Doenças rinogénicas dos órgãos lacrimais: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Frequentemente, pacientes com rinite aguda ou crônica, rinopatia alérgica e doenças dos seios paranasais queixam-se de lacrimejamento, coceira nos olhos ou, inversamente, ressecamento da mucosa ocular. Essas queixas são causadas pelo envolvimento dos órgãos lacrimais em um ou outro processo patológico da cavidade nasal.

Os órgãos lacrimais são um sistema anatômico e funcional bastante complexo, projetado para produzir e remover o fluido lacrimal, composto por glândulas lacrimais e ductos de drenagem lacrimal. Anatomicamente e funcionalmente, os órgãos lacrimais estão intimamente ligados à cavidade nasal, fornecendo à sua membrana mucosa umidade adicional (lágrimas), o que enriquece a secreção da própria membrana mucosa nasal com substâncias biologicamente ativas e bactericidas.

Anatomia e fisiologia. As glândulas lacrimais são divididas em principais e acessórias. A glândula principal consiste em duas partes - orbital e palpebral; as glândulas acessórias estão localizadas na prega de transição e na transição da conjuntiva palpebral para a conjuntiva do globo ocular. Em condições normais, apenas as glândulas acessórias funcionam, secretando 0,5 a 1 ml de lágrimas por dia, formando o chamado filme pré-corneano na superfície da córnea, que possui composição constante (12 ingredientes), viscosidade e umidade equilibradas, de modo que permanece opticamente transparente. Esse filme desempenha um papel vital na preservação da córnea de partículas nocivas do ambiente, limpando-a de elementos celulares descamados e servindo como um meio através do qual ocorrem as trocas gasosas entre o ar e a córnea. O reflexo de piscar serve como uma espécie de mecanismo para a distribuição uniforme das lágrimas ao longo do polo anterior do globo ocular e sua limpeza. A glândula principal começa a secretar lágrimas somente quando há necessidade de aumento da secreção lacrimal (presença de fumaça, vapores cáusticos, corpos estranhos na atmosfera, secreção lacrimal psicoemocional, etc.).

O sistema de inervação das glândulas lacrimais é de grande importância clínica e diagnóstica. A inervação secretora (parassimpática) das glândulas lacrimais é realizada pelo nervo lacrimal através das células do núcleo salivar superior. O nervo lacrimal origina-se no nervo oftálmico – um ramo do nervo trigêmeo. Suas fibras pré-ganglionares fazem parte do nervo intermediário, unem-se ao nervo facial, passam pelo gânglio geniculado e, em seguida, como parte de um ramo do nervo facial – o nervo petroso maior –, através do canal pterigoideo, chegam ao gânglio pterigopalatino, onde as fibras irreganglionares são convertidas em fibras pós-ganglionares.

As fibras pós-ganglionares entram no nervo maxilar através dos nervos pterigopalatinos e, em seguida, em seu ramo, o nervo zigomático, de onde entram no nervo lacrimal através do ramo de conexão e chegam à glândula lacrimal. A irritação das terminações sensoriais dos ramos do nervo oftálmico na conjuntiva do olho leva ao aumento do lacrimejamento. O lacrimejamento prejudicado na paralisia do nervo facial (lesão, compressão por tumor no nervo pterigopalatino, etc.) ocorre apenas quando o nervo facial é danificado acima do nódulo geniculado. O centro do lacrimejamento reflexo está localizado na medula oblonga, e o centro do choro mental está no tálamo, onde também está localizado o centro dos movimentos expressivos faciais que acompanham o choro. Além da inervação parassimpática fornecida às glândulas lacrimais através dos nervos lacrimais, ele também recebe inervação simpática, cujas fibras são fornecidas às glândulas lacrimais através do plexo simpático de vasos sanguíneos originários do nervo simpático originário do gânglio simpático cervical superior.

