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Efeito da profilaxia das complicações tromboembólicas no decurso do período pós-operatório em doentes gerontológicos politraumatizados
Última revisão: 04.07.2025

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Sabe-se que cerca de 75% dos pacientes em faixas etárias mais avançadas no período pós-operatório apresentam distúrbios dos sistemas de coagulação-anticoagulação do sangue em graus variados, e sua natureza é determinada pelo volume de perda sanguínea, pela extensão do dano tecidual e pelo tipo de tratamento. Ignorar os fatores que provocam a formação de trombose ou simplesmente não seguir os algoritmos para sua prevenção são frequentemente a causa de um curso fatal do período pós-operatório, especialmente em pacientes gerontológicos, devido às suas alterações anatômicas e fisiológicas relacionadas à idade. Foi estabelecido que a frequência de complicações tromboembólicas se correlaciona com a gravidade da condição, avaliada pela escala APACHE II. Ao mesmo tempo, a probabilidade e o momento da trombose dependem diretamente dos métodos de tratamento das lesões existentes. O distúrbio de hemocoagulação mais comum em pacientes gerontológicos no período pós-operatório é a hipercoagulação, que geralmente é observada com a prevalência de toxicose endógena e é uma condição na qual, como resultado de certas alterações patológicas, há acúmulo inadequado de plaquetas ou fibrina, o que pode levar à trombose vascular. Isso é agravado por fatores desfavoráveis como hipodinâmica forçada, ausência de efeito de sucção do tórax durante a ventilação mecânica durante a administração de relaxantes musculares e uma posição não fisiológica (rotação excessiva) do membro em estado de relaxamento muscular.
Nos últimos anos, tem-se dado preferência, na prática clínica, às heparinas de baixo peso molecular (HBPM), que apresentam pronunciado efeito antitrombótico e anticoagulante fraco, e cuja segurança foi confirmada por inúmeros estudos. No entanto, é relevante a busca por métodos patogeneticamente determinados para a prevenção e o tratamento de complicações da hemocoagulação em pacientes idosos, visando à possibilidade de monoterapia gradual, necessária na presença de patologia somática concomitante que agrave o curso do pós-operatório. Por isso, na abordagem diferenciada para a prevenção de complicações tromboembólicas, foi considerado o perfil farmacológico dos medicamentos incluídos em nossa análise comparativa.
Por sua vez, o pentosano polissulfato SP 54, que também consideramos uma variante de um agente anticoagulante profilático em pacientes gerontológicos, inibe a formação do fator Xa no sistema de coagulação endógeno, prevenindo a formação de excesso de trombina. A principal diferença em relação à HBPM e à HNF é seu mecanismo de ação independente de AT-III sobre o fator X. Isso permite o uso do pentosano polissulfato para a prevenção de complicações tromboembólicas por um período mais longo (até 25 dias na forma injetável), em contraste com a heparina não fracionada e a HBPM. A presença de formas de liberação em ampola e comprimido permite a transferência para a forma enteral de acordo com o princípio da prevenção gradual de possíveis complicações tromboembólicas. O fármaco ativa a fibrinólise endógena liberando o ativador do plasminogênio tecidual do endotélio para o sangue. Além disso, o pentosano polissulfato ativa a calicreína e o fator XII da coagulação, que é outra via para ativar a fibrinólise; Inibe a ativação do fator VIII plasmático, impedindo sua transição para a forma ativa e a participação na ativação do fator X plasmático; reduz a atividade do fator V plasmático em mais de 50%; inibe a agregação intravascular de eritrócitos, prevenindo assim a estase eritrocitária; ajuda a reduzir a viscosidade sanguínea e melhora a microcirculação. O polissulfato de pentosana reduz a agregação plaquetária induzida por colágeno, mas menos do que a heparina não fracionada, o que causa menos sangramento na superfície da ferida. Reduz a agregação eritrocitária em vasos terminais, melhorando a elasticidade de suas membranas.
Realizamos um estudo com o objetivo de estudar a eficácia da prevenção específica de complicações trombóticas em pacientes gerontológicos com politraumatismo, utilizando o uso diferenciado de medicamentos com propriedades anticoagulantes.
