Equipamento histeroscópico (histeroscópios)

Equipamentos caros são necessários para realizar uma histeroscopia. Antes de iniciar a histeroscopia, o especialista deve passar por treinamento especial no uso do equipamento e nas manipulações médicas. Endoscópios e instrumentos endoscópicos são muito frágeis e exigem manuseio cuidadoso para evitar danos. Antes de iniciar o trabalho, o especialista deve inspecionar cuidadosamente todos os equipamentos para identificar possíveis defeitos.

Atualmente, os equipamentos histeroscópicos são produzidos por diversas empresas, mas os mais utilizados são os da Karl Storz (Alemanha), com os sistemas ópticos Hopkins e Hamou, da Wolf (Alemanha), com o sistema óptico Lumina-Optic, e da Olympus (Japão). Nos últimos anos, surgiram os histeroscópios Circon-Acmi (EUA). Existem micro-histeroscópios rígidos com pequeno diâmetro para histeroscopia ambulatorial.

Histeroscópios

O telescópio é o principal elemento do equipamento histeroscópico. Telescópios rígidos com o sistema de lentes "Hopkins" são os mais utilizados.

As vantagens deste design em relação a um sistema óptico convencional são melhor resolução, contraste e nitidez tanto na periferia quanto no centro do campo de visão. Vários ângulos de visão (0, 12, 20, 25, 30 e 70°) permitem que a maior parte do objeto seja visualizada em um único campo de visão. O uso de um telescópio com um ou outro ângulo de visão depende das preferências do cirurgião.

Para histeroscopia diagnóstica simples, tubos ópticos com ângulo de visão de 30° são mais convenientes, pois permitem uma orientação mais fácil na cavidade uterina. Para intervenções cirúrgicas, também é preferível usar um telescópio com ângulo de visão de 30°.

O sistema de lentes Hopkins ocupa menos espaço, o que permite uma redução máxima no diâmetro dos instrumentos (diâmetro do telescópio de 2,4 para 4 mm), tornando sua inserção mais segura, menos dolorosa e mais fácil de controlar.

Um telescópio panorâmico simples amplia as imagens 3,5 vezes apenas a curta distância, e não há ampliação na visualização panorâmica. Embora os telescópios sejam protegidos por tubos de aço, eles devem ser manuseados com extremo cuidado. Mesmo um leve deslocamento das lentes dentro da caixa de aço pode danificar o telescópio.

Microcolpohisteroscópios. Em 1979, Hamou combinou um telescópio e um microscópio composto. O sistema óptico resultante permitiu tanto o exame panorâmico da cavidade uterina quanto o exame microscópico da arquitetura celular in vivo, utilizando o método de contato após coloração celular intravital. O dispositivo foi denominado microcolpohisteroscópio de Hamou.

Atualmente, este tipo de histeroscópio é fabricado pela empresa "Karl Storz" (Alemanha). Existem duas versões de microcolpohisteroscópios: I e II.

O microcolpohisteroscópio Hamou I possui 4 mm de diâmetro e 25 cm de comprimento, além de 2 oculares: uma reta e uma lateral. O dispositivo permite o exame em diferentes ampliações. A ocular reta permite o exame panorâmico com uma única ampliação e, com o método de contato, com uma ampliação de 60 vezes.

A segunda ocular (lateral) permite o exame panorâmico com uma ampliação de 20 vezes e, com o método de contato, 150 vezes. Possíveis manipulações:

• Histeroscopia panorâmica convencional (ampliação única) durante exame panorâmico com ocular reta. Profundidade de visão de infinito a 1 mm (a partir da extremidade distal do instrumento), ângulo de visão de 90°. Durante uma revisão geral da cavidade uterina, a localização das alterações patológicas é observada e, em seguida, examinada com ampliação.
• A macrohisteroscopia panorâmica (ampliação de 20x) usando uma ocular lateral é útil para cervicoscopia, colposcopia e avaliação macroscópica de patologia intrauterina.
• Microhisteroscopia (aumento de 60x), a chamada histeroscopia de contato. Utiliza-se uma ocular reta, com sua extremidade distal em contato próximo com o endométrio. Uma profundidade de campo de 80 μm permite examinar a estrutura da mucosa normal e áreas atípicas.
• A microhisteroscopia (aumento de 150x) utilizando uma ocular lateral colocada em contato com a mucosa permite o exame no nível celular.

