Epidemiologia da tuberculose

A epidemiologia da tuberculose é uma seção da tisiologia que estuda as fontes de infecção da tuberculose, as vias de transmissão da infecção, a prevalência da tuberculose como uma doença infecciosa entre a população, os fatores exógenos e endógenos desfavoráveis que influenciam o processo epidêmico e os grupos populacionais com maior risco de desenvolver tuberculose.

Uma epidemia é a disseminação em massa de uma doença infecciosa humana em uma localidade, excedendo significativamente o nível usual de morbidade (5 a 6 vezes). De acordo com a taxa de aumento da morbidade, distinguem-se epidemias explosivas e processos epidêmicos de longo prazo com ascensão lenta (ao longo de muitos anos) e declínio lento. Este último inclui a tuberculose.

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Vias de transmissão da tuberculose

Partes integrantes do processo epidêmico são o reservatório da infecção por tuberculose, sua fonte, a população suscetível e as vias de transmissão da infecção.

O reservatório de infecção por tuberculose consiste em pessoas infectadas com Mycobacterium tuberculosis, algumas das quais adoecem ao longo da vida. Alguns animais também são considerados reservatórios de tuberculose. O reservatório consiste em duas partes: potencial (pessoas infectadas, mas não doentes) e ativo (pacientes identificados e não detectados com tuberculose ativa).

A fonte da tuberculose são pessoas e animais doentes de tuberculose, que liberam Mycobacterium tuberculosis no meio ambiente.

População suscetível - pessoas infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis, suscetíveis à tuberculose.

Como as micobactérias da tuberculose são resistentes aos efeitos de muitos fatores ambientais e persistem por muito tempo em várias substâncias (escarro líquido e seco, outras secreções de pacientes, produtos alimentícios, etc.), a infecção pela tuberculose ocorre de várias maneiras.

• A principal via de infecção é o ar. Nesse caso, as menores gotículas de escarro contendo micobactérias da tuberculose penetram nos alvéolos. Os mais perigosos são os pacientes com excreção bacteriana maciça, que, mesmo durante uma conversa normal, dispersam gotículas infectadas de escarro. O aerossol também se espalha com tosse forte, espirros e conversas em voz alta. O aerossol pulverizado (as menores gotículas infectadas de escarro, com até 5 mícrons de tamanho) permanece no ar de uma sala fechada por até 60 minutos e, em seguida, se deposita em móveis, pisos, paredes, roupas, lençóis, produtos alimentícios, etc. As melhores condições para a infecção são salas fechadas mal ventiladas onde se encontra um paciente com tosse.
• A infecção por poeira transportada pelo ar ocorre pela inalação de partículas de poeira contendo micobactérias, por exemplo, ao sacudir roupas, lençóis e roupas de cama de pessoas portadoras de bactérias em um cômodo.
• A via alimentar de infecção é possível através da ingestão de produtos contaminados com micobactérias. Entre os animais, sabe-se que mais de 50 espécies de mamíferos e o mesmo número de espécies de aves são suscetíveis à tuberculose. Entre esses animais, vacas e cabras podem estar envolvidas na infecção de humanos. A infecção ocorre quando as micobactérias bovinas são transmitidas através do leite e produtos lácteos, com muito menos frequência através do consumo de carne ou do contato direto com animais. A tuberculose em cães, gatos, ovelhas e porcos não tem importância epidemiológica grave.
• A via de contato da infecção através da pele e membranas mucosas pode ser observada em pessoas que trabalham diretamente com a cultura de Mycobacterium tuberculosis ou material infeccioso (por exemplo, patologistas e trabalhadores de laboratório). Trabalhadores da pecuária também podem se infectar dessa forma ao entrarem em contato com um animal doente.
• A infecção intrauterina (extremamente rara) é possível quando a barreira placentária é danificada ou como resultado da ingestão de líquido amniótico contendo micobactérias. Atualmente, essa via de transmissão não tem importância epidemiológica grave.

Infecção e doença da tuberculose

A tuberculose é uma doença infecciosa com um longo período entre a infecção (contaminação) e o desenvolvimento da doença. Após o contato de uma pessoa com um portador de bactéria ou material infectado, existe a possibilidade de infectar uma pessoa saudável, o que depende das propriedades do patógeno, bem como da suscetibilidade do corpo humano. Um portador de bactéria pode infectar, em média, 10 pessoas por ano. A probabilidade de infecção aumenta nas seguintes situações:

• ao entrar em contato com paciente com tuberculose com excreção bacteriana maciça;
• em caso de contato prolongado com portador de bactéria (viver em família, estar em instituição fechada, contato profissional, etc.);
• em contato próximo com um portador de bactérias (estar no mesmo ambiente com uma pessoa doente, em um grupo fechado).

Após a infecção por micobactérias, pode ocorrer o desenvolvimento de doença clinicamente expressa. A probabilidade de desenvolver a doença em uma pessoa saudável infectada ao longo da vida é de cerca de 10%. O desenvolvimento da tuberculose depende principalmente do estado do sistema imunológico humano (fatores endógenos), bem como do contato repetido com a micobactéria da tuberculose (superinfecção exógena). A probabilidade de desenvolver a doença aumenta nas seguintes situações:

• nos primeiros anos após a infecção:
• durante a puberdade;
• em caso de reinfecção por Mycobacterium tuberculosis:
• na presença de infecção pelo HIV (a probabilidade aumenta para 8-10% ao ano);
• na presença de doenças concomitantes (diabetes mellitus, etc.):
• durante terapia com glicocorticoides e imunossupressores.

A tuberculose não é apenas um problema médico e biológico, mas também social. Conforto psicológico, estabilidade sociopolítica, padrão de vida material, conhecimento sobre saúde, cultura geral da população, condições de moradia, disponibilidade de assistência médica qualificada, etc., são de grande importância no desenvolvimento da doença.

