Efeitos secundários dos agentes de contraste

O uso de agentes de radiocontraste representa o maior perigo para os pacientes devido à alta frequência e gravidade das complicações. Os efeitos nocivos dos agentes de radiocontraste hidrossolúveis (ACRs) usados para urografia excretora, TC renal, AG e angiotomografia, bem como outros estudos dos rins e do trato urinário estão associados ao efeito quimiotático do iodo e dos grupos carboxila nas células; com toxicidade osmótica e desequilíbrio iônico local ocorrendo no lúmen do vaso com a administração em bolus de agentes de radiocontraste iônicos. O fenômeno da toxicidade osmótica consiste em um aumento múltiplo da pressão osmótica no local da administração do fármaco, o que causa desidratação e danos às células endoteliais e sanguíneas. Como resultado, os eritrócitos perdem sua elasticidade e capacidade de mudar de forma ao se moverem pelos capilares, observa-se um desequilíbrio entre a formação de endotelina e o fator de relaxamento endotelial (NO), a produção de outras moléculas biologicamente ativas é ativada, a regulação do tônus vascular e da microcirculação é interrompida e ocorre trombose.

A toxicidade dos agentes de contraste radiológico é determinada pela estrutura de sua molécula e sua capacidade de dissociação em íons em solução aquosa. Até recentemente, eram utilizados apenas agentes de contraste radiológico iônicos ou dissociantes (urografina, verografina, etc.), que consistem em sais que se dissociam em cátions e ânions. Eles são caracterizados por alta osmolaridade (5 vezes maior que a do plasma sanguíneo), por isso também são chamados de agentes de contraste de alta osmolaridade e podem causar desequilíbrio iônico local. Ao usá-los, frequentemente se desenvolvem efeitos colaterais, incluindo os mais graves. Agentes de contraste radiológico não iônicos ou não dissociantes e de baixa osmolalidade (iohexol, iopromida, iodixanol) são mais seguros. Eles não se dissociam em íons, são caracterizados por uma maior proporção do número de átomos de iodo para o número de partículas de fármaco em uma unidade de volume de solução (ou seja, bom contraste é fornecido a uma pressão osmótica mais baixa), os átomos de iodo são protegidos por grupos hidroxila, o que reduz a quimiotoxicidade. Ao mesmo tempo, o custo dos agentes de radiocontraste de baixa osmolaridade é várias vezes maior do que o dos de alta osmolalidade. Além disso, os agentes de radiocontraste são divididos por sua estrutura em monoméricos e diméricos, dependendo do número de anéis de benzeno com átomos de iodo incorporados. Ao usar medicamentos diméricos contendo seis em vez de três átomos de iodo em uma molécula, uma dose menor do medicamento é necessária, devido à qual a osmotoxicidade é reduzida. De acordo com o mecanismo de desenvolvimento, os efeitos colaterais são divididos em:

• anafilactoide ou imprevisível (choque anafilático, edema de Quincke, urticária, broncoespasmo, hipotensão);
• tóxico direto (nefrotoxicidade, neurotoxicidade, cardiotoxicidade, etc.);
• local (flebite, necrose de tecidos moles no local da injeção).

As reações anafilactoides, ou imprevisíveis, a meios de contraste iodados são assim chamadas porque a causa e o mecanismo exato de seu desenvolvimento são desconhecidos, embora certas condições aumentem seu risco. Não há uma relação clara entre sua gravidade e a dose do medicamento administrado. A ativação da secreção de serotonina e histamina desempenha um certo papel. A diferença entre reações anafilactoides e anafilaxia verdadeira não é significativa na prática, uma vez que os sintomas e as medidas de tratamento para elas são os mesmos.

De acordo com a gravidade, os efeitos colaterais são divididos em leves (não requerem intervenção), moderados (requerem tratamento, mas não são fatais) e graves (ameaçam a vida ou levam à incapacidade).

Efeitos colaterais leves incluem sensações de calor, boca seca, náusea, falta de ar, dor de cabeça e leve tontura. Não requerem tratamento, mas podem ser prenúncios de efeitos mais graves. Se ocorrerem antes da administração do contraste, este deve ser interrompido. Sem remover a agulha da veia, continue monitorando o paciente e prepare a medicação para o caso de complicações mais graves.

