Mutismo eletivo

Muitos pesquisadores consideram o mutismo eletivo uma síndrome-doença. O estudo insuficiente e a complexidade dessa anomalia do desenvolvimento frequentemente levam a erros diagnósticos (por exemplo, o diagnóstico de esquizofrenia ou retardo mental) ou à avaliação da condição como teimosia e simulação e, consequentemente, à escolha de tratamentos e abordagens psicológicas e pedagógicas inadequados. Em muitos casos, a violação do contato verbal em determinadas situações sociais é avaliada como temporária e aliviada espontaneamente. No caso de mutismo eletivo prolongado ou crônico, o tratamento inadequado ou sua ausência frequentemente levam a formas graves de desajustamento escolar e social, inclusive quando a pessoa atinge a idade adulta. Nesse sentido, para prescrever um tratamento completo, é especialmente importante que o psiquiatra estabeleça um diagnóstico preciso em tempo hábil. Psicólogos de instituições infantis, educadores e professores, que são o primeiro ponto de contato no caminho de uma criança "silenciosa", devem estar cientes das manifestações clínicas dessa patologia e dos perigos de suas consequências sociais.

Sinônimos

• Mutismo seletivo.
• Mutismo seletivo.
• Mutismo parcial.
• Mutismo voluntário.
• Mutismo psicogênico.
• Mutismo determinado situacionalmente.
• Mutismo caracterológico.
• Fobia de fala.
• Mudez com audição intacta.

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Epidemiologia

O mutismo eletivo é considerado um fenômeno relativamente raro, cuja prevalência entre crianças e adolescentes, segundo dados oficiais, é de 0,02-0,2%. Há informações de que, em crianças que já iniciaram a escolaridade, o mutismo eletivo de curto prazo ocorre significativamente mais frequentemente (0,72%).

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O que causa o mutismo eletivo?

O mutismo eletivo, via de regra, tem origem psicogênica, está associado a uma atitude supervalorizada diante de determinada situação e se expressa em uma reação regressiva à separação de familiares, ressentimento e sentimento de fracasso, que na maioria das vezes assume a forma de protesto passivo. Tal desvio pode ser caracterizado por um mecanismo histérico, permitindo o desenvolvimento de uma reação como a "morte imaginária". O mutismo eletivo também pode assumir a forma de um medo obsessivo de descobrir a própria fala ou insuficiência intelectual.

Mecanismo de desenvolvimento

Os sinais de mutismo seletivo aparecem já na idade pré-escolar, mas não são considerados pelos familiares como um fenômeno doloroso, visto que a criança passa a maior parte do tempo em família e seu silêncio com estranhos e fora de casa é interpretado como timidez excessiva. As manifestações de mutismo eletivo tornam-se evidentes no início da escolaridade, quando o silêncio em determinadas situações cria rapidamente as condições para a desadaptação. O mutismo eletivo tende a ser de longo prazo, durando de vários meses a vários anos. O desaparecimento espontâneo do mutismo eletivo é um fenômeno extremamente raro. Na maioria dos casos, na ausência de tratamento direcionado, as manifestações dolorosas prolongam-se por todos os anos escolares, são acompanhadas de medo de contatos interpessoais, logofobia e sociofobia e desaparecem - total ou parcialmente - quando a situação social muda, mais frequentemente em um clima psicológico favorável na equipe (no trabalho, em uma instituição de ensino profissional). Enquanto isso, a maioria dos autores observa, no acompanhamento de pessoas suscetíveis à referida síndrome, dificuldades de adaptação social associadas à insegurança e aos medos sociais. Com o mutismo eletivo de longo prazo, muitas vezes surgem reações psicogênicas secundárias à condição do indivíduo, o que leva, ao longo dos anos, à formação patológica da personalidade, principalmente do tipo inibido e pseudo-esquizoide.

Classificação do mutismo eletivo

Dependendo do fator etiológico, distinguem-se as seguintes variantes de mutismo eletivo.

• Mutismo eletivo de comportamento supervalorizado associado à atitude negativa de uma criança em relação a uma determinada pessoa significativa (por exemplo, um professor, cuidador, padrasto, madrasta, médico) ou a um lugar desagradável (jardim de infância, escola, clínica).
• Mutismo eletivo sociofóbico, causado pelo medo da criança de descobrir sua inadequação intelectual e de fala ou associado à hipersensibilidade constitucional, incluindo intolerância a novas situações e ambientes desconhecidos.
• Mutismo eletivo histérico, baseado no desejo inconsciente da criança de atrair atenção para si, de alcançar a realização de seus desejos e a libertação do estresse mental excessivo.
• Mutismo depressivo eletivo, expresso em diminuição do tônus vital, inibição nas esferas ideacional e motora.
• Mutismo eletivo com mecanismos mistos.