O sistema de drenagem lacrimal serve para conduzir as lágrimas e as partículas nelas contidas, lavadas da superfície da córnea, para a cavidade nasal e é composto pelo jato lacrimal, lago lacrimal, pontos lacrimais (superiores e inferiores), canalículos lacrimais (superiores e inferiores), saco lacrimal e ducto nasolacrimal.

De maior interesse para um rinologista são o saco lacrimal e o ducto nasolacrimal, uma vez que muitos deles são proficientes na operação de dacriocistorrinostomia e frequentemente a realizam quando apropriado, combinando-a com intervenções reconstrutivas na cavidade nasal.

O saco lacrimal está localizado sob a pele do canto interno do olho na depressão óssea da fossa do saco lacrimal entre os joelhos anterior e posterior do ligamento palpebral interno. A fossa do saco lacrimal é formada pelo sulco lacrimal do osso lacrimal e o sulco do processo frontal da maxila. O osso lacrimal está localizado na parte anterior da parede medial da órbita. Sua borda posterior se conecta com a placa papilar, a borda superior - com a parte orbital do osso frontal, a borda inferior - atrás com a superfície orbital da maxila e na frente - com o processo lacrimal da concha nasal inferior. O ápice do saco lacrimal fica ligeiramente acima do ligamento palpebral interno e sua extremidade inferior passa para o ducto nasolacrimal. O saco lacrimal está localizado na frente da fáscia tarso-orbitária, ou seja, fora da órbita; Na frente e na parte externa, é revestido por uma fáscia que se inicia no periósteo, na crista lacrimal posterior, e continua até a crista lacrimal anterior. O tamanho vertical do saco lacrimal é de 1 a 1,5 cm. Suas paredes consistem em uma membrana mucosa revestida por um epitélio cilíndrico de duas camadas e tecido submucoso.

O ducto nasolacrimal. A parte superior do ducto nasolacrimal encontra-se no canal ósseo, a parte inferior (membranosa) possui parede óssea apenas na face externa e, nas demais faces, é adjacente à mucosa da cavidade nasal. O comprimento da parte membranosa do canal é de 12 a 14 mm. O canal se abre com uma abertura em fenda sob a concha nasal inferior, na borda de seus terços anterior e médio. A saída do canal é circundada por um plexo venoso da mucosa nasal. Na rinite inflamatória aguda ou alérgica vasomotora, quando esse plexo venoso incha, a abertura do ducto nasolacrimal se fecha e ocorre lacrimejamento. O mesmo sintoma ocorre com a inflamação do saco lacrimal - dacriocistite.

A dacriocistite ocorre em duas formas: crônica e aguda - catarral e flegmonosa. Devido à estreita relação anatômica entre a mucosa nasal e o ducto nasolacrimal e o saco lacrimal, doenças deste último podem se desenvolver com várias doenças da mucosa nasal, bem como com processos inflamatórios em áreas adjacentes ao saco lacrimal: no seio maxilar, nos ossos que circundam o saco lacrimal, com inflamação purulenta das pálpebras, da própria glândula lacrimal, etc. A dacriocistite crônica se manifesta por lacrimejamento persistente e secreção purulenta. Junto com esses sintomas, blefarite e conjuntivite são frequentemente observadas. Na área do saco lacrimal, na maioria dos casos de inflamação crônica, há inchaço. Ao pressionar o saco lacrimal, o pus é liberado dos pontos lacrimais. A mucosa das pálpebras, a prega semilunar e a carúncula lacrimal estão hiperêmicas e edematosas. O canal nasolacrimal está bloqueado. Com a dacriocistite crônica prolongada, o saco lacrimal pode ficar significativamente distendido, atingindo o tamanho de uma cereja, avelã ou até mesmo uma noz.

