Encefalopatia hepática - Tratamento

O tratamento da encefalopatia hepática pode ser dividido em três pontos principais:

1. Identificação e eliminação de fatores que contribuem para o desenvolvimento da encefalopatia hepática.
2. Medidas que visam reduzir a formação e absorção de amônia e outras toxinas formadas no cólon. Estas incluem a redução da quantidade e modificação das proteínas da dieta, alterando a microflora intestinal e o ambiente intestinal.

Tratamento do pré-coma e coma hepático

Encefalopatia hepática aguda:

1. São identificados fatores que contribuem para o desenvolvimento da encefalopatia.
2. Limpar os intestinos de substâncias que contêm nitrogênio:
   1. pare de apodrecer
   2. faça um enema de fosfato
3. Uma dieta sem proteínas é prescrita e, conforme o paciente se recupera, o conteúdo de proteína na dieta é aumentado lentamente.
4. Prescrever lactulose ou lactitol
5. A neomicina é prescrita por via oral na dose de 1 g 4 vezes ao dia durante 1 semana.
6. Mantém a ingestão calórica, a ingestão de líquidos e o equilíbrio eletrolítico
7. Os diuréticos são descontinuados e os níveis séricos de eletrólitos são monitorados.

Encefalopatia hepáticacrônica:

1. Evite o uso de medicamentos que contenham nitrogênio
2. Eles limitam o conteúdo de proteína nos alimentos aos limites toleráveis - cerca de 50 g por dia, recomendando consumir principalmente proteínas vegetais
3. Garantir evacuações pelo menos duas vezes ao dia
4. Prescrever lactulose ou lactitol
5. Se o quadro piorar, eles mudam para o tratamento usado para encefalopatia aguda do ambiente (antibióticos, lactulose ou lactitol), estimulação do esvaziamento do cólon (enemas, lactulose ou lactitol).
6. Prescrição de medicamentos que modificam a proporção de neurotransmissores direta (bromocriptina, flumazemil) ou indiretamente (aminoácidos de cadeia ramificada). Atualmente, esses métodos raramente são utilizados na prática clínica.

A escolha do método de tratamento depende do quadro clínico: encefalopatia subclínica, aguda ou crônica persistente

Dieta

Na encefalopatia hepática aguda, a quantidade de proteínas na dieta deve ser reduzida para 20 g por dia. O conteúdo calórico dos alimentos é mantido em 2.000 kcal por dia ou superior quando administrados por via oral ou parenteral.

Durante a recuperação, o teor de proteína é aumentado em 10 g em dias alternados. Em caso de recidiva da encefalopatia, o nível anterior de proteína nos alimentos é retomado. Em pacientes em recuperação de um episódio agudo de coma, o teor de proteína nos alimentos retorna rapidamente ao normal. Na encefalopatia crônica, os pacientes devem limitar constantemente a quantidade de proteína na dieta para evitar o desenvolvimento de sintomas psicopatológicos. O teor habitual de proteína nos alimentos é de 40 a 60 g por dia.

As proteínas vegetais são mais bem toleradas do que as proteínas animais. Elas têm menor efeito amniogênico e contêm pouca metionina e aminoácidos aromáticos. Além disso, as proteínas vegetais têm um efeito laxante mais pronunciado e seu consumo aumenta a ingestão de fibras alimentares; isso leva ao aumento da ligação e excreção do nitrogênio contido nas bactérias do cólon. A ingestão de alimentos vegetais pode ser difícil devido ao desenvolvimento de flatulência, diarreia e inchaço.

Em casos agudos, é possível excluir completamente as proteínas da dieta por um período de vários dias a várias semanas – isso não causará danos ao paciente. Mesmo na encefalopatia crônica, em pacientes cujo consumo de proteínas dietéticas foi limitado por muitos meses, sinais clínicos de deficiência proteica são raramente encontrados. A restrição proteica é indicada apenas para pacientes com sinais de encefalopatia. Em outros casos de doença hepática, uma dieta rica em proteínas pode ser prescrita com sucesso; isso é alcançado pelo uso simultâneo de lactulose ou lactitol.

Antibióticos

A neomicina administrada por via oral reduz com sucesso a formação de compostos nitrogenados no intestino. Embora apenas uma pequena quantidade desse fármaco seja absorvida pelo intestino, ela pode ser detectada no sangue dos pacientes, de modo que o uso prolongado de neomicina pode levar à perda auditiva ou surdez. Deve ser prescrita apenas em casos agudos, na dose de 4 a 6 g/dia, em doses múltiplas, durante 5 a 7 dias. No entanto, é difícil associar a melhora do quadro clínico dos pacientes a alterações na microflora fecal.

