Ecografia em Obstetrícia

Atualmente, a ecografia é o principal método de pesquisa em obstetrícia. O uso de equipamentos modernos permite que você estabeleça uma gravidez já em 4,5 semanas (contando desde o 1º dia da última menstruação). Durante este período, o diagnóstico de gravidez com base na formação de detecção anehogennoe (óvulo) de diâmetro cerca de 0,5 cm, rodeado por anel hiperecóica coriônicos vilosos 0,1-0,15 cm de espessura. Em 5-5,5 semana, na maioria dos casos, é possível obter uma imagem do embrião , o tamanho cóccix-parietal do qual nestes termos da gravidez é de 0,4 cm. Ao mesmo tempo, a atividade cardíaca do embrião começa a ser determinada.

Às 8 semanas, o ovo fetal ocupa quase metade do volume do útero. No mesmo período, o chorão vilão, cobrindo uniformemente toda a periferia do ovo fetal, engrossa em uma área relativamente pequena e dá origem à futura placenta. Ao mesmo tempo, o resto do corista perde suas vilosidades, se atrofia e se transforma em um coro liso.

Em 9 semanas, a cabeça do embrião é visualizada como uma entidade anatômica separada. No mesmo período, os movimentos do feto aparecem pela primeira vez, e 10 semanas começam a ser determinadas por seus membros. A atividade cardíaca do feto sofre mudanças nos estágios iniciais da gravidez. Às 5 semanas, a freqüência cardíaca é de 120-140 por minuto, 6 semanas - 160-190 por minuto, no final do primeiro trimestre de gravidez - 140-60 por minuto e subseqüentemente é mantida em aproximadamente o mesmo nível.

O período de gravidez no primeiro trimestre pode ser estabelecido com base na medição do diâmetro médio do ovo fetal ou do tamanho fetal do cóxis-parietal. Para fazer isso, use tabelas ou equações especiais.

O erro médio na determinação do período de gestação para a medição do ovo fetal é de ± 5 dias e KTP ± 2,2 dias.

Com múltiplas gravidezes na cavidade uterina, 2 ovos fetais e mais (no futuro, frutas) são encontrados. Deve-se notar que nem sempre uma gravidez múltipla termina com o nascimento de várias crianças. Isto é devido ao fato de que, em vários casos, há um aborto espontâneo ou uma morte intra-uterina de um dos fetos.

Para uma gravidez não desenvolvida, uma diminuição do tamanho do ovo fetal em comparação com a duração esperada da gravidez, sua deformação, desbaste do corista é característica. Observe também a fragmentação, desintegração do ovo fetal e indistinto de seus contornos. Em alguns casos, está localizado nas partes inferiores do útero. Além disso, não se pode registrar atividade cardíaca.

Em um número significativo de observações, o embrião no útero está ausente (anembrionia). Se a anembrionia for detectada após 7 semanas de gestação, não é aconselhável manter a gravidez. Deve-se notar que, com base em apenas um estudo ecográfico, nem sempre é possível diagnosticar uma gravidez não desenvolvida. Portanto, muitas vezes é necessário reexaminar. A ausência de aumento no tamanho do ovo fetal após 5-7 dias confirma o diagnóstico.

O aborto ameaçador ocorre mais frequentemente devido ao aumento da atividade contrátil do útero. Clinicamente manifestado pela dor no abdômen inferior e na parte inferior das costas. Ao manter a conexão entre o útero eo ovo fetal, os dados da ecografia geralmente não diferem dos de uma gravidez normal. Nos casos em que um ovo fetal exfolia do seu leito, então entre ele e a parede do útero encontram-se espaços livres de eco, indicando a acumulação de sangue. Com um destacamento significativo, observa-se uma diminuição da ruptura do óvulo fetal e a morte do embrião. Clinicamente, nestes casos, a intensidade da secreção sanguínea do trato genital geralmente é observada. A ameaça de interrupção também pode ser indicada pelo encurtamento do colo do útero a 2,5 cm ou menos, bem como pela expansão do canal cervical.

Com aborto incompleto, o tamanho do útero é muito inferior à duração esperada da gravidez. Na cavidade uterina, são visíveis pequenos componentes de ecogenicidade ou densidade, ou isoladas isoladas individuais (restos do ovo fetal e coágulos sanguíneos). Ao mesmo tempo, o ovo fetal não é visualizado. A cavidade uterina geralmente é ampliada um pouco.