A dacriocistite aguda é, na maioria dos casos, uma complicação da inflamação crônica do saco lacrimal e se manifesta na forma de um abscesso ou flegmão - inflamação purulenta do tecido que envolve o saco lacrimal. Apenas em casos raros a dacriocistite aguda se desenvolve principalmente. Nesses casos, o processo inflamatório geralmente se espalha para o tecido a partir do seio maxilar, labirinto etmoidal ou mucosa nasal, enquanto na área do saco lacrimal e no lado correspondente do nariz e bochecha, há hiperemia cutânea grave e inchaço extremamente doloroso. As pálpebras ficam edemaciadas, a fissura palpebral estreita-se ou fecha-se completamente. O abscesso formado abre-se espontaneamente e o processo pode ser completamente eliminado, ou pode permanecer uma fístula, através da qual o pus é liberado por um longo tempo.

O tratamento da dacriocistite é cirúrgico. Existem dois tipos de acesso cirúrgico: endonasal e externo. Vamos nos concentrar na descrição do método endonasal de West. O objetivo da operação é criar uma anastomose ampla entre o saco lacrimal e a cavidade nasal. As indicações para a operação de West são as mesmas da dacriorrinocistostomia externa. Segundo F.I. Dobromylsky (1945), as vantagens da operação de West são o menor trauma e a ausência de cicatriz pós-operatória na face.

A operação é realizada com o paciente sentado, sob anestesia local - lubrificação da mucosa nasal com solução de cocaína a 10-20% com adrenalina e instilação da mesma solução no saco lacrimal. O autor exclui a anestesia endonasal infiltrativa, pois leva ao estreitamento do campo cirúrgico já estreito, o que complica a operação. Altas concentrações de cocaína, com intolerância individual, podem levar ao choque anafilático; portanto, antes da anestesia principal, deve-se testar sua tolerância lubrificando a mucosa nasal com solução a 1% desse anestésico. É possível utilizar outros anestésicos para anestesia de aplicação.

Primeira etapa: excisão da mucosa da parede nasal lateral, anterior à concha nasal média, por meio de incisões ósseas ao longo das linhas que delimitam o retângulo ABCD. A mucosa localizada na área S é separada e removida, expondo o osso subjacente. Novas incisões são então feitas para formar um retalho plástico a partir da mucosa. Essas incisões também são feitas no osso ao longo da ponte nasal, ao longo das linhas correspondentes à borda do seio piriforme (BE e EF). O retalho CBEF é descolado do osso subjacente, dobrado ao longo da linha CF e dobrado para baixo, assumindo assim uma posição correspondente ao retângulo.

A segunda etapa consiste na formação de uma abertura óssea na parte posterior do processo frontal da maxila. Para remover o osso em uma única peça, são feitos dois cortes profundos com um cinzel reto no osso exposto na etapa anterior, paralelos às linhas AE e DF, a uma distância de 1,5 cm um do outro. Em seguida, o osso é goivado com o mesmo instrumento, perpendicularmente aos dois primeiros cortes, de cima para baixo, e removido com uma pinça óssea. Como resultado, o saco lacrimal é exposto.

A terceira etapa é a ressecção da parede interna do saco lacrimal. Pressionando o canto interno do olho, o saco lacrimal é deslocado para dentro da cavidade nasal e sua parede externa é aberta com uma incisão vertical. Um concótomo inserido através dessa incisão na cavidade do saco é usado para ressecar sua parede interna. A abertura resultante na parede interna do saco lacrimal é a anastomose artificial entre ele e a cavidade nasal. Após isso, o campo cirúrgico é inspecionado quanto à presença de fragmentos ósseos remanescentes e sua remoção, a cavidade da ferida é lavada com uma solução antibiótica correspondente à microbiota, e o retalho B'CFE' separado é recolocado no lugar (BCEF) e pressionado com um tampão.

O tampão é removido após 3 dias. No pós-operatório, as granulações que aparecem na área da anastomose são dissolvidas com uma solução de nitrato de prata a 2-5%. Em caso de crescimento excessivo de granulações, estas são removidas com cureta, pinça nasal de Hartmann ou concótomo nasal. Conforme observado por F.S. Bokshteyn (1924, 1956), a recuperação completa e estável de pacientes que sofrem de dacriocistite crônica como resultado da cirurgia de West ocorre em 98% dos casos, e em 86% dos pacientes há restauração completa do lacrimejamento.