O papel da infecção primária, reativação endógena e superinfecção exógena

A infecção primária por tuberculose ocorre quando uma pessoa é infectada pela primeira vez. Via de regra, isso causa imunidade específica adequada e não leva ao desenvolvimento da doença.

Em caso de superinfecção exógena, é possível a penetração repetida de micobactérias da tuberculose no corpo e sua reprodução.

Com o contato próximo e prolongado com um portador da bactéria, a Mycobacterium tuberculosis entra repetidamente e em grandes quantidades no corpo. Na ausência de imunidade específica, a superinfecção maciça precoce (ou reinfecção constante) frequentemente causa o desenvolvimento de tuberculose generalizada agudamente progressiva.

Mesmo na presença de imunidade específica desenvolvida após a infecção primária, a superinfecção tardia também pode contribuir para o desenvolvimento da doença. Além disso, a superinfecção exógena pode contribuir para a exacerbação e progressão do processo em um paciente com tuberculose.

A reativação endógena da tuberculose ocorre a partir de focos primários ou secundários em órgãos que permaneceram ativos ou se agravaram. As possíveis causas são a diminuição da imunidade devido a doenças concomitantes prévias ou agravadas, como infecções por HIV, situações estressantes, desnutrição, mudanças nas condições de vida, etc. A reativação endógena é possível nas seguintes categorias de pessoas:

• em uma pessoa infectada que nunca apresentou sinais de tuberculose ativa:
• em uma pessoa que teve tuberculose ativa e está clinicamente curada (uma vez infectada, a pessoa retém a micobactéria da tuberculose no corpo por toda a vida, ou seja, a cura biológica é impossível);
• em um paciente com processo de tuberculose em declínio.

A possibilidade de reativação endógena em indivíduos infectados permite que a tuberculose mantenha um reservatório de infecção mesmo com a cura clínica de todos os pacientes contagiosos e não contagiosos.

Controle do processo epidêmico da tuberculose

A presença de pacientes com tuberculose com excreção bacteriana (identificada e não detectada) permite a reprodução de novos casos da doença. Mesmo que os excretores bacterianos sejam curados, o reservatório de infecção por tuberculose persistirá enquanto houver um número significativo de indivíduos infectados na população com potencial para adoecer com tuberculose devido à reativação endógena. Portanto, só será possível falar em derrotar a tuberculose quando surgir uma nova geração de pessoas não infectadas. Nesse sentido, medidas preventivas para melhorar a saúde de toda a população, com ênfase nos grupos de risco, são especialmente importantes.

O objetivo do trabalho de combate à tuberculose é estabelecer o controle do processo epidêmico da tuberculose, o que implicará na redução da incidência, mortalidade e prevalência reais da doença. Para isso, é necessário implementar um conjunto de medidas que visem reduzir o número de fontes de infecção, bloquear as vias de transmissão, reduzir o reservatório e aumentar a imunidade da população à infecção.

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Medidas para reduzir o número de fontes de tuberculose

• Identificação de pacientes com tuberculose por todos os métodos disponíveis – com o auxílio de exames preventivos em massa da população, bem como exames durante consultas médicas de qualquer especialidade para pacientes com sintomas suspeitos de tuberculose. Aumentar a cobertura e melhorar a qualidade dos exames preventivos, via de regra, leva a um aumento de curto prazo na taxa de incidência.
• Cura clínica da esmagadora maioria dos pacientes com tuberculose (indivíduos recém-diagnosticados e pacientes de contingentes de instituições de combate à tuberculose). Isso só é possível com o uso de uma abordagem abrangente de tratamento (quimioterapia controlada, terapia patogênica, terapia de colapso, tratamento cirúrgico, tratamento em sanatório, etc., se indicado), bem como com o estabelecimento de um regime sanitário e higiênico adequado.

Medidas para prevenir a transmissão da tuberculose

• Hospitalização de excretores de bactérias em um hospital antituberculose até que a excreção bacteriana maciça cesse.
• Implementação de medidas para limitar a propagação da infecção em instituições de combate à tuberculose (medidas administrativas, monitoramento ambiental, uso de equipamentos de proteção individual).
• Realizar medidas antiepidêmicas (desinfecção atual e final, quimioprofilaxia de contatos, etc.) em focos de infecção por tuberculose (em locais onde os pacientes ficam hospedados, em quaisquer instituições médicas onde um paciente com tuberculose foi identificado, em instituições de serviço antituberculose).

Medidas para reduzir o reservatório de tuberculose e aumentar a imunidade da população à doença

Enviado para trabalhar com populações infectadas e não infectadas.

• Prevenção de casos recorrentes de tuberculose entre indivíduos recuperados por meio de uma série de medidas preventivas (procedimentos de melhoria da saúde, tratamento em spa, cursos de terapia anti-recidiva).
• Realizar a imunização preventiva contra a tuberculose da população.
• Melhorar o padrão de vida da população, melhorar as condições de moradia e de vida, aumentar a alfabetização em saúde, a cultura geral, etc.

Indicadores que caracterizam o processo epidêmico

O principal objetivo da análise do processo epidêmico é esclarecer a natureza e a intensidade da propagação da infecção por tuberculose, identificar fontes de infecção, vias de transmissão do patógeno e determinar áreas prioritárias de um conjunto de medidas antiepidêmicas.

A análise da situação epidêmica é realizada de acordo com indicadores intensivos que descrevem a propagação do fenômeno. Os principais indicadores intensivos que caracterizam o processo epidêmico da tuberculose são mortalidade, morbidade, morbidade (prevalência) e infecção.

Indicadores abrangentes são usados para caracterizar a estrutura do fenômeno em estudo (por exemplo, a proporção de uma determinada forma clínica de tuberculose entre todas as formas).

