Encefalopatia hepática: patogênese

A patogênese da encefalopatia hepática não é totalmente compreendida. A pesquisa mostra a disfunção de vários sistemas de neurotransmissores. Com a encefalopatia hepática, observa-se um conjunto complexo de distúrbios, nenhum dos quais fornece uma explicação exaustiva. Como resultado de violações da depuração hepática ou do metabolismo periférico em pacientes com cirrose, o nível de amônia, neurotransmissores e seus precursores, que afetam o cérebro, aumenta.

A encefalopatia hepática pode ocorrer com várias síndromes. Assim, com insuficiência hepática fulminante (FPN), a encefalopatia é combinada com sinais de hepatectomia real. A encefalopatia na cirrose hepática é em parte devido à derivação portossistêmica, um papel importante é desempenhado pela insuficiência das células hepáticas (parenquimatosas) e vários fatores de provocação. Transtornos neuropsiquiátricos crônicos são observados em pacientes com presença de manobra portossistêmica, e mudanças irreversíveis no cérebro podem se desenvolver. Nesses casos, a insuficiência de células hepáticas é relativamente pequena.

Os vários sintomas da encefalopatia hepática provavelmente refletem o número e o tipo de metabolitos e transmissores "tóxicos" que se formam. Coma na insuficiência hepática aguda é freqüentemente acompanhada por agitação psicomotora e edema do cérebro; A inibição e a sonolência características da encefalopatia crônica podem ser acompanhadas por danos aos astrócitos.

No desenvolvimento de encefalopatia hepática e coma hepática, a insuficiência parenquimatosa (hepatocelular) (encefalopatia hepática endógena e coma hepática) desempenha um papel fundamental em pacientes com doenças agudas e lesões hepáticas. Em pacientes com cirrose do fígado, o factor de manobra portocaval pode desempenhar um papel decisivo; Os shunts podem ser espontâneos, isto é, desenvolvendo ao longo da doença ou criados como resultado de tratamento cirúrgico ( encefalopatia portossistêmica e coma). Em vários casos, é importante a combinação de necrose do parênquima hepático e anastomoses portocaval (encefalopatia hepática mista e coma).

Os principais fatores patogênicos da encefalopatia hepática e coma:

• Perda de desintoxicação do fígado e efeitos no cérebro de substâncias tóxicas

A violação da função de desintoxicação do fígado é de suma importância no desenvolvimento de encefalopatia hepática e coma hepática. As principais toxinas são a amônia e os mercaptanos.

Normalmente por dia no intestino produz cerca de 4 g de amoníaco absorvido e entra na corrente sanguínea para o fígado no fígado de 3,5 cerca de 80% do amoníaco é neutralizado e convertido para a ureia, a maior parte da qual é excretado na urina, e uma pequena quantidade excretada para o intestino. O amônia restante, não convertida em ureia, é transformada no fígado em ácido glutâmico e em glutamina. O último é transportado por sangue para o fígado e os rins, onde é hidrolisado em amônia, que se transforma em uréia ou é excretado na urina.

Com insuficiência celular hepática (necrose maciça aguda e subaguda do fígado), o metabolismo da amônia é perturbado, sua quantidade no sangue aumenta drasticamente, seu efeito céfeto-tóxico se manifesta. Com a cirrose do fígado, a amônia entra no fluxo sanguíneo total através das anastomoses portocavais e, portanto, é desligada do metabolismo do fígado e não é tornada inofensiva, a encefalopatia hepática portossistêmica se desenvolve.

O mecanismo da ação cérebro-tóxica do amoníaco é o seguinte:

• reduz a formação eo uso de células cerebrais pela ATP;
• diminui o conteúdo do ácido y-aminobutírico - o principal neurotransmissor do cérebro;
• aumenta a concentração no cérebro do y-aminobutirato, que possui as propriedades de um neuroinhibidor;
• mostra um efeito tóxico direto da amônia nas células cerebrais.

O maior valor de intoxicação com amônia é com encefalopatia e coma hepática portocaval.

No desenvolvimento de encefalopatia hepática e coma hepática, a acumulação de outras substâncias cerebro-tóxicas no sangue: aminoácidos contendo enxofre (ácido taúrico, metionina, cisteína) é de grande importância; produtos de oxidação de metionina (metionina sulfona e metionina sulfóxido); produtos metabólicos de triptofano (indol, indolilo), formados no intestino grosso; Ácidos gordos de cadeia curta (oleosa, valérica, kapron), derivados do ácido pirúvico.