Se ocorrerem efeitos colaterais moderados (náuseas intensas, vômitos, rinoconjuntivite, calafrios, coceira, urticária, edema de Quincke), administra-se um antídoto: tiossulfato de sódio (10-30 ml de uma solução a 30% por via intravenosa), adrenalina (0,5-1,0 ml de uma solução a 0,1% por via subcutânea), anti-histamínicos: difenidramina (1-5,0 ml de uma solução a 1% por via intramuscular), cloropiramina (1-2,0 ml de uma solução a 2% por via intramuscular), prednisolona (30-90 mg por via intravenosa em solução de glicose). Em caso de taquicardia, queda da pressão arterial e aparecimento de palidez, administra-se adicionalmente adrenalina (0,5-1,0 ml por via intravenosa) e inicia-se a inalação de oxigênio em um volume de 2-6 l/min. Quando surgem sinais de broncoespasmo, prescrevem-se broncodilatadores por inalação.

Em caso de reação anafilática grave ou choque anafilático verdadeiro (palidez, queda acentuada da pressão arterial, colapso, taquicardia, estado asmático, convulsões), é necessário chamar um reanimador, instalar um sistema de infusão intravenosa e iniciar a inalação de oxigênio a 2-6 l/min. São administrados por via intravenosa tiossulfato de sódio (10-30 ml de uma solução a 30%), adrenalina 0,5-1,0 ml de uma solução a 0,1%, cloropiramina 1-2,0 ml de uma solução a 2% ou difenidramina 1-2,0 ml de uma solução a 1%, hidrocortisona 250 mg em solução isotônica de cloreto de sódio. Se necessário, o reanimador realiza intubação e ventilação mecânica.

O desenvolvimento de uma complicação tão grave como a insuficiência cardíaca aguda pode ser causado por uma violação da regulação do coração (hiperativação da influência parassimpática, levando a bradicardia pronunciada e diminuição do débito cardíaco), dano miocárdico devido à sua isquemia e efeito tóxico direto do agente de contraste com o desenvolvimento de arritmia e queda na função de bombeamento do coração, um aumento acentuado da pós-carga nos grandes e pequenos círculos da circulação sanguínea devido à vasoconstrição e distúrbios da microcirculação. Em caso de hipotensão resultante de uma reação vascular vagal e associada, ao contrário da hipotensão anafilactoide, a bradicardia pronunciada, além da administração intravenosa de solução isotônica de cloreto de sódio, utiliza-se atropina (0,5-1,0 mg por via intravenosa). Na insuficiência ventricular esquerda aguda, são administrados agentes inotrópicos (dopamina, 5-20 mcg/kg/min) por via intravenosa. Para pressão arterial normal ou alta, nitroglicerina (0,4 mg por via sublingual a cada 5 minutos ou 10-100 mcg/min) e nitroprussiato de sódio (0,1-5 mcg/kg/min) são usados para reduzir a pós-carga.

Observação! Histórico de reações adversas a agentes de contraste é uma contraindicação absoluta para seu uso repetido.

Fatores de risco para complicações ao usar agentes de contraste contendo iodo:

• reações alérgicas anteriores a medicamentos;
• histórico de alergias;
• asma brônquica;
• doenças cardíacas e pulmonares graves;
• desidratação;
• insuficiência renal crônica;
• idade avançada e senil.

A prevenção de complicações envolve a coleta cuidadosa de anamnese e exame pelo médico assistente antes do exame, a fim de identificar os fatores de risco. Se pelo menos um deles estiver presente, e especialmente se estiverem combinados, é necessária uma avaliação completa e rigorosa da potencial relação benefício/risco do exame planejado. Essa avaliação só deve ser realizada se seus resultados puderem influenciar as táticas de tratamento e, assim, melhorar o prognóstico e a qualidade de vida do paciente. A medida preventiva mais importante é o uso de agentes de contraste de baixa osmolaridade (não iônicos), pelo menos em pacientes de risco. De acordo com vários estudos, a incidência de efeitos colaterais com o uso de agentes de contraste de alta osmolalidade é de 5 a 12% e de baixa osmolalidade, de 1 a 3%. Em caso de reação, o atendimento é realizado na sala de diagnóstico, onde o conjunto necessário de medicamentos deve estar disponível. Alguns centros adotaram a pré-medicação com prednisolona para pacientes de risco, a fim de prevenir reações anafiláticas (50 mg por via oral 13; 5 e 1 hora antes da administração do agente de contraste). Entretanto, não há evidências convincentes de que essa medida preventiva reduza significativamente o risco de complicações, portanto seu uso generalizado deve ser considerado insuficientemente justificado.