Ao trabalhar com uma ocular lateral, a focalização é feita girando um parafuso especial. É importante lembrar que a histeroscopia de contato permite examinar uma superfície com diâmetro de 6 a 8 mm; portanto, para obter uma imagem completa do estado da cavidade uterina, é necessário mover o histeroscópio várias vezes. Combinando todos os tipos de ampliação do microcolpohisteroscópio, é possível obter a imagem mais completa, caracterizando o estado da cavidade uterina.

Microcolpohisteroscópio Hamou II. Possíveis manipulações:

• Histeroscopia panorâmica (aumento único).
• Macrohisteroscopia (aumento de 20x).
• Microhisteroscopia (aumento de 80x).

Este histeroscópio não permite estudar a estrutura da célula; ele é destinado à cirurgia intrauterina.

Histeroscópios diagnósticos e cirúrgicos. O telescópio para realização de histeroscopia é alojado em uma caixa metálica externa. Existem dois tipos de caixa: para histeroscópios diagnósticos e cirúrgicos.

• O corpo do histeroscópio diagnóstico tem um diâmetro de 3 a 5,5 mm (dependendo do fabricante) e é equipado com uma torneira para o fluxo de líquido ou gás e, às vezes, uma segunda torneira para sua remoção. Existem também tubos de duplo lúmen para fornecimento e saída separados de líquido (Fig. 2-6).
• O corpo do histeroscópio cirúrgico tem um diâmetro de 3,7 a 9 mm (dependendo do fabricante), geralmente com duplo lúmen. O acesso a este canal é feito através de uma válvula de borracha para criar uma vedação.

Existem corpos equipados com um dispositivo defletor especial localizado na extremidade distal (albarran) e usado para facilitar o acesso de instrumentos auxiliares a áreas de difícil acesso da cavidade uterina.

Os instrumentos cirúrgicos ópticos (ressector) são um corpo metálico com diâmetro de 7 mm (21 Fr). Em sua extremidade distal, encontram-se tesouras rígidas ou pinças e pinças de diversos formatos. Um telescópio é inserido dentro do corpo.

O telescópio, juntamente com o ressetor, são inseridos em um invólucro externo equipado com válvulas para a introdução e saída do líquido. Este invólucro externo é equipado com um obturador. Durante o trabalho, este último é removido e o telescópio com o instrumento é recolocado em seu lugar.

Instrumentos cirúrgicos ópticos não encontraram ampla aplicação devido ao perigo e à complexidade de seu uso. Ao trabalhar com óptica em um ângulo de visão de 30° (o mais utilizado), a parte cortante do instrumento obscurece parcial ou completamente (dependendo do tipo de peça de trabalho) a visão, dificultando o trabalho com o instrumento.

Fibrohisteroscópio

1. O fibrohisteroscópio diagnóstico - um histeroscópio flexível com fibra óptica (Fig. 2-10) - tem uma série de vantagens.
   • O pequeno diâmetro (a partir de 2,5 mm) da extremidade distal do fibrohisteroscópio permite realizar a histeroscopia sem dilatação do canal cervical, sem anestesia, em regime ambulatorial.
   • A flexibilidade da ponta do dispositivo permite o exame dos ângulos uterinos. Profundidade de exame de 1 a 50 mm, amplo ângulo de exame devido ao movimento da extremidade distal.

A desvantagem do fibrohisteroscópio é a estrutura em favo de mel da imagem, causada pelas peculiaridades da transmissão de luz através de um cabo óptico composto por muitas fibras ópticas, o que degrada a qualidade e a precisão da imagem. Isso pode levar a erros na interpretação da imagem histeroscópica.

