Endoftalmite pós-operatória aguda

A endoftalmite aguda é classificada como uma complicação extremamente grave ocorrendo em 1 dos 1000 casos.

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Causas endoftalmite pós-operatória

Os agentes patogénicos são frequentemente estafilococos negativos para a coagulase (por exemplo, Staph. Epidemidis), gram-positivas (por exemplo, Staph. Aureus) e gram negativos (por exemplo, Pseudomonas sp., Proteus sp.) Microorganismos.

A fonte de infecção é difícil de identificar. O culpado mais freqüente é considerado sua própria flora bacteriana das pálpebras, conjuntiva e canalículo lacrimal. Outras fontes potenciais de infecção incluem soluções infectadas, instrumentos, meio ambiente, incluindo pessoal operacional.

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Sintomas endoftalmite pós-operatória

A gravidade da endoftalmite depende da virulência do patógeno.

1. Extremamente grave é caracterizada por dor, diminuição significativa na visão, edema das pálpebras, quimiosis, injeção da conjuntiva, gioevilleleiem, infiltrados da córnea e um grande hipopólio.
2. De severidade moderada é caracterizada pela precipitação do exsudado fibrinoso na câmara anterior, hipopião menor, vitreite, ausência de reflexo do fundo e impossibilidade de oftalmoscopia, mesmo na luz indireta.
3. A forma leve pode ser acompanhada apenas por dor menor, pela ausência ou ligeira hipopion e pela preservação de algum reflexo do fundo com a possibilidade de oftalmoscopia parcial por um oftalmoscópio indireto.

A determinação do intervalo de tempo da cirurgia para o desenvolvimento de sintomas de endoftalmite pode ser útil para especular sobre o patógeno. Por exemplo, Staph. Aureus e bactérias Gram-positivas são geralmente presentes 2-4 dias após a cirurgia com endoftalmite pronunciada. Staph. Os ciclos epidermidis e coagulase negativos geralmente aparecem no 5º-7º dia de cirurgia com sintomas menos graves.

Diagnósticos endoftalmite pós-operatória

1. A detecção do patógeno em humor aquoso ou o vítreo é uma confirmação do diagnóstico. No entanto, uma reação negativa não exclui a presença de infecção. A vedação do material na sala de operação é a seguinte:
   • uma amostra de 0,1 ml de umidade aquosa é tomada por aspiração com uma agulha em uma seringa de tuberculina da segunda incisão já existente;
   • um espécime do corpo vítreo é melhor tomado com um mini-visitor através do pars plana a 3,5 mm do membro. Se não houver mini-vitrector, uma alternativa é uma esclerotomia parcial a 3,5 mm do membro com a aspiração do vítreo das secções do meio da cavidade vitreal usando uma agulha na seringa de tuberculina. O vítreo em um volume de 0,1-0,3 ml é adicionado ao agar de sangue, ao tioglucolato líquido e ao agar Sabourand. Se não houver mídia pré-fabricada, uma boa alternativa é colocar a amostra em matrizes especiais pré-fabricadas para amostras de sangue. Algumas gotas também são colocadas no copo com um corante de acordo com Gram ou Giemsa.
2. A vitrectomia é indicada apenas no caso de um processo infeccioso agudo e visão reduzida à luz. Em taxas mais altas de acuidade visual (dos movimentos do braço e superiores), a vitrectomia não é necessária.
3. Os antibióticos de escolha são a amicacina e a ceftazidina, sensíveis à maioria das bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, bem como à vancomicina, sensíveis aos cocips coagulase-negativos e coagulase-positivos. Amikacin mostra sinergismo com a vancomicina, mas é potencialmente mais retinóxico do que a ceftazidina e não mostra sinergia com vancomicina.
   • A administração intravítrea de antibióticos começa imediatamente após determinar o tipo de patógeno e reduzir a densidade do globo ocular. A amicacina (0,4 mg em 0,1 ml) ou ceftazidina (2,0 mg em 0,1 ml) e vancomicina (1 mg em DO ml) são introduzidas lentamente na região do meio da cavidade vitreal com uma agulha. O bisel da agulha deve ser direcionado anteriormente para minimizar o contato do medicamento com a mácula. Após a primeira injeção, desconecte a seringa e deixe a agulha na cavidade para fazer uma segunda injeção através dela. Se a probabilidade de formação de precipitação for alta, você precisa usar duas agulhas diferentes com antibióticos diferentes. Após a remoção da agulha, é feita uma injeção de antibiótico parabulbar;
   • injeções de 25 mg de vancomicina e ceftazidina 100 mg ou gentamicina 20 mg e cefuroxima 125 mg podem atingir concentrações terapêuticas. Eles são prescritos diariamente por 5-7 dias, dependendo da condição;
   • A terapia local é utilizada com limitação, exceto nos casos acompanhados de queratite infecciosa;
   • A terapia sistêmica está em dúvida. Foi demonstrado que o grupo de estudo de endoftalmites Vitrectomia demonstrou que o uso geral de ceftazidina e amicacina é ineficaz. Esses antibióticos, que são solúveis em água, têm atividade fraca contra bactérias Gram-positivas e pequena permeabilidade para o órgão da visão. Talvez outros antibióticos, como as quinolonas solúveis em gordura (p. Ex., Ciprofloxacina, ofloxacina) e imipenem, que tenham melhor permeabilidade e amplo espectro antimicrobiano, sejam mais efetivos. A resposta a esta questão continua a ser obtida no decorrer de pesquisas futuras.
4. A terapia com esteróides é prescrita depois de tomar antibióticos para reduzir a inflamação. Os esteróides são menos perigosos apenas se as bactérias são sensíveis ao antibiótico.
   • Parbubarno betametasona 4 mg ou dexametasona 4 mg (1 ml) por dia durante 5-7 dias, dependendo da condição;
   • Dentro de prednisolona 20 mg 4 vezes ao dia durante 10-14 dias em casos graves;
   • Dexametasona tipicamente 0,1%, no início a cada 30 min, e menos frequentemente.
5. A terapia adicional e seu tamanho são determinados dependendo da cultura bacteriana isolada e do quadro clínico.
   • Sinais de melhoria - o enfraquecimento da reação celular e a redução do hipopólio e do exsudato fibrinoso na câmara anterior. Nessa situação, o tratamento não muda independentemente dos resultados da análise.
   • Ao isolar uma cultura bacteriana resistente e piorar o quadro clínico, a terapia antibiótica deve ser alterada.
6. Os resultados do tratamento são baixos, apesar da terapia vigorosa e correta (em 55% dos casos a acuidade visual alcançada é 6/60 ou menor).

