Doenças sépticas purulentas pós-parto - Causas e patogénese

Causas de doenças sépticas-purulentas pós-parto

Atualmente, não há dúvidas de que a causa das doenças puerperais purulentas são associações da flora anaeróbica-aeróbica. Cada paciente apresenta de 2 a 7 patógenos. Os patógenos da endometrite após cesariana são, na maioria das vezes, bactérias gram-negativas da família Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), com predominância de E. coli, cuja frequência de isolamento varia de 17 a 37%.

Dentre os cocos gram-positivos, os enterococos são os mais frequentemente isolados em associação (37-52%), o que se explica pela capacidade desses microrganismos de produzir beta-lactamase. Patógenos tradicionais – estafilococos e estreptococos gram-positivos, por exemplo, Staphylococcus aureus – são raros – 3-7%. A frequência de isolamento de anaeróbios obrigatórios não formadores de esporos da cavidade uterina na endometrite após cesariana, segundo alguns dados, chega a 25-40%. Bacteroides e cocos gram-positivos – peptococos, peptoestreptococos e fusobactérias – são os mais frequentemente encontrados.

Um papel importante no desenvolvimento do processo é atualmente atribuído à flora oportunista. Doenças causadas por microrganismos oportunistas gram-negativos e anaeróbios não formadores de esporos, bem como suas associações com outros representantes da flora oportunista, são mais comuns.

O papel das infecções transmissíveis é controverso e não totalmente compreendido. Os patógenos destas últimas são frequentemente isolados na flora associativa juntamente com outros patógenos, sendo atualmente difícil julgar objetivamente sua verdadeira importância.

A porcentagem de detecção de micoplasmas genitais no conteúdo da cavidade uterina é extremamente alta, chegando a 26% para Mycoplasma hominis e 76% para Ureaplasma urealiticum. Na maioria dos casos, micoplasmas de baixa patogenicidade são isolados durante a endometrite após cesariana, em associação com outros microrganismos muito mais virulentos, dificultando a identificação de patógenos ou apenas parasitas.

A taxa de detecção de Chlamydia trahomatis é de 2 a 3%, e seu papel na endometrite pós-parto precoce é questionado por muitos autores. Ao mesmo tempo, na endometrite pós-parto tardia, a importância da infecção por clamídia aumenta acentuadamente.

Recentemente, vários autores identificaram Gardnerella vaginalis na cavidade uterina em 25-60% das pacientes com endometrite pós-parto.

De acordo com dados de pesquisa, 68,5% das pacientes com complicações tardias (retardadas) de cesárea apresentaram associações de flora aeróbica e anaeróbica, representadas por Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa e Bacteroides.

De acordo com a frequência de ocorrência, os agentes causadores de complicações sépticas-purulentas pós-operatórias foram distribuídos da seguinte forma: em 67,4% dos casos, os agentes causadores foram estafilococos epidérmicos e saprofíticos, em 2,17% - Staphylococcus aureus, em 15,2% - estreptococos não hemolíticos, em 17,4% - Escherichia coli, em 28,3% - Enterobactérias, em 15,2% - Klebsiella, com a mesma frequência - 4,3% - Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa foram detectados; em 26,1% dos pacientes, foram encontrados fungos leveduriformes e em 19,6% - Clamídia.

Patogênese das doenças sépticas-purulentas pós-parto

Na grande maioria dos casos, a contaminação da cavidade uterina ocorre de forma ascendente durante o trabalho de parto ou no início do pós-parto. Durante uma cesariana, também é possível a invasão bacteriana direta dos sistemas sanguíneo e linfático uterino. No entanto, a mera presença de um agente infeccioso não é suficiente para desencadear um processo inflamatório. São necessárias condições favoráveis para garantir o crescimento e a reprodução dos microrganismos.

A epitelização e a regeneração do endométrio geralmente começam do 5º ao 7º dia de puerpério e terminam apenas 5 a 6 semanas após o parto. Lóquios, coágulos sanguíneos, restos de tecido decidual necrótico e mucosa gravídica localizados na cavidade uterina imediatamente após o parto criam um ambiente extremamente favorável à reprodução de microrganismos, especialmente anaeróbios. No caso de uma cesariana, aos fatores predisponentes mencionados somam-se aqueles associados a traumas adicionais aos tecidos uterinos durante a cirurgia, em particular edema, isquemia e destruição de tecidos na área de sutura, formação de microhematomas, seromas e grande quantidade de material de sutura estranho.

