Doença de Wilson-Conovalov - Tratamento

O medicamento de escolha para o tratamento da doença de Wilson-Konovalov é a penicilamina. Ela se liga ao cobre e aumenta sua excreção urinária diária para 1.000-3.000 mcg. O tratamento inicia-se com a administração oral de cloridrato de penicilamina na dose de 1,5 g/dia, em 4 doses, antes das refeições. A melhora ocorre lentamente; são necessários pelo menos 6 meses de administração contínua do medicamento nessa dose. Se não houver melhora, a dose pode ser aumentada para 2 g/dia. Em 25% dos pacientes com lesão do sistema nervoso central, a condição pode inicialmente piorar e só então surgirem sinais de melhora. O anel de Kayser-Fleischer diminui ou desaparece. A fala fica mais clara, o tremor e a rigidez diminuem. O estado mental se normaliza. A caligrafia é restaurada, o que é um bom sinal prognóstico. Os parâmetros bioquímicos da função hepática melhoram. A biópsia revela uma diminuição na atividade da cirrose. Não se observa melhora em caso de dano tecidual irreversível que se desenvolveu antes do início do tratamento, ou se o paciente não aderir ao regime terapêutico recomendado. A ineficácia do tratamento só pode ser considerada após 2 anos de administração regular das doses ideais do medicamento. Este é o período mínimo necessário para uma terapia inicial adequada.

A eficácia dessa terapia é avaliada pela melhora do quadro clínico, pela diminuição do nível de cobre livre no soro para menos de 1,58 μmol/l (10 μg%) (quantidade total de cobre no soro menos a quantidade de cobre ligado à ceruloplasmina) e pela diminuição do teor de cobre nos tecidos corporais, avaliada pela diminuição da excreção urinária diária para 500 μg ou menos. Os dados sobre se o teor de cobre no fígado retorna aos valores normais são contraditórios, mas, mesmo que isso aconteça, é somente após muitos anos de tratamento. A determinação precisa do teor de cobre é difícil, pois ele é distribuído de forma desigual no fígado. Se os resultados da terapia inicial forem positivos, a dose de penicilamina é reduzida para 0,75-1 g/dia. Para avaliar a sustentabilidade da melhora alcançada em pacientes com boa resposta ao tratamento, é necessário determinar regularmente o nível de cobre livre no soro e a excreção urinária diária de cobre. A descontinuação da penicilamina pode levar a uma exacerbação da doença com curso fulminante.

Tratamento da doença de Wilson

• Dose inicial de penicilamina 1,5 g/dia
• Monitoramento da evolução clínica, nível de cobre livre sérico, nível de cobre urinário
• Terapia de manutenção: reduzir a dose para 0,75-1 g/dia

Os efeitos colaterais do tratamento com penicilamina para a doença de Wilson ocorrem em aproximadamente 20% dos pacientes. Eles podem aparecer durante as primeiras semanas de tratamento como uma reação alérgica com febre e erupção cutânea, leucopenia, trombocitopenia e linfadenopatia. Esses efeitos desaparecem após a interrupção da penicilamina. Após a resolução da reação alérgica, a penicilamina pode ser reintroduzida em doses gradualmente crescentes em combinação com prednisolona. A prednisolona é gradualmente descontinuada após aproximadamente 2 semanas. Além disso, a penicilamina também pode causar proteinúria e uma síndrome semelhante ao lúpus. Elastose perfurante serpiginosa e flacidez da pele (envelhecimento prematuro da pele) podem se desenvolver. Esta última complicação depende da dose do medicamento tomado, portanto, o tratamento a longo prazo com doses superiores a 1 g/dia não é recomendado. Se ocorrerem efeitos colaterais graves ou persistentes da penicilamina, ela é substituída por outro quelante de cobre, a trientina.

O número de leucócitos e plaquetas durante os primeiros 2 meses de tratamento com penicilamina é determinado 2 vezes por semana, depois 1 vez por mês durante 6 meses; posteriormente, o estudo pode ser realizado com menor frequência. Ao mesmo tempo, a proteinúria é estudada de acordo com o mesmo esquema. Manifestações clínicas de deficiência de piridoxina durante o tratamento com penicilamina, embora teoricamente possíveis, são extremamente raras. Ao prescrever altas doses de penicilamina, a piridoxina pode ser adicionada ao tratamento.

Se o tratamento com penicilamina não for possível, utiliza-se trientina (cloridrato de tetraetilenotetramina), que é menos eficaz que a penicilamina na remoção de cobre na urina, mas proporciona efeito clínico.

A absorção do cobre no trato gastrointestinal é inibida pelo zinco, administrado como acetato, 50 mg, 3 vezes ao dia, entre as refeições. Apesar da experiência acumulada, sua eficácia clínica e valor no tratamento a longo prazo não foram suficientemente estudados. Efeitos colaterais são possíveis, incluindo distúrbios gastrointestinais, mas esses efeitos não são tão pronunciados quanto os da penicilamina. Este medicamento deve ser usado somente se o uso prolongado de penicilamina for ineficaz ou se houver histórico de reações adversas durante o tratamento com penicilamina e trientina.

A fisioterapia pode ser usada para restaurar a marcha, as habilidades de escrita e a atividade motora geral.

