Doença dos cálculos biliares - Tratamento

Objetivos do tratamento para cálculos biliares

• Remoção de cálculos biliares (os próprios cálculos dos ductos biliares ou a vesícula biliar juntamente com os cálculos).
• Alívio dos sintomas clínicos sem intervenção cirúrgica (se houver contraindicações ao tratamento cirúrgico).
• Prevenção do desenvolvimento de complicações, tanto imediatas (colecistite aguda, pancreatite aguda, colangite aguda) quanto distantes (câncer de vesícula biliar).

As razões para os principais erros no manejo de pacientes com colelitíase são a subestimação de episódios repetidos de cólica biliar como uma indicação séria para o tratamento cirúrgico da doença, o que leva ao desenvolvimento de complicações agudas e crônicas da colelitíase e alta mortalidade de pacientes com colelitíase.

Indicações para hospitalização

No hospital cirúrgico: cólica biliar recorrente; colecistite aguda e crônica e suas complicações; pancreatite biliar aguda. No hospital gastroenterológico:

• colecistite calculosa crônica - para exame detalhado e preparação para tratamento cirúrgico ou conservador;
• exacerbação da colelitíase e a condição após colecistectomia (pancreatite biliar crônica, disfunção do esfíncter de Oddi).

Duração do tratamento hospitalar: colecistite calculosa crônica - 8 a 10 dias, pancreatite biliar crônica (dependendo da gravidade da doença) - 21 a 28 dias.

O tratamento inclui dietoterapia, medicamentos, métodos de litotripsia remota e cirurgia.

Tratamento não medicamentoso da doença do cálculo biliar

Terapia dietética: em todas as fases, recomenda-se de 4 a 6 refeições diárias, excluindo alimentos que aumentam a secreção biliar, gástrica e pancreática. Alimentos defumados, gorduras refratárias e temperos irritantes são excluídos. A dieta deve incluir uma grande quantidade de fibras vegetais com adição de farelo, o que não só normaliza o peristaltismo intestinal, como também reduz a litogenicidade da bile. Jejum de 2 a 3 dias é necessário para cólica biliar.

Tratamento medicamentoso da doença do cálculo biliar

A terapia litolítica oral é o único método conservador eficaz de tratamento da colelitíase.

Em pacientes com colelitíase, observa-se uma diminuição no pool de ácidos biliares. Esse fato serviu de incentivo para estudar a possibilidade de dissolução de cálculos biliares por meio da administração oral de ácidos biliares, cujos resultados foram bem-sucedidos. O mecanismo de ação litolítica não é o aumento do conteúdo de ácidos biliares, mas a diminuição do nível de colesterol na bile. O ácido quenodesoxicólico inibe a absorção intestinal de colesterol e sua síntese no fígado. O ácido ursodesoxicólico também reduz a absorção de colesterol e inibe a ativação compensatória normal da biossíntese do colesterol. Quando tratados com esses medicamentos, a secreção de ácidos biliares não se altera significativamente, mas a diminuição da secreção de colesterol leva à dessaturação da bile. Além disso, o ácido ursodesoxicólico aumenta o tempo de precipitação do colesterol.

Tratamento medicamentoso da doença do cálculo biliar

Tratamento cirúrgico da doença do cálculo biliar

Na colelitíase assintomática, bem como em um único episódio de cólica biliar e episódios dolorosos infrequentes, a abordagem expectante é mais justificada. Se indicado, a litotripsia oral pode ser realizada nesses casos.

Indicações para tratamento cirúrgico da colecistolitíase:

• presença de cálculos grandes e pequenos na vesícula biliar, ocupando mais de 1/3 do seu volume;
• o curso da doença com ataques frequentes de cólica biliar, independentemente do tamanho dos cálculos;
• vesícula biliar incapacitada;
• colelitíase complicada por colecistite e/ou colangite;
• combinação com coledocolitíase;
• colelitíase complicada pelo desenvolvimento da síndrome de Mirizzi;
• colelitíase complicada por hidropisia, empiema da vesícula biliar;
• colelitíase complicada por perfuração, penetração, fístulas;
• colelitíase complicada por pancreatite biliar;
• colelitíase acompanhada de obstrução da vesícula biliar comum
• ducto biliar.

Tratamento cirúrgico da doença do cálculo biliar

Consultas com especialistas sobre tratamento

• Consulta com um cirurgião - decisão sobre o tratamento cirúrgico da doença do cálculo biliar.

Gestão adicional

Todos os pacientes com litíase biliar estão sujeitos à observação ambulatorial e policlínica. É especialmente necessário observar cuidadosamente os pacientes com cálculos biliares assintomáticos. Uma avaliação clínica completa da anamnese e dos sinais físicos é indicada. Se houver alguma alteração, um exame laboratorial e uma ultrassonografia são realizados. Medidas semelhantes são realizadas se houver um único episódio de cólica biliar na anamnese.

Ao realizar a terapia litolítica oral, é necessário o monitoramento regular do estado dos cálculos por ultrassom. No caso da terapia com ácido quenodesoxicólico, recomenda-se o monitoramento dos testes de função hepática a cada 2 a 4 semanas.

Educação do paciente

O paciente deve ser informado sobre a natureza de sua doença e possíveis complicações. Um regime e dieta específicos devem ser recomendados. Em caso de terapia litolítica oral, a duração do tratamento e a possibilidade de sua falha devem ser justificadas. É importante convencer o paciente da necessidade de uma cirurgia planejada em tempo hábil e fornecer informações sobre a possibilidade de sua versão laparoscópica.

Previsão

A eficácia do tratamento conservador é bastante alta: com a seleção adequada dos pacientes, a dissolução completa dos cálculos é observada após 18 a 24 meses em 60 a 70% dos pacientes; no entanto, recidivas da doença não são incomuns.

Prevenção

É necessário manter um IMC ideal e um nível adequado de atividade física. Um estilo de vida sedentário contribui para a formação de cálculos biliares.

Se houver previsão de perda rápida de peso do paciente (mais de 2 kg/semana por 4 semanas ou mais), preparações de ácido ursodesoxicólico podem ser prescritas na dose de 8 a 10 mg/kg/dia para prevenir a formação de cálculos. Tal procedimento previne não apenas a formação de cálculos, mas também a cristalização do colesterol e o aumento do índice de litogenicidade biliar.

Em pacientes em nutrição parenteral total de longo prazo, é necessário avaliar a conveniência da administração intravenosa de colecistocinina na dose de 58 ng/kg/dia. A colecistocinina previne o desenvolvimento do fenômeno de lodo (que predispõe à formação de cálculos biliares) neste grupo de pacientes gravemente enfermos.

Em alguns casos e somente de acordo com indicações rigorosas, a colecistectomia laparoscópica pode ser realizada na presença de cálculos assintomáticos para prevenir o desenvolvimento de manifestações clínicas de doença biliar ou câncer de vesícula biliar.

Indicações para colecistectomia em portadores assintomáticos de cálculos:

• vesícula biliar calcificada ("de porcelana");
• pedras maiores que 3 cm;
• próxima estadia de longa duração em uma região sem assistência médica qualificada;
• anemia falciforme;
• o paciente está prestes a passar por um transplante de órgão.

A melhor prevenção de complicações da colelitíase é o tratamento cirúrgico oportuno.

Rastreamento de cálculos biliares

A ultrassonografia é indicada para indivíduos com risco aumentado de desenvolver litíase biliar e câncer de vesícula: pacientes com IMC aumentado, sedentários; pacientes com queixas de desconforto no hipocôndrio direito e região epigástrica, bem como todos os pacientes com fatores de risco para litíase biliar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]