Ecografia em obstetrícia

Atualmente, a ecografia é o principal método de pesquisa obstétrica. O uso de equipamentos modernos permite estabelecer a gravidez já com 4,5 semanas (contando a partir do 1º dia da última menstruação). Durante esse período, o diagnóstico de gravidez baseia-se na detecção de uma formação anecoica (óvulo fertilizado) com diâmetro de cerca de 0,5 cm, circundada por um anel hiperecoico de córion viloso com espessura de 0,1 a 0,15 cm. Com 5 a 5,5 semanas, na maioria dos casos, é possível obter uma imagem do embrião, cujo tamanho coccígeo-parietal nessas fases da gestação é de 0,4 cm.

Com 8 semanas, o óvulo fertilizado ocupa quase metade do útero. Durante esse mesmo período, o córion viloso, que antes cobria uniformemente toda a periferia do óvulo fertilizado, engrossa em uma área relativamente pequena e dá origem à futura placenta. Ao mesmo tempo, o restante do córion perde suas vilosidades, atrofia e se transforma em um córion liso.

Às 9 semanas, a cabeça do embrião é visualizada como uma formação anatômica separada. Durante esse período, os movimentos fetais aparecem pela primeira vez e, às 10 semanas, seus membros começam a ser definidos. A atividade cardíaca fetal sofre alterações nos estágios iniciais da gestação. Às 5 semanas, a frequência cardíaca é de 120-140 batimentos por minuto, às 6 semanas - 160-190 batimentos por minuto, ao final do primeiro trimestre de gestação - 140-60 batimentos por minuto, permanecendo aproximadamente no mesmo nível posteriormente.

A idade gestacional no primeiro trimestre pode ser determinada com base na medida do diâmetro médio do óvulo ou do comprimento cabeça-nádega do feto. Para isso, são utilizadas tabelas ou equações especiais.

O erro médio na determinação da idade gestacional na medição do óvulo é de ±5 dias e CTE±2,2 dias.

Em gestações múltiplas, dois ou mais óvulos fertilizados (e, subsequentemente, fetos) são encontrados na cavidade uterina. É importante ressaltar que gestações múltiplas nem sempre resultam no nascimento de vários filhos. Isso se deve ao fato de que, em alguns casos, ocorre aborto espontâneo ou morte intrauterina de um dos fetos.

Uma gravidez sem desenvolvimento é caracterizada pela diminuição do tamanho do óvulo fertilizado em relação à idade gestacional esperada, sua deformação e afinamento do córion. Fragmentação, desintegração do óvulo fertilizado e borramento de seus contornos também são observados. Em alguns casos, ele está localizado nas partes inferiores do útero. Além disso, a atividade cardíaca não pode ser registrada.

Em um número significativo de observações, o embrião está ausente do útero (anembrionia). Se a anembrionia for detectada após 7 semanas de gestação, não é aconselhável continuar a gestação. Vale ressaltar que, com base em apenas um exame ultrassonográfico, nem sempre é possível diagnosticar uma gravidez sem desenvolvimento. Portanto, um novo exame é frequentemente necessário. A ausência de aumento no tamanho do óvulo após 5 a 7 dias confirma o diagnóstico.

A ameaça de aborto ocorre frequentemente devido ao aumento da atividade contrátil do útero. Clinicamente, manifesta-se por dor na parte inferior do abdômen e na região lombar. Se a conexão entre o útero e o óvulo fertilizado for mantida, os dados ecográficos geralmente não diferem daqueles de uma gravidez normal. Nos casos em que o óvulo fertilizado se separa de seu leito, espaços sem eco são encontrados entre ele e a parede uterina, indicando acúmulo de sangue. Com o descolamento significativo, observa-se uma diminuição nas rupturas do óvulo fertilizado e na morte do embrião. Clinicamente, nesses casos, geralmente é observada secreção sanguinolenta do trato genital de intensidade variável. Um encurtamento do colo do útero para 2,5 cm ou menos, bem como uma expansão do canal cervical, também podem indicar uma ameaça de interrupção da gravidez.

Em caso de aborto incompleto, o tamanho do útero é significativamente menor do que a idade gestacional esperada. Pequenos componentes densos e com alto eco ou ecoestruturas dispersas e separadas (restos do óvulo fertilizado e coágulos sanguíneos) são visíveis na cavidade uterina. Ao mesmo tempo, o óvulo fertilizado não é visualizado. A cavidade uterina geralmente está um pouco dilatada.