2. Além do histeroscópio diagnóstico, existe um fibrohisteroscópio cirúrgico com um diâmetro de peça de trabalho de 4,5 mm e um canal operatório de 2,2 mm. A profundidade de inspeção é de 2 a 50 mm e o ângulo de inspeção é de 120°. No entanto, as capacidades operacionais deste histeroscópio são limitadas, visto que o estreito canal operatório permite a introdução de apenas alguns tipos de instrumentos finos, com os quais é possível realizar apenas uma biópsia endometrial direcionada, a remoção de pequenos pólipos endometriais e a dissecção de delicadas aderências intrauterinas.

Devido à sua baixa operacionalidade e alto custo, o fibrohisteroscópio ainda não encontrou ampla aplicação em nosso país. No exterior, é amplamente utilizado para histeroscopia diagnóstica ambulatorial.

O ressectoscópio é o principal instrumento para cirurgias eletrocirúrgicas realizadas na cavidade uterina. Os ressectoscópios são produzidos por fabricantes com diversos nomes: ressectoscópio (Karl Storz), miomaressectoscópio (Wolf), histerorressectoscópio (Olympus, Circon-Acmi).

O ressectoscópio é composto por 5 partes: um telescópio, um tubo externo e interno, um elemento de trabalho e um eletrodo.

O telescópio é representado pelas ópticas panorâmicas rígidas "Hamou" e "Hopkins", com diâmetro de 4 mm e ângulo de visão variável. O telescópio mais popular possui um ângulo de visão de 30°.

O tubo do ressectoscópio consiste em duas partes (externa e interna, feitas de aço inoxidável); os fluxos de entrada e saída do fluido são separados. O diâmetro do corpo externo varia de 6,3 a 9 mm (19-27 Fr), o comprimento de trabalho é de 18 a 35 cm. O tubo externo possui vários orifícios na extremidade distal, projetados para aspiração de fluido da cavidade uterina. O tubo interno dos ressectoscópios de última geração é equipado com um mecanismo de rotação que permite movimentos rotacionais do elemento de trabalho em relação ao tubo. Esse design facilita a operação e não cria dificuldades com torções em inúmeras mangueiras de conexão ao mudar a posição do elemento de trabalho.

Eletrodos de vários formatos, tamanhos e diâmetros são conectados ao elemento de trabalho: laços de corte (retos e curvos), uma faca, eletrodos em forma de ancinho, em forma de agulha, esféricos e cilíndricos, bem como eletrodos de evaporação.

Quanto maior o diâmetro da alça de corte, mais segura e eficaz ela é. Alças pequenas aumentam a duração da cirurgia e o risco de perfuração uterina. Alças de corte com um ângulo de inclinação para longe do cirurgião são usadas para ressecção do endométrio na região dos cantos e fundo do útero, enquanto alças com um ângulo de inclinação em direção ao cirurgião são usadas para ressecção do endométrio das paredes da cavidade uterina.

Eletrodos grandes, esféricos ou cilíndricos, são preferíveis para uma conclusão rápida da cirurgia, mas dificultam a visualização. Portanto, para tamanhos uterinos normais, eletrodos pequenos são preferíveis.

O elemento de trabalho do ressectoscópio é controlado pressionando o gatilho com o dedo. Existem dois mecanismos de trabalho: ativo e passivo. Com o mecanismo ativo, o eletrodo é puxado para fora do invólucro pressionando o gatilho. Com o mecanismo passivo, o eletrodo retorna automaticamente ao invólucro após a liberação do gatilho, realizando o corte ou a coagulação do tecido. O mecanismo passivo é mais seguro de operar. No design do elemento de trabalho, o eletrodo é posicionado de forma que, ao ser puxado para fora do tubo, a superfície de trabalho do eletrodo esteja constantemente na zona de visibilidade.