Valores absolutos devem ser levados em consideração no planejamento do volume de medidas antituberculose (carga de trabalho dos médicos, cálculo da necessidade de medicamentos, planejamento do número e perfil de leitos, etc.).

Os indicadores de visibilidade refletem mudanças na situação epidemiológica. O indicador do ano inicial (ou base) é considerado 100%, e os indicadores dos anos subsequentes são calculados em relação a eles.

É importante entender que somente a interação entre indicadores pode caracterizar com maior probabilidade uma situação epidêmica específica em uma região e ser um reflexo indireto do nível de organização do atendimento antituberculose à população.

A mortalidade por tuberculose é um indicador estatístico expresso como a razão entre o número de mortes por tuberculose e a população média anual em um território administrativo específico por um determinado período de tempo (por exemplo, durante o ano de referência).

Ao analisar a taxa de mortalidade por tuberculose, é importante determinar a proporção de pacientes identificados postumamente e a proporção de pacientes que faleceram no primeiro ano de observação. Um aumento na taxa de mortalidade por tuberculose é o critério mais objetivo para o estado desfavorável do processo epidêmico.

A taxa de incidência de tuberculose, ou taxa de detecção, é o número de pacientes com tuberculose recém-identificados e registrados em um território administrativo específico durante um determinado período (por exemplo, durante o ano de referência). A taxa de incidência também inclui o número de pessoas diagnosticadas com tuberculose postumamente.

É necessário distinguir entre a taxa de incidência de tuberculose e a verdadeira taxa de incidência em um território administrativo.

A taxa de incidência reflete apenas os casos da doença identificados e registrados oficialmente e depende diretamente dos seguintes fatores:

• a cobertura e a qualidade dos exames preventivos da tuberculose na população;
• organização e qualidade do exame de um paciente ao consultar um médico com sintomas suspeitos de tuberculose;
• nível de registro de casos identificados;
• o nível de incidência real da tuberculose.

Na prática, um tisiologista-organizador de serviços de saúde precisa avaliar a qualidade da rede médica geral na identificação de pacientes com tuberculose. Se a cobertura da população com exames preventivos em um território administrativo for baixa, é possível calcular aproximadamente o número de pacientes subidentificados no ano anterior. Para isso, é necessário saber o número de pessoas nas quais a doença foi identificada extremamente tardiamente, o que, via de regra, inclui os seguintes casos:

• pacientes recém-diagnosticados com tuberculose fibrocavernosa;
• pessoas identificadas postumamente;
• pessoas que morreram de tuberculose no primeiro ano após a detecção.

Ao calcular a taxa de mortalidade por tuberculose na Federação Russa, a mortalidade por suas consequências também é levada em consideração. No entanto, o número total dessas pessoas é pequeno e não tem impacto significativo na taxa de mortalidade.

O cálculo da taxa de incidência na Federação Russa difere do cálculo da OMS. A OMS calcula a taxa de incidência para todos os países, incluindo o número de novos pacientes diagnosticados e recidivas de tuberculose. O Escritório Europeu da OMS também inclui um grupo de pacientes com histórico desconhecido na taxa de incidência.

Morbidade (prevalência, coortes de pacientes) é um indicador estatístico que reflete o número relativo de pacientes com tuberculose ativa (recém-diagnosticados, recidivas, após término precoce da quimioterapia, após um curso de quimioterapia ineficaz, pacientes crônicos, etc.) registrados nas UDGs I e II no final do ano de referência no território administrativo.

A taxa de infecção da população pelo Mycobacterium tuberculosis é determinada pela razão percentual entre o número de pessoas com teste de Mantoux positivo com 2 TE (excluindo pessoas com alergias pós-vacinais) e o número de examinados.

Em condições de vacinação total de recém-nascidos e revacinação (levando em consideração as dificuldades no diagnóstico diferencial entre alergia infecciosa e alergia pós-vacinação), o uso do indicador de taxa de infecção pode ser difícil. Portanto, utiliza-se um indicador que caracteriza o risco anual de infecção – a porcentagem da população exposta à infecção primária pela micobactéria da tuberculose.

Para avaliar a situação da epidemia de tuberculose, também são utilizados indicadores que caracterizam o nível de organização do atendimento antituberculoso à população. Os principais são a cobertura da população com exames preventivos para tuberculose, a efetividade do tratamento dos pacientes, bem como indicadores que caracterizam a efetividade das medidas preventivas no foco da infecção.

A lista de pessoas listadas e a abordagem para o cálculo do indicador não são definitivas e indiscutíveis. Por exemplo, pacientes com tuberculose cirrótica também são classificados como pacientes com diagnóstico tardio. Além disso, alguns pacientes que morreram no primeiro ano de observação e foram identificados postumamente podem morrer não por detecção tardia de tuberculose avançada, mas por progressão aguda do processo. No entanto, informações sobre as pessoas listadas no texto estão disponíveis, são calculadas e monitoradas anualmente e podem ser obtidas em formulários de relatórios estatísticos aprovados.

Fatores que aumentam o risco de desenvolver tuberculose

O fenômeno da "seletividade" da tuberculose em pessoas infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis há muito tempo desperta o interesse de pesquisadores e os leva a buscar as causas que contribuem para o desenvolvimento da doença. A análise retrospectiva da disseminação da infecção por tuberculose leva inevitavelmente à conclusão de que os fatores migratórios, demográficos e sociais são os de origem "mais precoce" e os de maior impacto. Isso pode ser confirmado por:

• a natureza epidêmica da propagação da tuberculose durante o desenvolvimento dos processos de urbanização (a partir da Idade Média na Europa);
• a propagação predominante da tuberculose entre as camadas mais pobres da população urbana que vivem em condições superlotadas e insalubres;
• um aumento na prevalência da tuberculose durante períodos de ação militar, convulsões socioeconômicas e demográficas.

