Doença de Bechterew: tratamento e prognóstico

O tratamento da doença de Bechterew tem vários objetivos: reduzir a gravidade da inflamação e da dor e prevenir o desenvolvimento e a progressão de distúrbios da mobilidade da coluna e das articulações. Com o advento dos inibidores de TNF-α, um objetivo mais significativo da terapia torna-se promissor: retardar a progressão da doença em geral. No entanto, evidências convincentes da implementação de tal oportunidade ainda não foram obtidas.

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Indicações para hospitalização

• A impossibilidade de realizar um exame completo em nível ambulatorial, especialmente quando a mobilidade independente do paciente está prejudicada.
• A necessidade de monitorar a condição do paciente durante a terapia com pulso glicocorticoide ou durante as primeiras infusões de infliximabe (em alguns casos).
• Desenvolvimento de bloqueio atrioventricular total (para fins de instalação de marcapasso artificial).
• Exclusão de fratura da coluna em caso de aumento local persistente da dor na coluna após lesões e quedas.
• Realização de intervenções cirúrgicas nas articulações, coluna ou coração.

Indicações para consulta com outros especialistas

• Todos os pacientes devem ser consultados por um instrutor de fisioterapia.
• Caso ocorra uveíte, é necessária uma consulta imediata com um oftalmologista.
• Caso ocorra insuficiência da valva aórtica ou distúrbios de condução atrioventricular, é indicada uma consulta com um cardiologista (cirurgião cardíaco).
• Em caso de disfunção persistente e significativa das articulações do quadril e do joelho e cifose acentuada, é necessária consulta com um ortopedista.

Tratamento não medicamentoso da doença de Bechterew

Um componente obrigatório do tratamento da doença de Bechterew é a realização diária de uma série de exercícios que visam manter a máxima amplitude de movimento possível da coluna e das grandes articulações, além de fortalecer os músculos esqueléticos. Pacientes com baixa atividade do processo podem receber prescrição de banhos de radônio e terapia de aplicação de lama como método adicional para reduzir a dor na coluna. Massagens regulares nos músculos das costas são úteis.

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Tratamento medicamentoso da doença de Bechterew

Os AINEs são de fundamental importância no tratamento da doença de Bechterew na grande maioria dos pacientes. Indometacina e diclofenaco são usados inicialmente, nimesulida e aceclofenaco com menos frequência, e outros AINEs são prescritos apenas em casos isolados. No início da terapia, recomenda-se a dose diária máxima. Um número suficiente de doses do medicamento cervical durante o dia é selecionado individualmente. Na presença de dor noturna e rigidez matinal intensa, é aconselhável tomar o medicamento separadamente à noite. Desde que sejam bem tolerados e eficazes, os AINEs são usados constantemente em uma dose selecionada individualmente ou (no caso de alívio espontâneo ou induzido por outro tratamento da dor e rigidez) conforme necessário.

Se os AINEs não forem suficientemente eficazes, os pacientes com artrite periférica (entesite) recebem administração local de glicocorticosteroides e, se não houver melhora, a sulfassalazina é usada na dose de 2 a 3 g/dia por pelo menos 4 meses. Metotrexato, leflunomida e outros medicamentos pertencentes ao grupo dos DMARDs (ciclosporina, hidroxicloroquina, sais de ouro e outros medicamentos) são geralmente ineficazes no tratamento da doença de Bechterew. Se o quadro clínico for dominado por sintomas de espondilite (dor intensa, inclusive noturna, rigidez, índice BASDAI alto), altas doses de glicocorticosteroides (metilprednisolona ou dexametasona em dose única de 500 a 1.000 mg ou 60 a 120 mg, respectivamente) podem ser usadas por via intravenosa por gotejamento (duração da infusão: 40 a 45 minutos) por 1 a 3 dias. Este tratamento para a doença de Bechterew é eficaz na maioria dos pacientes, e a melhora é observada já no primeiro dia de tratamento, mas a duração do efeito geralmente não excede 2 a 4 semanas. Se a melhora persistir por um longo período (6 meses ou mais), este tratamento para a doença de Bechterew pode ser repetido (durante as exacerbações).

A administração oral de glicocorticosteroides em pequenas doses a pacientes com espondilite anquilosante geralmente é ineficaz. São usados apenas em uveíte anterior aguda (em caso de efeito insuficiente da terapia local), às vezes também em cardite, valvulite, aortite e nefrite por IgA, e em febre alta causada pela doença de base.