Ferramentas auxiliares

Para realizar intervenções cirúrgicas intrauterinas, os histeroscópios são equipados com conjuntos de instrumentos rígidos, semirrígidos e flexíveis: pinças de biópsia, pinças de biópsia serrilhadas, pinças de preensão, tesouras, cateteres endoscópicos e sondas para bougienage das trompas de Falópio. Esses instrumentos são inseridos através do canal cirúrgico do histeroscópio e utilizados para manipulações intrauterinas. Esses instrumentos são bastante frágeis, quebrando-se e deformando-se facilmente. As tesouras podem ser usadas para cortar pequenos pólipos e miomas, às vezes para dissecar um septo intrauterino fino e aderências intrauterinas delicadas. As pinças de biópsia permitem realizar uma biópsia direcionada do endométrio, excisar pequenos pólipos ou hastes de pólipos na área dos ângulos uterinos.

Um condutor elétrico em um invólucro isolado também pode ser passado pelo canal cirúrgico do histeroscópio para coagular as aberturas das trompas de Falópio para esterilização. Um condutor de laser também pode ser passado pelo mesmo canal.

Na maioria das vezes, os ginecologistas utilizam o laser Nd-YAG, que tem comprimento de onda de 1,064 nm e destrói o tecido a uma profundidade de 4 a 6 mm. O laser é usado para ablação do endométrio, miomectomia e dissecção do septo intrauterino.

Equipamento usado para dilatar a cavidade uterina

A cavidade uterina pode ser expandida pela introdução de fluido ou gás.

Para injetar fluido na cavidade uterina, são utilizados diversos dispositivos bastante simples, bem como dispositivos eletrônicos complexos.

O fluido pode ser injetado na cavidade uterina usando uma seringa Janet. Um recipiente (frasco ou bolsa) com o fluido pode ser colocado a uma altura de 1 m (74 mm Hg) ou 1,5 m (110 mm Hg) acima da paciente, caso em que o fluido entra na cavidade uterina sob a força da gravidade. Outra opção é conectar um bulbo de borracha ou um manguito de pressão (manual ou automático) ao recipiente com o fluido. Nesse caso, uma certa pressão é mantida na cavidade uterina e o excesso de fluido, lavando a cavidade, flui para fora através do canal cervical dilatado. Esses são métodos baratos e acessíveis que proporcionam boa qualidade de imagem.

No entanto, ao realizar cirurgias intrauterinas longas, para evitar complicações graves, é preferível usar várias bombas que fornecem fluido a uma determinada velocidade e pressão para a cavidade uterina. O mais avançado nesse sentido é considerado o complexo dispositivo eletrônico Endomat.

O Endomat é um dispositivo combinado utilizado para lavagem e aspiração em cirurgias histeroscópicas e laparoscópicas. A seleção dos parâmetros apropriados para instalação ocorre automaticamente, de acordo com o conjunto de tubos acoplados. A exibição dos parâmetros no monitor permite ao cirurgião controlar a vazão e a pressão do fluido na cavidade uterina durante a intervenção. Um sistema eletrônico de segurança interrompe a lavagem/aspiração em caso de desvio prolongado dos parâmetros predefinidos. O uso do Endomat em cirurgias intrauterinas pode reduzir significativamente a probabilidade de complicações. A única desvantagem deste dispositivo é o seu alto custo.

O histeroflator é um dispositivo eletrônico complexo necessário para fornecer gás à cavidade uterina. A taxa de fornecimento de gás varia de 0 a 100 ml/min, e a pressão alcançada na cavidade uterina pode chegar a 100 ou 200 mm Hg (dependendo do fabricante).

Equipamento para realização de histeroscopia

Uma fonte de luz é necessária para a realização de um exame endoscópico. Para melhorar a qualidade do trabalho, é necessário o uso de fontes de luz muito intensas. Ao realizar histeroscopia diagnóstica, uma fonte de luz halógena com potência de 150 W é suficiente. Mas para realizar cirurgias complexas com uma câmera de vídeo, é preferível usar uma fonte de luz halógena com potência de 250 W ou uma fonte de luz xenônio com potência de 175-300 W. A fonte de luz xenônio mais ideal é a XENON NOVA ("Karl Storz"). O espectro de uma lâmpada xenônio é próximo ao espectro da luz solar, portanto, a qualidade das fotografias é a melhor. Imediatamente após ligar a lâmpada, a intensidade da iluminação atinge seu máximo. Além disso, a intensidade do fluxo luminoso em uma fonte de luz xenônio pode ser controlada automaticamente por uma câmera de vídeo endoscópica ou ajustada manualmente.

