Encefalopatia hepática - Sintomas.

Os sintomas da encefalopatia hepática incluem sintomas inespecíficos de transtorno mental, manifestações neuromusculares, asterixe e alterações no eletroencefalograma.

O grau de depressão da consciência é avaliado usando a Escala de Depressão de Glasgow.

Testes funcionais	Natureza da reação	Pontuação em pontos
Lacrimejamento nos olhos	Abertura espontânea	4
	Em resposta a um comando verbal	3
	Em resposta à irritação dolorosa	2
	Ausente	1
Atividade física	Proposital em resposta a um comando verbal	6
	Direcionado em resposta à estimulação dolorosa ("retirada" dos membros)	5
	Não direcionado em resposta à estimulação dolorosa ("retirada" com flexão dos membros)	4
	Movimentos patológicos de flexão tônica em resposta à estimulação dolorosa	3
	Movimentos patológicos de extensão em resposta à estimulação dolorosa	2
	Falta de resposta motora à estimulação da dor	1
Respostas verbais	Manter a orientação, correção rápida	5
	Respostas
	Discurso confuso	4
	Palavras individuais pouco claras, respostas inadequadas	3
	Sons inarticulados	2
	Falta de fala	1

Os resultados de três testes funcionais são somados: abertura ocular, atividade motora e respostas verbais. O resultado geral é calculado em pontos.

Na encefalopatia hepática, todas as partes do cérebro são afetadas, de modo que o quadro clínico é um complexo de várias síndromes. Inclui distúrbios neurológicos e mentais. Uma característica da encefalopatia hepática é a variabilidade do quadro clínico em diferentes pacientes. A encefalopatia é fácil de diagnosticar, por exemplo, em um paciente com cirrose hepática internado com sangramento gastrointestinal ou sepse, cujo exame revela confusão e tremores "flatulentos". Se a anamnese for desconhecida e não houver fatores óbvios que contribuam para a deterioração do curso da doença, o médico pode não reconhecer o início da encefalopatia hepática se não der a devida importância às manifestações sutis da síndrome. Nesse caso, dados obtidos de familiares que notaram uma mudança no quadro do paciente podem ser de grande importância.

Ao examinar pacientes com cirrose hepática e distúrbios neuropsiquiátricos, especialmente nos casos em que surgiram repentinamente, o médico deve considerar a possibilidade de desenvolver sintomas neurológicos em pacientes raros com hemorragia intracraniana, trauma, infecção, tumor cerebral, bem como danos cerebrais como resultado de uso de medicamentos ou outros distúrbios metabólicos.

Os sinais clínicos e os dados de exame em pacientes com encefalopatia hepática variam, especialmente no curso prolongado da doença crônica. O quadro clínico depende da natureza e da gravidade dos fatores que causaram a deterioração do quadro e da etiologia da doença. Em crianças, pode ocorrer uma reação extremamente aguda, frequentemente acompanhada de agitação psicomotora.

No quadro clínico característico da encefalopatia hepática, para facilitar a descrição, podem-se distinguir distúrbios de consciência, personalidade, intelecto e fala.

A encefalopatia hepática é caracterizada por comprometimento da consciência com distúrbios do sono. A sonolência nos pacientes surge precocemente; posteriormente, o ritmo normal de sono e vigília se inverte. Os primeiros sinais de comprometimento da consciência incluem diminuição do número de movimentos espontâneos, olhar fixo, letargia e apatia, além de respostas curtas. A piora da condição leva o paciente a reagir apenas a estímulos intensos. O coma inicialmente se assemelha ao sono normal, mas, à medida que piora, o paciente para completamente de responder a estímulos externos. Esses distúrbios podem ser interrompidos em qualquer nível. Uma rápida mudança no nível de consciência é acompanhada pelo desenvolvimento de delírio.

Alterações de personalidade são mais perceptíveis em pacientes com doença hepática crônica. Elas incluem infantilidade, irritabilidade e perda de interesse pela família. Tais alterações de personalidade podem ser detectadas mesmo em pacientes em remissão, o que sugere o envolvimento dos lobos frontais do cérebro no processo patológico. Esses pacientes geralmente são pessoas sociáveis e amigáveis, com fácil convívio social. Frequentemente apresentam um humor brincalhão e eufórico.

Os transtornos intelectuais variam em gravidade, desde um comprometimento leve da organização desse processo mental até transtornos graves, acompanhados de confusão. Transtornos isolados ocorrem em um contexto de consciência clara e estão associados a um comprometimento da atividade óptico-espacial. São mais facilmente detectados na forma de apraxia construtiva, expressa na incapacidade dos pacientes de copiar um padrão simples de cubos ou fósforos. Para avaliar a progressão da doença, os pacientes podem ser examinados sucessivamente usando o teste de Reitan para conectar números. Os transtornos da escrita se manifestam na forma de distúrbios na escrita de letras, de modo que os registros diários do paciente refletem bem o desenvolvimento da doença. O reconhecimento prejudicado de objetos semelhantes em tamanho, forma, função e posição no espaço leva subsequentemente a distúrbios como urinar e defecar em locais inapropriados. Apesar desses transtornos comportamentais, os pacientes frequentemente retêm críticas.