Com base em várias características, o mutismo eletivo é classificado como situacional, permanente, eletivo e total, e com base na duração - transitório e contínuo.

Também vale a pena observar as seguintes variantes de mutismo eletivo.

• Mutismo eletivo simbiótico, no qual a criança é caracterizada por uma relação simbiótica com uma determinada pessoa e relações subordinadas-manipulativas com outros participantes do ambiente social.
• Mutismo eletivo com fobia de fala, medo de ouvir a própria voz e comportamento ritualístico.
• Mutismo eletivo reativo com abstinência devido à depressão reativa.
• Mutismo eletivo passivo-agressivo, que pode ser caracterizado como o uso hostil do silêncio como uma arma psicológica.

O quadro clínico do mutismo eletivo é caracterizado pela ausência de contato verbal em determinadas situações, mais frequentemente em instituições de ensino (escola, jardim de infância, internato). O mutismo completo é observado dentro das paredes da escola como um todo ou se limita à sala de aula, quando a criança não fala com os professores ou colegas. Às vezes, a criança fica em silêncio apenas na presença de alguns professores ou de um professor/educador, conversando livremente e em voz alta com as crianças. Nesses casos, a qualidade do conhecimento é verificada por escrito, por meio de tarefas de casa, respostas a perguntas e redações. Frequentemente, crianças com mutismo eletivo, evitando o contato verbal, usam voluntariamente expressões faciais e pantomimas para se comunicar. Em outros casos, as crianças ficam paralisadas na presença de certas pessoas ou de todos os estranhos, não se deixam tocar, não olham nos olhos do interlocutor, mantêm-se tensas, sentam-se com a cabeça baixa e encolhida nos ombros. Há casos em que uma criança se recusa a falar na presença de estranhos por considerar sua própria voz "engraçada", "estranha", "desagradável". Muito menos frequentemente, o mutismo eletivo se estende não às instituições de ensino, mas, ao contrário, à família: comunicando-se facilmente entre si, bem como com adultos na rua e na escola, as crianças não falam em casa com nenhum dos membros da família (padrasto, madrasta, pai, avô).

O comportamento de uma criança desviante, comparado ao de seus pares normais, é tão incomum e absurdo que aqueles ao seu redor começam a suspeitar de um transtorno mental ou deficiência intelectual. No entanto, os resultados de exames psicológicos, defectológicos e médicos indicam inteligência normal e ausência de doença mental em uma criança propensa à fobia da fala. Ao mesmo tempo, a anamnese de muitas crianças com esse desvio revela atraso no desenvolvimento da fala, distúrbio de articulação ou disartria. As crianças podem apresentar timidez, ansiedade, passividade, teimosia excessiva e desejo de manipular os outros. Geralmente, são excessivamente apegadas à mãe e se sentem infelizes quando separadas dela. No ambiente familiar e em um grupo infantil, algumas dessas crianças são tímidas e taciturnas, enquanto outras, ao contrário, são muito sociáveis, falantes e barulhentas.

O mutismo eletivo é frequentemente acompanhado de distúrbios neuróticos distintos (enurese, encoprese, fobias, tiques), bem como sinais de depressão, principalmente do tipo astenoadinâmico.

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Como reconhecer o mutismo eletivo?

O diagnóstico de mutismo eletivo pode ser estabelecido nas seguintes condições:

• compreensão normal da fala dirigida;
• um nível de discurso expressivo suficiente para a comunicação social:
• a capacidade da criança de falar normalmente em algumas situações e o uso dessa capacidade.

O mutismo eletivo deve ser diferenciado do autismo infantil precoce, da esquizofrenia infantil precoce com transtornos regressivos-catatônicos e da esquizofrenia com início tardio (na pré-puberdade e adolescência) com sintomas predominantemente catatônicos, maníacos e alucinatório-delirantes, estados depressivos de nível psicótico, doenças orgânicas do cérebro, mutismo reativo e histérico.

Ao contrário do autismo infantil, que se caracteriza pela ausência de contato verbal com outras pessoas, o mutismo eletivo se caracteriza por uma violação da comunicação verbal após um período de comunicação verbal normal, de natureza seletiva, associada a uma determinada situação, ambiente ou pessoa. No caso do mutismo eletivo, não há introversão profunda nem desarmonia no desenvolvimento mental, e sintomas típicos do autismo, como estereótipos, passatempos e brincadeiras absurdamente supervalorizados, medos fantasiosos, distúrbios comportamentais, de expressão facial e de coordenação motora, também são excluídos.