O mecanismo geral de rápida disseminação da tuberculose nessas condições pode ser considerado um aumento no número de contatos próximos de indivíduos saudáveis com pacientes com tuberculose (ou seja, com fontes de infecção por tuberculose). Um fator importante também é a diminuição da resistência geral do corpo na maioria dos indivíduos que estão sob condições de estresse prolongado, desnutrição e condições de vida desfavoráveis. Ao mesmo tempo, mesmo em condições de vida extremamente desfavoráveis e na presença de contato próximo com pacientes que excretam micobactérias da tuberculose, a tuberculose não se desenvolveu em uma determinada categoria de indivíduos por um longo período. Isso indica um grau diferente de resistência individual geneticamente determinada à tuberculose. Deve-se reconhecer que o material factual atualmente disponível não permite a formação de grupos de risco para tuberculose com base no estudo das características genéticas de vários indivíduos.

Um grande número de estudos (a maioria deles realizados na segunda metade do século XX) dedica-se à análise de fatores endógenos e exógenos, ou suas combinações, que aumentam o risco de tuberculose. A metodologia e a ideologia desses estudos são tão díspares, e os resultados obtidos são tão contraditórios (e às vezes diametralmente opostos) que, atualmente, com um grau suficiente de certeza, só podemos falar da presença de três grupos principais de fatores que determinam o aumento do risco de tuberculose:

• contato próximo com pessoas doentes de tuberculose (doméstica e industrial);
• várias doenças e condições que reduzem a resistência do corpo e criam condições para o desenvolvimento da tuberculose;
• fatores socioeconômicos, cotidianos, ambientais, industriais e outros.

Os fatores acima podem influenciar tanto as várias fases do processo epidemiológico quanto a patogênese do desenvolvimento de formas clínicas de tuberculose em um indivíduo, micro, macrossociedade ou população (sociedade).

Essa influência é realizada em uma determinada sequência:

• infecção;
• infecção latente (subclínica);
• forma clinicamente manifesta da doença:
• cura, morte ou forma crônica contínua da doença.

A maioria dos estudos sobre a identificação de grupos de risco para tuberculose baseou-se em estudos retrospectivos de casos. Em nenhum lugar foi rastreada a probabilidade de um indivíduo com um ou mais fatores de risco ser diagnosticado ao longo da vida. O papel de um determinado grupo de risco na incidência geral de tuberculose também foi insuficientemente avaliado. Em alguns casos, não é tão significativo. Por exemplo, os contatos de pacientes com tuberculose em 2005 representaram apenas 2,8% de todos os pacientes com tuberculose recém-diagnosticados. Além disso, várias combinações de vários fatores de risco são possíveis, o que é extremamente difícil de levar em conta em estudos estatísticos. A mesma doença tem um efeito diferente na resistência geral do corpo não apenas em pessoas diferentes, mas também em um indivíduo, dependendo da presença e combinação de muitos fatores endógenos e exógenos.

Na Rússia, os grupos de alto risco para tuberculose são identificados com base em características médicas e sociais, o que se reflete nos documentos regulatórios e instrucionais atuais. No entanto, a combinação desses fatores e a importância de cada um deles são muito dinâmicas e desiguais, mesmo em entidades territoriais estáveis. Dada a diversidade social, étnica e demográfica da Rússia, definir as características gerais dos "grupos de risco" para tuberculose é um sério problema científico, organizacional e prático. A experiência em territórios individuais mostra que, ao formar "grupos de risco" levando em consideração as especificidades regionais, é possível aumentar significativamente a eficácia dos exames e a eficiência da prevenção da tuberculose entre esses grupos populacionais. Assim, um estudo realizado na região de Tula na década de 1990 possibilitou o desenvolvimento e a implementação de um esquema diferenciado para examinar grupos populacionais com diferentes graus de risco para tuberculose. Como resultado, foi possível identificar 87,9% dos pacientes com tuberculose, reduzindo o volume de exames fluorográficos para 58,7%. Os resultados de outros estudos indicam que aumentar em 10% a cobertura de grupos de risco com exames preventivos permite identificar 1,6 vez mais pacientes entre eles. Consequentemente, nas condições modernas, os exames preventivos para tuberculose não devem ser tanto em massa, mas sim em grupo e diferenciados, dependendo do risco da doença ou do perigo epidêmico de cada grupo.

Também não há dúvida de que moradores de rua, imigrantes e refugiados estão incluídos no grupo de alto risco para tuberculose. A obtenção de informações confiáveis sobre a taxa de incidência desses grupos é dificultada pela complexidade de sua contabilização, registro e exames preventivos. Portanto, além da identificação desse grupo de risco, também é necessário desenvolver medidas interdepartamentais (com a participação da rede médica geral, do Ministério da Administração Interna e de outros departamentos) para envolvê-los nos exames.

Há várias décadas, diversas condições patológicas, doenças infecciosas e somáticas agudas e crônicas têm sido consideradas fatores de risco aumentado para tuberculose. A estrutura e o número desses "grupos de risco" em cada região podem apresentar diferenças significativas, o que está associado tanto às características regionais reais quanto à qualidade do trabalho das instituições médicas na identificação de pessoas com diversas doenças, seus exames, tratamento e observação em dispensários. A tendência geral dos últimos anos é um aumento significativo no número de pessoas infectadas pelo HIV; esses contingentes constituem o grupo com maior risco de tuberculose. A metodologia para monitoramento, identificação e prevenção da tuberculose entre indivíduos infectados pelo HIV é muito trabalhosa e difere em muitos aspectos das medidas realizadas em outros grupos de risco.