Em caso de aborto espontâneo completo, o útero não está aumentado. A cavidade uterina não é visualizada ou é pequena. A ausência de ecoestruturas adicionais indica um aborto completo. Nesses casos, não há necessidade de intervenção cirúrgica.

A mola hidatiforme é uma complicação rara, com incidência de 1 em 2.000 a 3.000 gestações. Ela ocorre quando o óvulo é danificado e o córion se transforma em estruturas semelhantes a uvas. São bolhas transparentes do tamanho de um grão de milheto a uma avelã ou maiores. Essas bolhas são preenchidas com um fluido contendo albumina e mucina.

O diagnóstico da mola hidatiforme baseia-se na detecção de múltiplas ecoestruturas anecoicas de formato redondo ou oval na cavidade uterina. Em um número significativo de observações, zonas ecogênicas de diferentes tamanhos e formas são observadas dentro dessa formação, indicando a presença de sangue. Em aproximadamente 2/3 dos casos, são detectadas formações fluidas multicâmaras unilaterais ou bilaterais (cistos teca-luteínicos). Seu diâmetro varia de 4,5 a 8 cm. Após a remoção da mola hidatiforme, esses cistos diminuem gradualmente de tamanho e desaparecem. Em casos duvidosos, recomenda-se a dosagem da gonadotrofina coriônica humana (gonadotrofina coriônica humana) no sangue, cuja concentração aumenta significativamente na presença dessa patologia.

Em caso de gravidez ectópica, uma formação anecoica de formato arredondado (óvulo fertilizado) circundada por uma borda de córion viloso é encontrada na região dos apêndices uterinos. Seu tamanho corresponde aproximadamente à idade gestacional esperada. Às vezes, um embrião pode ser visto dentro dessa formação e sua atividade cardíaca pode ser determinada.

Em caso de ruptura tubária, pode-se detectar uma formação de fluido de diferentes tamanhos e formas na lateral do útero, contendo múltiplas ecoestruturas amorfas e suspensão finamente dispersa (sangue). Em caso de ruptura do receptáculo fetal, detecta-se fluido livre no espaço retrouterino e, às vezes, na cavidade abdominal da gestante com sangramento abundante. Contém suspensão finamente dispersa e ecoestruturas amorfas. Na ausência de sangramento em uma gravidez ectópica, detecta-se um endométrio hiperecoico espessado e, na presença de sangramento, geralmente não é detectado, enquanto a cavidade uterina está aumentada.

O septo uterino é visível como uma formação bastante espessa que se estende na direção anteroposterior. O septo pode ser completo ou incompleto. Com um septo incompleto, a cavidade uterina geralmente consiste em duas metades de tamanhos diferentes. Além disso, em um número significativo de casos, pode-se observar que o feto está localizado em uma de suas metades e a placenta na outra. O diagnóstico ultrassonográfico de um septo uterino completo apresenta grandes dificuldades. Em exames com essa patologia, um óvulo fertilizado é determinado em uma das metades do útero e um endométrio espessado na outra.

A combinação de gravidez com contraceptivos intrauterinos não é incomum. Como o fio de náilon é puxado para dentro da cavidade uterina à medida que a gravidez avança, pode surgir uma falsa impressão de perda do contraceptivo. No primeiro trimestre da gravidez, a detecção de contraceptivos intrauterinos não é difícil. Geralmente, o contraceptivo está localizado extra-amnioticamente. Os contraceptivos intrauterinos são definidos em ultrassonografias como formações hiperecoicas de vários formatos, localizadas principalmente nas partes inferiores do útero. Na segunda metade da gravidez, o contraceptivo intrauterino nem sempre é visível. Isso se deve, por um lado, ao seu pequeno tamanho e, por outro, ao fato de frequentemente estar "coberto" por grandes partes do corpo do feto.

Das formações volumétricas durante a gravidez, a mais comum é o cisto de corpo lúteo. Geralmente, é uma formação com diâmetro de 3 a 8 cm e paredes espessas (0,2 a 0,5 cm). A estrutura interna do cisto é muito diversa. Pode apresentar uma estrutura interna reticular, aracnoide, conter septos irregulares, inclusões densas de vários formatos e também estar completamente preenchido por conteúdo hiperecoico (sangue). Uma característica desse cisto é que ele diminui gradualmente de tamanho e desaparece em 1 a 3 meses.

