Encefalopatia hepática - Diagnóstico

Na prática clínica, é importante distinguir entre a encefalopatia hepática que se desenvolve em doenças hepáticas agudas e crônicas. Em geral, os sintomas são semelhantes, mas nas lesões hepáticas agudas, todas as manifestações da encefalopatia hepática progridem muito mais rapidamente do que nas crônicas.

Na maioria das vezes, é necessário diferenciar encefalopatia hepática e coma hepático de acidentes vasculares cerebrais, comas urêmico, cloropênico, alcoólico e outros. Geralmente, não há grandes dificuldades no diagnóstico diferencial, visto que pacientes com encefalopatia hepática, via de regra, apresentam icterícia, mau hálito, indicações correspondentes na anamnese de doenças hepáticas e efeitos hepatotrópicos tóxicos. Também é necessário levar em consideração os resultados de exames laboratoriais.

Ao utilizar dieta sem sal, diuréticos e paracentese abdominal em pacientes com cirrose hepática, pode ocorrer hiponatremia. Esta é acompanhada por apatia, cefaleia, náuseas e hipotensão arterial. O diagnóstico é confirmado pela detecção de baixo nível de sódio e aumento da concentração de ureia no soro sanguíneo. Esta condição pode estar associada a coma hepático iminente.

O excesso alcoólico agudo é um problema de diagnóstico particularmente difícil, pois pode estar associado à encefalopatia hepática. Muitas síndromes características do alcoolismo podem ser causadas por encefalopatia portossistêmica. O delírio alcoólico (dellirium tremens) difere da encefalopatia hepática pela agitação motora prolongada, aumento da atividade do sistema nervoso autônomo, insônia, alucinações assustadoras e tremor mais fino e rápido. Os pacientes apresentam hiperemia facial, agitação e respostas superficiais e formais às perguntas. O tremor, que desaparece durante o repouso, torna-se grosseiro e irregular durante os períodos de atividade. Anorexia grave é frequentemente observada, frequentemente acompanhada de ânsia de vômito e vômitos.

A encefalopatia portossistêmica em pacientes com alcoolismo apresenta os mesmos sinais característicos de outros pacientes, mas raramente apresentam rigidez muscular, hiperreflexia e clônus dos pés devido à neurite periférica concomitante. O diagnóstico diferencial utiliza dados de EEG e a dinâmica dos sinais clínicos durante o uso de dieta isenta de proteínas, lactulose e neomicina.

A encefalopatia de Wernicke é frequentemente observada em associação com desnutrição grave e alcoolismo.

A degeneração hepatolenticular (doença de Wilson) ocorre em pacientes jovens. A doença frequentemente tem natureza familiar. Nessa patologia, não há flutuação na gravidade dos sintomas, a hipercinesia coreoatetoide é mais característica do que o tremor "flapping", o anel de Kayser-Fleischer é encontrado ao redor da córnea e, via de regra, pode ser detectado um distúrbio do metabolismo do cobre.

Psicoses funcionais latentes – depressão ou paranoia – frequentemente se manifestam no contexto de um coma hepático iminente. A natureza dos transtornos mentais que se desenvolvem depende dos traços de personalidade anteriores e está associada à intensificação de suas características. A gravidade dos transtornos mentais graves nesses pacientes frequentemente leva à hospitalização em um hospital psiquiátrico. Transtornos mentais crônicos podem não estar associados à disfunção hepática em pacientes com doença hepática diagnosticada. Para comprovar a presença de encefalopatia hepática crônica, são realizados exames diagnósticos: flebografia ou tomografia computadorizada com administração intravenosa de substância radiopaca, que permite identificar circulação colateral pronunciada. A avaliação dos sintomas clínicos e das alterações no EEG com aumento ou diminuição da quantidade de proteína nos alimentos pode ser útil.

Dados de laboratório

• Hemograma completo: leucocitose neutrofílica, aumento da VHS, anemia e trombocitopenia (especialmente pronunciada com o desenvolvimento da síndrome hemorrágica).
• Análise geral de urina: são determinadas proteinúria, cilindrúria, microhematúria, bilirrubina, urobilina.
• Bioquímica do sangue: hiperbilirrubinemia (na encefalopatia hepática aguda, o nível de bilirrubina no sangue pode exceder a norma em 5 vezes ou mais, em alguns casos atingindo 300 μmol/l ou mais); um aumento acentuado na atividade das aminotransferases, especialmente alanina, enzimas específicas de órgãos (ornitolcarbamoiltransferase, arginase, frutose-1-fosfato aldolase); uma diminuição na atividade da pseudocolinesterase; hipoalbuminemia; um aumento no nível de y-globulinas; hipoprotrombinemia; hipocolesterolemia (uma queda no colesterol abaixo de 2,6 mmol/l é considerada um indicador de disfunção hepática crítica); uma diminuição no teste de sublimação para 1,4-1,2 ml; um aumento no nível de amônia (na encefalopatia no contexto de cirrose hepática e menos frequentemente em dano hepático agudo); um aumento no conteúdo de creatinina; diminuição do conteúdo de ureia (porém, com insuficiência renal concomitante, aumento); tendência à hipoglicemia; níveis elevados de ácidos biliares; hipocalemia; hiponatremia. No estágio terminal da encefalopatia hepática, pode ocorrer dissociação bilirrubina-enzima, ou seja, aumento do nível de bilirrubina total e diminuição do nível previamente elevado de aminotransferases e enzimas hepáticas específicas.