Assim, existe um número bastante grande de fatores (sociais, industriais, somáticos, etc.) cujo impacto adverso aumenta o risco de tuberculose tanto para indivíduos quanto para grupos populacionais (frequentemente numerosos). O grau de impacto negativo de cada um desses fatores varia de acordo com a região e muda dinamicamente ao longo do tempo. Essa circunstância torna relevante analisar e monitorar a incidência de tuberculose em diferentes grupos populacionais, identificando os fatores de risco característicos de uma região específica em um determinado período.

Atualmente, a Resolução nº 892 do Governo da Federação Russa, de 25 de dezembro de 2001, "Sobre a implementação da Lei Federal "Sobre a Prevenção da Propagação da Tuberculose na Federação Russa", define os grupos populacionais que estão sujeitos a exames e monitoramento adicionais para detectar a tuberculose. Estes incluem tanto indivíduos de grupos de risco para tuberculose ou sua recidiva, quanto aqueles cuja tuberculose pode levar ao contato em massa com a infecção de um grande grupo de pessoas, incluindo aquelas particularmente suscetíveis à tuberculose (recém-nascidos, crianças, etc.). Deve-se notar que a identificação e o exame dos grupos de risco não significam a cessação dos exames preventivos em massa da população – outra questão é que o exame dos grupos de risco deve ser próximo de 100%, com total observância da frequência dos exames, o que, infelizmente, não é feito em todos os lugares.

Atualmente, não foi determinado em qual situação epidêmica é necessário examinar toda a população e em qual - principalmente os grupos de risco. Nas regiões da Federação Russa onde a taxa de incidência de tuberculose nos últimos anos é superior a 100 por 100 mil habitantes e a cobertura de exames preventivos da população é inferior a 50%, e onde a taxa de mortalidade por tuberculose também está aumentando, é necessário decidir sobre o exame preventivo de toda a população com uma frequência de pelo menos uma vez por ano.

Em condições epidemiológicas mais favoráveis, com constante boa cobertura da população com exames preventivos, diminuindo as taxas de mortalidade por tuberculose, onde a taxa de incidência também tende a diminuir, é possível passar para a realização de exames preventivos principalmente dos grupos de risco para tuberculose.

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A epidemia global de tuberculose

A tuberculose é a "mais antiga" das doenças infecciosas conhecidas pela humanidade. Pode-se afirmar com alto grau de probabilidade que o Mycobacterium tuberculosis, como espécie biológica, é significativamente mais antigo que o Homo sapiens. Muito provavelmente, o Mycobacterium tuberculosis inicialmente se distribuiu predominantemente no sul da Europa, Ásia e norte da África.

A descoberta da América e da Austrália pelos europeus, seu avanço para a África e a expansão dos contatos com europeus no Japão levaram à disseminação generalizada da micobactéria da tuberculose e, consequentemente, à tuberculose em massa entre a população indígena desses territórios. A análise retrospectiva sugere que grupos étnicos que tiveram interação de longo prazo com a micobactéria da tuberculose aumentam gradualmente o número de pessoas resistentes (ou relativamente resistentes) à tuberculose em sua população. É por isso que, para uma parcela significativa da superetnia europeia, que tem uma história secular de combate à tuberculose, a micobactéria da tuberculose é atualmente fracamente patogênica, visto que não mais do que 10% de todas as pessoas infectadas adoecem. Ao mesmo tempo, entre grupos étnicos cujo contato com a micobactéria da tuberculose começou após um encontro relativamente recente com europeus, a incidência de tuberculose é extremamente alta e ainda representa um problema não apenas social, mas também biológico. Um exemplo disso é a prevalência extremamente alta de tuberculose entre os indígenas americanos na América Latina e entre a população indígena da Austrália e da Oceania.

É bastante difícil avaliar a verdadeira prevalência da tuberculose, não apenas devido aos dados estatísticos desiguais (e, por vezes, incomparáveis e pouco confiáveis). Diferentes países ainda adotam abordagens distintas para diagnosticar a tuberculose e verificar o diagnóstico, definir um caso da doença, registrá-lo, etc. Em conexão com o exposto, muitos pesquisadores, ao analisar retrospectivamente a dinâmica da situação epidêmica da tuberculose, dão preferência à taxa de mortalidade, enfatizando, com razão, sua informatividade e objetividade em comparação com outros indicadores.

Os primeiros dados estatísticos sobre mortalidade por tuberculose datam do final do século XVII e da primeira metade do século XVIII. Naquela época, eles se referiam apenas a cidades individuais na Europa. Isso é bastante natural por pelo menos duas razões. Em primeiro lugar, o problema da disseminação em massa da tuberculose tornou-se uma das prioridades da humanidade justamente devido ao desenvolvimento das cidades, onde ocorria o contato próximo (e, consequentemente, a infecção) entre a população saudável e os doentes de tuberculose. Em segundo lugar, foi nas cidades que o nível de desenvolvimento da medicina tornou possível organizar tais estudos e documentar seus resultados.

Os dados apresentados mostram que, nos séculos XVII, XVIII e na primeira metade do século XIX, a tuberculose foi uma epidemia generalizada e progressiva que ceifou um grande número de vidas humanas. Não se deve esquecer que, durante esse período, a população europeia também sofreu gravemente com outras doenças infecciosas: varíola, tifo e febre tifoide, sífilis, difteria, escarlatina, etc. A "contribuição" da tuberculose como causa de mortalidade da população parece ainda mais significativa. Assim, em Londres, em 1669, a extensa taxa de mortalidade por tuberculose foi de 16%, em 1741, de 19%, em 1799, de 26,3% e em 1808, de 28%. A proporção da tuberculose entre as causas de morte em Plymouth aproximou-se desses números (23%) e em Breslau, de 40%. Em Viena, de 1648 a 1669, a tuberculose foi a causa de morte de 31% da população judaica local.

