Doença celíaca (doença celíaca): diagnóstico

Apesar da ausência de sinais clínicos específicos patognomônicos para a enteropatia de glúten, é necessário levar em consideração todos os sintomas listados, cuja análise, juntamente com os dados de outros métodos de pesquisa e os resultados do tratamento, permitirão diagnosticar corretamente.

As características laboratoriais da doença celíaca, como clínicas, diferem dependendo da extensão e gravidade do intestino e também não são específicas.

Dados laboratoriais e instrumentais

1. Teste de sangue geral: deficiência de ferro hipocromico ou anemia hipercrômica macrocítica com deficiência de B ₁₂.
2. Análise de sangue bioquímica: uma diminuição da proteína total e albumina, protrombina, ferro, sódio, cloreto, glicose, cálcio, magnésio no sangue, um ligeiro aumento no teor de bilirrubina. Com a enteropatia de glúten, uma série de órgãos e sistemas estão envolvidos no processo patológico, em conexão com muitos indicadores bioquímicos desviados da norma. Com diarréia grave, o corpo está esgotado de eletrólitos com uma diminuição no teor de sódio, potássio, cloretos e bicarbonatos no soro sanguíneo. Às vezes, há uma acidose metabólica significativa devido à perda de bicarbonatos com fezes. Em pacientes com diarréia e steatoria, o teor de cálcio sérico, magnésio e zinco diminui. Quando a osteomalácia, o nível de fósforo sérico pode ser reduzido e a fosfatase alcalina aumentou. A albumina sérica e, em menor grau, o conteúdo de globulina sérica pode diminuir como resultado de uma liberação significativa da proteína sérica no lúmen intestinal. Com lesão grave do intestino delgado que causou esteatorréia, os níveis de colesterol e caroteno sérico geralmente são reduzidos. O conteúdo de colesterol no soro de menos de 150 mg / ml em adultos deve alertar o clínico sobre a possível violação da absorção gastrointestinal.
3. Análise geral da urina: sem alterações significativas, em casos graves - albuminúria, microhematuria.
4. Análise coprológica: característica de polypheal. Cal é aquoso, semi-formal, amarelado ou acinzentado, engordurado (brilhante). Quando um exame microscópico determina uma grande quantidade de gordura (esteatorréia). Durante o dia, muito mais de 7 g de gordura é segregada (normalmente, a liberação diária de gordura com fezes não excede 2-7 g). Com lesão limitada do intestino delgado proximal, a esteatorréia está ligeiramente ou mesmo ausente.
5. Investigação da função de absorção do intestino delgado: D-xilose, são utilizadas amostras de glicose (após uma carga oral de glicose, uma curva glicêmica plana é determinada), a lactose (após uma aplicação oral de lactose, um aumento na concentração de hidrogênio exalado é determinado). As amostras indicam uma diminuição na função de absorção intestinal.
6. Análise imunológica do sangue: a aparência mais típica no sangue de anticorpos contra glúten, que são detectados por método expresso, aplicando soro sanguíneo ao paciente. Os anticorpos circulantes no sangue também podem ser detectados por uma reação indireta de fluorescência. Característica também é a detecção de autoanticorpos à reticulina e epiteliócitos do intestino delgado. É possível reduzir o conteúdo da imunoglobulina A no sangue.
7. Teste de sangue hormonal. No sangue, o conteúdo de T ₃, T ₄, cortisol, testosterona e estradiol é reduzido . Estas alterações são observadas com o desenvolvimento de hipofunção das glândulas endócrinas correspondentes.
8. Exame de raio X do trato gastrointestinal. Há uma expansão dos laços do intestino delgado, o desaparecimento de suas dobras, uma mudança no alívio da mucosa intestinal. Às vezes, na parte proximal do intestino delgado, observa-se uma quantidade excessiva de fluido (devido a uma violação da capacidade de absorção do intestino), o que leva à diluição do meio de contraste e, como resultado, nas seções distal do intestino delgado o padrão mucoso parece ser indistinto.
9. Uma variedade de testes de diagnóstico. Com a síndrome de absorção inadequada, a troca de triptofano é interrompida, o que pode ser devido a uma deficiência de piridoxina e ácido nicotínico; enquanto a excreção urinária de ácido 5-hidroxiindol-butyacetic e um indicador aumenta. Com graves distúrbios digestivos que causaram insuficiência pituitária ou adrenal, a excreção urinária diária de 17-CS e 17-ACS diminui. Como teste de diagnóstico, sugere-se utilizar o fator LIF, que é formado devido à interação de linfócitos de pacientes com enteropatia de glúten com frações de glúten e suprime o aumento da migração de leucócitos. Um certo valor diagnóstico é a secreção de IgA e IgM in vitro por linfócitos isolados do duodeno e do jejuno usando um ensaio de imunoabsorção enzimática.
10. Para o diagnóstico rápido da enteropatia de glúten no soro, são detectados anticorpos contra o glúten, aplicando solução de cloreto de sódio isotônico tamponada total ou diluída (pH 7,4) ao meio de grão de trigo na proporção de 1:11 do soro do paciente. Circulação de anticorpos no sangue para o glúten, bem como autoanticorpos para reticulina e epiteliócitos do intestino delgado, foram encontrados por uma reação indireta de imunofluorescência.
11. Biopsia da mucosa do intestino delgado. Bioptate é mais conveniente para tirar da articulação duodenal perto do ligamento de Treitz. Neste lugar, o intestino é fixo e, portanto, é mais fácil fazer biópsias aqui. Os sinais característicos da enteropatia de glúten são:
    • um aumento no número de células caliciformes na mucosa intestinal;
    • aumento do número de linfócitos interepiteliais (mais de 40 por 100 epiteliócitos de vilosidades intestinais);
    • atrofia de vilosidades;
    • infiltração da superfície e epitélio do poço com linfócitos, e da própria placa com linfócitos e plasmócitos.