Embora uma dieta com baixo teor de cobre não seja essencial, você ainda deve evitar alimentos ricos em cobre (chocolate, amendoim, cogumelos, fígado, frutos do mar).

Princípios do tratamento da doença de Wilson-Konovalov

Uma vez feito o diagnóstico, o paciente deve receber prescrição de um medicamento redutor de cobre. Além disso, o paciente deve evitar alimentos ricos em cobre, como carne vermelha, fígado, chocolate, nozes, cogumelos e frutos do mar. É importante verificar o teor de cobre da principal fonte de água do paciente. Os pacientes devem ser monitorados regularmente durante os primeiros meses de tratamento para detectar efeitos colaterais do medicamento ou agravamento dos sintomas. A D-penicilamina é mais frequentemente usada para remover o cobre do corpo. O tratamento geralmente é iniciado com uma dose de 250 mg quatro vezes ao dia. No entanto, em 10 a 30% dos casos, os pacientes que desenvolvem manifestações neurológicas apresentam piora nos primeiros meses de tratamento. Essa piora pode ser devida a um aumento inicial nos níveis séricos de cobre devido à mobilização de reservas de cobre no fígado e tecidos periféricos, o que pode levar a danos cerebrais adicionais. Portanto, é melhor iniciar o tratamento com uma dose menor de D-penicilamina - 250 mg 1 a 2 vezes ao dia, sob controle do teor de cobre livre no soro e da excreção diária de cobre na urina. O medicamento deve ser tomado 30 a 60 minutos antes das refeições. A excreção diária de cobre na urina deve ser mantida em 125 mcg. Posteriormente, a dose de D-penicilamina é aumentada para 1 g/dia assim que os níveis séricos de cobre livre e a excreção urinária diária de cobre começarem a diminuir. Durante o tratamento, os níveis séricos de cobre e ceruloplasmina, bem como a excreção urinária diária de cobre (para verificar a regularidade da ingestão do medicamento pelo paciente), devem ser monitorados regularmente. Um exame anual da córnea é realizado com lâmpada de fenda para avaliar a eficácia do tratamento.

Como a D-penicilamina é caracterizada por uma alta frequência de efeitos colaterais, é necessário realizar exames de sangue clínicos de 2 a 3 vezes por semana durante o primeiro mês, incluindo contagem de reticulócitos, contagem de leucócitos, contagem de plaquetas e, pelo menos uma vez por semana, análise de urina. A D-penicilamina pode causar síndrome lúpica, dermatite, estomatite, linfadenopatia, trombocitopenia, agranulocitose e outras complicações.

Para remover o excesso de cobre do corpo, também são utilizados anti-lewisita britânicos, trietileno-tetramina (trieno, trientina), e para limitar a ingestão de cobre no corpo, preparações de zinco. A dosagem de trieno é geralmente de 1 a 1,5 g/dia. O monitoramento durante o tratamento com trieno é realizado da mesma forma que durante o uso de D-penicilamina. O medicamento pode causar disfunção renal, supressão da medula óssea e complicações dermatológicas.

O acetato de zinco (150 mg/dia) é particularmente utilizado em casos de intolerância à D-penicilamina ou ao trieno. O acetato de zinco é bem tolerado, raramente causa efeitos colaterais e é eficaz como terapia de manutenção, mas não é recomendado para o tratamento inicial. No entanto, o acetato de zinco pode causar irritação gástrica, o que às vezes torna necessário o abandono do medicamento. O mecanismo de ação das preparações de zinco está associado à indução da metalotioneína no fígado, que, por sua vez, forma quelatos com o cobre no intestino delgado, proveniente dos alimentos ou da bile, aumentando a excreção de cobre nas fezes e, portanto, reduzindo sua absorção.

O tetratiomolibdato também é usado na terapia inicial de pacientes com distúrbios neurológicos ou mentais graves. Ao contrário da D-penicilamina, não apresenta o risco de agravamento dos sintomas. O tetratiomolibdato bloqueia a absorção de cobre no intestino (quando ingerido com alimentos) e, ao penetrar na corrente sanguínea, forma um complexo não tóxico com o cobre, com o qual é excretado do corpo.

Apesar do tratamento ideal, muitos pacientes ainda apresentam distúrbios neurológicos, como disartria, distonia, parkinsonismo, coreia ou uma combinação destes. A terapia sintomática nesses casos é a mesma que para distúrbios extrapiramidais primários.

O transplante hepático é indicado na forma fulminante da doença de Wilson (que geralmente leva à morte dos pacientes), na ineficácia de 2 a 3 meses de tratamento com penicilamina em pacientes jovens com cirrose hepática com insuficiência hepatocelular grave, ou no caso de desenvolvimento de insuficiência hepática grave com hemólise após interrupção espontânea do tratamento. A sobrevida ao final do primeiro ano após o transplante hepático é de 79%. Em alguns pacientes, mas não em todos, a gravidade dos distúrbios neurológicos diminui. O transplante elimina o defeito metabólico localizado no fígado. Antes do transplante hepático, a insuficiência renal pode ser tratada com pós-diluição e hemofiltração arteriovenosa contínua, que remove grandes quantidades de cobre em complexos com penicilamina.