No segundo e terceiro trimestres, é importante determinar a idade gestacional, o peso fetal, o crescimento e a hipotrofia. Para tanto, são medidas em centímetros as dimensões biparietais e fronto-occipitais da cabeça fetal (G), a circunferência abdominal média (G), o comprimento do fêmur (B), da tíbia, do úmero (H), do pé, o tamanho inter-hemisférico do cerebelo e o diâmetro transverso médio do coração [(C) uma das dimensões é determinada do pericárdio ao pericárdio, a outra - da parede posterior do pericárdio até a extremidade do septo interventricular]. Para determinar esses parâmetros, utilizam-se tabelas especiais, nomogramas, equações matemáticas e programas de computador.

Em nosso país, as tabelas, equações e programas desenvolvidos por V. N. Demidov et al. tornaram-se os mais utilizados. Assim, o erro na determinação da idade gestacional utilizando os programas de computador desenvolvidos por esses autores revelou-se significativamente menor do que com as equações e programas propostos por outros pesquisadores. O erro médio na determinação da idade gestacional utilizando o programa de computador foi de ± 3,3 dias no segundo trimestre, ± 4,3 no terceiro trimestre e ± 4,4 dias em caso de hipotrofia.

Para determinar a massa (M) do feto no terceiro trimestre da gravidez, VN Demidov et al. propuseram usar a seguinte equação:

M = 33,44 × G ^2- 377,5 × G + 15,54 × F ^2- 109,1 × F + 63,95 × C ² + + 1,7 × C + 41,46 × B ^2- 262,6 × B + 1718.

Esta equação fornece resultados bastante satisfatórios, mas as informações mais confiáveis podem ser obtidas utilizando um programa de computador. Ela também foi desenvolvida por esses autores. O erro médio na determinação do peso fetal com este programa foi de ± 27,6 g no segundo trimestre da gestação, ± 145,5 g no segundo trimestre e ± 89,0 g na sua hipotrofia.

A seguinte equação (proposta por VN Demidov et al.) também pode ser usada para determinar a hipotrofia:

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GApé – 0,25 × GAcabeça – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Onde GАcer é a idade gestacional de acordo com o tamanho inter-hemisférico do cerebelo; GAfoot é a idade gestacional de acordo com o pé; GАhead é a idade gestacional de acordo com o diâmetro médio da cabeça; Gаabd é a idade gestacional de acordo com o diâmetro médio do abdômen.

Neste caso, o grau de hipotrofia (K) é determinado da seguinte forma: grau de hipotrofia 0 (ausência de hipotrofia) - K < 1; grau I - 1 ≤ K < 2; grau II - 2 ≤ K < 3; grau III - 3 ≤ K. A precisão da determinação da hipotrofia usando esta equação é de 92% e seu grau - 60%.

A ecografia é importante para detectar marcadores de patologia cromossômica. O mais informativo é o aumento da translucência nucal do feto entre 11 e 14 semanas. Foi estabelecido que a espessura da translucência nucal normalmente não deve exceder 2,5 mm. Seu aumento (espessura de 3 mm ou mais) indica aproximadamente a presença de patologia cromossômica em 1/3 dos casos. As mais comuns são: síndrome de Down (aproximadamente 50% dos casos), síndrome de Edwards (24%), síndrome de Turner (10%), síndrome de Patau (5%) e outras patologias cromossômicas (11%). Uma relação bastante clara foi estabelecida entre a espessura da translucência nucal e a frequência de patologia cromossômica. Com uma espessura de translucência nucal de 3 mm, anormalidades genéticas foram encontradas em 7% dos fetos, 4 mm - em 27%, 5 mm - em 53%, 6 mm - em 49%, 7 mm - em 83%, 8 mm - em 70% e 9 mm - em 78%.

Certas informações sobre a presença de anomalias cromossômicas podem ser obtidas medindo-se o comprimento do osso nasal do feto. Normalmente, com 12 a 13 semanas, ele não deve ser inferior a 4 mm; com 13 a 14 semanas, não deve ser inferior a 4,5 mm; com 14 a 15 semanas, não deve ser inferior a 5 mm. Valores abaixo desses valores podem indicar anomalias cromossômicas, mais frequentemente a síndrome de Down.

A presença da síndrome de Down no segundo trimestre da gravidez também pode ser indicada por um encurtamento do comprimento do fêmur fetal. Com base em inúmeros estudos, foi estabelecido que uma diminuição no comprimento do fêmur em 2 semanas ou mais em comparação com a idade gestacional esperada na síndrome de Down ocorre aproximadamente 3,5 vezes mais frequentemente do que em seu curso fisiológico.

