Efeitos secundários de agentes de contraste

O uso de preparações de radioconstrastos representa o maior perigo para os pacientes devido à alta incidência e gravidade das complicações. Os efeitos deletérios de meios de contraste solúveis em água (RCC), utilizados para a urografia intravenosa, CT rim, AGP e angiografia por TC, bem como outros estudos renal e infecções do tracto urinário relacionadas com acção quimiotática de iodo, os grupos carboxilo na célula; com toxicidade osmótica e desequilíbrio iónico local que surge no lúmen do vaso durante a injeção em bolus de agentes radioativos iónicos. O fenômeno da toxicidade osmótica é um aumento múltiplo na pressão osmótica no local da injeção, o que provoca desidratação e danos nas células endoteliais e células sanguíneas. Como resultado, as células vermelhas do perdem a sua elasticidade e capacidade de alterar a forma em movimento por meio de capilares, há um desequilíbrio entre a formação de endotelina, a regulação factor de relaxamento endotelial (NÃO), a produção de activado de outras moléculas biologicamente activas perturbado do tónus vascular e da microcirculação ocorrer trombose.

A toxicidade da PKC é determinada pela estrutura da sua molécula e a sua capacidade de dissociar numa solução aquosa em íons. Até recentemente, utilizavam-se apenas agentes radiopacos iônicos ou dissociadores  (urographina, veropana, etc.), que consistiam em dissociação de sais em catiões e aniões. Eles são caracterizados por alta osmolaridade (5 vezes maior do que no plasma sanguíneo), de modo que também chamado vysokoosmolyarnymi meios de contraste e pode causar desequilíbrio iónico local. Quando eles são usados, os efeitos colaterais geralmente se desenvolvem, mesmo para os mais pesados. Mais seguros são os agentes não radioativos de radiação não iónica ou não - dissociantes  (yogexol, ioprometo, iodixanol). Eles não se dissociam em íons, são caracterizados por uma proporção maior do número de átomos de iodo para a quantidade de partículas de fármaco por unidade de volume de solução (isto é, bom contraste é proporcionado a pressões osmóticas mais baixas), os átomos de iodo são protegidos por grupos hidroxilo, o que reduz a quimiotoxicidade. Ao mesmo tempo, o custo dos agentes de radiocontrast pouco osmolar é várias vezes maior que o da alta osmolaridade. Além disso, os agentes radiopacos são divididos em sua estrutura em monómeros e diméricos, dependendo do número de anéis de benzeno com átomos de iodo incorporados. Com o uso de preparações diméricas contendo seis em vez de três átomos de iodo em uma molécula, é necessária uma dose mais baixa do medicamento, o que reduz a osmotoxicidade. Pelo mecanismo de desenvolvimento, os efeitos colaterais são divididos em:

• anafilactoide ou imprevisível (choque anafilático, edema Quincke, urticária, broncoespasmo, hipotensão);
• tóxico direto (nefrotoxicidade, neurotoxicidade, cardiotoxicidade, etc.);
• local (flebite, necrose de tecidos moles no local da injeção).

Reações anafilactóides ou imprevisíveis a meios de contraste contendo iodo são nomeados porque a causa eo mecanismo exato de seu desenvolvimento não são conhecidos, embora certas condições aumentem o risco. Não existe uma relação clara entre a gravidade e a dose do fármaco administrado. Um certo papel é desempenhado pela ativação da secreção de serotonina e histamina. A diferença entre as reações anafilactóides e a anafilaxia verdadeira na prática não é significativa, pois os sintomas e as medidas de tratamento não diferem com elas.

Por gravidade, os efeitos colaterais são divididos em leve (não requerendo intervenção), moderado (requerendo tratamento, mas não com risco de vida) e grave (com risco de vida ou desativação).

Para efeitos colaterais, incluem a aparência de sensações de calor, boca seca, náuseas, falta de ar, dor de cabeça, tonturas leves. Eles não requerem tratamento, mas podem ser apresentadores de efeitos mais severos. Se eles vierem antes da conclusão do agente de contraste, é necessário detê-lo. Sem remover a agulha da veia, continue monitorando o paciente, prepare medicamentos em caso de desenvolvimento de complicações mais graves.