Com aborto completo, o útero não está ampliado. A cavidade uterina não é visualizada, ou tem dimensões pequenas. A ausência de echosestruturas adicionais indica um aborto completo. Nestes casos, não há necessidade de intervenção cirúrgica.

O derrapagem de bolhas é uma complicação rara, sua prevalência é 1 caso para 2000-3000 gravidezes. Ocorre como resultado do dano ao ovo fetal e a transformação do corion em formações em forma de virilha. São bolhas transparentes do tamanho de grãos de milho a avelãs e muito mais. Estas vesículas são preenchidas com um líquido que contém albumina e mucina.

O diagnóstico de derrapagem da bexiga é baseado na detecção na cavidade uterina de múltiplas echosestruturas anecogênicas de forma redonda ou oval. Em um número significativo de observações dentro desta formação, observa-se a aparência de zonas ecogênicas de diferentes tamanhos e formas, indicando a presença de sangue. Cerca de 2/3 dos casos são encontradas formações fluidas de múltiplas camadas de um ou dois lados (cistos teque-lúteos). Seu diâmetro varia de 4,5 a 8 cm. Após a remoção da deriva da bexiga, esses cistos diminuem gradualmente e desaparecem. Em casos duvidosos, recomenda-se a definição de gonadotrofina coriónica no sangue, cuja concentração aumenta significativamente na presença desta patologia.

Com a gravidez ectópica na área dos apêndices do útero, é encontrada a formação anecogênica de forma arredondada (ovo fetal), cercada por uma borda do coro voraz. Seu tamanho corresponde aproximadamente à duração esperada da gravidez. Às vezes, dentro dessa formação, pode-se ver o embrião e estabelecer sua atividade cardíaca.

Com uma gravidez tubária quebrada no lado do útero, pode-se encontrar uma formação líquida de vários tamanhos e formas contendo múltiplas echosestruturas amorfas e uma suspensão deslocável finamente dispersa (sangue). No caso de ruptura do feto, um líquido livre é detectado no espaço anterior, e às vezes com hemorragia profusa e na cavidade abdominal da mulher. Contém uma suspensão deslocável finamente dispersa e um ehostruktury amorfo. Na ausência de hemorragia na gravidez ectópica, é detectado um endométrio hiperecoico engrossado e, na presença de sangramento, geralmente não é detectado, enquanto a cavidade uterina é ampliada.

O septo no útero é visível como uma formação bastante espessa, indo na direção ântero-posterior. A partição pode ser completa ou incompleta. Com um septo incompleto, a cavidade uterina geralmente consiste em duas metades de diferentes tamanhos. E em um número significativo de casos, você pode ver que em uma de suas metades é a fruta e na outra - a placenta. O diagnóstico de ultra-som de um septo completo apresenta grandes dificuldades. Nas varreduras desta patologia, em uma metade do útero, o ovo fetal é determinado e no outro - o endométrio engrossado.

A combinação de gravidez com contraceptivos intra-uterinos não é incomum. Uma vez que com o desenvolvimento da gravidez o fio de nylon é desenhado na cavidade uterina, pode haver uma idéia errônea da perda do contraceptivo. No primeiro trimestre da gravidez, a detecção de contraceptivos intrauterinos não apresenta dificuldades. Normalmente, o anticoncepcional é extra-familiar. Nas varreduras, os contraceptivos intra-uterinos são definidos como formações hiperecoicas de várias formas, localizadas principalmente nas partes inferiores do útero. Na segunda metade da gravidez, o contraceptivo intra-uterino nem sempre é visível. Isto é devido, por um lado, ao seu tamanho pequeno e, por outro lado, ao fato de que é muitas vezes "fechado" por grandes partes do corpo fetal.

Das formações volumétricas durante a gravidez, o cisto do corpo amarelo é mais freqüentemente encontrado. Geralmente é uma formação de 3-8 cm de diâmetro com paredes grossas (0,2-0,5 cm). A estrutura interna do cisto é muito diversificada. Pode ter uma malha, estrutura interior cobwebby, conter um septo de forma irregular, várias formas de inclusões estreitas e também ser completamente preenchido com conteúdo hiperecoico (sangue). Uma característica deste quisto é que diminui gradualmente em tamanho e desaparece em 1-3 meses.

