Enterite crónica - Sintomas.

Os sintomas da enterite crônica consistem em dois complexos sintomáticos que devem ser considerados manifestações de distúrbios funcionais associados a alterações na estrutura da mucosa do intestino delgado. Um deles, a síndrome enteral local, é causado por um distúrbio nos processos de digestão parietal (membrana) e da cavidade (má digestão); o outro, a síndrome enteral geral, é causado por um distúrbio na absorção de ingredientes alimentares (má absorção), que resulta em distúrbios de todos os tipos de metabolismo e alterações no estado geral do corpo.

A enterite crônica de primeiro grau de gravidade é caracterizada por sintomas intestinais; II - uma combinação de sintomas intestinais com leve distúrbio metabólico; III - distúrbios metabólicos graves com a ocorrência de alterações frequentemente irreversíveis nos órgãos internos. Os sintomas da enterite crônica em seu estágio avançado praticamente não diferem dos sintomas de outras doenças que cursam com síndrome de má absorção - enteropatia do glúten, enteropatia hipoproteinêmica exsudativa, doença de Crohn, doença de Whipple, etc. Portanto, é necessário examinar pacientes com enterite crônica de terceiro grau de gravidade com especial cuidado para descartar essas doenças.

Síndrome enteral local. Caracteriza-se pelas seguintes manifestações intestinais: flatulência, dor abdominal, principalmente na região média, distensão abdominal (o abdômen tem o formato de um capuz), ronco alto, diarreia e, com menos frequência, constipação ou alternância entre ambos. A palpação revela dor na região média do abdômen, bem como à esquerda e acima do umbigo, na altura da 12ª vértebra torácica - 1ª vértebra lombar (sintoma de Porges), "ruído de respingo" na região do ceco (sintoma de Obraztsov). As fezes têm aparência argilosa, sendo típica a polifecalia.

Os seguintes sintomas clínicos são característicos da síndrome enteral local.

Distúrbios intestinais

A enterite crônica é mais caracterizada por diarreia, com frequência de evacuações que varia de 4 a 6 a 20 vezes ao dia. Às vezes, os pacientes relatam uma vontade intensa de defecar imediatamente após as refeições, enquanto as fezes são abundantes e aquosas. A defecação pode ser acompanhada de fraqueza generalizada, tremores nas mãos, taquicardia e diminuição da pressão arterial.

Na enterite crônica, a quantidade de fezes é aumentada (polifecalia), as fezes são líquidas ou pastosas, de cor amarelo-claro, contêm restos de alimentos não digeridos e fibras musculares (creatorreia). A presença de sangue e muco nas fezes é incomum. Com alto teor de gordura (esteatorreia), as fezes tornam-se cinzentas, argilosas, brilhantes e com aspecto de pomada. A predominância de processos putrefativos causa odor fétido e reação alcalina das fezes. Durante os processos de fermentação nos intestinos, as fezes são espumosas, com bolhas de gás e apresentam reação ácida.

O aparecimento de diarreia na enterite crônica é causado por:

• hipersecreção intestinal;
• aumento da pressão osmótica no intestino delgado;
• exsudação intestinal;
• aceleração da passagem do conteúdo intestinal;
• absorção insuficiente de ácidos biliares no intestino delgado.

Nas formas leves e moderadas de enterite crônica, a diarreia é causada principalmente pelo aumento da exsudação; nas formas graves da doença, pela hipersecreção intestinal e pelo aumento da pressão osmótica no intestino delgado.

A ocorrência de diarreia na enterite crônica está associada à hipersecreção intestinal, aumento da pressão osmótica no intestino delgado, distúrbio de sua função motora, resultando em aceleração da passagem do conteúdo intestinal, hiperexsudação intestinal e, em pacientes com enterite crônica de gravidade I e II, predomina a diarreia, causada principalmente por aumento da exsudação, grau III - mais frequentemente por hipersecreção intestinal e aumento da pressão osmótica na cavidade intestinal. O estudo da patogênese da diarreia em nível molecular permitiu estabelecer que na borda em "escova" da membrana mucosa do intestino delgado existem duas enzimas com atividade ATPase estimulada por ânions: Na ⁺, HCO3 - ATPase e a recém-isolada NaCl/HCO ^- - ATPase, que aparentemente também participam da garantia da transferência ativa de íons das células para o lúmen intestinal.