Com o desenvolvimento de efeitos colaterais de gravidade moderada (náuseas, vómitos, rinoconjuntivite, calafrios, prurido, urticária, angioedema) antídoto administrado - tiossulfato de sódio (10-30 mL de solução a 30% por via intravenosa), epinefrina (0,5-1,0 ml 0,1% de solução por via subcutânea), anti-histamínicos - difenidramina (1-5,0 ml de 1% de solução por via intramuscular) Chloropyramine (1-2,0 ml de 2% de solução por via intramuscular), a prednisolona (30-90 mg por via intravenosa solução de glucose) . No caso de taquicardia, é adicionada uma queda na pressão sanguínea, aparência de palidez, adrenalina (0,5-1,0 ml por via intravenosa), a inibição de oxigênio em um volume de 2-6 l / min é iniciada. Quando aparecem sinais de broncoespasmo, os broncodilatadores são prescritos sob a forma de inalações.

Com o desenvolvimento da reacção anafilactóide grave ou verdadeiro choque anafiláctico (palidez, uma queda acentuada na pressão arterial, colapso, taquicardia, estado asmático, convulsões) necessária para causar especialista em cuidados intensivos, criar um sistema para a administração intravenosa e por inalação início de oxigénio 2-6 l / min. Tiossulfato de sódio injectado por via intravenosa (10-30 mL de solução a 30%), epinefrina 0,5-1,0 ml de 0,1% Chloropyramine 1-2,0 ml de 2% de solução ou difenidramina 1-2,0 ml de solução a 1% solução de , hidrocortisona 250 mg em solução isotônica de cloreto de sódio. Se necessário, uma intubação e ventilação artificial dos pulmões é realizada pelo ressuscitador.

Para desenvolver essas complicações graves como insuficiência cardíaca aguda, pode provocar a desregulação do coração (hiper-activação da influência parassimpático, levando a bradicardia e diminuição do débito cardíaco), dano do miocárdio como um resultado da sua isquemia e o efeito tóxico directo do agente de contraste com arritmia e queda da função de bombeamento coração, um aumento acentuado na pós-induzca no grande e pequeno círculo de circulação devido a vasoconstrição e perturbação da microcirculação. Se a hipotensão resultante de reacções vasculares vagais e afins, ao contrário de hipotensão anafilactóide com bradicárdico excepto solução intravenosa de cloreto de sódio isotónica é usado, atropina (0,5-1,0 mg i.v.). Na insuficiência aguda do ventrículo esquerdo, inotrópicos injectados por via intravenosa (dopamina, 5-20 mkg / kg / min). Durante a pressão arterial normal ou elevada para diminuir a pós-carga usando nitroglicerina (sublingual 0,4 mg a cada 5 minutos ou 10-100 mcg / min), nitroprussiato de sódio (0,1-5 ug / kg / min), para reduzir a pós-carga.

NB! As reações adversas aos agentes de contraste em uma anamnese são uma contra-indicação absoluta para sua aplicação repetida.

Fatores de risco para complicações ao usar meios de contraste contendo iodo:

• Reações alérgicas anteriores a medicamentos;
• uma alergia na anamnese;
• asma brônquica;
• Doenças graves do coração, pulmões;
• desidratação;
• insuficiência renal crônica;
• idade idosa e senil.

A prevenção de complicações consiste em uma coleta cuidadosa de anamnese e exame antes do exame pelo médico assistente, a fim de identificar fatores de risco. Na presença de pelo menos um deles, e especialmente quando combinados, é necessária uma avaliação cuidadosa e rigorosa da relação entre o benefício potencial e os perigos do estudo planejado. Só deve ser realizado se seus resultados podem afetar as táticas de tratamento e, ao fazê-lo, melhorar o prognóstico e a qualidade de vida do paciente. A medida preventiva mais importante é o uso de PCs pouco osmolares (não iónicas), pelo menos em pacientes em risco. De acordo com numerosos estudos, a incidência de efeitos colaterais com o uso de agentes de contraste de alta osmolaridade é 5-12%, meio de contraste de baixa osmolar - 1-3%. No caso de uma reação, a assistência já está na sala de diagnóstico, onde o conjunto necessário de medicamentos deve estar disponível. Em alguns centros, a prednisolona é pré-medicada a pacientes em risco de prevenção de reações anafilactoides (50 mg por via oral durante 13, 5 e 1 hora antes da administração do agente de contraste). No entanto, não há provas conclusivas de que esta medida preventiva reduza significativamente o risco de complicações, portanto, sua ampla implementação deve ser considerada insuficientemente justificada.

