Doença da arranhadura do gato: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A doença da arranhadura do gato (felinose, linforeticulose benigna) é uma doença infecciosa zoonótica aguda com mecanismos de contato e transmissão do patógeno, caracterizada por linfadenite, efeito primário na forma de pápula supurante, em alguns casos - conjuntivite, angiomatose e danos ao fígado.

Código CID 10

A28.1. Febre da arranhadura do gato.

Epidemiologia da doença da arranhadura do gato

A fonte do patógeno para humanos são os gatos, mais frequentemente filhotes. Os gatos são facilmente infectados com B. henselae através de picadas de pulgas Cfenocephalides felis. No corpo do gato, B. henselae persiste por mais de um ano sem causar problemas de saúde e faz parte da microflora normal da cavidade oral. Os gatos podem ter bacteremia assintomática com duração de até 17 meses (período de observação), que cessa após um curso de terapia antibiótica. Os humanos se infectam durante o contato próximo com um gato (mordida, arranhão, lambida) quando a pele ou a conjuntiva do olho são danificadas. As pulgas também podem atacar humanos, transmitindo a doença. Aproximadamente 90% dos infectados têm histórico de contato com gatos; contatos com esquilos, cães, cabras, picadas de garras de caranguejo e arame farpado também foram descritos. A suscetibilidade é baixa.

Crianças e pessoas com menos de 20 anos geralmente adoecem, com mais frequência no outono e no inverno. Às vezes, ocorrem surtos familiares. Os pacientes não representam perigo para terceiros. Após a doença, desenvolve-se uma forte imunidade, mas já foram descritas recidivas da doença em adultos.

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O que causa a doença da arranhadura do gato?

A doença da arranhadura do gato é causada por Bartonella henselae. B. quintanae, da família Bartonella, é um bacilo gram-negativo, pequeno, móvel e redondo, medindo 0,3-0,5 x 1,0 x 3,0 µm. Possui um flagelo e é capaz de parasitismo intracelular.

Em secções de tecidos infetados, os bastonetes podem ser curvos, pleomórficos e frequentemente agrupados em aglomerados compactos. São corados segundo Romanovsky-Giemsa e, em biópsias de tecido, com corantes à base de prata (segundo Warthing-Starry). Em estudos imunoquímicos, utiliza-se o corante laranja de acridina. A bactéria possui uma membrana de três camadas claramente estruturada, contendo até 12 proteínas com peso molecular de 28-174 kDa. A reprodução do patógeno ocorre por divisão transversal simples.

B. henselae pode ser cultivado fora do corpo humano em pulgas de gato, bem como em meios nutritivos semilíquidos ou sólidos enriquecidos com 5-10% de sangue humano ou animal (isso requer manutenção de longo prazo, mais de 15-45 dias, de placas de ágar semeadas em condições ideais).

Os fatores de patogenicidade de B. henselae não foram estudados.

Patogênese da doença da arranhadura do gato

O patógeno se espalha a partir do ponto de entrada por via linfogênica e hematogênica. O B. henselae inicialmente se fixa à superfície com a ajuda de flagelos e, em seguida, penetra nos eritrócitos e células endoteliais dos vasos e no endocárdio, estimulando a proliferação de células endoteliais e o crescimento de pequenos vasos (capilares), o que pode levar ao desenvolvimento de angiomatose.

Geralmente, na doença da arranhadura do gato, o local da porta de entrada determina a localização e a forma do processo (as formas típicas são aquelas manifestadas por acometimento primário e linfadenite regional; as formas atípicas são lesões oculares, do SNC ou de outros órgãos). A angiomatose bacilar pode ser distinguida como uma forma generalizada separada, característica de pacientes com infecção pelo HIV e outros tipos de imunodeficiência.

