Encefalopatia portossistémica: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A encefalopatia portossistêmica é uma síndrome neuropsiquiátrica reversível que se desenvolve em pacientes com desvio portossistêmico. Os sintomas da encefalopatia portossistêmica são principalmente neuropsiquiátricos (por exemplo, confusão, tremores e coma). O diagnóstico é baseado nas características clínicas. O tratamento da encefalopatia portossistêmica geralmente envolve a eliminação da causa aguda, a restrição de proteínas na dieta e a administração de lactulose oral.

O termo "encefalopatia portossistêmica" reflete melhor a fisiopatologia da condição do que encefalopatia hepática ou coma hepático, mas todos os três termos são usados indistintamente.

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Causas da Encefalopatia Portossistêmica

A encefalopatia portossistêmica pode ocorrer na hepatite fulminante causada por infecção viral, medicamentos ou toxinas, mas é mais comum na cirrose ou em outras doenças crônicas nas quais colaterais portossistêmicas significativas se formam como resultado da hipertensão portal. A encefalopatia ocorre após derivações portossistêmicas, como anastomoses entre a veia porta e a veia cava [anastomose portocava ou derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS)].

Em pacientes com doença hepática crônica, episódios agudos de encefalopatia geralmente são precipitados por causas que podem ser corrigidas. As mais comuns são estresse metabólico (p. ex., infecção; desequilíbrio eletrolítico, especialmente hipocalemia; desidratação; uso de diuréticos), condições que aumentam a absorção intestinal de proteínas (p. ex., sangramento gastrointestinal, dieta rica em proteínas) e depressores inespecíficos do SNC (p. ex., álcool, sedativos, analgésicos).

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Fisiopatologia da encefalopatia portossistêmica

O desvio portossistêmico resulta na liberação de metabólitos na circulação sistêmica que devem ser eliminados pelo fígado e são tóxicos para o cérebro, particularmente para o córtex. As substâncias exatas que causam toxicidade cerebral não são conhecidas. A amônia, um produto da digestão de proteínas, desempenha um papel importante, mas outros fatores [por exemplo, alterações nos receptores de benzodiazepínicos cerebrais e na neurotransmissão do ácido gama-aminobutírico (GABA)] também podem contribuir. Os níveis séricos de aminoácidos aromáticos são geralmente elevados e os de aminoácidos de cadeia ramificada são baixos, mas é improvável que essas proporções causem encefalopatia.

Sintomas de encefalopatia portossistêmica

Os sintomas e manifestações da encefalopatia tendem a se desenvolver progressivamente. Até que ocorra comprometimento moderado da função cerebral, os sinais de encefalopatia geralmente são sutis. A apraxia construcional, na qual o paciente é incapaz de reproduzir um padrão simples (como uma estrela), se desenvolve precocemente. Excitação e mania podem ou não se desenvolver. Um tremor característico de "vibração" (asterixis) é detectado se o paciente mantém os braços estendidos com os punhos dobrados para baixo. Os déficits neurológicos geralmente são simétricos. As manifestações neurológicas no coma geralmente refletem disfunção hemisférica difusa bilateral. Os sinais de disfunção do tronco encefálico se desenvolvem apenas à medida que o coma progride, frequentemente várias horas ou dias antes da morte. Um odor adocicado e bolorento no hálito (odor hepático da boca) pode ser observado independentemente do estágio da encefalopatia.

Diagnóstico de encefalopatia portossistêmica

O diagnóstico geralmente é clínico, mas exames adicionais podem ser úteis. Testes psicométricos podem revelar anormalidades neuropsiquiátricas sutis que podem ajudar a verificar sinais precoces de encefalopatia. Os níveis de amônia geralmente servem como um marcador laboratorial para encefalopatia, mas não são específicos nem altamente sensíveis e não indicam a gravidade da encefalopatia. O EEG tipicamente mostra atividade difusa de ondas fracas, mesmo em encefalopatias leves, e pode ser sensível o suficiente para ser específico para encefalopatia precoce. O teste do LCR geralmente é desnecessário; a única anormalidade consistente é um leve aumento de proteína.

O diagnóstico diferencial deve excluir outras doenças potenciais que possam causar manifestações semelhantes (por exemplo, infecção, hematoma subdural, hipoglicemia, intoxicação). Se a encefalopatia portossistêmica for confirmada, a causa de sua progressão deve ser esclarecida.

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Tratamento da encefalopatia portossistêmica

Em casos leves, a remoção da causa geralmente resulta na reversão da encefalopatia. O segundo objetivo da terapia é remover produtos digestivos tóxicos do corpo, o que é alcançado por vários métodos. Os intestinos devem ser limpos por um enema ou, mais comumente, pela administração oral de xarope de lactulose, que pode ser usado para alimentação por sonda em pacientes em coma. Este dissacarídeo sintético é um limpador osmótico. Ele também diminui o pH do cólon, reduzindo a formação de amônia nas fezes. A dosagem inicial (30-45 ml por via oral três vezes ao dia) deve ser ajustada para que o paciente tenha duas ou três fezes moles diariamente. A proteína da dieta também deve ser eliminada (20-40 g por dia são permitidos em casos moderados), e a falta de calorias é compensada por carboidratos orais ou intravenosos.

A sedação agrava a encefalopatia e deve ser evitada, se possível. Em coma devido à hepatite fulminante, cuidados de enfermagem e manejo dietético cuidadosos, juntamente com a prevenção e o tratamento de complicações, aumentam a chance de sobrevivência. Glicocorticoides em altas doses, transfusões de sangue e outras medidas complexas destinadas a eliminar toxinas circulantes geralmente não melhoram o desfecho. A deterioração clínica ocorre devido ao rápido desenvolvimento de insuficiência hepática, e os pacientes só podem ser salvos por transplante de fígado.

Outros tratamentos, incluindo levodopa, bromocriptina, flumazenil, benzoato de sódio, transfusões de aminoácidos de cadeia ramificada, análogos cetogênicos de aminoácidos essenciais e prostaglandinas, foram ineficazes. Os resultados de sistemas sofisticados de filtração de plasma (fígado artificial) são encorajadores, mas requerem mais estudos.

Prognóstico da encefalopatia portossistêmica

Na doença hepática crônica, a remoção da causa da encefalopatia geralmente resulta em sua reversão sem sequelas neurológicas persistentes. Alguns pacientes, especialmente aqueles com derivação portocava ou TIPS, necessitam de terapia medicamentosa permanente; raramente se desenvolvem comprometimento extrapiramidal irreversível ou paraparesia espástica. O coma (encefalopatia estágio 4) na hepatite fulminante é fatal em 80% dos pacientes, apesar da terapia intensiva; a combinação de insuficiência hepática crônica progressiva e encefalopatia portossistêmica também costuma ser fatal.

Estágios clínicos da encefalopatia portossistêmica

Estágio	Esfera cognitiva e comportamento	Função neuromuscular
0 (subclínico)	Perda assintomática das capacidades cognitivas	Ausente
1	Perturbação do sono; dificuldade de concentração; depressão; ansiedade ou irritabilidade	Voz monótona; tremor; caligrafia ruim; apraxia construcional
2	Sonolência; desorientação; memória de curto prazo fraca; distúrbios comportamentais	Ataxia; disartria; tremores; automatismo (bocejos, piscar, sucção)
3	Sonolência; confusão; amnésia; raiva; paranoia ou outro comportamento estranho	Nistagmo; rigidez muscular; hiper ou hiporreflexia
4	Coma	Pupilas dilatadas; reflexos oculocefálicos ou oculovestibulares; postura descerebrada

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