Intoxicação por ferro: sintomas, diagnóstico, tratamento

A intoxicação por ferro é a principal causa de morte por intoxicação em crianças. Os sintomas começam com gastroenterite aguda, progredindo para um período latente, seguido de choque e insuficiência hepática. O diagnóstico é feito pela dosagem do ferro sérico, detecção de comprimidos radiopacos de ferro no trato gastrointestinal ou acidose metabólica inexplicada em pacientes com outros sintomas sugestivos de intoxicação por ferro. A ingestão de grandes quantidades de ferro requer lavagem intestinal completa e tratamento com deferoxamina intravenosa.

Muitos medicamentos de venda livre contêm ferro. Os medicamentos que contêm ferro e os medicamentos com receita mais comuns são o sulfato ferroso (20% de ferro puro), o gluconato ferroso (12% de ferro puro) e o fumarato ferroso (33% de ferro puro). Crianças podem tomar comprimidos de ferro como se fossem doces. Multivitamínicos pré-natais contêm ferro e têm sido uma causa comum de intoxicação fatal em crianças. Multivitamínicos mastigáveis infantis têm baixo teor de ferro e raramente causam intoxicação.

O ferro é tóxico para o trato gastrointestinal, sistema nervoso central e sistema cardiovascular. O mecanismo específico não é claro, mas o excesso de ferro livre é incorporado aos processos enzimáticos e prejudica a fosforilação oxidativa, causando acidose metabólica. O ferro também catalisa a formação de radicais livres, atuando como um agente oxidante quando as ligações proteicas plasmáticas estão saturadas, o ferro e a água formam hidróxido de ferro e íons H ⁺ livres, o que também agrava a acidose metabólica. A coagulopatia pode ocorrer precocemente devido a distúrbios na cascata de coagulação ou posteriormente devido a danos no fígado. Níveis de ferro puro <20 mg/kg não são tóxicos; 20-60 mg/kg causam intoxicação moderada e >60 mg/kg podem causar intoxicação grave e complicações.

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Sintomas de envenenamento por ferro

Existem 5 estágios no desenvolvimento do quadro clínico, mas os sintomas em si e sua evolução variam. A gravidade dos sintomas do primeiro estágio geralmente reflete a gravidade da intoxicação como um todo; os estágios seguintes de desenvolvimento dos sintomas ocorrem apenas se os sintomas do primeiro estágio forem moderados ou graves.

Estágios do envenenamento por ferro

Estágio	Tempo decorrido desde o envenenamento	Descrição
EU	Menos de 6 horas	Vômito com sangue, diarreia profusa, irritabilidade, dor abdominal, sonolência. Em casos de intoxicação grave - taquipneia, taquicardia, hipotensão arterial, coma e acidose metabólica.
II	6-48 horas	Melhora aparente de até 24 horas (período latente)
III	12-48h	Choque, convulsões, febre, coagulopatia e acidose metabólica
4	2-5 dias	Insuficiência hepática, icterícia, coagulopatia e hipoglicemia
V	2-5 semanas	Obstrução da saída do estômago ou duodeno devido à formação de cicatrizes

Pode-se suspeitar de intoxicação por ferro após o uso de múltiplos medicamentos (já que o ferro está presente em praticamente todos os medicamentos) e em crianças pequenas com acesso a ferro que apresentem acidose metabólica inexplicada ou gastroenterite hemorrágica grave. As crianças costumam compartilhar, portanto, familiares e amigos de crianças pequenas que ingeriram substâncias contendo ferro também devem ser avaliados.

A radiografia abdominal geralmente é realizada para confirmar a ingestão de corpo estranho e pode mostrar comprimidos de ferro não dissolvidos ou depósitos de ferro. No entanto, comprimidos mastigados e dissolvidos, preparações líquidas de ferro e ferro em multivitamínicos podem não ser detectados pela radiografia. Ferro sérico, eletrólitos e pH são medidos 3 a 4 horas após a ingestão. Os sintomas que podem sugerir intoxicação por ferro incluem vômitos e dor abdominal, ferro sérico > 350 μg/dL (63 μmol/L), depósitos de ferro visíveis na radiografia ou acidose metabólica inexplicada. Os níveis de ferro podem sugerir intoxicação, mas não confirmam sua presença. A capacidade total de ligação do ferro sérico (TIBC) costuma ser um teste impreciso e não deve ser usada para diagnosticar intoxicações graves. O método mais preciso envolve a medição sequencial de ferro sérico, HCO3 _e pH, avaliando os resultados em conjunto e relacionando-os ao estado clínico do paciente. Por exemplo, suspeita-se de intoxicação por ferro sérico elevado, acidose metabólica, piora dos sintomas ou, mais comumente, alguma combinação desses sintomas.

Prognóstico e tratamento da intoxicação por ferro

Se não houver sintomas nas primeiras 6 horas após a ingestão, o risco de intoxicação grave é mínimo. Se ocorrer choque e coma nas primeiras 6 horas, o risco de morte é de aproximadamente 10%.

Se os comprimidos de radiocontraste forem visíveis em uma radiografia abdominal, realiza-se uma lavagem colônica com polietilenoglicol, 1-2 L/h para adultos ou 24-40 ml/kg por hora para crianças, até que os depósitos de ferro não sejam mais visíveis em uma nova radiografia. A lavagem gástrica geralmente é inútil; a indução do vômito esvazia o estômago com mais eficácia. O carvão ativado não adsorve ferro e é usado apenas em caso de ingestão de outras toxinas.

Todos os pacientes com sintomas mais graves do que gastroenterite moderada devem ser hospitalizados. Em casos de intoxicação grave (acidose metabólica, choque, gastroenterite grave ou ferro sérico > 500 mcg/dL), a deferoxamina intravenosa é administrada para quelar os íons livres no plasma. A deferoxamina é infundida em taxas de até 15 mg/kg por hora, ajustando a dose à pressão arterial. Como tanto a intoxicação por deferoxamina quanto a por ferro podem reduzir a pressão arterial, os pacientes que recebem deferoxamina intravenosa também precisam de hidratação intravenosa.