A fala do paciente torna-se lenta, arrastada e a voz monótona. Em estupor profundo, a disfagia torna-se perceptível, sempre acompanhada de perseverações.

Alguns pacientes apresentam hálito com odor de fígado. Esse odor fecal azedo é causado por mercaptanas, substâncias voláteis normalmente formadas nas fezes por bactérias. Se as mercaptanas não forem eliminadas pelo fígado, são excretadas pelos pulmões e aparecem no ar exalado. O odor de fígado não está relacionado ao grau ou à duração da encefalopatia, e sua ausência não descarta a possibilidade de encefalopatia hepática.

O sinal neurológico mais característico da encefalopatia hepática é o tremor em "flapping" (asterixis). Está associado a uma interrupção no fluxo de impulsos aferentes das articulações e outras partes do sistema musculoesquelético para a formação reticular do tronco encefálico, o que leva à incapacidade de manter uma postura. O tremor em "flapping" é demonstrado com os braços estendidos com os dedos afastados ou durante a extensão máxima da mão do paciente com o antebraço fixo. Nesse caso, observam-se movimentos rápidos de flexão-extensão em direção às articulações metacarpofalângicas e do punho, frequentemente acompanhados de movimentos laterais dos dedos. Às vezes, a hipercinesia afeta todo o braço, pescoço, mandíbula, língua protrusa, boca retraída e pálpebras fortemente fechadas; a ataxia aparece ao caminhar. O tremor é mais pronunciado durante a manutenção de uma postura constante, menos perceptível durante o movimento e ausente durante o repouso. Geralmente é bilateral, mas não sincrônico: o tremor pode ser mais pronunciado em um lado do corpo do que no outro. Pode ser avaliado levantando-se suavemente um membro ou apertando-se a mão do médico pelo paciente. O tremor desaparece durante o coma. O tremor em "batida" não é específico do pré-coma hepático. É observado em casos de uremia, insuficiência respiratória e insuficiência cardíaca grave.

Os reflexos tendinosos profundos geralmente estão aumentados. Em alguns estágios da encefalopatia hepática, o tônus muscular aumenta e a rigidez muscular costuma ser acompanhada por clônus prolongado dos pés. Durante o coma, os pacientes tornam-se letárgicos e os reflexos desaparecem.

Os reflexos plantares de flexão em estupor profundo ou coma transformam-se em reflexos de extensão. Hiperventilação e hipertermia podem ser observadas no estado terminal. A natureza difusa dos distúrbios cerebrais na encefalopatia hepática também é evidenciada pelo apetite excessivo dos pacientes, espasmos musculares e reflexos de preensão e sucção. Distúrbios visuais incluem cegueira cortical reversível.

O estado dos pacientes é instável e eles necessitam de monitoramento reforçado.

As manifestações clínicas da encefalopatia hepática dependem do seu estágio e tipo de curso (agudo, subagudo, crônico).

A encefalopatia hepática aguda é caracterizada por um início súbito, um curso curto e extremamente grave, com duração de várias horas a vários dias. O coma hepático pode ocorrer rapidamente. Na insuficiência hepática aguda, o prognóstico é determinado pela idade (desfavorável em pessoas com menos de 10 anos e mais de 40 anos); etiologia (o prognóstico é pior na doença viral em comparação com a induzida por medicamentos); presença de icterícia que tenha surgido menos de uma semana antes da encefalopatia.

A encefalopatia hepática aguda se desenvolve na hepatite aguda viral, tóxica ou induzida por medicamentos, bem como em pacientes com cirrose hepática, quando a necrose aguda se sobrepõe às alterações cirróticas na fase terminal da doença. Via de regra, a encefalopatia hepática aguda em pacientes com cirrose hepática ocorre com uma exacerbação acentuada da doença, bem como sob a influência de fatores desencadeantes: excesso de álcool, uso de analgésicos narcóticos, pílulas para dormir, exposição a substâncias hepatotrópicas tóxicas e infecção.

A encefalopatia hepática subaguda difere da aguda apenas na duração do desenvolvimento dos sintomas e no desenvolvimento lento do coma (mais de uma semana). Às vezes, a encefalopatia subaguda torna-se recorrente e, durante os períodos de remissão, os pacientes sentem-se bem, pois os sintomas da encefalopatia são significativamente reduzidos.

A encefalopatia hepática crônica é observada principalmente em pacientes com cirrose hepática e hipertensão portal.

Distinguem-se entre encefalopatia crônica recorrente e contínua. A encefalopatia hepática crônica é caracterizada por alterações constantes na esfera mental, de gravidade variável, que podem se intensificar periodicamente (alterações no caráter, nas emoções, no humor, na atenção, na memória e no intelecto), sendo possíveis tremor parkinsoniano, rigidez muscular e distúrbios de atenção e memória. Um critério importante para o diagnóstico da encefalopatia hepática crônica é a eficácia do seu tratamento correto e oportuno.

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