Em alguns casos, a diminuição da visão pode ser devida a retinotoxicidade de antibióticos, em particular aminoglicosídeos. O PHAG é determinado pela hipofluorescência causada por isquemia.

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Diagnóstico diferencial

1. Os restos das massas da lente na câmara anterior ou vítreo podem provocar uveíte anterior aguda.
2. É possível uma reação tóxica no fluido de irrigação ou materiais estranhos utilizados durante a operação. O filme fibrinoso menos pronunciado se desenvolve na superfície anterior da lente intraocular. Neste caso, grandes doses de esteróides (localmente ou parabulbar) em combinação com ciclopla são eficazes, mas é possível a formação de síntese com lente intraocular.
3. Uma operação complicada ou prolongada leva a edema da córnea e uveíte, que é detectado diretamente no pós-operatório.

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Prevenção

A prevenção ótima ainda não está definida. No entanto, as seguintes medidas podem ser úteis.

1. Tratamento pré-operatório de infecções já existentes, como blefarite estafilocócica, conjuntivite, dacriocistite e em próteses - sanação da cavidade contralateral.
2. Injeção de povidona-iodo para operações:
   • uma solução de betadina a 10% comercialmente disponível utilizada para o tratamento da pele é diluída com solução salina fisiológica até se obter uma concentração de 5%;
   • Duas gotas da solução diluída são perfuradas no saco conjuntival alguns minutos antes da operação e manipulações cuidadosas contribuem para a distribuição da solução sobre a superfície do olho. Esta solução pode ser usada para tratar as pálpebras antes da aplicação da pálpebra;
   • Antes do início da operação, o globo ocular é irrigado com solução salina fisiológica.
3. Instalação cuidadosa da pálpebra. Implicando o isolamento de cílios e as bordas das pálpebras.
4. Administração profilática de antibióticos
   • A administração pós-operatória de antibiótico no espaço subtenon é amplamente utilizada, mas a evidência da eficácia do método não é suficiente;
   • A irrigação intra-operatória da câmara anterior com a adição de antibióticos (vancomicina) à solução de infusão pode ser uma medida efetiva, mas ao mesmo tempo promove a emergência de cepas resistentes de bactérias.

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