O século XX foi caracterizado pela dinâmica mais rápida da prevalência da tuberculose. Isso se deve ao fato de que foi na virada dos séculos XIX e XX que a humanidade adquiriu as primeiras "ferramentas" para influenciar ativamente a tuberculose. A descoberta da micobactéria da tuberculose por R. Koch tornou possível o estudo das características do patógeno, que foi inicialmente usado para desenvolver métodos de diagnóstico bacteriológico e diagnóstico tuberculínico, e depois para criar uma vacina específica. O uso da descoberta de V. K. Roentgen e a introdução em massa de métodos de pesquisa de radiação na prática foi a segunda contribuição revolucionária para o desenvolvimento da tisiologia. Graças ao método de pesquisa de raios X, os médicos expandiram significativamente sua compreensão da natureza e das características do processo da tuberculose e, mais importante, pela primeira vez foram capazes de diagnosticar a doença antes do início de suas manifestações clínicas.

O desenvolvimento progressivo da medicina, das ciências biológicas e de diversas especialidades correlatas, a integração de especialidades e o aproveitamento das conquistas do progresso científico e tecnológico tornaram inevitável a solução de um problema que parecia insolúvel para muitas gerações de médicos e pacientes: o desenvolvimento e a implementação de medicamentos antituberculose específicos. A contribuição dos métodos cirúrgicos de tratamento, cujo desenvolvimento e aplicação no século XX salvaram a vida de centenas de milhares de pacientes com tuberculose, não deve ser subestimada. A epidemiologia, o desenvolvimento e a implementação de um sistema de medidas organizacionais, a criação de uma metodologia para registro, estatística e posterior monitoramento da tuberculose também contribuíram para o combate à doença.

A disponibilidade de dados factuais suficientemente confiáveis permite-nos realizar uma análise retrospectiva dos padrões e da dinâmica da epidemia de tuberculose no século XX. No início do século XX, a tuberculose continuava a ser uma doença disseminada. Em 1900, por exemplo, 473 pessoas por 100 mil habitantes morreram em Paris, 379 em Viena, 311 em Estocolmo, etc. No contexto do crescimento económico anterior à Primeira Guerra Mundial, observou-se uma diminuição da mortalidade por tuberculose em alguns países (Inglaterra, Alemanha, Dinamarca, Holanda, EUA) ou uma estabilização deste indicador (Áustria, Noruega, Finlândia, França).

As convulsões econômicas e sociais associadas à Primeira Guerra Mundial causaram um aumento significativo na mortalidade por tuberculose em todos os países europeus. Seu aumento já era observado no final do primeiro ano da guerra, e posteriormente esse indicador apresentou uma clara tendência de aumento na Inglaterra, Áustria, Alemanha, Itália e Tchecoslováquia. Na Áustria, em 1918, a taxa de mortalidade por tuberculose excedeu o nível pré-guerra em 56%, e na Alemanha, em 62%. A mortalidade entre a população das grandes cidades (Londres, Berlim, Viena) aumentou a um ritmo acelerado. Em Varsóvia, a mortalidade quase triplicou em 1916.

Durante a Primeira Guerra Mundial, algumas peculiaridades do curso da tuberculose foram observadas entre diferentes faixas etárias da população. Crianças pequenas foram as que menos sofreram, enquanto crianças mais velhas e a população jovem (15 a 30 anos) sofreram mais. Na maioria dos países, as diferenças nas taxas de mortalidade entre homens e mulheres típicas de tempos de paz foram preservadas. Assim, números mais altos entre os homens na Inglaterra foram observados durante toda a guerra. A proporção inversa que ocorreu na Suíça e na Holanda durante tempos de paz não mudou em 1915-1917. Após o fim da Primeira Guerra Mundial, em um contexto de recuperação econômica e estabilização da esfera social, a mortalidade por tuberculose diminuiu em um grau ou outro na maioria dos países europeus, Austrália, Nova Zelândia e EUA.

Durante a Segunda Guerra Mundial, a mortalidade aumentou novamente nos países ocupados pelo exército alemão, na própria Alemanha e no Japão. A mortalidade por tuberculose em muitos países e nas grandes cidades aumentou constantemente à medida que as ações militares continuavam. Entre 1941 e 1945, superou o nível pré-guerra entre os moradores de Amsterdã, Bruxelas, Viena, Roma e Budapeste em 2 a 2,5 vezes, e em Berlim e Varsóvia em 3 a 4 vezes.

Deve-se notar que os dados fornecidos diziam respeito apenas à população civil; não incluíam o enorme número de pessoas que morreram de tuberculose no exército, no cativeiro e nos campos de concentração. Enquanto isso, entre os prisioneiros de guerra libertados dos campos de concentração e enviados para a Suécia, 40 a 50% estavam doentes com tuberculose. Ao mesmo tempo, na maioria dos países que não participaram da Segunda Guerra Mundial (por exemplo, Suécia e Suíça), a taxa de mortalidade continuou a diminuir. Este indicador manteve-se estável no Canadá e nos Estados Unidos, que não participaram ativamente nas hostilidades. Assim, as consequências sanitárias da Segunda Guerra Mundial em relação à tuberculose não foram as mesmas em diferentes países. Em grande medida, isso dependia do grau de destruição da base material e técnica e dos laços econômicos, da superlotação da maioria da população, da alta intensidade e incontrolabilidade parcial dos processos migratórios, das violações em massa das normas sanitárias, da desorganização do serviço médico e sanitário e da assistência antituberculose à população.

Em todos os tempos, era muito difícil falar sobre a verdadeira prevalência da tuberculose devido à desigualdade de dados estatísticos provenientes de diferentes países. No entanto, no final do século XX, o trabalho realizado pela OMS e por autoridades de saúde de vários países permitiu formar uma ideia geral dos principais indicadores epidemiológicos da tuberculose em diferentes regiões do nosso planeta. Desde 1997, um relatório anual da OMS sobre a situação da tuberculose no mundo é publicado. Em 2003, o relatório apresentou informações sobre 210 países.