Outros marcadores de patologia cromossômica incluem cistos do plexo coroide dos ventrículos do cérebro, intestino hiperecoico, formações hiperecoicas nos músculos papilares do coração, hidronefrose menor, encurtamento dos ossos tubulares, cistos do cordão umbilical, abdução permanente do dedão do pé e retardo do crescimento intrauterino do feto.

Se apenas um dos marcadores acima estiver presente, o risco de anomalia cromossômica permanece praticamente o mesmo de uma gravidez fisiológica. No entanto, se dois ou mais marcadores forem detectados, o risco de sua ocorrência aumenta significativamente. Nesses casos, a amniocentese ou a cordocentese devem ser recomendadas para posterior cariótipo.

Em gestações múltiplas, dois ou mais fetos são detectados no segundo e terceiro trimestres. Gêmeos podem ser monozigóticos (monocoriônicos) e dizigóticos (bicoriais). O diagnóstico de gêmeos dizigóticos é baseado na detecção de duas placentas localizadas separadamente, espessamento do septo divisor de até 2 mm ou mais e fetos de sexos diferentes. Em 10–15% dos gêmeos monocoriônicos, a síndrome da transfusão fetofetal se desenvolve. A mortalidade perinatal neste caso é de 15–17%. O desenvolvimento desta síndrome é devido à presença de anastomoses vasculares que levam ao desvio de sangue de um feto para outro. Como resultado, um feto se torna um doador, o outro - um receptor. O primeiro tem anemia, atraso no desenvolvimento, oligoidrâmnio, o segundo desenvolve eritremia, cardiomegalia, hidropisia não imune, polidrâmnio.

A ecografia desempenha um papel importante na determinação do volume de líquido amniótico. Nos estágios iniciais da gravidez, as membranas amnióticas participam da formação do líquido amniótico; no segundo e terceiro trimestres, sua presença se deve à micção fetal. A quantidade de líquido amniótico é considerada normal se o diâmetro da bolsa mais profunda for de 3 a 8 cm. Uma diminuição na quantidade de líquido amniótico é frequentemente observada em casos de hipotrofia fetal, anomalias renais e do sistema urinário, e sua ausência completa é observada em casos de agenesia renal. Polidrâmnio pode ocorrer em algumas anomalias do trato gastrointestinal e infecção fetal.

O uso da ultrassonografia em quase todos os casos permite determinar a apresentação (cefálica, pélvica) e a posição do feto (longitudinal, transversal, oblíqua).

Para determinar a condição do colo do útero, utiliza-se a técnica da bexiga cheia ou a ecografia transvaginal. Pode-se suspeitar de insuficiência ístmico-cervical se o comprimento do colo do útero for inferior a 25 mm ou se sua porção proximal estiver expandida. Um comprimento do canal cervical de 20 mm antes de 20 semanas de gestação pode servir como indicação para sutura do colo do útero.

O sexo do feto pode ser determinado em um número significativo de observações já entre 12 e 13 semanas. No início da gestação, o pênis é definido como uma pequena formação semelhante a uma ponta de flecha. Um feto feminino é caracterizado pela detecção de três faixas lineares paralelas hiperecoicas em exames de imagem. Após 20 semanas, o sexo do feto é determinado em quase todas as observações.

A ecografia é importante na identificação de malformações fetais. Os momentos mais adequados para a realização do rastreio ecográfico para determinar malformações fetais são entre 11 e 13, 22 e 24 e 32 e 34 semanas de gestação.

A realização de exames ecográficos no primeiro trimestre permite detectar apenas cerca de 2 a 3% das anomalias do desenvolvimento. Este grupo geralmente inclui defeitos macroscópicos: anencefalia, acrania, ectopia cordis, onfalocele (hérnia umbilical), gastrosquise (defeito na parede abdominal anterior com órgãos abdominais para fora), gêmeos não separados, bloqueio atrioventricular completo, linfangioma cístico do pescoço, etc.

Como os defeitos geralmente diagnosticados nesse período são incompatíveis com a vida extrauterina, na maioria dos casos a gravidez é interrompida.

No segundo e terceiro trimestres, é possível identificar a maioria dos defeitos de desenvolvimento na forma de violação da estrutura anatômica de órgãos e sistemas individuais do feto. Em instituições especializadas, a precisão do diagnóstico chega a 90%.