Importante nos trimestres II e III é o estabelecimento do período de gestação, o peso do feto, seu crescimento e hipotrofia. Para esta finalidade, em centímetros é medido dimensões biparietal e fronto-occipital da cabeça fetal (T), a circunferência média do abdómen (F), o comprimento do fémur (B), a tíbia, (II) os ossos do pé, inter cerebelo tamanho, um diâmetro transversal médio do coração [ (C) um dos tamanhos determinados a partir do pericárdio para o pericárdio, a outra - na parede oposta do pericárdio para o final do septo interventricular]. Para determinar esses parâmetros, use tabelas especiais, nomogramas, equações matemáticas e programas de computador.

Em nosso país, as tabelas, equações e programas mais difundidos desenvolvidos pela VN. Demidov e colegas de trabalho. Assim, o erro na determinação da duração da gravidez ao usar programas de computador desenvolvidos por esses autores foi significativamente menor do que quando se utilizam as equações e os programas propostos por outros pesquisadores. O erro médio na determinação da idade gestacional ao usar um programa de computador foi de ± 3,3 dias no segundo trimestre, ± 4,3 no terceiro trimestre e ± 4,4 dias no caso de hipotrofia.

Para determinar o peso (M) do feto no III trimestre da gravidez, VN. Demidov et al. Sugeriu a seguinte equação:

M = 33,44 × G ^{2 -} 377,5 × G + 15,54 × F ^{2 -} 109,1 × F + 63,95 × C ² + + 1,7 × C + 41,46 × B ^{2 -} 262 , 6 × B + 1718.

Esta equação dá resultados bastante satisfatórios, mas a informação mais confiável pode ser obtida usando um programa de computador. Também é desenvolvido por esses autores. O erro médio na determinação do peso do feto ao usar este programa foi de + 27,6 g no segundo trimestre da gravidez, ± 145,5 g no segundo trimestre e ± 89,0 g na hipotrofia

Para determinar a hipotrofia, a seguinte equação também pode ser usada (sugerida por VN Demidov e co-autores):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot - 0,25 × GAhead - 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Onde GAcer é o período de gestação para o tamanho interhemisférico do cerebelo; GAfoot - termo de gravidez no pé; GAhead - o período de gestação para o diâmetro médio da cabeça; Gabd - o período de gestação de acordo com o diâmetro médio do abdômen.

Neste caso, o grau de hipotrofia (K) é determinado da seguinte forma: grau de hipotrofia 0 (sem hipotrofia) - K <1; grau I - 1 ≤ K <2; grau II - 2 ≤ K <3; grau III - 3 ≤ K. A precisão da definição de hipotrofia ao usar esta equação é de 92% e seu grau é de 60%.

Para detectar marcadores de patologia cromossômica, a ecografia é importante. O aumento mais informativo no espaço fetal de colar no período de 11 a 14 semanas. Verificou-se que a espessura do espaço do colar não deve ser superior a 2,5 mm. Seu aumento (uma espessura de 3 mm ou mais) é indicativo da presença de uma patologia cromossômica em 1/3 dos casos. Mais comum: síndrome de Down (aproximadamente 50% dos casos), síndrome de Edwards (24%), síndrome de Turner (10%), síndrome de Patau (5%), outras patologias cromossômicas (11%). Uma relação bastante clara é estabelecida entre a espessura do espaço do colar e a freqüência da patologia cromossômica. Com uma espessura do espaço de colarinho de 3 mm, ocorreram desordens de genótipos em 7% dos fetos, 4 mm em 27%, 5 mm em 53%, 6 mm em 49%, 7 mm em 83%, 8 mm em 70% e 9 mm - em 78%.

Certas informações sobre a presença de patologia cromossômica podem ser medidas medindo o comprimento dos ossos nasais do feto. Normalmente, às 12-13 semanas, não deve ser inferior a 4 mm, em 13-14 semanas - menos de 4,5 mm, em 14-15 semanas - menos de 5 mm. O comprimento dos ossos do nariz abaixo desses valores pode indicar uma patologia cromossômica, na maioria das vezes, síndrome de Down.

A presença da síndrome de Down no segundo trimestre da gravidez também pode indicar um encurtamento do comprimento do fêmur do feto. Com base em numerosos estudos, verificou-se que uma diminuição do comprimento do fêmur durante 2 semanas ou mais, em comparação com a duração esperada da gravidez com a doença de Down, é aproximadamente 3,5 vezes mais comum do que no caso de seu curso fisiológico.