Flatulência

A flatulência é mais pronunciada à tarde (no auge da digestão intestinal), acompanhada de dor abdominal moderada de natureza difusa, que se intensifica após as refeições e diminui após a evacuação de gases e evacuações. Com a flatulência, o abdômen aumenta de tamanho, o paciente é pressionado por um cinto, uma faixa e sente dificuldade para respirar. A percussão abdominal revela timpanite generalizada. A flatulência é frequentemente acompanhada de dor no coração, palpitações e, às vezes, taquicardia paroxística. A flatulência frequentemente se intensifica após a ingestão de leite adoçado e pratos que o contenham.

Dor de estômago

Dor abdominal na enterite crônica não é o sintoma principal, mas é observada com bastante frequência. Localiza-se ao redor do umbigo (com lesão predominante no jejuno), na região ilíaca direita (com lesão predominante no íleo); frequentemente, a dor se espalha por todo o abdômen.

Na enterite crônica, os seguintes tipos de dor abdominal são possíveis:

• espástico;
• devido à flatulência;
• mesentérico;
• consequência de ganglionite;
• de natureza mista.

A dor espástica é causada por contrações espásticas do intestino delgado e é de natureza paroxística, localizada ao redor do umbigo.

A dor devido à flatulência costuma ser constante, associada ao inchaço dos intestinos com gases e diminui após a passagem dos gases e evacuação.

A dor mesentérica é causada pelo desenvolvimento de mesadenite inespecífica. Essas dores são constantes, não estão relacionadas à alimentação, não são aliviadas por anticolinérgicos ou antiespasmódicos e não desaparecem após a evacuação e a eliminação de gases. As dores localizam-se ao longo do mesentério do intestino delgado, na direção: região ilíaca direita - região umbilical - hipocôndrio esquerdo. Quando o mesentério do intestino delgado está envolvido no processo inflamatório, a dor à palpação é sentida nos seguintes pontos:

• Ponto de Perges - à esquerda e acima do umbigo, no nível da 12ª vértebra torácica e da 1ª vértebra lombar;
• Pontos de Sternberg - 1 - na região ileocecal, 2 - acima do umbigo à direita, no nível da segunda vértebra lombar.

Além disso, com o desenvolvimento da mesoadenite, surge um sintoma de Sternberg cruzado. O método para determinar o sintoma é o seguinte: palpando o ceco com a mão direita, deslizando-o profundamente, movendo-o para fora e ligeiramente para baixo. Sem soltar a mão direita, apalpe a região ilíaca direita medialmente ao ceco deslocado com a mão esquerda. Com a inflamação dos linfonodos mesentéricos, há dor evidente. Se a dor for causada por inflamação do ceco, não há dor medialmente a partir dele.

Dor devido à ganglionite. Na enterite crônica, os gânglios do sistema nervoso autônomo podem estar envolvidos no processo patológico. Nesse caso, a dor é de natureza peculiar, em queimação, constante, não diminuindo após a evacuação e a liberação de gases, bem como após o uso de antiespasmódicos.

Dores mistas são causadas por uma combinação de causas que causam dor abdominal. Na maioria das vezes, é uma combinação de dores espasmódicas e dores causadas por flatulência.

As manifestações locais características da enterite crônica são roncos no estômago, intolerância ao leite doce, que se manifesta como flatulência, e diarreia após o consumo de leite e pratos que o contenham. Isso é causado por alergia ao leite ou por deficiência de lactase no intestino (congênita ou adquirida), que decompõe o açúcar do leite - lactose.

Durante um exame objetivo do paciente, as seguintes manifestações características de sintomas entéricos locais podem ser identificadas:

• uma camada branco-acinzentada na língua;
• inchaço, principalmente nas partes centrais (com flatulência intensa) ou depressão em várias partes do abdômen (com diarreia intensa).

VP Obraztsov destacou em suas palestras os seguintes sinais característicos da enterite crônica:

• Ruído alto à palpação do ceco, causado pela entrada de conteúdo líquido do intestino delgado no ceco; isso é especialmente pronunciado em caso de insuficiência da válvula ileocecal. Normalmente, o ceco não produz ruído à palpação, pois seu conteúdo é bastante espesso;
• estrondo à palpação da parte terminal do íleo;
• contrações espásticas do íleo terminal.