Em caso de alta atividade persistente do processo (valor do índice BASDA1 de 40 ou mais), que persiste apesar do tratamento adequado da espondilite anquilosante, ou em caso de sua baixa tolerância, especialmente em pacientes com fatores de prognóstico desfavorável da doença, a administração de inibidores de TNF-α (infliximabe, etc.) é indicada. O infliximabe é usado em dose única de 5 mg/kg de peso corporal. As três primeiras infusões intravenosas são realizadas em intervalos de 2 e 4 semanas e, em seguida, se a condição do paciente melhorar significativamente (redução da dor e da gravidade de outras manifestações de inflamação, redução da atividade geral da doença em pelo menos 50%), o infliximabe é repetido em intervalos determinados individualmente (geralmente após 6 a 8 semanas) para manter a remissão. Se não houver melhora significativa após as três primeiras infusões, o tratamento da espondilite anquilosante com infliximabe é descontinuado. A gravidade do efeito do medicamento varia: melhora significativa no bem-estar e dinâmica positiva de todas as principais manifestações da inflamação são observadas na maioria dos pacientes, mas raramente ocorrem remissões, e a interrupção do tratamento para a doença de Bechterew quase sempre leva a uma exacerbação gradual. O infliximabe pode ter um efeito positivo em uveítes recorrentes, resistentes à terapia convencional. A tolerabilidade do infliximabe, a gama de efeitos colaterais, bem como as contraindicações para administração, são semelhantes às de outras doenças (por exemplo, artrite reumatoide e psoriática). O adalimumabe tem um efeito terapêutico comparável em pacientes, cuja característica é a possibilidade de uso na forma de injeções subcutâneas.

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Tratamento cirúrgico da doença de Bechterew

Os pacientes podem necessitar de intervenções cirúrgicas nas articulações, especialmente nas articulações do quadril (endopróteses). Em caso de sinovite persistente das articulações do joelho, a sinovectomia é indicada. Intervenções cirúrgicas são conhecidas para deformidades cifóticas graves da coluna, bem como em casos de subluxação da articulação atlantoaxial mediana. Em pacientes com insuficiência valvar cardíaca grave, as próteses são indicadas e, em caso de bloqueio atrioventricular total, a instalação de um marcapasso artificial.

Gestão adicional

A espondilite anquilosante é uma doença crônica que deve ser monitorada tanto pelo paciente quanto por especialistas. Se a doença de Bechterew for diagnosticada, o tratamento deve ser realizado e, na maioria dos casos, o prognóstico é relativamente favorável. É necessária uma certa modificação no estilo de vida e na atividade física do paciente. Exercícios especiais para manter a máxima mobilidade em todas as partes da coluna e nas principais articulações são de particular importância. Os exercícios devem ser realizados diariamente por pelo menos 30 minutos. Ao mesmo tempo, é necessário evitar atividades físicas que sobrecarreguem os músculos da tala e esportes. Nadar regularmente na piscina é útil. Durante o sono, recomenda-se o uso de um colchão duro e travesseiros pequenos. O local de trabalho deve ser organizado de forma a evitar a postura curvada. O uso prolongado de espartilhos ou órteses para a coluna leva ao enfraquecimento dos músculos das costas e, portanto, não é recomendado. Restrições alimentares não são necessárias. Medidas gerais para a prevenção de infecções intestinais e urogenitais agudas, que podem piorar, devem ser rigorosamente observadas. Caso ocorra inflamação ocular, é indicada uma consulta imediata com um oftalmologista.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

Determinado individualmente.

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Previsão

O curso da doença e a taxa de progressão são difíceis de prever. Variantes extremas do curso (progressão excessivamente rápida ou muito lenta) são raramente observadas, mas a maioria dos pacientes apresenta um curso em forma de onda, e a atividade pode desaparecer espontaneamente, sem terapia. Foi estabelecido que quanto maior o grau de disfunção da coluna e das articulações 10 anos após o início do processo patológico, mais grave será o curso subsequente. O prognóstico é pior se a espondilite anquilosante se desenvolver na infância, bem como com danos precoces (e nos primeiros anos da doença) nas articulações do quadril, olhos e aorta, com o aparecimento de alterações radiográficas e disfunção da coluna, com efeito fraco dos AINEs.

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