Após uma cesariana, ocorre infecção primária de toda a espessura da sutura uterina, com o desenvolvimento não apenas de endometrite, mas também de miometrite. Portanto, o autor define claramente o processo inflamatório no útero após o parto abdominal como endomiometrite.

Fatores provocadores

Fatores de risco significativos ao realizar uma cesárea são:

• urgência da operação;
• obesidade;
• atividade laboral antes da cirurgia;
• período anidro prolongado; « duração da gestação;
• anemia (nível de hemoglobina menor que 12,0 g/100 ml).

Abaixo estão listados os fatores de risco mais significativos para o desenvolvimento de complicações sépticas-purulentas em mulheres submetidas a cesárea.

Fatores genitais:

• histórico prévio de infertilidade;
• presença de salpingo-ooforite bilateral crônica;
• a presença de ISTs com sua ativação durante a gravidez atual (ureaplasmose, clamídia, infecção por herpes), vaginose bacteriana;
• usar um DIU antes da gravidez atual.

Fatores extragenitais:

• anemia;
• diabetes mellitus;
• distúrbio do metabolismo lipídico;
• a presença de focos crônicos de infecção extragenital (sistema broncopulmonar, geniturinário), especialmente se pioraram durante a gravidez atual.

Fatores hospitalares:

• hospitalizações repetidas durante a gravidez;
• internação hospitalar (mais de três dias) antes do parto.

Fatores obstétricos:

• a presença de gestose, especialmente grave;
• trabalho de parto prolongado e prolongado, período anidro de mais de 6 horas;
• 3 ou mais exames vaginais durante o trabalho de parto;
• a presença de corioamnionite e endomiometrite durante o parto.

Fatores intraoperatórios:

• localização da placenta na parede anterior, especialmente placenta prévia;
• realizar cirurgia em condições de afinamento acentuado do segmento inferior - com abertura total do colo do útero, especialmente com permanência prolongada da cabeça no plano de entrada da pequena pelve;
• a presença de erros técnicos durante a operação, como o uso da técnica de Gusakov em vez da técnica de Derfler, uma escolha inadequada da incisão uterina (cesárea cervical ou vaginal), que contribui para uma interrupção acentuada da nutrição do lábio anterior do colo do útero; o uso de técnicas manuais grosseiras para remover a cabeça (remoção forçada da cabeça devido à ruptura do tecido uterino, pressão no fundo do útero, auxílios vaginais), o que inevitavelmente leva à continuação da incisão na ruptura com a transição para a costela do útero, o colo do útero (com sua amputação parcial) ou a parede da bexiga; como regra, isso é acompanhado por sangramento e formação de hematomas, o que requer hemostasia adicional, e a cicatrização do tecido em condições de hematoma ou isquemia (suturas frequentes e maciças) nesses casos aumenta drasticamente as chances de falha das suturas no útero;
• lesão intraoperatória não reconhecida na bexiga ou nos ureteres devido a alterações na topografia (operações repetidas) ou devido a uma violação da técnica de remoção da cabeça;
• violação da técnica de sutura da incisão (ruptura) no útero, em particular sutura frequente do útero, sutura de tecidos e massa; tudo isso leva à isquemia e necrose do segmento inferior;
• implementação de hemostasia inadequada, levando à formação de hematomas no espaço pré-vesical e (ou) paramétrio;
• uso de sutura contínua para sutura do útero, sutura do endométrio (efeito pavio), uso de material reatogênico, especialmente seda e categute grosso, uso de agulhas cortantes traumáticas;
• a duração da operação for superior a 2,5 horas;
• a presença de perda sanguínea patológica.

Além do fator infeccioso e dos fatores de risco desencadeantes, a redução das capacidades de proteção e adaptação das mães não é de pouca importância no desenvolvimento de complicações pós-parto. Durante a gravidez, mesmo sem complicações, como resultado da imunodepressão fisiológica, ocorre a chamada imunodeficiência parcial transitória, cuja compensação ocorre durante o parto vaginal apenas por volta do 5º ou 6º dia pós-parto e após a cesariana - por volta do 10º dia. Complicações na gravidez, doenças extragenitais, parto complicado, parto abdominal e perda sanguínea patológica contribuem para uma diminuição ainda maior da reatividade imunológica do corpo da mulher, o que pode levar à progressão de doenças sépticas purulentas.

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