A nefrotoxicidade da PKC requer consideração especial. Consiste em um efeito tóxico directo do fármaco no epitélio dos túbulos renais e endotélio renal, bem como a toxicidade osmótica. Existe disfunção endotelial severa com aumento da produção de vasopressores e agentes vasodilatadores de endotelina, vasopressina, prostaglandina E ₂, fator relaxante endotelial (NO), péptido natriurético atrial; No entanto, existe uma depleção mais precoce do sistema depressor com predominância de vasoconstrição. Devido a isso, além de aumentar a viscosidade do sangue e o agravamento da microcirculação, a perfusão glomerular é quebrada, a isquemia e a tipoxina são desenvolvidas por tubulointerstitia. Em condições de hipoxia e aumento do carregamento osmótico das células epiteliais dos túbulos renais, ocorre a sua morte. Um dos fatores que afetam o epitélio dos túbulos renais é a ativação da peroxidação lipídica e a formação de radicais livres. Fragmentos das células destruídas formam cilindros proteicos e podem causar obstrução dos túbulos renais. Clinicamente, os danos nos rins são manifestados por proteinúria e comprometimento da função renal - da hipercreatininemia reversível à insuficiência renal aguda grave, que pode ocorrer com ou sem oligúria. O prognóstico para o desenvolvimento de insuficiência renal aguda em resposta à introdução de agentes radiocontrastos é grave. Cada terceiro paciente com uma insuficiência renal aguda oligurica tem uma diminuição irreversível da função renal, enquanto a metade necessita de tratamento constante com hemodiálise. Na ausência de oligúria, a insuficiência renal crônica se desenvolve em cada quarto paciente, e um em cada três precisa de um tratamento de hemodiálise constante.

Os fatores de risco comprovados para insuficiência renal aguda com o uso de agentes radiocontrastos coincidem em grande parte com os fatores de risco para complicações extrarrenais. Estes incluem:

• insuficiência renal crônica;
• nefropatia diabética;
• insuficiência cardíaca congestiva grave;
• desidratação e hipotensão;
• alta dose e freqüência de administração repetida de agentes de radioconstrastos.

Se na população em geral é observada a nefrotoxicidade de agentes radiocontrastos, definida como o aumento do nível de creatinina sérica em mais de 0,5 mg / dl ou mais de 50% do nível basal, em 2-7% dos casos, em pacientes com insuficiência renal (creatinina soro superior a 1,5 mg / dL) ou outros fatores de risco comprovados, é observado em 10-35% dos casos. Além disso, deve levar em consideração os possíveis fatores de risco para insuficiência renal, como hipertensão, aterosclerose generalizada, função hepática prejudicada, hiperuricemia. O efeito adverso sobre o risco de nefrotoxicidade do mieloma e diabetes mellitus sem danos nos rins não foi comprovado.

A prevenção da insuficiência renal aguda com PKC inclui:

• contabilizando fatores de risco e contra-indicações;
• realizando pesquisas com CSW em pacientes em risco, somente nos casos em que seus resultados possam afetar significativamente o prognóstico;
• uso de fármacos de baixa osmolar mais seguros;
• o uso das doses mais baixas possíveis;
• hidratação dos pacientes [1,5 ml Dkgxh)] durante 12 h antes e depois do estudo;
• normalização da pressão sanguínea.

Entre as prescrições médicas oferecidas para a prevenção da insuficiência renal aguda com o uso de agentes radiocontrastos, apenas a hidratação melhora significativamente o prognóstico dos pacientes. A eficácia de outros métodos baseados em estudos clínicos prospectivos é questionável (administração de dopamina, manitol, antagonistas de cálcio) ou evidências insuficientes (a nomeação de acetilcisteína).

Na ressonância magnética com a finalidade de contrastar, são utilizadas preparações contendo gadolínio de metais de terras raras, cujos átomos possuem propriedades magnéticas especiais. A toxicidade das preparações de gadolínio é significativamente menor (por 10 ou mais vezes em comparação com PKCs contendo iodo) devido ao fato de seus átomos estarem rodeados por complexos quelatos de ácido dietilenotriamida pentaacético. No entanto, quando é utilizado, são descritos os efeitos secundários graves do tipo anafilactóide, semelhantes aos efeitos colaterais da PKC contendo iodo, bem como casos de insuficiência renal aguda. As táticas de tratamento destas complicações não apresentam diferenças fundamentais em comparação com as complicações dos agentes radioconstrastos.

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