As principais razões para resultados errôneos de defeitos de desenvolvimento incluem qualificações insuficientes do médico, equipamento de ultrassom imperfeito, posição desfavorável do feto para exame, oligoidrâmnio grave e aumento do desenvolvimento de gordura subcutânea.

De extrema importância são as táticas racionais de manejo da gravidez, a escolha do método de parto e as demais táticas de tratamento do feto e do recém-nascido, levando em consideração a natureza da patologia identificada. Para tanto, diversos grupos de fetos e recém-nascidos foram identificados.

• Grupo 1. Patologias cuja correção cirúrgica é possível durante a gravidez: hérnia diafragmática, hidrotórax, teratoma sacrococcígeo, obstrução do trato urinário, estenose da artéria aórtica e pulmonar, síndrome transfusional em gestações múltiplas, bandas amnióticas.
• Grupo 2. Patologias que requerem tratamento cirúrgico imediato: hérnia umbilical, gastrosquise, atresia do esôfago, duodeno, intestinos delgado e grosso, ânus imperfurado, hérnia diafragmática, adenomatose cística do pulmão levando à insuficiência respiratória, defeitos cardíacos graves, hemorragias intracranianas intraparto maciças.
• Grupo 3. Patologias que requerem internação no departamento cirúrgico no período neonatal: lesões expansivas da cavidade abdominal, sequestro pulmonar, doença renal multicística, megaureter, hidronefrose, extrofia da bexiga, teratoma sacral, linfangioma do pescoço, cardiopatias com distúrbios circulatórios, fissura labiopalatina, hidrocefalia, meningocele do cérebro e da medula espinhal, tumores e cistos do cérebro.
• Grupo 4. Patologia que requer parto cesáreo. Teratoma gigante, onfalocele, gastrosquise, linfangioma cervical extenso, gêmeos siameses.
• Grupo 5. Patologia que fornece bases para discutir a questão da interrupção da gravidez: doença renal policística do tipo adulto, acondroplasia, válvula uretral posterior em combinação com megaureter bilateral, hidronefrose e megabexiga, displasia cística dos rins, hipoplasia grave de ambos os rins, anomalias incapacitantes grosseiras dos membros, fendas faciais, microftalmia, anoftalmia.
• Grupo 6. Patologias que requerem interrupção da gravidez: anencefalia, holoprosencefalia, hidrocefalia causada pela síndrome de Arnold-Chiari, exencefalia, grandes hérnias cranianas e espinhais, fissura facial, agenesia dos globos oculares, defeitos cardíacos graves, ectopia cordis, defeitos esqueléticos incompatíveis com a vida, anomalias arteriovenosas do sistema nervoso central, hemangioma cavernoso e algumas outras malformações do cérebro.
• Grupo 7. Patologias que requerem observação em dispensário: agenesia do corpo caloso, pequenos cistos cerebrais, cardiopatias curáveis, cistos da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal, cistos solitários dos pulmões, adenomatose cística dos pulmões sem sinais de insuficiência respiratória, deformação articular, hérnias inguinoescrotais, hidrocele dos testículos, formações císticas dos ovários, cardiopatias sem distúrbios circulatórios, miocardiopatia.

Vale ressaltar que, na maioria dos casos, a correção cirúrgica pré-natal não é um método radical. Ela basicamente cria condições para um desenvolvimento mais favorável do feto ou para a preservação do órgão afetado até o momento do parto e posterior tratamento no período neonatal. 40-50% dos defeitos congênitos do feto podem ser corrigidos com sucesso se a correção for realizada em tempo hábil.

Um dos aspectos importantes do uso do ultrassom é o exame da placenta. Este método permite estabelecer a apresentação, o descolamento prematuro, detectar um lobo adicional, determinar a espessura e diagnosticar diversas formações volumétricas da placenta.

Foi estabelecido que uma diminuição na espessura da placenta é mais frequentemente observada na insuficiência fetoplacentária e polidrâmnio, e seu aumento é observado na gravidez com conflito imunológico e diabetes.

Além disso, o uso da ecografia permite detectar trombos intervilosos, infartos, cistos subamnióticos e corionangiomas da placenta, o que é importante para determinar táticas futuras de manejo da gravidez.

Em resumo, os dados apresentados indicam que a ultrassonografia é um método valioso que fornece informações importantes. Seu uso pode contribuir para uma redução significativa de desfechos adversos tanto para a mãe quanto para o feto.

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