Nos locais de fixação do patógeno às células sensíveis, aglomerados de microrganismos se formam, com o desenvolvimento de inflamação e proliferação de células endoteliais e tecidos adjacentes. Algumas células endoteliais tornam-se necróticas. Como resultado, desenvolve-se linfadenopatia (principalmente nas formas típicas da doença da arranhadura do gato), angiomatose ou uma combinação de ambas, com dano simultâneo às células da medula óssea e aos eritrócitos. Neutrófilos e eosinófilos se agrupam em torno de áreas com células "inchadas" ("epitelioides"). As bactérias são encontradas nos eritrócitos, células endoteliais vasculares, baço, linfonodos, fígado, medula óssea e pele. Nas válvulas cardíacas de pacientes com endocardite grave, aparecem numerosas vegetações constituídas por fibrina e plaquetas (microscopicamente, massas de patógenos localizados extracelularmente e infiltrados inflamatórios superficiais nas abas da válvula - perfurações são determinadas. Em indivíduos com imunodeficiência, durante a formação de bacteremia crônica, parte da população de B. henselae em infiltrados inflamatórios é localizada intracelularmente. Na angiomatose bacilar, a base morfológica da doença é a proliferação local de células endoteliais inchadas que se projetam para o lúmen dos vasos, portanto, com dano predominante à pele, pápulas e hemangiomas indolores únicos ou múltiplos (possivelmente mais de 1000) indolores (frequentemente com a formação de um pedúnculo) são encontrados em várias áreas, elevando-se acima do nível da pele e às vezes atingindo o tamanho de linfonodos. Com uma localização subcutânea mais profunda de crescimentos vasculares, plexos nodulares de até vários centímetros de tamanho. A necrose geralmente é possível, com danos menores - sangramento. A microscopia de biópsias coradas com prateamento revela agregados eosinofílicos perivasculares com áreas de acúmulos bacterianos maciços. Um quadro semelhante é observado em lesões de órgãos internos; pode ocorrer necrose do tecido ósseo.

Quais são os sintomas da doença da arranhadura do gato?

A doença da arranhadura do gato tem um período de incubação que dura de 3 a 20 (geralmente de 7 a 14) dias. É feita uma distinção entre as formas oculares típicas da doença e a angiomatose bacilar. As formas típicas são caracterizadas pelo desenvolvimento de afecção primária e linfadenite regional. No local de uma ferida já cicatrizada após uma mordida ou arranhão, surge uma pequena pápula dolorosa de 2 a 5 mm de diâmetro com uma borda de hiperemia cutânea, que depois se transforma em vesícula ou pústula e, posteriormente, em uma pequena úlcera (nem sempre) coberta por uma crosta seca. As pápulas ocorrem em 60% dos pacientes, mas quando um médico é consultado, a reação inflamatória desaparece, a crosta pode cair, o arranhão cicatriza, de modo que a afecção primária muitas vezes não é detectada. A afecção primária localiza-se mais frequentemente na mão ou antebraço, menos frequentemente na face, pescoço, na região da clavícula e na canela. O estado geral não é perturbado. Em metade dos pacientes, após 1 mês ou mais, ocorre supuração dos linfonodos, que se fundem com a pele; hiperemia congestiva, flutuação aparecem; forma-se uma fístula, da qual o pus é liberado em 2 a 3 meses, e então ocorre a cicatrização com a formação de uma cicatriz. A linfadenite regional se desenvolve 15 a 30 dias após a infecção - sintomas constantes e, às vezes, os únicos da doença da arranhadura do gato. Na maioria das vezes, os linfonodos axilares, cotovelos e, menos frequentemente, parotídeos e inguinais são afetados. Eles atingem um diâmetro de 3 a 5 cm ou mais, geralmente são densos, levemente dolorosos, móveis; não se fundem entre si, com a pele e os tecidos circundantes. O aumento dos linfonodos persiste de 2 a 4 meses a um ano. De um a vários (10 a 20% dos casos) linfonodos do mesmo grupo estão envolvidos no processo. A linfadenopatia bilateral é rara. Nesse caso, os linfonodos atingem um diâmetro de 2 a 3 cm. São densos, indolores e não supuram. Sintomas da doença da arranhadura do gato: intoxicação, febre, calafrios, fraqueza, dor de cabeça, etc. são observados em 30-40% dos pacientes. A temperatura corporal pode subir para 38-41 °C, ser paroxística e persistir por 1 a 3 semanas. Fraqueza, fadiga aumentada e dor de cabeça são características. O fígado e o baço frequentemente aumentam de tamanho, mesmo na ausência de uma reação febril. A doença da arranhadura do gato progride em ondas. Danos ao sistema nervoso são registrados em 5-6% dos pacientes. Ela se desenvolve em casos graves da doença de 1 a 6 semanas após o início da linfadenopatia, é acompanhada por febre intensa, intoxicação e pode se manifestar como meningite serosa com pleocitose linfocítica baixa do líquido cefalorraquidiano, radiculite, polineurite, mielite com paraplegia. Complicações em casos graves da doença incluem púrpura trombocitopênica, pneumonia, miocardite e abscesso esplênico.