O estudo incluiu uma análise de exames laboratoriais e instrumentais abrangentes e cuidados intensivos de 62 pacientes gerontológicos com politraumatismo que foram hospitalizados no Departamento de Anestesiologia e Terapia Intensiva para Politraumatismo do Hospital Clínico de Emergência e Atendimento Médico de Urgência da Cidade de Kharkiv, nomeado em homenagem ao prof. AI Meshchaninov em 2006-2011. Todos os pacientes com idade de 65,19 ± 4,74 anos foram estratificados com base na natureza e gravidade das lesões (APACHE II 17,5 ± 3,2 pontos) e no anticoagulante usado. A correção cirúrgica foi realizada dentro de 12 horas da admissão no hospital. A avaliação dos fatores de risco para complicações tromboembólicas de acordo com Tibiana Duprarc (1961) e o grau de risco de complicações tromboembólicas venosas pós-operatórias de acordo com S. Samama e M. Samama na modificação (1999) mostrou que todos os pacientes pertenciam ao grupo de alto risco. De acordo com o medicamento recebido, os pacientes foram divididos em 4 grupos. No grupo I (n = 18), a enoxaparina foi usada para prevenir complicações tromboembólicas, no grupo II (n = 14) - dalteparina, no grupo III (n = 16) - nadroparina, no grupo IV (n = 14) - polissulfato de pentosana. De acordo com o esquema, a administração profilática de anticoagulantes diretos foi iniciada 4 horas após a cirurgia nas seguintes dosagens: enoxaparina - 40 mg, dalteparina - 5000 UI, nadroparina - 0,6 ml, polissulfato de pentosana - na dose de 100 mg por via intramuscular, 2 vezes ao dia, durante os primeiros 5 dias após a cirurgia, depois do 5º ao 10º dia, 100 mg uma vez ao dia, com transição para comprimidos de polissulfato de pentosana a 50 mg do medicamento, 2 vezes ao dia, durante 20 dias, e depois transição para 50 mg uma vez ao dia. Além de estudos clínicos e bioquímicos gerais, o sistema de hemostasia foi estudado por meio da determinação do número de plaquetas e suas propriedades de agregação, tempo de tromboplastina parcial ativada e índice de protrombina. Os estudos foram conduzidos no 1º, 3º, 5º, 7º e 10º dias após a lesão. Os cálculos estatísticos foram realizados utilizando o software Statistica 6.0. A confiabilidade das diferenças entre os grupos foi avaliada pelo teste t de Student paramétrico com correção de Bonferroni para comparações múltiplas.
O estudo revelou que o maior número de complicações trombóticas na forma de trombose proximal das veias dos membros inferiores (de acordo com dados ultrassonográficos) foi determinado no grupo em que foi utilizada nadroparina - 9 (19,6%). E somente neste grupo, tromboembolia de pequenos ramos da artéria pulmonar foi diagnosticada no pós-operatório imediato em 3 (6,5%) pacientes. Nos grupos em que foram utilizados enoxaparina, dalteparina e polissulfato de pentosana, complicações trombóticas foram detectadas em 5 (17,2%), 6 (17,2%) e 2 (6,7%) casos, respectivamente.
A análise do número de complicações hemorrágicas, que se manifestaram por sangramento da ferida pós-operatória, mostrou que no Grupo I foi máximo - 10,3% (3 casos). Nos Grupos II, III e IV, foi de 5,7% (2 casos), 6,5% (3 casos) e 4% (1 caso), respectivamente.
Assim, com base em observações clínicas, pode-se afirmar que as maiores propriedades antitrombóticas na prevenção de complicações tromboembólicas em pacientes geriátricos com politraumatismo foram encontradas no polissulfato de pentosana. Ao mesmo tempo, em relação ao seu uso, o número de complicações hemorrágicas não diferiu significativamente. A dinâmica das propriedades de coagulação sanguínea com o uso de HBPM refletiu um aumento moderado no tempo de tromboplastina parcial ativada e uma diminuição no índice de protrombina, que foram mais pronunciados no grupo da enoxaparina, mas não foram estatisticamente significativos.
Os resultados obtidos em nossos estudos confirmaram mais uma vez a opinião de outros autores de que, devido ao efeito insignificante sobre os parâmetros do coagulograma, o uso de HBPM não requer monitoramento laboratorial constante. Por sua vez, a análise dos parâmetros de hemostasia vascular-plaquetária mostrou que a HBPM em pacientes geriátricos com patologia cirúrgica aguda pode causar trombocitopenia transitória moderadamente expressa, acompanhada por diminuição da capacidade de agregação plaquetária (diferenças nos parâmetros do número de plaquetas e suas propriedades de agregação entre os grupos não são confiáveis).
Resumindo os resultados da prevenção específica de complicações trombóticas em pacientes gerontológicos com patologia cirúrgica aguda, as seguintes conclusões podem ser tiradas.
O período pós-operatório em pacientes gerontológicos com politraumatismo é caracterizado por alto risco de complicações tromboembólicas, que podem ser fatais. Isso se deve não apenas ao volume da intervenção cirúrgica e à patologia concomitante, mas também à síndrome de hipercoagulação.
Considerando a diferença no espectro antitrombótico dos anticoagulantes diretos e a potencial probabilidade de complicações hemorrágicas, o uso de heparinas de baixo peso molecular em pacientes com trauma combinado requer uma abordagem diferenciada e monitoramento laboratorial de todos os elos da hemostasia.
Em pacientes gerontológicos com politraumatismo, o uso da forma injetável de sal de sódio de polissulfato de pentosana para a prevenção de complicações tromboembólicas no período pós-operatório com posterior transição para a forma de comprimido é patogeneticamente justificado.
O polissulfato de pentosana é o único anticoagulante direto, um medicamento para a prevenção de complicações tromboembólicas, que possui duas formas de liberação, o que determina a terapia passo a passo mais eficaz a longo prazo de complicações pós-operatórias associadas a distúrbios nas propriedades reológicas do sangue.
De acordo com os padrões geralmente aceitos para a prevenção de complicações tromboembólicas, um grupo de anticoagulantes diretos é obrigatório para administração no pós-operatório do tratamento de pacientes. O surgimento de novas preparações injetáveis e em comprimidos para a prevenção de complicações tromboembólicas no arsenal médico permite a expansão das possibilidades de condução da terapia necessária.
Professor Associado Yu. V. Volkova. O impacto da prevenção de complicações tromboembólicas no curso do período pós-operatório em pacientes gerontológicos com politraumatismo // International Medical Journal - Nº 4 - 2012