Síndrome enteral generalizada. Caracteriza-se principalmente por distúrbios do metabolismo proteico, que podem estar associados a outras alterações metabólicas e alterações em diversos órgãos e sistemas, como o endócrino, o hematopoiético e o hepatobiliar.

A síndrome enteral geral se desenvolve em formas moderadas e graves da doença e é causada pelo desenvolvimento de síndromes de má digestão (distúrbio digestivo no intestino delgado) e má absorção (absorção intestinal prejudicada).

Os pacientes queixam-se de fraqueza generalizada, mal-estar, diminuição do desempenho, irritabilidade, falta de apetite, comprometimento da memória, dores de cabeça e tonturas. Muitos pacientes desenvolvem síndrome de dumping funcional (característica de enterite com lesão predominante no íleo). Consiste no fato de que, após a ingestão de alimentos, especialmente ricos em carboidratos, devido à rápida passagem do alimento pelo intestino, à rápida absorção de carboidratos e à irritação do aparelho insular, ocorrem fenômenos de hiperinsulinismo: sudorese, tremores nas mãos e palpitações.

Pacientes com enterite crônica apresentam pele seca, escamosa, pálida ou acinzentada, turgor e elasticidade reduzidos, manchas pigmentares no rosto e pescoço, unhas opacas e quebradiças, às vezes como "vidros de relógio", e cabelos que caem facilmente. A língua apresenta marcas de dentes nas bordas, às vezes vermelho-carmesim, rachada, e as papilas estão atrofiadas ("língua envernizada").

Em conexão com síndromes de má absorção e má digestão, todos os tipos de distúrbios metabólicos se desenvolvem.

Distúrbios do metabolismo de proteínas

Os distúrbios do metabolismo de proteínas se manifestam pelos seguintes sintomas:

• perda de peso progressiva;
• atrofia muscular, diminuição da força muscular;
• hipoproteinemia (o conteúdo de proteína total e albumina no sangue é drasticamente reduzido); com uma queda acentuada de proteína no sangue, desenvolve-se edema hipoproteinêmico;

As causas dos distúrbios do metabolismo de proteínas na enterite crônica são:

• diminuição da atividade na membrana mucosa do intestino delgado de enzimas envolvidas na hidrólise de proteínas (glicina-leucina dipeptidase e outras hidrolases peptídicas, enteroquinase e outras enzimas);
• má absorção de aminoácidos;
• síndrome de enteropatia exsudativa com aumento da perda de proteína no lúmen do trato gastrointestinal.

Distúrbios do metabolismo da gordura

O intestino delgado desempenha um papel importante no metabolismo lipídico: sintetiza colesterol, triglicerídeos, absorve gorduras, transporta triglicerídeos exógenos (gorduras neutras) na forma de quilomícrons e lipoproteínas de baixa densidade endógenas. Alguns lipídios são excretados nas fezes.

Os distúrbios do metabolismo da gordura apresentam os seguintes sintomas característicos:

• perda de peso, desaparecimento de gordura subcutânea;
• esteatorreia (aumento da excreção de gordura nas fezes);
• alterações no espectro lipídico do soro sanguíneo (diminuição do conteúdo de colesterol, fosfolipídios, triglicerídeos).

As principais causas dos distúrbios do metabolismo lipídico:

• diminuição da atividade da lipase no jejuno, que garante os estágios iniciais da hidrólise dos triglicerídeos;
• perturbação da digestão e absorção de gordura.

Distúrbios do metabolismo de carboidratos

Os distúrbios do metabolismo de carboidratos na enterite crônica são observados com menos frequência do que os distúrbios do metabolismo de proteínas e lipídios, são expressos muito menos e se manifestam pelos seguintes sintomas:

• dispepsia intestinal fermentativa (inchaço, ronco, transfusões, flatulência intensa, diarreia). Esses sintomas são causados pela fermentação de carboidratos absorvidos sob a influência da flora intestinal;
• tendência à diminuição dos níveis de glicose no sangue; manifestações hipoglicêmicas pronunciadas não são frequentemente observadas;
• intolerância ao leite (causada por uma deficiência da enzima lactase);
• curva glicêmica plana após sobrecarga de glicose.