Existe uma opinião de que substâncias cerebro-tóxicas também podem ser formadas durante a autólise de hepatócitos (com coma hepatica endógena). A natureza das cérebro-toxinas autolíticas hepáticas ainda não foi estabelecida.

• A aparência no sangue de falsos neurotransmissores

Quando a insuficiência hepática é observada, o aumento do catabolismo protéico e o aumento do uso como fonte de energia de aminoácidos com cadeia ramificada - valina, leucina, isoleucina. Estes processos são acompanhados pela entrada no sangue de quantidades significativas de aminoácidos aromáticos - fenilalanina, tirosina, triptofano, cujo metabolismo normalmente ocorre no fígado.

A proporção de valina + leucina + isoleucina / fenilalanina + tirosina + triptofano é normalmente 3-3,5, e na encefalopatia hepática diminui no sangue e líquido cefalorraquidiano para 1,5 ou menos.

Os aminoácidos aromáticos são os precursores de falsos neurotransmissores (neurotransmissores) - octoplasmina, beta-feniletilamina, tiramina. Os falsos neurotransmissores competem com mediadores cerebrais normais - norepinefrina, dopamina, adrenalina e levam à depressão do sistema nervoso e ao desenvolvimento da encefalopatia. O efeito semelhante também é um produto do metabolismo do triptofano - serotonina.

• Violações do equilíbrio ácido-base

Quando o coma hepático endógeno desenvolve acidose metabólica, devido ao acúmulo de ácidos pirúvico e lático no sangue. Em condições de acidose, a penetração de substâncias tóxicas nas células do cérebro aumenta. A acidose metabólica leva à hiperventilação e a alcalose respiratória pode se desenvolver no futuro, o que contribui para a penetração de amônia no cérebro.

• Distúrbios eletrolíticos

Os transtornos de eletrólitos na encefalopatia hepática e coma hepática são mais frequentemente manifestados por hipocalemia. A deficiência de potássio extracelular leva à liberação de potássio da célula e ao desenvolvimento de alcalose extracelular, os íons de sódio e hidrogênio entram na célula - a acidose intracelular se desenvolve. Em condições de alcalose metabólica extracelular, a amônia facilmente penetra nas células cerebrais e tem um efeito tóxico. A acumulação de amônia leva à hiperventilação devido ao seu efeito emocionante no centro respiratório.

• Hipoxemia e hipoxia de órgãos e tecidos

A violação de todos os tipos de metabolismo e formação de energia leva ao desenvolvimento de hipoxemia e hipoxia de órgãos e tecidos, principalmente do sistema nervoso central e promove o desenvolvimento de encefalopatia hepática e coma.

• Glicoglicemia

Com a necrose maciça do fígado, a formação de glicose é perturbada, uma grande quantidade de insulina está circulando no sangue (sua degradação no fígado é perturbada). A este respeito, desenvolve-se hipoglicemia, o que contribui para o desenvolvimento e, em seguida, o agravamento da encefalopatia hepática e do coma. Com a cirrose do fígado acompanhada de insuficiência hepática, a hiperglicemia é mais frequentemente observada devido à hiperprodução de glucagon e resistência à insulina periférica. Há também uma acumulação no sangue e CSF de ácidos pirúvio, láctico, cítrico, a-cetoglutárico, que têm um efeito tóxico pronunciado.

• A síndrome de coagulação intravascular disseminada

Os fatores iniciais do desenvolvimento da síndrome DIC em doenças do fígado são: a liberação de tromboplastina do fígado danificado, endotoxemia intestinal, o déficit de antitrombina III devido a uma diminuição da formação no fígado; dano vascular hiperérgico e distúrbios microcirculatórios.

A síndrome DIC promove uma nova interrupção da capacidade funcional do fígado e do sistema nervoso central.

• Insuficiência renal

Na progressão da encefalopatia hepática e no desenvolvimento do coma hepático, um papel importante é desempenhado pela insuficiência renal devido a intoxicação, DIC-síndrome, uma diminuição da perfusão na substância cortical dos rins.

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