Atualmente, é importante reconhecer que a tuberculose está disseminada em todos os países do mundo. A maior incidência de tuberculose é detectada na África, especialmente em países com alta prevalência de infecção pelo HIV. Ela representa cerca de 1/4 de todos os pacientes recém-diagnosticados com tuberculose. Metade de todos os pacientes recém-diagnosticados no mundo está em seis países asiáticos: Índia, China, Bangladesh, Indonésia, Paquistão e Filipinas.

Vale dizer que se em 1970 a taxa de incidência de tuberculose no mundo era de cerca de 70 por 100 mil, no início do século XXI atingiu o patamar de 130 por 100 mil.

Segundo a OMS, o aumento atual na taxa de incidência se deve principalmente à rápida disseminação da infecção não detectada pelo HIV no continente africano, o que levou a um aumento acentuado da tuberculose.

Na década de 1990, foi registrada a maior taxa de mortalidade por tuberculose do mundo. Em 1995, segundo a OMS, 3 milhões de pacientes morriam de tuberculose a cada ano. Em 2003, 1,7 milhão de pessoas morreram. Durante o período de 2002 a 2003, a taxa de mortalidade entre todos os pacientes com tuberculose diminuiu 2,3%, e entre pacientes HIV negativos com tuberculose, 3,5%. No entanto, atualmente, cerca de 5.000 pacientes morrem todos os dias em todo o mundo. Cerca de 98% das mortes ocorrem entre a população jovem em idade produtiva. Na África, a tuberculose é a principal causa de morte entre mulheres jovens.

Em 2003, 8,8 milhões de pacientes com tuberculose foram identificados em todo o mundo, dos quais 3,9 milhões apresentaram resultado positivo para a doença por baciloscopia. Havia 15,4 milhões de pacientes com tuberculose no total, dos quais 6,9 milhões apresentaram resultado positivo para a doença por baciloscopia. Segundo a OMS, a taxa de incidência global está aumentando 1% ao ano, principalmente devido ao aumento da incidência na África. Entre a população africana com alta prevalência de HIV, a incidência de tuberculose chega a 400 por 100.000 habitantes.

A taxa de incidência varia muito em diferentes países e regiões. Depende em grande parte do desenvolvimento socioeconômico, do nível de organização da assistência médica e, consequentemente, dos métodos de identificação de pacientes, da qualidade do exame da população usando esses métodos e da integralidade do registro. Por exemplo, nos EUA, os pacientes são identificados principalmente pelo diagnóstico de tuberculina de pessoas que estiveram em contato com um paciente com tuberculose. Nos casos em que se sabe que uma pessoa por contato sofreu anteriormente de tuberculose, métodos de diagnóstico por radiação são usados e, se houver escarro disponível, ele é examinado usando vários métodos. Na Rússia e em vários países da ex-União Soviética, os pacientes com tuberculose pulmonar são identificados com base em exames fluorográficos em massa da população adulta, diagnósticos de tuberculina em crianças e adolescentes e exame microscópico de escarro em pacientes com tosse. Na Índia, em países africanos e em vários outros estados onde não há um sistema desenvolvido de assistência médica para a população, a tuberculose é identificada principalmente pelo exame microscópico de escarro em pacientes com tosse. Infelizmente, os especialistas da OMS não fornecem uma análise da taxa de incidência em regiões e países do mundo em seus relatórios anuais, em termos de métodos de detecção e da presença ou ausência de rastreamento populacional. Portanto, as informações fornecidas nos relatórios anuais não podem ser consideradas totalmente confiáveis. No entanto, a OMS dividiu o globo em seis regiões com diferentes taxas de incidência (continentes americano, Europa, Mediterrâneo Oriental, Pacífico Ocidental, Sudeste Asiático e África).

Mas mesmo em uma mesma região, em diferentes países, esses indicadores variam significativamente. Se a incidência média na América do Norte e do Sul era de 27 por 100 mil habitantes, sua distribuição no continente americano oscilava de 5 a 135. Por exemplo, em 2002, nos EUA e Canadá, a incidência era de 5 por 100 mil habitantes, em Cuba - 8, no México - 17, no Chile - 35, no Panamá - 37, na Argentina - 54, no Haiti - 98, no Peru - 135.

Nos países da Europa Central, as taxas de incidência também variaram: em Chipre, Islândia - 3 por 100 mil, na Suécia - 4, em Malta - 6, na Itália - 7, na Alemanha e Israel - 8, na Áustria - 11, na Bélgica - 12, na Inglaterra - 14, em Portugal - 44. Nos países do Leste Europeu, a incidência de tuberculose foi ligeiramente maior: na Turquia e na Polônia - 26, na Hungria - 27, na Bósnia e Herzegovina - 41, na Bulgária - 42, na Estônia - 46, na Armênia - 47, na Bielorrússia - 52, no Azerbaijão - 62, no Tajiquistão - 65, na Lituânia - 70, no Turcomenistão e na Letônia - 77, no Uzbequistão - 80, na Ucrânia - 82, na Geórgia - 87, na Moldávia - 88, no Quirguistão - 131, na Romênia - 133, no Cazaquistão - 178. No total, nos países da Europa Ocidental e Oriental, a taxa média de incidência foi de 43 por 100 mil.

No total, segundo dados da OMS, 373.497 pacientes com tuberculose recém-diagnosticados, aqueles com tuberculose em recidiva e outros pacientes foram registrados nos países da Região Europeia em 2002. O Escritório Europeu da OMS identificou 18 países com taxas de incidência relativamente altas na Região Europeia, representando 295.240 pacientes. Trata-se dos países da ex-URSS, além da Romênia e da Turquia, que o Escritório Europeu da OMS declarou prioritários para o trabalho de combate à tuberculose no plano "Stop Tuberculosis in the European Region" para 2007-2015.