Deve-se notar que, em alguns casos, com a manifestação precoce do processo esquizofrênico em uma criança, a fala desaparece no contexto de ruídos regressivos ou catatônico-regressivos após um período de desenvolvimento psicofísico normal. Nesse caso, em contraste com o mutismo eletivo, há uma sintomatologia psicopatológica produtiva polimórfica pronunciada, e os transtornos regressivos são representados não apenas pela perda completa ou parcial da fala, seu desenvolvimento lento e incomum após o término do ataque, mas também por outros transtornos regressivos: perda da capacidade de autoatendimento, da organização, simplificação e estereotipagem extremas do jogo e o aparecimento de sintomas arcaicos.

Na esquizofrenia de início tardio e nas crises depressivas graves, a ausência ou perda parcial da fala não é um sintoma obrigatório, mas apenas acompanha sintomas psicopatológicos produtivos pronunciados, o que não permite, na grande maioria dos casos, confundir a doença endógena com o mutismo neurótico.

A perda da fala em doenças neurológicas é causada por danos orgânicos nos gânglios da base, lobos frontais ou sistema límbico do cérebro, aumenta gradualmente, é acompanhada de sintomas típicos de um processo orgânico e não apresenta dificuldades para o diagnóstico diferencial.

No âmbito da reação de choque afetivo, as características específicas do mutismo são sua ocorrência aguda imediatamente após o trauma psicológico, totalidade, duração relativamente curta, bem como a ausência de seletividade, gravidade do medo de pânico, inibição motora e distúrbios somatovegetativos.

A maior dificuldade reside na distinção entre mutismo eletivo e histérico. As características comuns dessas duas variantes são os mecanismos de ocorrência baseados no princípio da "desejabilidade condicional", infantilismo mental, comportamento demonstrativo e educação superprotetora. As diferenças residem nos traços de personalidade. Uma criança com mutismo eletivo tenta ser invisível, caracterizando-se por indecisão, dificuldades nos contatos interpessoais, timidez, baixa autoestima e imaginação primitiva. Crianças com mutismo histérico, ao contrário, esforçam-se para ser o centro das atenções, são propensas a fantasias luxuriosas, têm autoestima inadequadamente alta e se esforçam para manipular os outros. Na neurose histérica, o mutismo geralmente é total, mas é rapidamente reduzido com a aplicação da abordagem psicoterapêutica correta.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico baseia-se principalmente nas manifestações clínicas da doença e geralmente não requer exame físico, exames laboratoriais ou instrumentais adicionais, exceto em caso de suspeita de doença cerebral orgânica e perda auditiva. Nesses casos, um exame aprofundado é necessário:

• pediatra;
• neurologista; 
• psicólogo;
• fonoaudiólogo;
• psicoterapeuta;
• oftalmologista;
• otorrinolaringologista;
• neuropsicólogo;
• fonoaudiólogo;
• neurocirurgião.

Também são realizados os seguintes estudos:

• craniografia;
• ECG;
• Raio X (escopia) dos órgãos do tórax;
• EEG;
• EcoEG;
• REGULAMENTO;
• Ressonância magnética.

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Tratamento do mutismo seletivo

O tratamento é ambulatorial. As exceções são os casos que requerem observação e exames laboratoriais e instrumentais em um hospital psiquiátrico para identificar diferenças específicas entre mutismo eletivo e doença orgânica endógena ou em curso. É igualmente importante distinguir crianças com desajustamento escolar profundo que requerem educação suave em um departamento de semi-internação de um hospital psiquiátrico.

Métodos de tratamento para mutismo seletivo

Psicoterapia: familiar, individual, treinamento de comunicação, terapia lúdica, terapia artística, psicoterapia integrativa (cognitivo-analítica, sugestivo-comportamental).

Tratamento medicamentoso (se necessário, não é obrigatório e é prescrito levando em consideração a gravidade do quadro clínico e a profundidade da adaptação escolar e social):

• tranquilizantes - clordiazepóxido, diazepam, oxazepam e em pequenas doses fenazepam;
• nootrópicos: piracetam, ácido hopantênico, ácido acetilaminossuccínico, ácido aminofenilbutírico, piritinol, polipeptídeos do córtex cerebral de bovinos, etc.;
• timoanalépticos: sulpirida até 100 mg/dia, alimemazina até 10 mg/dia;
• neurolépticos ansiolíticos leves: tioridazina até 20 mg/dia;
• antidepressivos: pipofezina até 50 mg/dia, amitriptilina até 37,5 mg/dia, pirlindol até 37,5 mg/dia, maprotilina até 50 mg/dia, clomipramina até 30 mg/dia, imipramina até 50 mg/dia.

Objetivos do tratamento

Alívio de distúrbios neuróticos e depressivos, melhora dos contatos interpessoais.

Excluído

• Transtornos globais do desenvolvimento (B84).
• Esquizofrenia (P20).
• Transtornos específicos do desenvolvimento da fala (P80).
• Mutismo eletivo transitório como parte do transtorno de ansiedade de separação em crianças pequenas (P93.0).