Doenças purulento-sépticas pós-parto: causas e patogênese

Causas de doenças pós-parto purulento-sépticas

Atualmente, não há dúvida de que a causa das doenças puerperais purulentas são associações de flora anaeróbica-aeróbica. Cada paciente é alocado de 2 a 7 patógenos. Os agentes causadores da endometrite após a cesariana são, na maioria das vezes, bactérias gram-negativas da família Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), com Escherichia coli prevalente, cuja freqüência varia de 17 a 37%.

A partir de cocos grampositivos na associação, os enterococos são mais frequentemente (37-52%) (Gurtova BL, 1995), o que é explicado pela capacidade desses microorganismos para produzir beta-lactamase. Patógenos tradicionais - Staphylo e streptococ grampositivos, por exemplo Staphylococcus aureus, são raros - 3-7%. A freqüência de alocação de anaeróbios obrigatórios não esporos da cavidade uterina após a cesariana endometrial, de acordo com alguns dados, atinge 25-40%. Os mais comuns são os bacteróides e os cocci-peptococos Gram-positivos, peptostreptococcus, fusobactérias.

Um papel significativo no desenvolvimento do processo está atualmente atribuído à flora oportunista. Mais frequentemente, há doenças causadas por microorganismos condicionalmente patogênicos gram-negativos e anaeróbios não esporíferos, bem como suas associações com outros representantes da flora patológica oportunista.

Controvérsia e não compreendeu completamente o papel das infecções transmissíveis. Os agentes causais destes últimos são frequentemente identificados na flora associativa, juntamente com outros agentes patogênicos, e é difícil julgar objetivamente o seu verdadeiro significado no momento.

A porcentagem de detecção de micoplasmas genitais no conteúdo da cavidade uterina é extremamente alta e atinge 26% para Mycoplasma hominis e 76% para Ureaplasma urealiticum. Na maioria dos casos, os micoplasmas patogênicos pequenos são liberados no endométrio após a cesariana em associação com outros microrganismos muito mais virulentos, por isso é difícil dizer se são patógenos ou simplesmente parasitas.

A incidência de Chlamydia trahomatis é de 2-3%, e seu papel na endometrite pós-parto precoce está sendo questionado por muitos autores. Ao mesmo tempo, com endometrite pós-parto tardia, o significado da infecção por Chlamydia aumenta drasticamente.

Recentemente, vários autores identificaram na cavidade uterina Gardnerella vaginalis em 25-60% dos pacientes com endometrite pós-parto.

De acordo com dados de pesquisa, 68,5% dos pacientes com complicações tardias (atrasadas) da cesariana apresentaram associação de flora aeróbica e anaeróbica, representada por E. Coli, proteus, Pseudomonas aeruginosa, bacteroides.

Por incidência de patogénios pós-operatórias complicações sépticas eram como se segue: 67,4% dos agentes patogénicos se tornou epidérmica e estafilococos saprófita, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - estreptococos não-hemolítico, em 17,4% - Escherichia coli, em 28,3% - enterobactérias, em 15,2% - Klebsiella, com a mesma frequência - 4,3% - encontrado Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; 26,1% dos pacientes conheciam fungos tipo fermento e 19,6% apresentavam clamídia.

Patogênese das doenças pós-parto purulento-séptico

Na esmagadora maioria dos casos, a contaminação da cavidade do útero ocorre ascendendo através do processo de parto ou no período pós-parto precoce. Durante a cesariana, também é possível a invasão bacteriana direta nos sistemas circulatório e linfático do útero. No entanto, a presença de um agente infeccioso sozinho não é suficiente para realizar o processo inflamatório. É necessário ter condições favoráveis para o crescimento e reprodução de microorganismos.

A epitelização e a regeneração do endométrio geralmente começam no dia 5 a 7 do puerpério e terminam apenas após 5-6 semanas após o parto. Localizado no útero imediatamente após o parto a lochia, a formação de coágulos sanguíneos, os restos de tecido necrótico e mucosa detsidualnoy gravidarnoy cria um ambiente extremamente favorável para o crescimento de microrganismos, em particular as anaeróbias. No cesariana para juntar os factores predisponentes acima também associadas com trauma adicional de tecido uterino durante a cirurgia, em particular edema, isquemia e destruio de tecidos na área de solda, a formação mikrogematom, cinzento, uma grande quantidade de fio de sutura externa.