Outros marcadores de aberrações cromossômicas incluem cistos do plexo coróide ventrículos cerebrais, intestino hiperecoica, educação hiperecoica nos músculos papilares do coração, uma ligeira hidronefrose, encurtamento dos ossos longos, os cistos de cordão umbilical, desvio permanente do dedo grande do pé, retardo do crescimento intra-uterino.

Na presença de apenas um desses marcadores, o risco de patologia cromossômica permanece quase o mesmo que no curso fisiológico da gravidez. No entanto, se dois ou mais marcadores forem detectados, o risco de ocorrência aumentará substancialmente. Nestes casos, a amniocentese ou cordocentesia deve ser recomendada para cariotipagem subsequente.

Na gravidez múltipla nos trimestres II e III, dois ou mais fetos são encontrados. Os duplos podem ser monozigóticos (monocorônicos) e bizhigóticos (bicólicos). O diagnóstico de gêmeos bizygóticos baseia-se na detecção de duas placentas localizadas separadamente, espessamento do septo dividido até 2 mm ou mais, de fetos unissexuais. Em 10-15% com síndrome de transfusão dupla fetofetal monocorônica desenvolve. A mortalidade perinatal neste caso é de 15-17%. O desenvolvimento desta síndrome é devido à presença de anastomoses vasculares, levando a derivação de sangue de um feto para outro. Como resultado, um feto se torna um doador, o outro é um destinatário. No primeiro observa-se anemia, atraso no desenvolvimento, falta de água, o segundo desenvolve erythremia, cardiomegalia, hidropisia não imune, polihidrômios.

A ecografia desempenha um papel importante na determinação do volume de líquido amniótico. Nos estágios iniciais da gravidez, as membranas amnióticas participam da formação de líquido amniótico, no segundo e terceiro trimestres, sua presença é devido à excreção urinária do feto. As quantidades de líquido amniótico são consideradas normais se o diâmetro do bolso mais profundo for 3-8 cm. A redução do número de líquidos amnióticos é freqüentemente observada com hipotrofia fetal, anomalias do sistema renal e urinário e sua ausência completa - com agenesia renal. Polyhydramnios pode ocorrer com certas anormalidades do trato gastrointestinal e infecção do feto.

O uso da ecografia em quase todos os casos permite estabelecer uma apresentação (cabeça, pélvica) e a posição do feto (longitudinal, transversal, oblíqua).

Para determinar a condição do colo do útero, a técnica de uma bexiga cheia é utilizada ou a ecografia transvaginal é utilizada. Pode-se suspeitar de uma insuficiência isquêmica-cervical se o comprimento do colo do útero for inferior a 25 mm ou a parte proximal proximal. O comprimento do canal cervical de 20 a 20 semanas de gestação pode servir de indicação para a sutura do colo do útero.

O sexo do feto em um número significativo de observações pode ser estabelecido desde 12-13 semanas. Nos estágios iniciais da gravidez, o pênis é definido como uma pequena formação que se assemelha a uma ponta de flecha. Para um feto feminino, é característico encontrar três tiras lineares paralelas hiperecoicas nas varreduras. Após 20 semanas, o sexo do feto é determinado em quase todas as observações.

A ecografia é importante na identificação dos defeitos de desenvolvimento do feto. O momento ideal para o rastreio ecográfico para determinar anormalidades de desenvolvimento fetal: 11-13, 22-24, 32-34 semanas de gestação.

Realização de triagem ecográfica no trimestre I pode detectar apenas cerca de 2-3% das malformações congênitas. Neste grupo inclui geralmente defeitos grosseiros: anencephaly, acrania, coração ectópica omphalocele (hérnia umbilical), gastroquise (defeito da parede abdominal com um rendimento de cavidade abdominal para fora) gémeos inseparáveis, bloqueio atrioventricular, pescoço linfangioma cística et al.

Devido ao fato de que os defeitos geralmente diagnosticados durante este período são incompatíveis com a vida extrauterina, na maioria dos casos a gravidez é interrompida.

Nos trimestres II e III, é possível determinar a maioria das malformações como uma violação da estrutura anatômica de órgãos individuais e sistemas fetais. Em instituições especializadas, a precisão do seu diagnóstico atinge 90%.

