Doença do cálculo biliar - Tratamento medicamentoso

A terapia litolítica oral é o único método conservador eficaz de tratamento da colelitíase.

Em pacientes com colelitíase, observa-se uma diminuição no pool de ácidos biliares. Esse fato serviu de incentivo para estudar a possibilidade de dissolução de cálculos biliares por meio da administração oral de ácidos biliares, cujos resultados foram bem-sucedidos. O mecanismo de ação litolítica não é o aumento do conteúdo de ácidos biliares, mas a diminuição do nível de colesterol na bile. O ácido quenodesoxicólico inibe a absorção intestinal de colesterol e sua síntese no fígado. O ácido ursodesoxicólico também reduz a absorção de colesterol e inibe a ativação compensatória normal da biossíntese do colesterol. Quando tratados com esses medicamentos, a secreção de ácidos biliares não se altera significativamente, mas a diminuição da secreção de colesterol leva à dessaturação da bile. Além disso, o ácido ursodesoxicólico aumenta o tempo de precipitação do colesterol.

Indicações

A terapia oral com ácido biliar é geralmente prescrita quando os pacientes não são candidatos à cirurgia ou não concordam com ela. O paciente deve atender aos critérios de elegibilidade e estar disposto a se submeter a um tratamento de longo prazo (pelo menos 2 anos). Os critérios de elegibilidade incluem sintomas leves a moderados (nenhum tratamento é prescrito para cálculos "silenciosos"), cálculos radiolúcidos, especialmente os "flutuantes" e pequenos, com até 15 mm de diâmetro, preferencialmente menores que 5 mm, e ducto cístico patente.

Infelizmente, não existem métodos de imagem que possam determinar com precisão a composição dos cálculos. Nesse sentido, a TC é mais indicativa do que a ultrassonografia, portanto, dado o alto custo do tratamento com ácido biliar, seu uso se justifica. Cálculos com coeficiente de atenuação abaixo de 100 unidades Hounsfield (baixo teor de cálcio) têm maior probabilidade de se dissolver.

Contra-indicações ao uso de terapia conservadora para colelitíase:

1. Colelitíase complicada, incluindo colecistite aguda e crônica, pois o paciente necessita de rápida higienização das vias biliares e colecistectomia.
2. Vesícula biliar desconectada.
3. Episódios frequentes de cólica biliar.
4. Gravidez.
5. Obesidade grave.
6. Úlcera aberta do estômago ou duodeno.
7. Doenças hepáticas concomitantes - hepatite aguda e crônica, cirrose hepática.
8. Diarreia crônica.
9. Carcinoma de vesícula biliar.
10. Presença de cálculos de colesterol pigmentados e calcificados na vesícula biliar.
11. Pedras com diâmetro maior que 15 mm.
12. Vários cálculos ocupando mais de 50% do lúmen da vesícula biliar.

Ácido quenodesoxicólico

Em pessoas não obesas, o ácido quenodesoxicólico é usado na dose de 12 a 15 mg/kg por dia. Na obesidade grave, observa-se um aumento no teor de colesterol na bile, portanto, a dose é aumentada para 18 a 20 mg/kg por dia. A administração noturna é a mais eficaz. Como um efeito colateral da terapia é a diarreia, a dose é aumentada gradualmente, começando com 500 mg/dia. Outros efeitos colaterais incluem um aumento dose-dependente da atividade da AST, que geralmente diminui posteriormente. O monitoramento da atividade da AST é necessário, determinando-a mensalmente nos primeiros 3 meses e, posteriormente, 6, 12, 18 e 24 meses após o início do tratamento.

Ácido ursodesoxicólico

Foi isolado da bile do urso-pardo japonês. É um epímero 7-p do ácido quenodesoxicólico e é usado na dose de 8 a 10 mg/kg por dia, aumentando-a em casos de obesidade grave. O medicamento dissolve cerca de 20 a 30% dos cálculos radiolúcidos de forma completa e mais rápida do que o ácido quenodesoxicólico. Não há efeitos colaterais.

Durante o tratamento, a superfície dos cálculos pode ficar calcificada, mas isso não parece afetar sua eficácia.

Terapia combinada

A combinação de ácidos quenodesoxicólico e ursodesoxicólico, prescrita em 6-8 mg/kg por dia, é mais eficaz do que a monoterapia com ácido ursodesoxicólico e evita os efeitos colaterais associados à monoterapia com ácido quenodesoxicólico em doses mais altas.

Resultados

A terapia oral com ácido biliar é eficaz em 40% dos casos e, com uma seleção criteriosa dos pacientes, em 60%. Cálculos "flutuantes" de até 5 mm de diâmetro dissolvem-se mais rapidamente (desaparecimento completo em 80-90% dos casos em 12 meses), enquanto cálculos maiores e mais pesados ("que afundam") requerem tratamentos mais longos ou não se dissolvem. A TC pode determinar o grau de calcificação e evitar a terapia com ácido biliar não indicada.

A dissolução de cálculos biliares pode ser confirmada por ultrassom ou colecistografia oral. O ultrassom é um método mais sensível, permitindo a visualização de pequenos fragmentos residuais que não são visíveis durante a colecistografia. Esses fragmentos podem servir como núcleo para a formação de novos cálculos.

A duração e a gravidade do efeito da terapia oral com ácido biliar variam. Recaídas ocorrem em 25% a 50% dos pacientes (10% ao ano), com maior probabilidade nos primeiros dois anos e menor no quarto ano após a conclusão do tratamento em períodos mais distantes.

Foi relatada uma redução na taxa de recorrência de cálculos com a administração profilática de ácido ursodesoxicólico em baixas doses (200-300 mg/dia). A recorrência é mais frequente em pacientes com múltiplos cálculos antes do tratamento.

As condições mais favoráveis para o resultado da litotripsia oral são:

• nos estágios iniciais da doença;
• em casos não complicados de colelitíase, episódios raros de cólica biliar, síndrome de dor moderada;
• na presença de cálculos de colesterol puro (“flutuam” durante a colecistografia oral);
• na presença de cálculos não calcificados na bexiga (coeficiente de atenuação da TC menor que 70 unidades Hounsfield);
• para cálculos não maiores que 15 mm (em combinação com litotripsia por ondas de choque - até 30 mm), os melhores resultados são observados para cálculos de até 5 mm de diâmetro; para cálculos únicos ocupando não mais que 1/3 da vesícula biliar; com função contrátil preservada da vesícula biliar.

Critérios rigorosos de seleção de pacientes tornam este método disponível para um grupo muito pequeno de pacientes com doença sem complicações – aproximadamente 15% com litíase biliar. O alto custo também limita o uso deste método.

A duração do tratamento varia de 6 a 24 meses, com administração contínua de medicamentos. Independentemente da eficácia da terapia litolítica, ela reduz a intensidade da dor e a probabilidade de desenvolver colecistite aguda. O tratamento é realizado sob o controle da condição dos cálculos, de acordo com dados ultrassonográficos, a cada 3 a 6 meses. Após a dissolução dos cálculos, o ultrassom é repetido após 1 a 3 meses.

Após a dissolução dos cálculos, recomenda-se tomar ácido ursodesoxicólico por 3 meses na dose de 250 mg/dia.

A ausência de dinâmica positiva segundo dados ultrassonográficos após 6 meses de uso dos medicamentos indica a ineficácia da terapia litolítica não oral e indica a necessidade de sua descontinuação.

Terapia antibacteriana. Indicada para colecistite aguda e colangite.

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