A nefrotoxicidade da RCS requer consideração especial. Consiste em um efeito tóxico direto do fármaco no epitélio dos túbulos renais e no endotélio renal, bem como toxicidade osmótica. Disfunção endotelial grave ocorre com aumento da produção de agentes pressores e vasodilatadores endotelina, vasopressina, prostaglandina E2 _, fator relaxante endotelial (NO), peptídeo natriurético atrial; no entanto, há uma depleção mais precoce do sistema depressor com predominância de vasoconstrição. Como resultado disso, bem como um aumento na viscosidade sanguínea e deterioração da microcirculação, a perfusão glomerular é prejudicada, isquemia e hipóxia do tubulointerstício se desenvolvem. Em condições de hipóxia e aumento da carga osmótica das células epiteliais dos túbulos renais, ocorre sua morte. Um dos fatores no dano do epitélio tubular renal é a ativação da peroxidação lipídica e a formação de radicais livres. Fragmentos de células destruídas formam cilindros proteicos e podem causar obstrução dos túbulos renais. Clinicamente, a lesão renal manifesta-se por proteinúria e comprometimento da função renal – desde hipercreatininemia reversível até insuficiência renal aguda grave, que pode ocorrer com ou sem oligúria. O prognóstico para o desenvolvimento de insuficiência renal aguda em resposta à introdução de agentes de radiocontraste é grave. Um em cada três pacientes com insuficiência renal aguda oligúrica apresenta diminuição irreversível da função renal, com metade deles necessitando de hemodiálise constante. Na ausência de oligúria, a insuficiência renal crônica se desenvolve em um em cada quatro pacientes, e um em cada três deles necessita de hemodiálise constante.

Os fatores de risco comprovados para insuficiência renal aguda com o uso de agentes de radiocontraste coincidem amplamente com os fatores de risco para complicações extrarrenais. Estes incluem:

• insuficiência renal crônica;
• nefropatia diabética;
• insuficiência cardíaca congestiva grave;
• desidratação e hipotensão;
• alta dose e frequência de administração repetida de agentes de radiocontraste.

Na população em geral, a nefrotoxicidade por meios de contraste radiológico, definida como um aumento da creatinina sérica superior a 0,5 mg/dL ou superior a 50% em relação ao valor basal, ocorre em 2% a 7% dos casos; em pacientes com insuficiência renal (creatinina sérica superior a 1,5 mg/dL) ou outros fatores de risco comprovados, ocorre em 10% a 35% dos casos. Além disso, devem ser considerados prováveis fatores de risco para insuficiência renal, como hipertensão arterial, aterosclerose disseminada, insuficiência hepática e hiperuricemia. Não foi comprovado um efeito adverso do mieloma múltiplo e do diabetes mellitus sem insuficiência renal sobre o risco de nefrotoxicidade.

A prevenção da insuficiência renal aguda ao usar RCS inclui:

• levando em consideração fatores de risco e contraindicações;
• realização de estudos com RCS em pacientes incluídos no grupo de risco somente nos casos em que seus resultados possam afetar significativamente o prognóstico;
• uso de medicamentos de baixa osmolalidade mais seguros;
• utilização das doses mínimas possíveis;
• hidratação dos pacientes [1,5 ml/kg h)] por 12 horas antes e depois do estudo;
• normalização da pressão arterial.

Dentre as prescrições médicas propostas para a prevenção da insuficiência renal aguda com o uso de radiocontrastes, apenas a hidratação melhora de forma confiável o prognóstico dos pacientes. A eficácia de outros métodos baseados em estudos clínicos prospectivos é questionável (prescrição de dopamina, manitol, antagonistas do cálcio) ou insuficientemente comprovada (prescrição de acetilcisteína).

Na ressonância magnética, medicamentos contendo o metal de terras raras gadolínio, cujos átomos possuem propriedades magnéticas especiais, são utilizados para fins de contraste. A toxicidade dos medicamentos com gadolínio é significativamente menor (10 vezes ou mais em comparação com o RCS contendo iodo) devido ao fato de seus átomos serem circundados por complexos quelatos de ácido dietilenotriamidapentacético. No entanto, efeitos colaterais anafiláticos graves semelhantes aos do RCS contendo iodo, bem como casos de insuficiência renal aguda, foram descritos com seu uso. As táticas de tratamento dessas complicações não apresentam diferenças fundamentais em comparação com as complicações dos agentes de radiocontraste.

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