Nos países do Mediterrâneo Oriental, a taxa média de incidência é de 37 por 100.000 habitantes. É mais alta em Djibuti, com uma população de 693.000 habitantes - 461 por 100.000. A mais baixa é nos Emirados Árabes Unidos - 3 por 100.000 habitantes. Na Jordânia, é de 6 por 100.000 habitantes, no Egito - 16, no Irã - 17, no Paquistão - 35, no Iraque - 49, no Afeganistão - 60, no Sudão - 75.

Nos países do Pacífico Ocidental, a taxa média de incidência é de 47 por 100.000 habitantes, na Austrália - 5 por 100.000, na Nova Zelândia - 9, na China - 36, na Malásia - 60, no Vietnã - 119, na Mongólia - 150, nas Filipinas - 151, no Camboja - 178.

Nos países do Sudeste Asiático, a taxa média de incidência é de 94 por 100 mil. A maior taxa de incidência, de 374 por 100 mil, foi registrada no pequeno país de Timor-Leste, com uma população de 739 mil habitantes, e a menor, de 40 por 100 mil, nas Maldivas. Na Índia, a taxa de incidência é de cerca de 101 por 100 mil. No Sri Lanka, a taxa de incidência é de 47 por 100 mil, em Bangladesh, 57, na Indonésia, 71, na Tailândia, 80, no Nepal, 123 e na República da Coreia, 178.

Taxas oficiais de incidência em 2002 em alguns países do continente africano: Namíbia - 647 por 100 mil, Suazilândia - 631, África do Sul - 481, Zimbábue - 461, Quênia - 254, Etiópia - 160, Nigéria - 32.

Em 2002, a taxa média de incidência na África, segundo a OMS, era de 148 por 100.000 habitantes. Na última década e meia, o número de novos pacientes diagnosticados na África quadruplicou. A taxa anual de mortalidade por tuberculose ultrapassa 500.000 pessoas. A crescente epidemia de tuberculose no continente forçou os ministérios da saúde dos países africanos a declarar estado de emergência por tuberculose na região em 2005.

O maior número de pacientes com tuberculose em números absolutos é identificado anualmente em dois países: Índia (mais de 1 milhão) e China (mais de 1,3 milhão).

Entre as regiões do mundo, o maior número de pacientes em 2002 foi identificado no Sudeste Asiático (1.487.985 pessoas), África (992.054 pessoas) e Pacífico Ocidental (806.112 pessoas). Para efeito de comparação, um total de 373.497 pessoas foram identificadas na Europa Central e Oriental, 233.648 pessoas na América do Norte e do Sul e 188.458 pessoas nos países do Mediterrâneo Oriental.

A maior taxa de incidência é registrada nos seguintes países: Namíbia, Suazilândia, África do Sul, Zimbábue, Djibuti, Timor-Leste e Quênia. A menor (até 4 por 100 mil habitantes, inclusive) é registrada em Granada, Barbados, Chipre, Islândia, Jamaica, Dominica, Porto Rico e Emirados Árabes Unidos. A taxa de incidência "zero" de tuberculose é registrada em Mônaco (população de 34 mil pessoas).

Considerando que, de acordo com as recomendações da OMS, a tuberculose na maioria dos países do mundo (com exceção dos EUA, Rússia e países da antiga URSS) é diagnosticada principalmente por meio de bacterioscopia simples de escarro, as taxas de incidência fornecidas devem ser consideradas subestimadas - a verdadeira taxa de incidência em muitos países do mundo é, sem dúvida, maior.

A tuberculose multirresistente foi identificada em todos os 109 países onde a OMS ou seus parceiros mantêm registros. Anualmente, cerca de 450.000 novos pacientes são diagnosticados em todo o mundo. Nos últimos anos, a chamada "superrresistência a medicamentos" ou XDR começou a ser diagnosticada. Caracteriza-se pela resistência à HR, bem como às fluoroquinolonas e a um dos medicamentos de segunda linha para administração intramuscular (canamicina/amicacina/capreomicina). Nos Estados Unidos, a XDR representa 4% de todos os pacientes com tuberculose multirresistente. Na Letônia, 19% e na Coreia do Sul, 15%.

No final do século XX, a humanidade descobriu uma nova doença perigosa: a infecção pelo HIV. Quando a infecção pelo HIV se espalha entre uma população de pessoas infectadas pela micobactéria da tuberculose, existe um risco significativo de que a chamada infecção latente por tuberculose se transforme em uma forma ativa de tuberculose. Atualmente, a tuberculose se tornou a principal causa de morte entre pessoas infectadas pelo HIV.

Em 2003, foram identificados 674 mil pacientes com uma combinação de tuberculose e infecção por HIV no mundo. No mesmo ano, 229 mil desses pacientes morreram. Atualmente, o crescimento da tuberculose no mundo se deve principalmente aos países africanos com alta prevalência de infecção por HIV.

Apesar do aumento da morbidade em todo o mundo, as taxas de prevalência e mortalidade da tuberculose diminuíram um pouco. Isso se deve à introdução da quimioterapia controlada para pacientes em vários países onde antes não era oferecido atendimento adequado aos pacientes, bem como à obtenção de dados mais unificados de um número maior de países que enviam relatórios à OMS.

A prevalência da tuberculose no mundo em 1990 era de aproximadamente 309 casos por 100 mil habitantes, e em 2003 era de 245 por 100 mil habitantes. No período de 2002 a 2003, a taxa de redução da prevalência da tuberculose foi de 5%. Cerca de 2 bilhões de pessoas no mundo estão infectadas com Mycobacterium tuberculosis, principalmente devido à prevalência da infecção nos países do chamado "terceiro mundo". A população infectada é um reservatório passivo da infecção por tuberculose.