Doença celíaca (enteropatia do glúten) - Diagnóstico

Apesar da ausência de sinais clínicos específicos patognomônicos para enteropatia do glúten, é necessário levar em consideração todos os sintomas listados, cuja análise, juntamente com dados de outros métodos de pesquisa e resultados de tratamento, permitirá um diagnóstico correto.

Os sinais laboratoriais da doença celíaca, assim como os clínicos, variam dependendo da extensão e da gravidade do dano intestinal e também são inespecíficos.

Dados laboratoriais e instrumentais

1. Hemograma completo: deficiência de ferro hipocrômica ou anemia hipercrômica macrocítica por deficiência de _B12.
2. Exame bioquímico de sangue: diminuição dos níveis sanguíneos de proteína total e albumina, protrombina, ferro, sódio, cloretos, glicose, cálcio, magnésio e, possivelmente, um ligeiro aumento da bilirrubina. Na enteropatia do glúten, vários órgãos e sistemas estão envolvidos no processo patológico e, portanto, muitos parâmetros bioquímicos desviam-se da norma. Na diarreia grave, o corpo é depletado de eletrólitos com uma diminuição no conteúdo de sódio, potássio, cloretos e bicarbonatos no soro sanguíneo. Às vezes, ocorre acidose metabólica significativa devido à perda de bicarbonatos com fezes. Em pacientes com diarreia e esteatorreia, o conteúdo sérico de cálcio, magnésio e zinco diminui. Na osteomalacia, o nível de fósforo no soro sanguíneo pode estar diminuído e a fosfatase alcalina pode estar aumentada. O conteúdo de albumina sérica e, em menor grau, de globulinas séricas pode diminuir como resultado da liberação significativa de proteína sérica no lúmen intestinal. Na doença grave do intestino delgado que causa esteatorreia, os níveis séricos de colesterol e caroteno geralmente estão baixos. Níveis séricos de colesterol inferiores a 150 mg/mL em adultos devem alertar o médico para a possibilidade de absorção gastrointestinal prejudicada.
3. Análise geral de urina: sem alterações significativas, em casos graves - albuminúria, microhematúria.
4. Análise coprológica: polifecalia é típica. As fezes são aquosas, semiformadas, de coloração marrom-amarelada ou acinzentada, gordurosas (brilhantes). O exame microscópico revela grande quantidade de gordura (esteatorreia). Significativamente mais de 7 g de gordura são excretados por dia (normalmente, a excreção diária de gordura com as fezes não excede 2-7 g). Com dano limitado ao intestino delgado proximal, a esteatorreia é insignificante ou mesmo ausente.
5. Estudo da função absortiva do intestino delgado: são utilizados testes com D-xilose, glicose (após sobrecarga oral de glicose, determina-se uma curva glicêmica plana) e lactose (após administração oral de lactose, observa-se um aumento na concentração de hidrogênio exalado). Os testes indicam uma diminuição da função absortiva do intestino.
6. Exame imunológico de sangue: o mais típico é o aparecimento de anticorpos contra o glúten no sangue, que são detectados por um método expresso, aplicando o soro sanguíneo do paciente em meio de cultura de grãos de trigo. Anticorpos circulantes no sangue também podem ser detectados por uma reação de fluorescência indireta. A detecção de autoanticorpos contra reticulina e células epiteliais do intestino delgado também é típica. É possível uma diminuição do teor de imunoglobulina A no sangue.
7. Exame de sangue hormonal. O sangue contém níveis reduzidos de T3 _, T4 _, cortisol, testosterona e estradiol. Essas alterações são observadas com o desenvolvimento de hipofunção das glândulas endócrinas correspondentes.
8. Exame radiográfico do trato gastrointestinal. Detectam-se dilatação das alças do intestino delgado, desaparecimento de suas pregas e alterações no relevo da mucosa intestinal. Às vezes, observa-se excesso de líquido na parte proximal do intestino delgado (devido à absorção intestinal prejudicada), o que leva à diluição do contraste e, como resultado, o padrão da mucosa nas partes distais do intestino delgado parece pouco claro.
9. Vários testes diagnósticos. Na síndrome de má absorção, o metabolismo do triptofano é prejudicado, possivelmente devido à deficiência de piridoxina e ácido nicotínico; a excreção urinária de ácido 5-hidroxiindolebutírico e indicana aumenta. Em distúrbios digestivos graves que causam insuficiência hipofisária ou adrenal, a excreção urinária diária de 17-KS e 17-OKS diminui. O fator LIF, formado como resultado da interação de linfócitos de pacientes com doença celíaca com frações de glúten e que suprime o aumento da migração de leucócitos, é proposto como um teste diagnóstico. A secreção de IgA e IgM in vitro por linfócitos isolados do duodeno e jejuno usando a técnica de imunoadsorção enzimática tem certo valor diagnóstico.
10. Para o diagnóstico rápido da enteropatia por glúten, anticorpos contra glúten são detectados no soro sanguíneo pela aplicação de solução isotônica tamponada ou diluída de cloreto de sódio (pH 7,4) na proporção de 1:11 em meio de cultura de grãos de trigo. Anticorpos contra glúten circulantes no sangue, bem como autoanticorpos contra reticulina e células epiteliais do intestino delgado, foram detectados por reação de imunofluorescência indireta.
11. Biópsia da mucosa do intestino delgado. É mais apropriado realizar uma biópsia na junção duodenal, próxima ao ligamento de Treitz. Nesse local, o intestino está fixo e, portanto, é mais fácil realizar biópsias. Os sinais característicos da enteropatia por glúten são:
    • aumento do número de células caliciformes na mucosa intestinal;
    • aumento do número de linfócitos interepiteliais (mais de 40 por 100 células epiteliais das vilosidades intestinais);
    • atrofia vilosa;
    • infiltração do epitélio superficial e da fosseta por linfócitos, e da lâmina própria por linfócitos e plasmócitos.
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Critérios diagnósticos para doença celíaca