A luz é fornecida pela fonte de luz ao endoscópio por meio de guias de luz de fibra óptica flexíveis com diâmetros de 3,6 e 4,8 mm.

Gerador de voltagem de alta frequência. Ao realizar procedimentos eletrocirúrgicos, é necessário um gerador de voltagem de alta frequência.

Devido à alta concentração de eletrólitos, os tecidos biológicos possuem condutividade elétrica suficiente. A corrente elétrica de alta frequência é utilizada para cortar e coagular tecidos. A corrente de baixa frequência não pode ser utilizada, pois causa contração muscular. Em uma frequência superior a 100 kHz, esse efeito é insignificante. Os geradores utilizados atualmente têm uma frequência de 475-750 kHz.

Ao realizar operações utilizando corrente de alta frequência, são utilizados os seguintes tipos de equipamentos:

1. Técnica cirúrgica monopolar. A corrente elétrica flui do eletrodo pequeno ativo para o eletrodo grande passivo ou neutro. O corpo do paciente é sempre parte de um circuito elétrico fechado. O corte ou coagulação do tecido ocorre no eletrodo ativo.
2. Técnica cirúrgica bipolar. A corrente elétrica passa entre dois eletrodos conectados. Dependendo do tipo de procedimento cirúrgico (corte ou coagulação), os eletrodos são do mesmo tamanho ou de tamanhos diferentes. Nesse caso, apenas uma pequena parte do tecido entre os eletrodos é incluída no circuito elétrico.

A coagulação monopolar é usada na histeroscopia operatória.

Cirurgias de alta frequência envolvem certos riscos para a equipe e o paciente (por exemplo, danos térmicos não intencionais ao tecido). Conhecer as possíveis causas e seguir as instruções de segurança pode minimizar o risco.

Os geradores de voltagem de alta frequência mais avançados são o Autocon-200 e o Autocon-350. Possuem função de controle e regulagem automática da profundidade do corte e do grau de coagulação, além de proporcionarem alto grau de segurança para o cirurgião e o paciente.

Câmera de vídeo e monitor. O uso de uma câmera de vídeo endoscópica com monitor de vídeo facilita significativamente o trabalho do cirurgião. A câmera de vídeo permite registrar o curso do exame em vídeo e tirar fotografias, o que cria a oportunidade de demonstrar o procedimento aos colegas na sala de cirurgia e para treinamento adicional.

O monitor de vídeo proporciona maior ampliação, liberdade de manipulação, reduz a tensão ocular do cirurgião e permite que o médico assuma uma posição confortável. Alguns tipos de cirurgias intrauterinas só são possíveis com o uso de um monitor de vídeo.

Nos últimos anos, as câmeras de endovídeo foram significativamente aprimoradas, resultando em maior resolução e sensibilidade à luz. Câmeras de vídeo de chip único de alta qualidade Endovision HYSTEROCAM SL e Endovision TELECAM SL ("Karl Storz") podem ser usadas para histeroscopia. A mais avançada é considerada a câmera de vídeo Endovision TRICAM SL ("Karl Storz"), com resolução ainda maior.

O uso dos últimos avanços na tecnologia de computadores agora permite a correção da imagem na tela do monitor durante a cirurgia - detalhando a estrutura de um objeto (DIGIVIDEO), criando uma imagem em uma imagem (TWINVIDEO), girando a imagem em diferentes planos e projeções (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Câmeras endoscópicas e monitores de vídeo são produzidos por diversas empresas, inclusive nacionais.

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