As principais razões para os resultados errados das malformações incluem qualificações médicas inadequadas, equipamentos de ultra-som imperfeitos, desfavoráveis para o estudo da posição fetal, pressão arterial baixa marcada, aumento do desenvolvimento da gordura subcutânea.

As táticas racionais de gestão da gravidez, a escolha do método de entrega e outras táticas de tratamento do feto e do recém nascido são extremamente importantes, levando em consideração a natureza da patologia revelada. Para esse fim, vários grupos de fetos e recém-nascidos foram identificados.

• Grupo 1. Patologia em que a correção cirúrgica é possível durante a gravidez: hérnia diafragmática, hidrotórax, teratoma sacrococcígeo, obstrução do trato urinário, estenose da aorta e da artéria pulmonar, síndrome de transfusão com gravidezes múltiplas, faixas amnióticas.
• Grupo 2. Patologia que requer tratamento urgente cirúrgico: onfalocele, gastrosquise, atresia de esôfago, úlcera duodenal, intestino grosso e delgado, ânus imperfurado, hérnia diafragmática, pulmão adenomatose cística levando à insuficiência respiratória, doença cardíaca grave, hemorragia intracraniana maciça intraparto.
• Grupo 3. Patologia, requerendo hospitalização no bloco cirúrgico no período neonatal: formação tridimensional da cavidade abdominal, sequestração pulmonar, megaureter rim multikistoz, hidronefrose, exstrophy bexiga, teratoma região do sacro, linfangioma do pescoço, doença cardíaca com sintomas de distúrbios circulatórios, fissura palato, hidrocefalia, meningocele do cérebro e medula espinhal, tumores e cistos do cérebro.
• Grupo 4. Patologia que requer entrega por cesariana. Teratoma gigante, omfalocele, gastrosquise, linfangioma do pescoço de grandes tamanhos, gêmeos não divididos.
• 5. Grupo de Patologias, dando origem a um debate sobre o aborto: adulto tipo renal policística, acondroplasia, válvula de uretra posterior em conjunto com dupla face megaureter, hidronefrose e megatsistisom, displasia renal cística, hipoplasia grave de ambos os rins, anomalias áspera invalidizi-al de membros, fendas do rosto, microftalmia, anóftalmia.
• Grupo 6. Patologia aborto exigindo: anencefalia, goloprozentsefaliya, hidrocefalia, devido a uma síndrome de Arnold Chiari, exencefalia, hérnia craniano e espinal de grande tamanho, dividindo o rosto, agenesia dos globos oculares, malformações grosseiras do coração, ectopia do coração, malformações ósseas incompatível com a vida , anomalias arteriovenosas do sistema nervoso central, hemangioma cavernoso e algumas outras malformações do cérebro.
• Grupo 7. Patologia que requer supervisão clínica: agenesia do corpo caloso, quistos cerebrais de tamanho pequeno, defeitos cardíacos curáveis, cistos da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal, cistos pulmonares solitários, pulmões adenomatose císticas sem sinais de insuficiência respiratória, juntas de deformação, hérnia inguinal-escrotal , hidrocele, quistos ovarianos, defeitos no coração sem transtorno circulatório, cardiomiopatia.

Deve-se notar que, na maioria dos casos, a correção cirúrgica pré-natal não é um método radical. Ele cria basicamente apenas condições para o desenvolvimento mais favorável do feto ou a preservação do órgão afetado antes do período de trabalho e posterior tratamento no período do recém nascido. 40-50% das malformações congênitas do feto são passíveis de uma correção bem sucedida em caso de condução atempada.

Um dos aspectos importantes da aplicação do ultra-som é o estudo da placenta. A aplicação deste método permite estabelecer uma apresentação, desprendimento prematuro, encontrar uma fração adicional, determinar a espessura e diagnosticar a formação volumétrica da placenta.

Foi estabelecido que uma diminuição da espessura da placenta é observada com maior freqüência na insuficiência fetal e polihidrâmnios, e seu aumento na gravidez e diabetes imunoconfligíveis.

Além disso, o uso da ecografia possibilita a detecção de trombos intervosse, infartos, cistos sub-menicos e corioniomas de placenta, o que é importante para determinar as novas táticas de manejo da gravidez.

Assim, os dados apresentados indicam que a ecografia é um método valioso que permite obter informações importantes. Seu uso pode contribuir para uma redução significativa nos resultados adversos tanto para a mãe quanto para o feto.

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