Exame do líquido cefalorraquidiano

A pressão do líquido cefalorraquidiano é normal e sua transparência não é prejudicada. Em pacientes com coma hepático, pode-se detectar um aumento na concentração de proteínas, mas o número de células permanece inalterado. Em alguns casos, observa-se um aumento nos níveis de ácido glutâmico e glutamina.

Eletroencefalografia

Na encefalopatia hepática, o eletroencefalograma (EEG) revela uma diminuição bilateralmente sincronizada na frequência e um aumento na amplitude do ritmo a normal, com frequência de 8 a 13 por segundo, para o ritmo 5, com frequência inferior a 4 por segundo. Esses dados podem ser avaliados com mais precisão por meio da análise de frequência. Estímulos que causam uma reação de ativação, como abrir os olhos, não afetam o ritmo básico. As alterações aparecem nas áreas frontal e parietal e se espalham para as áreas occipitais.

Este método auxilia no diagnóstico da encefalopatia hepática e na avaliação dos resultados do tratamento.

Na doença hepática crônica de longa duração com danos permanentes aos neurônios, as oscilações do EEG podem ser lentas ou rápidas e achatadas (o chamado EEG plano). Essas alterações podem se tornar "fixas" e não desaparecer com a dieta.

Alterações no EEG são detectadas muito precocemente, mesmo antes do aparecimento de distúrbios mentais ou bioquímicos. São inespecíficas e também podem ser detectadas em condições como uremia, hipercapnia, deficiência de vitamina B12 ou hipoglicemia. Em pacientes com doença hepática e com consciência tranquila, a presença dessas alterações no EEG é um sinal diagnóstico confiável.

Método do potencial evocado

Potenciais evocados são potenciais elétricos obtidos pela estimulação de neurônios corticais e subcorticais com estímulos visuais ou auditivos ou pela estimulação de nervos somatossensoriais. Este método permite avaliar a condutividade e o estado funcional das vias aferentes entre terminações nervosas periféricas estimuladas nos tecidos e o córtex cerebral. Em pacientes com encefalopatia clinicamente evidente ou subclínica, são detectadas alterações nos potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (ABE), visuais (VEP) e somatossensoriais (SSEP). No entanto, eles têm mais pesquisa do que significância clínica. Como a sensibilidade desses métodos varia de um estudo para outro, VEP e ABE ocupam um lugar menor na definição de encefalopatia subclínica, especialmente em comparação com testes psicométricos. A significância do SSEP requer mais estudos.

Um novo método de registro de potenciais endógenos associados a uma reação a um evento está sendo estudado. Ele requer interação com o paciente, portanto, seu uso se limita aos estágios iniciais da encefalopatia. É possível que esses potenciais evocados visuais P-300 sejam mais sensíveis na detecção de encefalopatia hepática subclínica em pacientes com cirrose hepática do que os testes psicométricos.

Tomografia cerebral

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética (TC e RM, respectivamente) podem detectar alterações atróficas no cérebro, mesmo em pacientes com cirrose hepática bem compensada. Essas alterações são decorrentes de disfunção hepática grave. A atrofia é especialmente pronunciada em pacientes com encefalopatia crônica persistente de longa duração e é agravada pelo alcoolismo. A TC pode avaliar quantitativamente a gravidade do edema cerebral e da atrofia cortical, inclusive em pacientes com encefalopatia portossistêmica subclínica. O aumento do sinal dos gânglios da base em imagens ponderadas em T1 em pacientes com cirrose hepática aparentemente não está associado à encefalopatia, mas se correlaciona com a concentração sérica de bilirrubina e manganês no sangue.

Estudo morfológico

Macroscopicamente, o cérebro pode não apresentar alterações, mas em cerca de metade dos casos, é detectado edema cerebral. Isso é especialmente característico de pacientes jovens que morreram após coma profundo prolongado.

O exame microscópico de pacientes com cirrose hepática que morreram em coma hepático revela alterações mais características nos astrócitos do que nos neurônios. Observa-se proliferação de astrócitos com núcleos aumentados, nucléolos protrusos, marginação da cromatina e acúmulo de glicogênio. Tais alterações são características da astrocitose tipo 2 na doença de Alzheimer. São encontradas principalmente no córtex cerebral e nos gânglios da base e estão associadas à hiperamonemia. O dano neuronal é mínimo. Provavelmente, em estágios iniciais, as alterações nos astrócitos são reversíveis.

Com o curso prolongado da doença, as alterações estruturais podem se tornar irreversíveis e o tratamento é ineficaz, desenvolvendo-se degeneração hepatocerebral crônica. Além das alterações nos astrócitos, observa-se afinamento do córtex cerebral com diminuição do número de neurônios no córtex, nos gânglios da base e no cerebelo.

A desmielinização das fibras do trato piramidal é acompanhada pelo desenvolvimento de paraplegia espástica.

Coma hepático experimental

Na insuficiência hepática aguda, há um aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica com danos específicos aos seus sistemas de transporte. No entanto, em ratos com insuficiência hepática induzida por galactosamina, que se encontram em estado pré-comatoso, não há aumento generalizado da permeabilidade da barreira. Isso está associado a dificuldades óbvias na criação de um modelo de condição semelhante em animais.

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