Espondilite anquilosante e dores nas costas

A espondilite anquilosante, ou doença de Bechterew, é uma doença sistêmica caracterizada por inflamação do esqueleto axial e das grandes articulações periféricas, dor lombar noturna, rigidez lombar, agravamento da cifose, sintomas constitucionais e uveíte anterior. O diagnóstico requer evidência radiográfica de sacroileíte. O tratamento inclui AINEs ou antagonistas do fator de necrose tumoral e suporte físico para manter a mobilidade articular.

A espondilite anquilosante é três vezes mais comum em homens do que em mulheres, com início mais frequente entre 20 e 40 anos. É de 10 a 20 vezes mais comum em parentes de primeiro grau do que na população em geral. O risco de desenvolver espondilite anquilosante em parentes de primeiro grau portadores do alelo HLA-B27 é de cerca de 20%. Uma frequência aumentada de HLA-B27 em brancos ou de HLA-B7 em negros sugere uma predisposição genética. No entanto, a taxa de concordância em gêmeos idênticos é de cerca de 50%, sugerindo um papel para fatores ambientais. A inflamação imunomediada é sugerida na fisiopatologia da doença.

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Como a espondilite anquilosante se manifesta?

No início, o sintoma mais comum é dor nas costas, mas a doença também pode se manifestar nas articulações periféricas, especialmente em crianças e mulheres, raramente com iridociclite aguda (irite ou uveíte anterior). Outros sintomas e sinais precoces podem incluir diminuição da amplitude de movimento do tórax devido a danos generalizados nas articulações costovertebrais, quadro subfebril, fadiga, anorexia, perda de peso e anemia.

A dor nas costas ocorre frequentemente à noite e varia em intensidade, tornando-se mais constante com o tempo. A rigidez matinal, geralmente aliviada pela atividade física, e o espasmo muscular paravertebral desenvolvem-se gradualmente. Inclinar o corpo ou uma postura inclinada para a frente alivia a dor e o espasmo muscular paravertebral. Assim, a cifose é comum em pacientes não tratados. Pode desenvolver-se artrite grave da articulação do quadril. Nos estágios mais avançados, os pacientes apresentam aumento da cifose, perda da lordose lombar e uma postura inclinada para a frente fixa, que prejudica a capacidade de ventilação dos pulmões e impossibilita a decúbito dorsal. Podem desenvolver-se artrose deformante e tendinite do calcâneo.

A manifestação sistêmica da doença ocorre em 1/3 dos pacientes. A uveíte anterior aguda recorrente é comum, mas geralmente autolimitada. Menos frequentemente, tem um curso prolongado e causa diminuição da visão. Os sinais neurológicos são ocasionalmente causados por radiculopatia compressiva ou ciática, fraturas ou subluxações vertebrais e síndrome da cauda equina. As manifestações cardiovasculares podem incluir insuficiência aórtica, aortite, pericardite e distúrbios da condução cardíaca, que podem ser assintomáticos. Dispneia, tosse e hemoptise podem resultar de fibrose não tuberculosa e cavidades nos lobos superiores dos pulmões; infecção secundária (aspergilose) pode se juntar a isso. Raramente, a espondilite anquilosante causa amiloidose secundária. Nódulos subcutâneos não ocorrem.

Outras espondiloartropatias

Outras espondiloartropatias podem se desenvolver em associação com doenças gastrointestinais (às vezes chamadas de artrite gastrointestinal), como enterite inflamatória, anastomose cirúrgica e doença de Whipple. A espondiloartropatia juvenil é assimétrica, mais pronunciada nas extremidades inferiores e, mais frequentemente, inicia-se entre os 7 e os 16 anos de idade. A espondiloartropatia pode se desenvolver em pacientes sem características de outras espondiloartropatias específicas (espondiloartropatia indiferenciada). O tratamento da artrite nessas espondiloartropatias é o mesmo da artrite reativa.

Como reconhecer a espondilite anquilosante?

A espondilite anquilosante deve ser suspeitada em pacientes, particularmente adultos jovens, com dor lombar noturna e cifose, diminuição da excursão torácica, tendinite do calcâneo ou uveíte anterior não especificada. Parentes de primeiro grau de pessoas com espondilite anquilosante devem ser a principal preocupação. Os seguintes exames devem ser realizados: VHS, proteína C reativa e fórmula leucocitária. Imunoglobulina M, fator reumatoide e anticorpos antinucleares são determinados apenas quando a artrite periférica levanta a suspeita de outra doença. Não há exames laboratoriais específicos, mas os resultados podem fortalecer o caso ou excluí-lo em favor de doenças que mimetizam a espondilite anquilosante. Se a suspeita da doença permanecer após os exames, o paciente deve realizar uma radiografia lombossacral para estabelecer a sacroileíte e confirmar o diagnóstico.

Alternativamente, a espondilite anquilosante pode ser diagnosticada usando os critérios modificados de Nova York. De acordo com esses critérios, o paciente deve apresentar evidência radiográfica de sacroileíte e um dos seguintes:

1. limitação da mobilidade da coluna lombar tanto no plano sagital (exame lateral) quanto no plano frontal (exame posterior);
2. limitação da excursão do tórax em comparação à norma da idade;
3. Histórico de dor lombar inflamatória. As diferenças anamnésicas entre dor lombar inflamatória e não inflamatória são: início antes dos 40 anos, aumento gradual, rigidez matinal, melhora com atividade física, duração superior a 3 meses antes da procura por ajuda médica.