Metronidazol 200 mg, 4 vezes ao dia, por via oral, parece ser tão eficaz quanto a neomicina. Não deve ser usado por longos períodos devido à toxicidade dose-dependente do SNC. No coma hepático agudo, administra-se lactulose e, se sua ação for lenta ou incompleta, adiciona-se neomicina. Os dois fármacos são sinérgicos, provavelmente porque atuam em grupos diferentes de bactérias.

Lactulose e lactitol

A mucosa intestinal humana não contém enzimas que decompõem esses dissacarídeos sintéticos. Quando ingerida por via oral, a lactulose chega ao ceco, onde é decomposta por bactérias, formando predominantemente ácido lático; o pH das fezes diminui. Isso promove o crescimento de bactérias que decompõem a lactose; o crescimento de microrganismos amniogênicos, como os bacteroides, é inibido. A lactulose pode "desintoxicar" ácidos graxos de cadeia curta formados na presença de sangue e proteínas. Na presença de lactulose e sangue, as bactérias colônicas decompõem principalmente a lactulose. Isso é de particular importância na encefalopatia hepática causada por sangramento. Quando a lactulose é administrada, a pressão osmótica no cólon aumenta.

O mecanismo de ação deste fármaco não é precisamente conhecido. Uma reação ácida das fezes pode reduzir a ionização e, consequentemente, a absorção de amônia, bem como de aminas e outros compostos tóxicos contendo nitrogênio; no entanto, o teor de amônia nas fezes não aumenta. No cólon, a lactulose mais que duplica a formação de bactérias e compostos nitrogenados solúveis. Como resultado, o nitrogênio não é absorvido como amônia e a formação de ureia é reduzida.

Ao prescrever lactulose, deve-se procurar que o paciente apresente fezes ácidas sem diarreia. O medicamento é prescrito na dose de 10 a 30 ml, 3 vezes ao dia, o que leva à dupla evacuação de fezes semilíquidas.

Eficácia do lactitol em comparação com a lactulose

• Ação semelhante no cólon
• É igualmente eficaz na encefalopatia hepática.
• Age mais rápido
• Mais conveniente de usar (em pó)
• Menos doce
• Menos provável de causar diarreia e flatulência

Os efeitos colaterais incluem flatulência, diarreia e dor intestinal. A diarreia pode ser tão grave que o nível sérico de sódio excede 145 mmol/l, o nível de potássio diminui e ocorre alcalose. O volume sanguíneo circulante diminui, resultando em comprometimento da função renal. Essas complicações se desenvolvem com frequência especial se a dose diária do medicamento exceder 100 ml. Alguns efeitos colaterais podem estar associados à adição de outros açúcares ao xarope de lactulose. A lactulose cristalina pode ser menos tóxica.

O lactitol (sorbitol beta-galactosídico) é um dissacarídeo de segunda geração. É facilmente obtido na forma cristalina quimicamente pura, a partir da qual se pode preparar um pó. Esta preparação não é inativada nem absorvida no intestino delgado, mas é decomposta por bactérias no cólon. O lactitol em pó é mais conveniente de usar do que a lactulose líquida e pode ser usado como um substituto do açúcar. Tem um sabor melhor e é menos enjoativo. A dose diária é de aproximadamente 30 g.

O lactitol é tão eficaz quanto a lactulose no tratamento da encefalopatia portossistêmica crônica e aguda. A ação do lactitol é mais rápida que a da lactulose e causa menos diarreia e flatulência.

Lactulose e lactitol são usados para tratar encefalopatia hepática subclínica. Seu uso melhora os resultados de testes psicométricos. Na dose de 0,3-0,5 g/kg por dia, o lactitol é bem tolerado pelos pacientes e bastante eficaz.

Limpeza intestinal com laxantes. A encefalopatia hepática se desenvolve em um contexto de constipação intestinal, e as remissões estão associadas à retomada da função intestinal normal. Portanto, em pacientes com encefalopatia hepática, atenção especial deve ser dada ao papel dos enemas e da limpeza intestinal com sulfato de magnésio. Enemas com lactulose e lactose podem ser usados, seguidos por água limpa. Todos os enemas devem ser neutros ou ácidos para reduzir a absorção de amônia. Enemas com sulfato de magnésio podem levar à hipermagnesemia, o que é perigoso para o paciente. Enemas de fosfato são seguros.

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