Se a conjuntiva servir como porta de entrada, desenvolve-se uma forma ocular da doença (3-7% dos pacientes), semelhante à conjuntivite de Parinaud. Via de regra, um olho é afetado. No contexto de febre e intoxicação, surge edema pronunciado das pálpebras e da conjuntiva, desenvolvendo-se quemose. Nódulos amarelo-acinzentados aparecem na conjuntiva das pálpebras (ou apenas na pálpebra superior) e na prega de transição, que frequentemente ulceram. A secreção da cavidade conjuntival é mucopurulenta. A córnea geralmente não é afetada. O linfonodo localizado na frente do lóbulo da orelha aumenta significativamente de tamanho e, subsequentemente, frequentemente supura com a formação de fístulas, após as quais permanecem alterações cicatriciais. Às vezes, os linfonodos submandibulares também aumentam de tamanho. As alterações inflamatórias persistem por 1 a 2 semanas; a duração total da doença varia de 1 a 28 semanas.

Na maioria dos pacientes, a doença da arranhadura do gato ocorre na forma típica descrita acima. Às vezes, o curso da doença é incomum e é acompanhado por danos sistêmicos ao corpo, que se manifestam pelo polimorfismo do quadro clínico. Várias erupções cutâneas, púrpura trombocitopênica, danos aos ossos, articulações, fígado, baço e o desenvolvimento de linfadenopatia visceral são possíveis. Esse curso é característico principalmente de pessoas com comprometimento imunológico grave e é bem descrito em pacientes infectados pelo HIV. Esses sintomas da doença da arranhadura do gato são frequentemente identificados sob o nome de "angiomatose bacilar", que pode ser caracterizada como uma forma generalizada de linforeticulose benigna. Nesse caso, a angiomatose cutânea se desenvolve na forma de pápulas únicas ou múltiplas, indolores, de coloração vermelha ou roxa, de ponto a ponto, localizadas aleatoriamente em várias partes do corpo, membros, cabeça e rosto. Posteriormente, as pápulas aumentam de tamanho (até o tamanho de linfonodos ou pequenos tumores, assemelhando-se a hemangiomas) e podem se elevar acima da pele como cogumelos. Alguns deles tornam-se purulentos e assemelham-se a granulomas piogênicos. Às vezes, as lesões se desenvolvem na forma de placas com hiperceratose ou necrose central. Muitos crescimentos vasculares sangram. Com uma localização subcutânea mais profunda dos crescimentos vasculares, surgem formações nodulares, cujo tamanho pode atingir vários centímetros. Eles também estão localizados em qualquer parte do corpo, frequentemente de forma difusa por todo o corpo ou cabeça. É possível uma combinação de crescimentos vasculares subcutâneos superficiais e profundos, bem como danos aos vasos de órgãos internos e ossos, até osteólise pronunciada. A angiomatose bacilar ocorre com febre e intoxicação grave. Um aumento significativo da VHS e leucocitose são característicos.

Alguns autores distinguem a hepatite púrpura bacilar (hepatite bacilar peliose) como uma forma independente da doença; no entanto, é mais correto considerar essa forma como uma variante do curso da angiomatose bacilar, na qual predominam os sinais de dano ao parênquima hepático. Devido ao dano aos pequenos vasos do fígado, formam-se neles formações císticas cheias de sangue, que comprimem as células hepáticas. Como resultado, desenvolve-se estagnação sanguínea e a função hepática é prejudicada. As queixas incluem náuseas, diarreia e distensão abdominal, acompanhadas de febre e calafrios. O exame físico revela hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, aumento da atividade das enzimas hepáticas no soro sanguíneo e, histologicamente, nas biópsias hepáticas, múltiplos capilares dilatados e espaços cavernosos no parênquima cheios de sangue.

Como a doença da arranhadura do gato é diagnosticada?

O diagnóstico da doença da arranhadura do gato é baseado nos sintomas da doença: histórico de afeto primário que surgiu após contato com um gato vários dias ou semanas antes do início da doença, aumento do linfonodo regional.

O diagnóstico pode ser confirmado pelos resultados de um exame de sangue bacteriológico, bem como histologicamente: o tecido da pápula ou do linfonodo é examinado, corando-os com prata, segundo o método de Warthing-Starry, para determinar o acúmulo de bactérias. Na angiomatose bacilar, acúmulos aninhados do patógeno são encontrados em infiltrados eosinofílicos perivasculares maciços. A microscopia eletrônica mostra claramente bastonetes pleomórficos com uma membrana gram-negativa de três camadas. O sorodiagnóstico é utilizado: permite a detecção de anticorpos no sangue (e um aumento em seu título) para um antígeno específico do microrganismo (RIF e ELISA). Métodos de genética molecular usando PCR foram desenvolvidos.