As causas dos distúrbios do metabolismo de carboidratos são:

• diminuição da atividade das enzimas que decompõem os carboidratos: deficiência de lactase (em 70-85% dos pacientes), sacarase (em 45-50%), maltase (em 55% dos pacientes), bem como a-amilase produzida pelo pâncreas e g-amilase produzida pelos enterócitos;
• absorção prejudicada de carboidratos no intestino delgado.

Distúrbios do metabolismo mineral

Distúrbios no metabolismo mineral são extremamente característicos da síndrome de má absorção grave.

A hipocalcemia se desenvolve em 87% dos pacientes com doença com duração superior a 10 anos. As principais manifestações da deficiência de cálcio:

• diminuição dos níveis de cálcio no sangue;
• aumento da excitabilidade neuromuscular (convulsões nos braços e pernas, tronco; dor muscular; sintoma positivo de Chvostek - contração convulsiva dos músculos faciais e da metade correspondente do rosto ao bater no trago da orelha, na saída do nervo facial; sintoma positivo de Trousseau - o ar é bombeado para o manguito do tonômetro, colocado na área do ombro, e quando a pressão atinge um valor superior à pressão arterial sistólica, ocorre uma contração convulsiva da mão na forma de uma "mão de obstetra");
• osteoporose (em casos graves de síndrome de má absorção).

A principal razão para o desenvolvimento da deficiência de cálcio é a violação de sua absorção no intestino.

Interrupção da troca de outros eletrólitos, microelementos e metabolismo de água e sal.Devido à interrupção da função de absorção intestinal em pacientes com enterite crônica, há uma tendência à diminuição do conteúdo de sódio e potássio no plasma, bem como uma diminuição no nível sanguíneo de magnésio, fósforo e oligoelementos: manganês, cobre, chumbo, cromo, estrôncio e vanádio.

Ocorrem certas alterações no equilíbrio hidrossal, causadas pelo desenvolvimento de hiperaldosteronismo secundário como uma reação compensatória-adaptativa do organismo em resposta à diminuição da reabsorção de sódio no intestino e à perda de sódio e água durante a diarreia. A violação do equilíbrio hidrossal manifesta-se por fraqueza, dor muscular, diminuição do tônus muscular, náuseas, vômitos, arritmia extra-sistólica e diminuição da pressão arterial.

De grande importância clínica é a deficiência de ferro, que é causada pela absorção prejudicada de ferro e tem as seguintes manifestações:

• anemia hipocrômica por deficiência de ferro;
• pele e mucosas secas;
• disfagia devido a alterações atróficas na mucosa esofágica;
• alterações nas unhas (as unhas perdem o brilho natural, tornam-se quebradiças, aparece uma depressão em forma de colher na superfície da unha - coiloníquia);
• fragilidade e perda de cabelo;
• perversão do paladar e do olfato;
• alterações atróficas na mucosa gástrica, diminuição da função secretora do estômago;
• diminuição dos níveis de ferro no sangue.

Distúrbios do metabolismo de vitaminas

Poli-hipovitaminose de vários graus de gravidade ocorre em quase todos os pacientes com enterite crônica grave e moderada.

A deficiência de vitamina C se manifesta no aumento do sangramento nas gengivas, sangramento nasal e aparecimento de erupções cutâneas hemorrágicas (com deficiência grave de vitamina C) devido à permeabilidade capilar acentuada.

A deficiência de vitamina B ₁₂ e ácido fólico se manifesta como anemia por deficiência de B ₁₂ (ácido fólico), cujos sintomas característicos são:

• anemia macrocítica hipercrômica;
• o aparecimento de neutrófilos hipersegmentados na fórmula leucocitária;
• gastrite atrófica e ausência de ácido clorídrico livre no suco gástrico;
• danos ao sistema nervoso na forma de mielose funicular.

A deficiência de vitamina PP (ácido nicotínico) é caracterizada por pigmentação da pele de áreas expostas do corpo, dermatite, alteração do paladar, sensação de formigamento e vermelhidão da língua com alisamento de suas papilas (língua polida "framboesa"); com deficiência grave de vitamina PP, pode ocorrer demência (com deficiência prolongada) e aumento da diarreia.