Critérios diagnósticos para doença celíaca

1. O aparecimento de diarréia, síndrome de má absorção na primeira infância, atraso no crescimento e desenvolvimento físico na infância e na adolescência.
2. Resultados típicos de um estudo de espécimes de biópsia da mucosa do duodeno ou do jejuno.
3. Detecção de anticorpos circulantes para glúten no sangue, bem como autoanticorpos para reticulina e epiteliócitos do intestino delgado.
4. Melhoria clínica e morfológica (por resultados de biópsia repetida) após exclusão da dieta de glúten (produtos de trigo, cevada, centeio, aveia).
5. Resultados da carga positiva com gliadina (aumento rápido da glogamina no sangue após ingestão de 350 mg de gliadina por 1 kg de peso corporal).

Diagnóstico diferencial da doença celíaca. O primeiro estágio do diagnóstico é o estabelecimento de uma violação da absorção intestinal e a causa subjacente. A esteatorréia e a redução do colesterol no soro, caroteno, cálcio e protrombina por si só não permitem a diferenciação da enteropatia de glúten de outras doenças, que pode ser devido à absorção insuficiente. Eles também são observados quando há uma violação da digestão da cavidade causada por uma ressecção preliminar do estômago e íleo ou insuficiência pancreática.

No diagnóstico diferencial da doença primária da mucosa do intestino delgado, uma prova de tolerância à xilose é de particular importância, uma vez que a sua absorção normal com a digestão da cavidade perturbada persiste por um longo período de tempo - até a estrutura da mucosa mudar. Radiografias do intestino delgado após receber o meio de contraste também ajudam a diferenciar os distúrbios de absorção devido a lesões mucosas ou outras causas. Alívio da mucosa "anormal", dilatação do intestino, a diluição da suspensão de sulfato de bário são muito suspeitas da doença da mucosa.

Excluir de forma confiável o diagnóstico de biopatias normais de enteropatia de glúten não tratadas clinicamente expressadas obtidas a partir do intestino delgado proximal. Ao mesmo tempo, os espécimes de biópsia que apresentam uma lesão típica para a enteropatia de glúten confirmam de forma confiável este diagnóstico. Excluir sua detecção no estudo da biópsia de sinais histológicos característicos da doença de Whipple e da doença de Crohn. Para a hipogamaglobulinemia, em que a alteração na mucosa do intestino delgado se assemelha à imagem observada com enteropatia de glúten, a ausência ou diminuição significativa no número de células plasmáticas é característica.

A ausência de sinais histológicos absolutamente específicos, patognomônicos para enteropatia de glúten, indica a necessidade de considerar os resultados da biópsia em combinação com outras manifestações da doença.

Dano das membranas mucosas, uma idêntica ou próxima da observada com doença celíaca, sprue tropical em comum, linfoma difuso do intestino delgado, síndrome de Zollinger-Ellison com hipersecreção considerável, sprue não classificados, gastroenterite viral em crianças jovens.

A detecção no sangue de anticorpos circulantes para glúten, bem como autoanticorpos para reticulina e epiteliócitos do intestino delgado simultaneamente com a avaliação da estrutura histológica da mucosa de seu departamento inicial, torna o diagnóstico e o diagnóstico diferencial confiáveis.

Melhoria clínica e morfológica após o tratamento com uma dieta completamente livre de glúten tóxico, confirma o diagnóstico de enteropatia de glúten. Deve notar-se que a melhora clínica ocorre em algumas semanas e a normalização do padrão histológico requer adesão à dieta isenta de glúten durante vários meses e até mesmo anos, embora algumas melhora morfológica possa ser observada nos estágios iniciais da remissão clínica.

Em crianças pequenas que sofrem de gastroenterite, o diagnóstico complica não apenas a semelhança de alterações histológicas na mucosa do intestino delgado com enteropatia de glúten, mas também uma reação positiva a uma dieta sem glúten.

Diferenciar a enteropatia de glúten de outras doenças do intestino delgado, em particular a enterite crônica, com uma carga de gliadina (aumento rápido da glutamina no sangue após administração oral de 350 mg de gliadina por 1 kg de peso corporal); longo, começando com a infância, anamnesis da doença; exacerbação da doença devido ao uso de produtos de trigo, centeio, cevada, aveia; bom efeito da dieta sem glúten.

O diagnóstico de doença celíaca baseia-se nos seguintes sinais: mau funcionamento da mucosa do intestino delgado; documentou os sinais mais característicos de seu dano; a presença de anticorpos circulantes para o glúten; melhoria clínica e morfológica clara após a exclusão da dieta de glúten tóxico.

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