Diagnóstico diferencial da doença da arranhadura do gato

O diagnóstico diferencial da doença da arranhadura do gato é realizado com tuberculose dos linfonodos, tularemia, linfadenite bacteriana e outras doenças. Em todos os casos, é necessário levar em consideração a anamnese característica. Em caso de angiomatose bacilar ou lesões sistêmicas graves, o diagnóstico diferencial da doença da arranhadura do gato também é realizado com o sarcoma de Kaposi (exame histológico obrigatório).

Diagnóstico diferencial da doença da arranhadura do gato

Sinal	Doença da arranhadura do gato	Tuberculose dos gânglios linfáticos	Tularemia bubônica cutânea	Linfadenite bacteriana
Linfonodos	Linfadenite regional, dor, edema, hiperemia da pele, o processo é unilateral	Os linfonodos do grupo cervical costumam estar aumentados. É possível a formação de fístulas.	Linfadenite regional	Dor aguda, hiperemia da pele, flutuação, linfangite
Afeto primário	Pápula ou arranhão alguns dias antes da linfadenite	Ausente	Úlcera indolor com cicatriz	Ausente
Irritação na pele	Com o desenvolvimento da angiomatose bacilar, podem surgir pápulas únicas ou múltiplas, indolores, de coloração vermelha ou roxa, que variam de pequenas a muito grandes, e que posteriormente aumentam de tamanho. Elementos nodulares e sangramento são possíveis.	Ausente	No auge da doença, pode ocorrer erupção alérgica (eritema, petéquias, vesículas; seguida de descamação semelhante à pitiríase ou lamelar)	Ausente
Febre, intoxicação	Possível com supuração do linfonodo	Nenhum	Expressa desde o 1º dia de doença	Possível com supuração do linfonodo

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Indicações para consulta com outros especialistas

No caso de desenvolvimento de angiomatose bacilar, a consulta com um dermatovenereologista é indicada para diagnóstico diferencial com sarcoma de Kaposi e outras lesões cutâneas; no caso de supuração de um linfonodo, a consulta com um cirurgião; no caso da forma ocular da doença, a consulta com um oftalmologista. No caso de desenvolvimento de endocardite em alguns pacientes, mesmo com administração intravenosa prolongada de antibióticos (4 a 6 meses), a troca valvar pode ser necessária.

Indicações para hospitalização

As indicações de internação hospitalar são a necessidade de diagnóstico diferencial com linfadenopatias de outras etiologias, angiomatose bacilar.

Como é tratada a doença da arranhadura do gato?

Regime e dieta

Modo casa.

Não há necessidade de dieta especial.

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Tratamento medicamentoso para a doença da arranhadura do gato

Em casos típicos, o tratamento sintomático da doença da arranhadura do gato é realizado; em caso de supuração do linfonodo, sua punção é realizada com remoção de pus. Não é recomendado abrir o linfonodo, pois podem se formar fístulas que não cicatrizam por até um ano ou mais. Na prática clínica, em particular, em caso de supuração dos linfonodos, angiomatose bacilar, utiliza-se ciprofloxacino 0,5-1,0 g duas vezes ao dia, azitromicina 0,5 g uma vez ao dia, rifampicina 0,9 g/dia em duas doses. A duração da antibioticoterapia é de 2 a 3 semanas. Doxiciclina, tetraciclina, roxitromicina e norfloxacino também são usados. Em caso de dano ósseo, recomenda-se o uso combinado de fluoroquinolonas e rifampicina. Além dos antibióticos, os pacientes com infecção pelo HIV recebem tratamento antirretroviral para a doença da arranhadura do gato (conforme indicado).

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

A duração da incapacidade depende da recuperação clínica.

Exame clínico

Somente pacientes com infecção pelo HIV são submetidos a exames médicos.

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Como prevenir a doença da arranhadura do gato?

A doença da arranhadura do gato não tem prevenção específica. Recomenda-se a remoção das garras, especialmente em filhotes, e a desinfestação de gatos. Ao cuidar de gatos, é necessário observar as regras de higiene pessoal. Os gatos não devem sair de casa. Feridas e arranhões causados por mordidas são tratados com iodo ou tintura de verde brilhante.