos. O título diagnóstico mínimo é de 1:64-1:80 ao examinar uma amostra de soro coletada durante o período febril ou início da convalescença, bem como em um período não superior a um ano após o início da doença. Os títulos máximos de anticorpos na ehrlichiose monocítica na 3ª à 10ª semana da doença foram de 1:640-1:1280. Se os resultados dos testes sorológicos forem inconclusivos, a PCR é promissora.

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Diagnóstico diferencial da ehrlichiose

Como não há sintomas patognomônicos de ehrlichiose e a doença pode progredir como uma infecção mista, o diagnóstico diferencial é difícil. É bastante difícil sugerir um diagnóstico clínico, mesmo levando em consideração as alterações no hemograma. Informações sobre um ataque de carrapatos 1 a 3 semanas antes da doença permitem suspeitar de borreliose sistêmica transmitida por carrapatos (borreliose de Lyme) e, em áreas endêmicas, de outras febres transmitidas por carrapatos (Colorado, febre maculosa das Montanhas Rochosas). O diagnóstico diferencial também é realizado com mononucleose infecciosa, tifo e febre tifoide, e leptospirose. A infecção mista que ocorre com frequência (erliquiose com a forma clássica de borreliose transmitida por carrapatos e encefalite transmitida por carrapatos) deixa sua marca no quadro da doença e muitas vezes não apresenta sinais diferenciais claros necessários para o diagnóstico clínico. No entanto, na anaplasmose granulocítica, os sintomas de suporte podem ser hepatite anictérica aguda, bem como leucopenia grave, linfopenia e aumento do número de elementos de banda no início da doença.

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Indicações para consulta com outros especialistas

Complicações com risco de vida (insuficiência renal grave, sangramento intenso, etc.) exigem consulta com um reanimador e tratamento subsequente do paciente na unidade de terapia intensiva.

Indicações para hospitalização

As indicações para hospitalização são consideradas o curso grave da doença e o desenvolvimento de complicações. A hospitalização é necessária em 50-60% dos casos, com cerca de 7% dos pacientes necessitando de cuidados intensivos.

Tratamento da ehrlichiose

Ehrlichia é sensível a medicamentos da série das tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina) e, em menor grau, ao cloranfenicol.

Os mais eficazes são a tetraciclina (0,3-0,4 g quatro vezes ao dia durante 5 a 10 dias) ou a doxiciclina (0,1 g duas vezes no primeiro dia e depois uma vez). Pode-se usar levomicetina. O tratamento da ehrlichiose deve ser combinado com medidas patogênicas e sintomáticas (desintoxicação, controle de complicações, etc.).

Exame clínico

O exame médico não é regulamentado. Recomenda-se supervisão médica até que a capacidade de trabalho seja restabelecida.

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Qual é o prognóstico da ehrlichiose?

A ehrlichiose tem um prognóstico grave quando complicações graves se desenvolvem na ausência de tratamento abrangente e oportuno.