A VHS e outros reagentes de fase aguda (p. ex., proteína C reativa) apresentam-se inconsistentemente elevados em pacientes com doença ativa. Os testes de fator reumatoide e anticorpos antinucleares são negativos. O marcador HLA-27 não tem valor diagnóstico.

As anormalidades radiográficas precoces são pseudoalargamentos devido a erosões subcondrais, seguidos de esclerose ou, posteriormente, estreitamento e até crescimento excessivo da articulação sacroilíaca. As alterações são simétricas. As alterações precoces na coluna vertebral são representadas pela acentuação dos limites do corpo vertebral com esclerose dos ângulos, calcificação irregular dos ligamentos e desenvolvimento de um ou dois sindesmófitos. Alterações tardias levam à formação de uma "espinha de bambu" devido à proeminência dos sindesmófitos, calcificação paravertebral difusa dos ligamentos e osteoporose; essas alterações são observadas em alguns pacientes com mais de 10 anos de doença.

Alterações típicas da doença de Bechterew podem não ser detectadas em radiografias por vários anos. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética detectam alterações mais precocemente, mas não há consenso sobre seu uso em diagnósticos de rotina.

Uma hérnia de disco pode causar dor e radiculopatia semelhantes à espondilite anquilosante, mas a dor limita-se à coluna vertebral, geralmente apresenta sintomas mais agudos e não apresenta manifestações sistêmicas associadas ou anormalidades em exames laboratoriais. Tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser utilizadas para diferenciar hérnia de disco da espondilite anquilosante, quando necessário. O envolvimento isolado da articulação sacroilíaca pode mimetizar espondilite anquilosante quando há infecção. A espondilite tuberculosa pode mimetizar espondilite anquilosante.

A hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH) ocorre principalmente em homens com mais de 50 anos de idade e pode apresentar semelhanças clínicas e radiográficas com a doença de Bechterew. O paciente relata dor na coluna, rigidez e limitação latente de movimento. Radiologicamente, a DISH revela ossificação maciça na frente do ligamento longitudinal anterior (calcificação semelhante a gotas de cera de vela derretida na frente e nas laterais das vértebras), o aparecimento de pontes ósseas entre as vértebras, geralmente afetando as vértebras cervicais e torácicas inferiores. No entanto, o ligamento longitudinal anterior está intacto e frequentemente retraído, as articulações sacroilíacas e apofisárias vertebrais não apresentam erosões. Critérios diferenciais adicionais são rigidez, que não é acentuada pela manhã, e VHS normal.

Como tratar a espondilite anquilosante?

A espondilite anquilosante é caracterizada por períodos alternados de inflamação moderada a grave com períodos de pouca ou nenhuma inflamação. Com o tratamento adequado, a maioria dos pacientes apresenta incapacidade mínima ou nenhuma e uma vida plena, apesar da rigidez lombar. Em alguns pacientes, a doença é grave e progressiva, levando a deformidades graves e incapacitantes. O prognóstico é ruim em pacientes com uveíte refratária e amiloidose secundária.

O objetivo do tratamento é reduzir a dor, manter o estado funcional das articulações e prevenir complicações viscerais.

Os AINEs reduzem a dor, suprimem a inflamação articular e o espasmo muscular, aumentando assim a amplitude de movimento, facilitando a terapia com exercícios e prevenindo contraturas. Muitos AINEs são eficazes em doenças como a espondilite anquilosante, mas a tolerabilidade e a toxicidade dos medicamentos determinam a escolha. A dose diária de AINEs deve ser a mínima eficaz, mas doses máximas podem ser necessárias se a doença estiver ativa. Uma tentativa de descontinuar os medicamentos deve ser feita lentamente ao longo de vários meses, desde que os sintomas articulares e a atividade da doença estejam ausentes.

A sulfassalazina pode ajudar a reduzir os sintomas articulares periféricos e os marcadores laboratoriais de inflamação. Os sintomas articulares periféricos também podem ser reduzidos pelo metotrexato. Corticosteroides sistêmicos, imunossupressores e outros agentes antirreumáticos modificados não têm eficácia comprovada e geralmente não devem ser usados. Há evidências crescentes de que agentes biológicos (p. ex., etanercepte, infliximabe, adalimumabe) são eficazes no tratamento da dor lombar inflamatória.

A execução correta de exercícios terapêuticos requer exercícios para os músculos posturais (por exemplo, treinamento postural, ginástica terapêutica) e ativação máxima dos músculos que neutralizam potenciais deformações (por exemplo, extensores são preferíveis aos flexores). Ler em decúbito dorsal com apoio nos cotovelos ou em um travesseiro, endireitando assim as costas, pode ajudar a manter a mobilidade das costas.

Corticosteroides intra-articulares de depósito podem ser úteis, especialmente quando uma ou duas articulações periféricas apresentam inflamação mais grave do que outras, permitindo assim exercícios e reabilitação. Isso pode ser eficaz quando os medicamentos sistêmicos são ineficazes. Injeções de corticosteroides na articulação sacroilíaca às vezes ajudam a reduzir a gravidade da sacroileíte.

A uveíte aguda geralmente é tratada com corticosteroides tópicos e midriáticos. Na artrite grave do quadril, a artroplastia total do quadril pode melhorar drasticamente a mobilidade.