Após a cesariana, todo o estrato da sutura no útero primeiro se infecta com o desenvolvimento de não apenas a endometrite, mas também a manometrite. Portanto, o processo inflamatório no útero após o parto abdominal é claramente definido pelo autor como endomielometria.

Os fatores provocadores

Os fatores de risco essenciais para a realização da cesariana são:

• operação de emergência;
• obesidade;
• trabalho pré-operatório;
• período anidro prolongado; "Duração da gestação;
• anemia (nível de hemoglobina inferior a 12,0 g / 100 ml).

Os seguintes são os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de complicações purulento-sépticas em mulheres submetidas a cesariana.

Fatores genitais:

• história anterior de infertilidade;
• presença de salpingo-ooforite bilateral crônica;
• a presença de ITS com a sua ativação no presente gravidez (ureaplasmose, clamídia, infecção herpética), vaginose bacteriana;
• Usando um DIU antes da gravidez atual.

Fatores extragênicos:

• anemia;
• diabetes mellitus;
• violação do metabolismo da gordura;
• presença de focos extragenitais crônicos de infecção (sistemas broncopulmonares e urogenitais), especialmente se eles se agravarem na gravidez atual.

Fatores hospitalares:

• hospitalizações repetidas durante a gravidez;
• fique no hospital (mais de três dias) antes da entrega.

Fatores obstétricos:

• presença de pré-eclâmpsia, especialmente grave;
• curso de trabalho prolongado e prolongado, intervalo anidro de mais de 6 horas;
• 3 ou mais exames vaginais durante o trabalho de parto;
• presença de corioamnionite e endomielometria no parto.

Fatores intra-operatórios:

• localização da placenta ao longo da parede anterior, especialmente a placenta prévia na incisão;
• operação em condições de amolecimento acentuado do segmento inferior - com a abertura total do colo do útero, especialmente com um suporte prolongado da cabeça no plano da entrada da pequena pelve;
• disponibilidade de erro técnico durante a operação, tais como a utilização de técnicas de Gusakova em vez Derflera, selecção insuficiente do corte no útero (cervical vaginal ou cesariana) que promove a desnutrição lábio afiado anterior do colo; Use folga técnicas cabeça grosseira manual (remoção forçada da cabeça, devido à ruptura do tecido útero, a pressão no fundo do útero, benefícios vaginais), o que conduz inevitavelmente a uma continuação da secção na lacuna com a transição para o colo do útero nervura (com a amputação parcial) ou a parede da bexiga uma bolha; Normalmente, isto é acompanhado por sangramento e formação de hematoma, o que requer a hemostase adicional e a cura do tecido em um hematoma ou isquemia (frequentes, juntas em massa), em tais casos, aumenta dramaticamente a possibilidade de falência de articulações no útero;
• lesão intra-operatória não reconhecida da bexiga ou dos uretros quando a topografia muda (operações repetidas) ou quando a técnica de remoção da cabeça é violada;
• violação da técnica de costura da incisão (ruptura) no útero, em particular sutura freqüente do útero, costura de massa de tecido; Tudo isso leva a isquemia e necrose do segmento inferior;
• hemostasia inadequada, levando à formação de hematomas no espaço do vestíbulo e (ou) ao parâmetro;
• o uso de uma sutura contínua para suturar o útero, costura do endométrio (efeito de mecha), o uso de um material reactogênico, especialmente a seda e catgut grosso, o uso de agulhas de corte traumáticas;
• a duração da operação é superior a 2,5 horas;
• presença de perda patológica de sangue.

Além do desenvolvimento de complicações obstétricas e fator de infecção precipitantes fatores de risco de importância considerável é uma diminuição da proteção adaptativos mulheres capacidades de pós-parto. Na gravidez, mesmo sem complicações, resultando em depressão imune fisiológica ocorre uma assim chamada compensação da imunodeficiência parcial transiente que ocorre durante o parto vaginal para apenas 5-6 ° dia do período pós-natal, e depois cesariana - a 10 dias . Complicações da gravidez, doenças extragenitais, complicações durante o parto, parto abdominal, perda de sangue anormal ainda mais propício para a redução da reatividade imunológica do organismo feminino, o que pode levar à progressão de doenças sépticas.

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