A deficiência de vitamina A se manifesta como pele seca e deterioração da visão noturna (“cegueira noturna”).

A deficiência_{de vitamina B1} é caracterizada por uma sensação de queimação e formigamento nas pernas, "formigas rastejantes", fraqueza nas pernas e diminuição dos reflexos tendinosos (síndrome da polineuropatia).

A deficiência de vitamina B2 _causa estomatite angular (queilite nos cantos da boca), queilite (inflamação da borda vermelha dos lábios), dermatite na área das asas do nariz e sulcos nasolabiais.

A deficiência de vitamina K lipossolúvel leva à diminuição da síntese de protrombina e a fenômenos hemorrágicos.

A deficiência de vitamina D interrompe a absorção de cálcio no intestino, levando à hipocalcemia.

Disfunção das glândulas endócrinas

Alterações endócrinas de gravidade variável são observadas em 35-40% dos pacientes com enterite crônica, principalmente nas formas moderada e grave da doença. Via de regra, observam-se sinais clínicos e laboratoriais ou apenas laboratoriais de lesão de várias glândulas endócrinas, e menos frequentemente de uma única glândula.

A insuficiência hipotálamo-hipofisária se manifesta por fraqueza, perda de apetite, sede, micção frequente, aumento da caquexia, hipotensão arterial, palidez acentuada da pele, atrofia dos órgãos genitais e diminuição acentuada de sua função.

O hipotireoidismo se manifesta por inchaço facial, calafrios, pele seca, perda de memória, constipação, rouquidão, bradicardia, queda de cabelo e diminuição dos níveis de tiroxina e triiodotironina no sangue.

Com a hipofunção do córtex adrenal, surge a pigmentação da pele, diminui o peso corporal, desenvolve-se hipotensão arterial, hipoglicemia, hiponatremia, hipocloremia e diminui o nível de cortisol no sangue.

O desenvolvimento de hipofunção das glândulas sexuais é característico .

Danos às glândulas endócrinas contribuem para o agravamento da anemia em pacientes com enterite crônica.

Os sintomas de doenças endócrinas são descritos em detalhes na seção relevante deste guia.

Danos a outros órgãos digestivos

Com enterite crônica prolongada e grave, ocorrem danos a outros órgãos do sistema digestivo - gastrite crônica, hepatite reativa, pancreatite crônica, agravando o curso da enterite crônica.

Gravidade do curso clínico

Dependendo da gravidade das síndromes entéricas locais e gerais, distinguem-se três graus de gravidade da enterite crônica.

• A forma leve (grau I) é caracterizada pela predominância de sintomas intestinais locais, aumento da fadiga e leve perda de peso (até 5 kg).
• Na gravidade moderada da doença (grau II), observa-se perda de peso mais pronunciada em condições de nutrição adequada (até 10 kg), os distúrbios gerais tornam-se mais pronunciados (distúrbios tróficos, alterações eletrolíticas), embora não dominem o quadro clínico.
• A forma grave (grau III) é caracterizada por perda progressiva de peso, alterações distróficas na pele, unhas, cabelos, sintomas de hipovitaminose, dor nos músculos da panturrilha, ossos, hipoproteinemia, anemia, hipotensão, edema, irregularidades menstruais em mulheres e fraqueza sexual em homens.

As formas leves de enterite crônica são caracterizadas por um curso latente e monótono, enquanto as formas moderadas e graves são caracterizadas por um curso recorrente e continuamente recorrente. O curso latente ocorre em formas secundárias de enterite crônica que se desenvolveram em conexão com outras doenças crônicas dos órgãos digestivos. O curso monótono é caracterizado pela escassez e episodicidade do aparecimento de sintomas entéricos sem tendência à intensificação. O curso recorrente ocorre com uma clara alternância de períodos de exacerbação e remissão, manifestações clínicas vívidas da doença durante a exacerbação, a frequência desta última não é superior a 3 vezes por ano. O curso continuamente recorrente difere do recorrente pela curta duração de intervalos claros (em média de 2 a 4 semanas) entre os períodos de melhora e piora, e pela ausência de eliminação completa dos sintomas clínicos da doença.

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