1. O aparecimento de diarreia, síndrome de má absorção na primeira infância, atraso no crescimento e desenvolvimento físico na infância e adolescência.
2. Resultados típicos de uma biópsia da membrana mucosa do duodeno ou jejuno.
3. Detecção de anticorpos circulantes contra o glúten no sangue, bem como autoanticorpos contra reticulina e células epiteliais do intestino delgado.
4. Melhora clínica e morfológica clara (de acordo com os resultados de uma biópsia repetida) após a eliminação do glúten (produtos feitos de trigo, cevada, centeio, aveia) da dieta.
5. Resultados positivos da carga de gliadina (aumento rápido nos níveis de glutamina no sangue após administração oral de 350 mg de gliadina por 1 kg de peso corporal).

Diagnóstico diferencial da doença celíaca. A primeira etapa do diagnóstico é estabelecer o distúrbio de absorção intestinal e a causa subjacente. A esteatorreia e a diminuição dos níveis séricos de colesterol, caroteno, cálcio e protrombina, por si só, não permitem diferenciar a enteropatia do glúten de outras doenças que podem ser causadas por absorção insuficiente. Elas também são observadas em casos de distúrbio de digestão da cavidade causado por ressecção prévia do estômago e íleo ou insuficiência pancreática.

No diagnóstico diferencial de doenças primárias da mucosa do intestino delgado, o teste de tolerância à xilose é de particular importância, visto que sua absorção normal, em caso de digestão intestinal prejudicada, se mantém por um longo período – até que a estrutura da mucosa se altere. Radiografias do intestino delgado após a administração de contraste também ajudam a diferenciar distúrbios de absorção causados por lesão da mucosa ou por outras causas. Relevo "anormal" da mucosa, dilatação intestinal e liquefação da suspensão de sulfato de bário são altamente suspeitos de doença da mucosa.

Biópsias normais obtidas do intestino delgado proximal excluem de forma confiável o diagnóstico de enteropatia celíaca não tratada clinicamente expressa. Ao mesmo tempo, biópsias que demonstram uma lesão típica de enteropatia celíaca confirmam esse diagnóstico de forma confiável. Sua detecção é excluída pelo exame da biópsia de sinais histológicos característicos da doença de Whipple e da doença de Crohn. A hipogamaglobulinemia, na qual as alterações na mucosa do intestino delgado assemelham-se ao quadro observado na enteropatia celíaca, é caracterizada pela ausência ou diminuição significativa do número de plasmócitos.

A ausência de sinais histológicos absolutamente específicos patognomônicos para doença celíaca indica a necessidade de considerar os resultados da biópsia em combinação com outras manifestações da doença.

O envolvimento da mucosa idêntico ou semelhante ao observado na doença celíaca ocorre em espru tropical, linfoma difuso do intestino delgado, síndrome de Zollinger-Ellison com hipersecreção significativa, espru não classificável e gastroenterite viral em crianças pequenas.

A detecção de anticorpos circulantes contra o glúten no sangue, bem como autoanticorpos contra a reticulina e células epiteliais do intestino delgado, simultaneamente à avaliação da estrutura histológica da membrana mucosa de sua secção inicial, torna o diagnóstico e o diagnóstico diferencial confiáveis.

A melhora clínica e morfológica após o tratamento com uma dieta completamente isenta de glúten tóxico confirma o diagnóstico de enteropatia celíaca. Deve-se observar que a melhora clínica ocorre após várias semanas, e a normalização do quadro histológico requer a adesão a uma dieta isenta de glúten por vários meses ou até anos, embora alguma melhora morfológica possa ser observada nos estágios iniciais da remissão clínica.

Em crianças pequenas que sofrem de gastroenterite, o diagnóstico é complicado não apenas pela semelhança das alterações histológicas na mucosa do intestino delgado com a enteropatia celíaca, mas também por uma reação positiva a uma dieta sem glúten.

Os seguintes fatores ajudam a diferenciar a enteropatia do glúten de outras doenças do intestino delgado, em particular da enterite crônica: um teste de carga de gliadina (um rápido aumento no nível de glutamina no sangue após administração oral de 350 mg de gliadina por 1 kg de peso corporal); uma longa história da doença, começando na infância; uma exacerbação da doença devido ao uso de produtos feitos de trigo, centeio, cevada, aveia; um bom efeito de uma dieta sem glúten.

O diagnóstico da doença celíaca baseia-se nos seguintes sinais: disfunção da mucosa do intestino delgado; sinais mais característicos documentados de sua lesão; presença de anticorpos circulantes contra o glúten; melhora clínica e morfológica clara após eliminação do glúten tóxico da dieta.

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